key: cord-0838613-3qrozh27
authors: Mendoza, Juan Pablo Camargo; Rodríguez, Daniel Efrén Ariza; Sabogal, Juan Carlos Hernández
title: Caracterización y factores pronóstico de mortalidad en pacientes ingresados a UCI por COVID -19 en un hospital público de referencia en Bogotá, Colombia
date: 2022-01-20
journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
DOI: 10.1016/j.acci.2022.01.001
sha: 47562d80790956796a89bc846c3a97334dc5728e
doc_id: 838613
cord_uid: 3qrozh27

Introducción: Se han presentado millones de muertos en el mundo por infección por la COVID -19, la mayoría descritas en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, el pronóstico del paciente depende de los antecedentes y exámenes de laboratorio; por tal motivo es importante evaluar las características de esta población y determinar factores de riesgo de mortalidad en el ámbito local. Objetivo: Caracterizar e identificar los factores pronósticos asociados a mortalidad en pacientes que ingresan a cuidado intensivo con diagnóstico de infección por COVID-19 en un hospital de público de referencia en Bogotá, Colombia. Materiales y métodos: Estudio observacional analítico, retrospectivo, en adultos hospitalizados en las UCIs entre marzo y agosto del 2020. Resultados: Se analizaron 68 pacientes, mediana de la edad fue 59 (RIC 19,0) años, 55,9% sexo masculino. 97,1% requirió ventilación mecánica, con mediana de PaO2/FiO2 al ingreso 91,5. El 82,4% presentó choque requiriendo vasopresor; 33% de los pacientes recibió soporte dialítico siendo mayor en el grupo que fallecieron (53,8% vs 19,0%, p:0,004). La mortalidad fue de 38,2% y en el análisis multivariado se asoció con el nivel sérico de lactato al ingreso medido en gases arteriales, superior a dos mmol/L (OR= 4,19; IC 95% 1,13-15,55), ferritina de ingreso superior a 1.500 mcg/L (OR = 4,18; IC95% 1,20-14,58) y el requerimiento de soporte dialítico durante la estancia en UCI (OR= 7,64; IC95% 2,00-29,14) Conclusión: Los factores pronósticos asociados con la mortalidad fueron elevación de lactato, ferritina elevada y requerimiento de soporte dialítico. Introduction: Millions of deaths have been reported in the world due to COVID-19 infection, most described in patients admitted to intensive care units. The prognosis of the patient depends on the history and laboratory tests; for this reason, it is important to evaluate the characteristics of this population and determine risk factors for mortality at the local level. Objective: To characterize and identify the prognostic factors associated with mortality in patients admitted to intensive care with a diagnosis of COVID-19 infection in a public referral hospital in Bogotá, Colombia. Materials and methods: Retrospective, analytical, observational study in adults hospitalized in ICUs between March and August 2020. Results: 68 patients were analysed, median age was 59 (IQR 19.0); 55.9% male. 97.1% required mechanical ventilation, with a median PaO2 / FiO2 on admission 91.5. 82.4% presented shock requiring vasopressor; 33% of the patients received dialysis support, being greater in the group that died (53.8% vs 19.0%, p: .004). Mortality was 38.2% and in the multivariate analysis it was associated with the serum lactate level at admission measured in arterial gases, greater than two mmol/L (OR = 4.19; 95% CI 1.13-15.55), admission ferritin greater than 1500 mcg / L (OR = 4.18; 95% CI 1.20-14.58) and the requirement for dialysis support during the ICU stay (OR = 7.64; 95% CI 2.00-29.14) Conclusion: The prognostic factors associated with mortality were elevated lactate, elevated ferritin, and requirement for dialysis support

Introducción: Se han presentado millones de muertos en el mundo por infección por la COVID -19, la mayoría descritas en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, el pronóstico del paciente depende de los antecedentes y exámenes de laboratorio; por tal motivo es importante evaluar las características de esta población y determinar factores de riesgo de mortalidad en el ámbito local.

Objetivo: Caracterizar e identificar los factores pronósticos asociados a mortalidad en pacientes que ingresan a cuidado intensivo con diagnóstico de infección por COVID-19 en un hospital de público de referencia en Bogotá, Colombia.

Materiales y métodos: Estudio observacional analítico, retrospectivo, en adultos hospitalizados en las UCIs entre marzo y agosto del 2020.

Resultados: Se analizaron 68 pacientes, mediana de la edad fue 59 (RIC 19,0) años, 55,9% sexo masculino. 97,1% requirió ventilación mecánica, con mediana de PaO2/FiO2 al ingreso 91,5. El 82,4% presentó choque requiriendo vasopresor; 33% de los pacientes recibió soporte dialítico siendo mayor en el grupo que fallecieron (53,8% vs 19,0%, p:0,004). La mortalidad fue de 38,2% y en el análisis multivariado se asoció con el nivel sérico de lactato al ingreso medido en gases arteriales, superior a dos mmol/L (OR= 4,19; IC 95% 1,13-15,55), ferritina de ingreso superior a 1.500 mcg/L (OR = 4,18; IC95% 1,20-14,58) y el requerimiento de soporte dialítico durante la estancia en UCI (OR= 7,64; IC95% 2,00- 29, 14) J o u r n a l P r e -p r o o f COVID-19 se propaga principalmente por medio de las vías respiratorias, a través de gotitas, secreciones respiratorias y contacto directo, y esto se asocia a que la proteína ECA2 (enzima convertidora de angiotensina 2) que se presenta en abundancia en células epiteliales alveolares pulmonares lo que ayuda a entender las rutas de infección y presentación clínica (5) . La mayoría de los pacientes con esta condición, presentan síntomas leves ( aproximadamente 85%) , como fiebre, malestar general y tos, 10 % presenta enfermedad moderada que requiere hospitalización y 5% se presenta como enfermedad grave requiriendo unidad de cuidados intensivos (6) . Factores pronósticos asociados a severidad de la infección y mortalidad han sido descritos, siendo las comorbilidades junto con la edad, el peso y los paraclínicos realizados tanto en población hospitalizada en sala general, como en pacientes en unidad de cuidado intensivo (UCI). Por tal motivo el presente estudio tiene como objetivo describir las características demográficas, clínicas, paraclínicas, terapéuticas y los factores pronósticos en la mortalidad de pacientes que ingresaron a la UCI en uno de los centros de referencia públicos de Bogotá, J o u r n a l P r e -p r o o f Colombia (Hospital de Kennedy) ubicado en la zona con más casos reportados en su momento ( localidad de Kennedy), y tener datos que se puedan comparar con los reportados en el paciente crítico en otros países.

Estudio observacional analítico, retrospectivo, en adultos hospitalizados en las UCIs del Hospital de Kennedy perteneciente a la subred sur occidente, en Bogotá-Colombia. La recolección de los datos se realizó de forma retrospectiva. Los pacientes incluidos fueron diagnosticados según el consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-Cov-2. (7) Se recolectaron todos los pacientes con ingreso a UCI, en un período de 6 meses, con indicación de monitorización y manejo. Estos eran procedentes del servicio de urgencias y hospitalización del mismo hospital, y remitidos de otra institución perteneciente a la red suroccidente. Se consideró como caso confirmado a cualquier persona con un cuadro clínico sospechoso o sintomático con un resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS-CoV2/ COVID-19. Se excluyeron los pacientes con disentimiento de reanimación cardiopulmonar y limitación del esfuerzo terapéutico dado por los familiares o con no indicación de escalonamiento terapéutico según criterio médico, y los pacientes remitidos a otra UCI.

Se recolectaron de forma retrospectiva los datos de antecedentes patológicos, síntomas, resultados de pruebas de laboratorio, gases arteriales, e imágenes J o u r n a l P r e -p r o o f diagnósticas, tratamiento, complicaciones y desenlace registrados en la historia clínica electrónica. El seguimiento de los pacientes se extendió hasta el día del egreso de la UCI, ya que los pacientes eran trasladados a otras instituciones con pérdida del seguimiento.

Se definieron dos grupos: fallecido, dado por paciente con desenlace muerte durante la estancia en la UCI que se presentara 24 horas posterior al ingreso, y sobreviviente quien al egreso de la UCI fuese trasladado al domicilio o servicio de hospitalización.

El análisis estadístico se hizo con el programa particular SPSS versión 26. Se usó estadística descriptiva básica para las variables continuas (mediana con rango intercuartílico dado la distribución no normal de las variables) y las variables categóricas (frecuencias y porcentajes) para caracterizar los pacientes. En el análisis bivariado las variables continuas se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney ya que se presentaron con distribución no normal, en tanto que para los datos nominales se utilizó la prueba de ji cuadrado. La distribución de los datos se analizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk, valores de simetría y medidas de curtosis. Para identificar las variables significativamente asociadas con mortalidad se empleó un valor de p menor de 0,2. Las variables identificadas en la etapa del análisis bivariado se incluyeron en el modelo multivariado, y se analizaron mediante la técnica regresión logística binaria. Las variables creatinina sérica, nitrógeno ureico, lesión renal aguda y suplencia renal se ingresaron en el modelo como variables con interacción, ya que los efectos de la variable lesión renal aguda y suplencia renal van a variar según el nivel de creatinina sérica y nitrógeno ureico.

Al ser un estudio observacional, no se hicieron intervenciones en los pacientes, por lo que no representa riesgos para su salud y no requirió de consentimiento informado. Se tomaron los datos de las historias clínicas para analizarlos y registrarlos en la base de datos diseñada de manera anónima. Se siguieron los principios éticos de investigación biomédica en seres humanos de la declaración de Helsinki y las normas técnicas y administrativas de investigación en salud de la resolución 8430 de 1993, debidamente referenciadas y reajustado el consecutivo Vancouver. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de la sub red sur occidente mediante sesión ordinaria el 16 de abril del 2020.

Durante el periodo de seguimiento se hospitalizaron 104 pacientes en UCI, 29

ingresaron con sospecha diagnóstica, pero con dos o más pruebas negativas para COVID 19, confirmando 75 casos, de estos, siete fueron excluidos. Se incluyeron 68 pacientes que cumplían con los criterios de selección. El 38,2 % (n=26) fallecieron (figura 1). 

Es uno de los primeros estudios realizados en Colombia, donde se evalúan las características clínicas, paraclínicas y terapéuticas, en pacientes con diagnóstico de COVID-19 manejados en una UCI, y su relación con la mortalidad en el primer pico J o u r n a l P r e -p r o o f de la pandemia. Se encuentra asociación entre la mortalidad y la presencia de lactato sérico igual o superior a dos, el cual es congruente con un estudio de 156 pacientes con neumonía asociada a COVID-19 donde el aumento de mortalidad intrahospitalaria se asoció de manera independiente al nivel sérico de lactato (8) este además se asoció en otro estudio observacional a incremento de la necesidad de ventilación mecánica (9) .

La ferritina sérica elevada, con punto de corte superior a 1.500 mg/ml, fue también asociada a mayor mortalidad, al igual que en otros estudios donde se ha relacionado a mayor respuesta inflamatoria y mortalidad, como el realizado en Wuhan con 1.270 pacientes hospitalizados donde el nivel sérico de este junto a otros marcadores predijo el riesgo de mortalidad con una precisión superior al 90% y una sensibilidad superior al 85% (10), además, valores elevados de ferritina se han asociado con mayor riesgo de lesión renal aguda (11) , teniendo en dicho estudio como punto de corte niveles sanguíneos superiores a 300mcg/L (en el trabajo actual solo 2 pacientes presentaron niveles inferiores a este punto de corte posiblemente explicado por la severidad del cuadro clínico). Además, a su vez se ha relacionado con mayor compromiso pulmonar y riesgo de ventilación mecánica (12, 13) .

Y por último se asoció con aumento de la mortalidad el requerimiento de soporte dialítico con un OR de 7,640, este ha sido documentado no solo en este estudio sino en otros a nivel mundial donde demuestran la asociación de la mortalidad con la presencia de lesión renal aguda (11, 14, 15) Page 13 of 26

El IMC elevado se ha descrito como factor de riesgo para aumento de la mortalidad o requerimiento de ventilación mecánica, tanto que diferentes escalas de riesgo lo usan como uno de los criterios predictivos de mortalidad (16, 17) , aunque, en este estudio no presentó significancia, si muestra un intervalo de confianza con tendencia a ser mayor a uno, posiblemente no se documentó esta diferencia por el tamaño de la muestra pero, es importante resaltar la elevada prevalencia de pacientes con obesidad en la unidad de cuidado intensivo (65,4% en los fallecidos y 45,2% en los sobrevivientes), lo que no se correlaciona con la prevalencia de obesidad en la población colombiana (menor al 25%) según el análisis de la situación en salud (ASIS) (18).

El sexo masculino ha sido asociado con mayor número de desenlaces desfavorables y mortalidad (19, 20, 21) . En este trabajo se identificó que la mortalidad fue predominante en el género femenino en el análisis bivariado, pero posteriormente no se documentó asociación, esto es explicado ya que se evidencio que las mujeres incluidas en este estudio presentaban mayor edad y mayor número de comorbilidades que son factores que se han asociado con mayor mortalidad (19, 21, 22, 23) y por ende el sexo femenino correspondía a una variable confusora corregida en el análisis multivariado.

La presencia de comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular se han asociado con incremento de mortalidad y enfermedad crítica La alteración de marcadores inflamatorios, trombóticos y de lesión celular son factores que se han descrito asociados a aumento de mortalidad, como el dimero D, PCR, LDH, elevación de troponina, conteo de leucocitos (14, 24, 26, 27) en este trabajo no se documenta esta asociación, aunque, la presencia de LDH de control en el grupo de pacientes fallecidos fue superior, con tendencia al ascenso a diferencia de los sobrevivientes en el que la mediana presentó descenso en posteriores controles, reflejando posiblemente que es más importante, la tendencia de los marcadores de severidad, que los valores aislados , siendo necesario su confirmación en próximos estudios.

El compromiso pulmonar superior al 50% (en tomografía de tórax) se ha asociado a mortalidad e ingreso a UCI (28) , en este estudio se clasificó el compromiso pulmonar basado en el patrón radiológico (en radiografía de tórax proyección AP y tomografía de tórax) y la extensión superior al 50% fue evidente en la mayoría de los pacientes (85,2%), se documentó como principales patrones imagenológicos, la consolidación bilateral periférica y difusa. No se registró un patrón específico asociado a mayor mortalidad, pero la extensión del compromiso pulmonar si es evidente en todos lo pacientes.

Es llamativa la mejoría de PaO2/FiO2 en las 24 horas posterior al inicio de la ventilación mecánica en el grupo de sobrevivientes, no evidenciado en el grupo de fallecidos, aunque no se documentó de forma estadísticamente significativa J o u r n a l P r e -p r o o f relación con mortalidad, sugiriendo la importancia de mejorar la oxigenación en el menor tiempo posible, la necesidad de sincronía ventilatoria entre otros factores que intervienen en la optimización de la oxigenación, así mismo, puede ser también un reflejo del mayor compromiso pulmonar ya que las características del soporte ventilatorio fueron similares en los dos grupos, el cual solo podemos inferir en este estudio basado en la radiografía de tórax por no contar con tomografía de tórax de seguimiento en la mayoría de los pacientes. 

Los factores pronósticos asociados con la mortalidad en pacientes con COVID -19

que ingresaron a UCI fueron, elevación de lactato, ferritina elevada y requerimiento de soporte dialítico. Estos resultados permitirán complementar con otros resultados locales para realizar medidas tempranas de manejo con el fin de mejorar la sobrevida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Esta investigación no tuvo ninguna financiación. 

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