key: cord-0838263-w6sc75k0 authors: Navas, Plácido Zamora title: Resultado de la implantación de consultas telemáticas en cirugía ortopédica y traumatología durante la pandemia COVID-19 date: 2020-10-14 journal: Rev Esp Cir Ortop Traumatol DOI: 10.1016/j.recot.2020.06.012 sha: 1dd9fd2d957884ab1bd5b4343e93861700166bc1 doc_id: 838263 cord_uid: w6sc75k0 La pandemia COVID ha hecho de las consultas telemáticas una herramienta básica en la práctica diaria. El objetivo principal del estudio es valorar los resultados de la aplicación de consultas telemáticas para limitar la movilidad de los pacientes. Son objetivos operativos; proponer un plan de consultas, conocer como limita la asistencia a las consultas, definir qué patologías se benefician mas con este plan. Material y Métodos: Se propone un esquema con la creación de consultas previas a las agendadas para valorar idoneidad y posibilidad de realizarla en acto único no presencial. Resultados: Se han realizado 5619 consultas con una falta de respuesta telefónica del 19%. El 74% de los pacientes fueron resueltos de forma virtual. Existe diferencia entre unidades, siendo mas probable la respuesta telefónica para las consulta de unidad, OR=0.60 o de traumatología general, OR=0.67 y menos para los derivados desde urgencias. El 20% de las consultas no se acompañaban de pruebas complementarias. Las consultas de traumatología general, OR=0.34, control postoperatorio, OR=0.49, y unidades, OR=0.40, cumplieron mejor este requisito. De los pacientes restantes, las consultas de traumatología general, OR=0.50, y las derivadas a unidades, OR=0.54, fueron las que se mas se resolvieron sin acudir presencialmente. Conclusiones: Se han resuelto de forma no presencial el 74% de los pacientes que atendieron a la llamada telefónica. El 20% de los pacientes acuden a la visita sin pruebas complementarias. Las consultas de seguimiento de osteosíntesis y postoperatorio de cirugía artroscópica son las que mas precisan de ser realizadas de forma presencial. The COVID pandemic has made telematic consultations a basic tool in daily practice. Aims: The main objective of the study is to assess the results of the application of telematic consultations to limit the mobility of patients. The operational objectives are; to propose a consultation plan, to know how attendance limits consultations and to define which pathologies benefit the most from this plan. Methods: A scheme is proposed with the creation of pre-scheduled clinic to assess suitability and the possibility of carrying them out in a single non face-to-face act. Results: Phone call to 5619 patients were made with a lack of response of 19% The cases of 74% of the patients that answered were resolved virtually. There is a difference between units, obtaining a higher answering rate from patients appointed to specific clinic units, OR=0.60, or to general trauma ones, OR=0.67. The lowest answering rate was obtained from those derived from the emergency department. Twenty per cent of the consultations were not accompanied by complementary tests that would have favored the resolution in a single act. The general trauma consultations, OR=0.34, postoperative control, OR=0.49, and specific unit ones, OR=0.40, were the ones that better met this requirement. Out of the remaining patients, the general trauma consultations, OR=0.50, and those referred to units, OR=0.54, were the ones that had a higher resolution rate without in- person consultation. Conclusions: The cases of 74% of the patients who answered the phone call were resolved virtually Cases of 20% of the patients cannot be solved in a single act because they are derived without complementary tests. Osteosynthesis and postoperative arthroscopic follow-up consultations are the ones that need to be carried out in person the most. La telemedicina es una herramienta consolidada dentro de las opciones de atención al paciente de traumatología y ortopedia, por sus ventajas tanto clínicas como económicas 1 . Para ello, se han exigido determinadas consideraciones para ser implantada que afectan tanto al tipo de patología como a las condiciones de derivación de los pacientes 2 . Su aplicación en los casos de lesiones traumáticas se ha dirigido principalmente a aquellos con fracturas denominadas de menor variabilidad; no desplazadas de metacarpianos, sin riesgo de desplazamiento de la extremidad distal del radio y de cabeza de radio. Si bien el resultado de estas consultas virtuales tiene reconocidos méritos clínicos, de accesibilidad de los pacientes y económicos, su índice de aceptación es desigual, siendo mayor este en pacientes con responsabilidades laborales, mientras que para estudiantes o personas con ciertas limitaciones de autonomía suponen una mayor necesidad de revisiones 3 . De igual manera, su uso se ha consolidado en el seguimiento de los pacientes que han sido intervenidos mediante procedimientos de artroplastia y que se encuentran familiarizados con la cumplimentación de cuestionarios funcionales que, junto con la disponibilidad de los estudios radiológicos pertinentes, pueden satisfacer la consulta tradicional sin el desplazamiento de los pacientes, aunque con determinadas condiciones que afectan a indicaciones de seguimiento y perfil de pacientes 4, 5 . El papel de esta modalidad de atención médica se ha encontrado positivo cuando se ha aplicado a situaciones de emergencia como han sido las provocadas por los virus SARS-COV-1, Zika y Ébola 6 , 7 . Si bien no es la solución en todos los escenarios, si que es una excelente herramienta para la atención del paciente cuando se exige limitación de la exposición de ambos, paciente y profesional. La principal limitación para el uso de la telemedicina es la disponibilidad de personal, así como de un sistema de comunicaciones que reúna las condiciones adecuadas para permitir una interacción suficiente 8 . La implantación de las consultas virtuales precisa de una labor de diseño con implicación de todos los niveles que van a participar, disponibilidad de estudios complementarios y capacidad del paciente para entender un nuevo paradigma. No obstante, en situaciones excepcionales se puede proceder a una adaptación del modelo que aporte ventajas adicionales. En la actual pandemia COVID 19 y en el estado de alarma declarado en España el 14 de marzo de 2020 se han producido una serie de recomendaciones que exigen la Page 3 of 20 J o u r n a l P r e -p r o o f adaptación de nuestra actividad diaria sin que en muchas ocasiones hayamos tenido el tiempo necesario para promover los cambios pertinentes. La condición impuesta ha sido la necesidad de distanciar a las personas, pacientes, familiares y profesionales, para evitar la posibilidad de contagio en una situación en la que se añade la incertidumbre en torno a una etiología tan desconocida en su patrón como en su evolución. Y el resultado ha respaldado esta capacidad de adaptación 9 . La primera indicación, desde el punto de vista sanitario, es la que intuitivamente ha de producir un mejor control de la situación, la suspensión de todas aquellas visitas que no sean urgentes o que afecten a procesos oncológicos. Aunque muchas de las consultas que se hacen en nuestra especialidad pueden ser demoradas en su atención, el retraso de otras podría producir un daño irreparable, vital o funcionalmente, en los pacientes. También, en nuestras consultas tienen cabida otros pacientes que, presentando patologías no urgentes, en ocasiones, han tenido que soportar una larga lista de espera para ser atendidos. En estos casos, la suspensión de las consultas acarrearía un daño en su estado de salud y en ocasiones en el laboral y económico en el caso de ser procesos que pudieran limitar su desarrollo profesional. La suspensión de las consultas a estos pacientes, si bien no un daño funcional, supondría una merma en calidad de vida y desarrollo profesional, que es nuestra obligación limitar en lo posible. El objetivo principal del estudio es valorar los resultados obtenidos con la aplicación de un plan de consultas que permita la atención a los pacientes en circunstancias de restricción de movilidad, disminuyendo el contacto y que redunde en la seguridad de pacientes, familiares y profesionales durante el "Estado de Alarma" declarado por la pandemia de COVID-19. Como objetivos operativos se establecen; proponer un plan paralelo de consultas que permita, con antelación a la consulta presencial, el análisis de las historias de los pacientes y su grado de cumplimentación, conocer la capacidad de limitar la asistencia de los pacientes a las consultas con el esquema que se propone, definir qué patologías dentro de nuestra especialidad son mas susceptibles de acogerse a este plan de atención y finalmente analizar los puntos de mejora dentro de nuestra práctica clínica para maximizar la atención telemática de los pacientes. J o u r n a l P r e -p r o o f Se propone la creación de una consulta paralela, que se lleva a cabo el día anterior a aquel en el que se ha de realizar la presencial, para analizar la idoneidad en cuanto a entidad nosológica y adecuación de pruebas complementarias para poder ser satisfecha la visita en acto único. El segundo paso pretende que para aquellos pacientes que pueden ser atendidos en acto único y de forma virtual, se complete el acto médico con cumplimentación del protocolo de información, recomendaciones y emisión de informes. Estas consultas se han diseñado conforme al Esquema 1 donde se recogen las siguientes características 1. Se mantiene la consulta presencial. 2. Creación de una consulta paralela 24-48 horas antes de la fecha prevista para la consulta presencial cuya agenda es la misma que tendrá la presencial. 3. Análisis de la documentación disponible y valorar su exhaustividad; clínica, exploración, pruebas complementarias. El resultado puede ser que la historia se considere  Incompleta. En ellas, se procede a subsanar los elementos deficientes y a una nueva citación, así como a informar al paciente de que se suspende la cita hasta que se tengan disponibles las pruebas complementarias requeridas.  Completa. Estos casos se consideran susceptibles de ser atendidos en consulta virtual.  No idónea. A pesar de encontrarse disponibles todos los elementos para la atención del paciente se considera necesaria la visita presencial para completar en proceso. Puede ocurrir esto por la particular sensibilidad del diagnóstico o porque se proponga un gesto quirúrgico que exija una explicación detallada o la obtención de documentos con certificación por parte del paciente.  Idónea: Se procede a la historia clínica en Consulta Virtual. 5. La consulta virtual se realiza mediante contacto telefónico para completar la información clínica y circunstancias que ayuden al diagnóstico. La visita médica se lleva a cabo con la cumplimentación de todas las labores administrativas, así como la solicitud de nuevas pruebas complementarias en aquellos casos que se J o u r n a l P r e -p r o o f considera necesaria y la emisión de nueva cita de revisión cuando esta está indicada. 6. Para aquellos pacientes para los que la visita presencial se estime necesaria; se mantendrá ésta. 7 . Para quienes precisan de una valoración en persona o para aquellos en los que se necesita la cumplimentación de documentación, se mantiene la cita presencial prefijada. Tampoco se modifica la cita para aquellos pacientes que desean ser atendidos de forma presencial, así como para los que no han contestado a la llamada telefónica. En la realización de las consultas y en la recogida de datos ha participado al completo el Servicio de COT del hospital XXXXXXXXXXX y que posteriormente ha atendido a las consultas para concluir la visita médica de aquellos que no han concluido el acto médico de forma telemática. La elaboración de esta rutina de trabajo, así como la solicitud de acceso a la identificación de datos de localización de los pacientes ha sido aprobado por la dirección del centro hospitalario. Se analizan las variables: respuesta a la llamada telefónica, aportación de pruebas complementarias, e idoneidad para ser resuelta la consulta mediante la actuación telemática o necesidad de ser valorado mediante visita presencial. Se realiza estadística descriptiva con exposición de valores absolutos y porcentajes por categorías. Los resultados completos se exponen en tablas. Para la comparación de variables se utilizan tablas de contingencia con contraste mediante prueba de  2 con corrección de Fisher en el caso de valores inferiores a 5. Se analiza el contraste para n-1 grados de libertad, con expresión del valor del estadístico y significación de p. Como medida de asociación se utiliza la razón de ventaja (OR) y su intervalo de confianza. Se analizan los resultados obtenidos durante las 4 primeras semanas, desde 16 de marzo a 13 de abril de 2020 de implantación de las consultas telemáticas en el Servicio de COT del XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. En este tiempo se han planteado un total de 284 consultas, 71 semanales (Tabla 1) Se ha intentado el contacto telefónico con un total de 5619 pacientes de las que se ha obtenido respuesta en un 81% de los casos. Esta tasa de respuesta ha establecido diferencias estadísticamente significativas, (  (gl=3, N=5619) = 24.6439, p=0.000018). De ellas, se ha obtenido un mayor porcentaje en aquellas de los pacientes que se revisaban en el postoperatorio (87%) y los que tenían cita prevista para las diferentes unidades (85%). El mayor porcentaje de no respondedores ha sido el de las consultas de seguimiento de patología traumática urgente, aquella que tras una primera atención inicial es derivada para control de resultados desde las consultas de urgencias del hospital (22%). Se han demostrado significativas las diferencias en cuanto a mayor asociación entre las consultas de unidad y la no respuesta a la llamada telefónica respecto a cuando se comparaba con las consultas de yesos (OR=0.60 (IC:0.48 a 0.76)) y de traumatología general (OR=0.67 (IC: 055 a 0.82)) (Tabla 2) De los pacientes que respondieron a la llamada telefónica, se analizó la adecuación de pruebas complementarias para la visita, tanto en cuanto a tipo de estudio, como en calidad y en satisfacción de segmentos anatómicos analizados, según protocolos del servicio. De los 4527, solo el 80% tenían una prueba de imagen actualizada en el momento de la acudir a la consulta. Así pues, el 20% acudían a una visita que no podía concluir en orientación diagnóstica y propuesta de tratamiento demostrándose significativa la diferencia estadística entre grupos (  (gl=3, N=4527) = 98.0395, p=0.00001). Aquellas consultas destinadas a revisión de un traumatismo reciente, consultas de yesos, con el 10% y las que se llevan a cabo en el postoperatorio inmediato (15%), han sido las que mayor proporción tenían previsto asistir con pruebas de imagen en su comparación con los que asistían a un consulta de El número de pacientes que no han precisado acudir a la consulta, bien porque han podido ser atendidos de forma virtual (2433), o porque la detección de la falta de pruebas complementarias que hicieran posible el acto médico se ha solucionado sin la necesidad del desplazamiento hasta la consulta (921), ha alcanzado el 74% de los pacientes citados y que respondieron a la llamada telefónica (4527) J o u r n a l P r e -p r o o f DISCUSIÓN Aunque las consultas telemáticas son una realidad en nuestra especialidad que ha demostrado su utilidad y su impacto económico, en nuestro medio aún existe la resistencia a un cambio de modelo en el que se supere el contacto directo con el paciente 10 . La situación actual, de imposición de distanciamiento entre paciente, familiares y facultativo ha venido a acelerar una experiencia en la que, de forma brusca, ha sido preciso acomodar la visita médica habitual a otra para la que no se habían implantado previamente las correcciones estructurales necesarias 11 , ni se han podido incluir elementos que faciliten la comunicación. No obstante, ante la duda de poder cumplir con satisfacción el acto médico, cabía la posibilidad de mantener la cita presencial para salvaguardar la seguridad del paciente. La circunstancia excepcional de esta pandemia nos ha hecho introducir una modalidad de atención que en nuestro medio estaba reservada a revisiones de prescripciones de continuidad que no precisaban de reevaluación médica y se limitaban a la prescripción de material orto protésico renovable en patología crónicas, deformidades de pies, alteraciones de la marcha por causa neurológica y donde el seguimiento de las complicaciones, úlceras, se podía hacer desde MFC. Presentamos los resultados de una modelización para la implantación de una dinámica de revisión de consultas y valoración de idoneidad para poder ser atendidos en forma no presencial los pacientes citados con anterioridad a los diferentes tipos de consulta en nuestro centro. No ha sido posible incluir un control para variables epidemiológicas como edad, sexo, nivel de instrucción toda vez que no se ha podido ofertar al paciente la posibilidad de elegir entre una opción u otra de visita médica aunque si se ha respetado el deseo del paciente de ser atendido en una u otra forma de visita médica 3 . En anteriores publicaciones se ha constatado una diferencia en la aceptación de este tipo de entrevista médica en cuanto a características demográficas de la población 12 . Nuestro grupo incluye a pacientes que provienen tanto de núcleos rurales como del entorno de ciudades, así como diferencias en el nivel de instrucción sin que se hayan incluido en el análisis de respuesta estas variables demográficas. Hemos encontrado una barrera que afecta a la vía de comunicación. El 19% de los pacientes no atendieron a la llamada telefónica. En el análisis de los pacientes que contestaron a la llamada telefónica, los que estaban pendiente de revisión tras la cirugía fueron los que mas Aquellos que habían de ser valorados en las unidades específicas han atendido a la llamada en el 85% de los casos con una mayor respuesta para los que presentaban patología del pie y tobillo, 91%, mientras que los que acudían para valoración por patología de cadera y pelvis, solo lo hicieron en el 81% de los casos. Este alto número de pacientes que no atendieron a la llamada telefónica puede ser interpretado porque no habían sido informado previamente de esta posibilidad, disminuyendo con ello su intención de respuesta. También cabe incluir en este porcentaje el que estas llamadas se llevaron a cabo desde terminales con cegado de la identificación y es posible que el uso de esta opción por otras actividades económicas inducidas por la mercadotecnia haya limitado la respuesta. Los pacientes en espera de valoración por una patología general, tanto en las consultas estandarizadas como en aquellas que se han creado específicamente para favorecer la accesibilidad, son las que menos respuesta han tenido con un 20% de no respondedores. La implantación de la telemedicina en la atención a pacientes derivados desde niveles asistenciales primarios ha demostrado una efectividad del 69.6%, precisando de una revisión presencial en un número reducido de pacientes lo que facilita la atención al especialista sin el consumo en tiempo y su impacto en el desarrollo de las actividades laborales del paciente 13 En el apartado de la adecuación de las pruebas complementarias para ser atendidos, los pacientes que se habían visto en tiempo reciente, traumatismos recientes, 90%, o intervenciones, 85%, son los que acudieron con estas completadas y por lo tanto con mayor posibilidad de cumplir una visita en acto único. Mientras que las que provenían desde atención primaria, 74%, y los pacientes derivados para valoración en las unidades, 80%, eran los que presentaban un menor índice de cumplimentación de las pruebas complementarias. Esto puede tener una justificación y es que las consultas recientes son mas susceptibles de Finalmente, de los pacientes que respondieron a la llamada en la consulta telemática, solo el 33% precisó de acudir a una visita presencial. Esto supone que se consiguió el distanciamiento social en 1 de cada 3 pacientes y como cabía esperar fueron aquellos subsidiarios de un seguimiento de la herida quirúrgica o del resultado radiológico de la reducción conseguido los que precisaron de acudir a esta consulta. Dentro de las limitaciones del estudio se puede considerar que se ha llevado a cabo mediante la elaboración de un protocolo que remeda la configuración de la asistencia clínica diaria, aunque ha debido ser puesto en marcha ante la inmediatez de la situación sin opción a validación previa a su implantación. Esto confiere a los resultados el valor de un estudio preliminar que sirve para la introducción de correcciones en la práctica médica habitual. La barrera tecnológica es una variable a tener en cuenta. No obstante, el estudio se ha realizado mediante llamada telefónica, medio de comunicación ampliamente implantado socialmente. A pesar de la expresión de la satisfacción del paciente por la posibilidad de ser atendido por esta vía sin tener que desplazarse, no se ha cuantificado el nivel de satisfacción mediante encuesta validada. Debido a la inmediatez de la implantación de estas consultas, no ha existido la posibilidad de explorar la idoneidad de los pacientes para enfrentarse a este tipo de consultas ni la opción a ser derivados a consultas presenciales, antes al contrario, la indicación de se atendidos en J o u r n a l P r e -p r o o f uno u otro tipo de consulta ha venido marcado por la duda clínica sobre la capacidad de completar el acto médico a través de los medios disponibles. Se entiende como fortaleza la inclusión de todos los pasos que habitualmente se plantean en la consulta médica. Se entiende como punto fuerte del estudio el número de pacientes del que se extrae la información si bien no se han analizado las diferencias en respuesta en función de variables epidemiológicas como edad, sexo o nivel de instrucción. De este análisis cabe concluir que, incluso sin haber implantado las medidas de adaptación a las consultas de tipo virtual, la valoración y atención de los pacientes mediante este esquema puede alcanzar en un alto porcentaje de satisfacción del objetivo de distanciamiento que se ha conseguido en el 74% de los pacientes citados. Aquellos pacientes que precisan de un control radiográfico o están en el seguimiento inmediato de algún gesto quirúrgico son los que precisan de vigilancia y acuden a las revisiones. El seguimiento de las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, postoperatorio de cirugía artroscópica y vigilancia de partes blandas son las que requieren en mayor grado de atención presencial. Existe la necesidad de revisión de protocolos de derivación de los pacientes con pruebas complementarias y que ya sea por falta de prescripción o por falta de idoneidad hace que el 20% de ellos, de haber acudido a una consulta presencial habrían tenido que ser recitados con pruebas de imagen que permitieran la consulta en acto único. J o u r n a l P r e -p r o o f Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés ni haber recibido beca o soporte financiero alguno para la realización de este artículo. La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial, o sin ánimo de lucro. 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