key: cord-0837835-31jjt5b1
authors: Gallego, Begoña Carazo; Pedraz, Laura Martín; Zavala, Rocío Galindo; Cuello, Mercedes Rivera; Gradolph, Concepción Mediavilla; Cuadros, Esmeralda Núñez
title: Lesiones cutáneas en niños durante la primera ola de la pandemia por SARS-CoV2
date: 2021-05-04
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/j.medcli.2021.03.004
sha: 7f6df16a4a88a0042229d1fc173905f05c16f69b
doc_id: 837835
cord_uid: 31jjt5b1

INTRODUCCIÓN: Las manifestaciones cutáneas se han incluido en el espectro clínico de los pacientes con COVID-19. Nuestro objetivo fue determinar la asociación entre las lesiones cutáneas observadas en niños durante la primera ola de la pandemia y la infección por SARS-CoV2, analizando otras posibles etiologías infecciosas/autoinmunes. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, multicéntrico, de corte transversal, realizado en niños con manifestaciones cutáneas desde abril a mayo de 2020. La determinación de SARS-CoV2 se realizó mediante PCR en exudado nasofaríngeo y/o serología. RESULTADOS: Se reclutaron 62 niños; 9 (14,5%) presentaron serología positiva a SARS-CoV2, resultando la PCR negativa en todos los casos en que se realizó. Los pacientes con serología positiva para SARS-CoV2 presentaron con más frecuencia lesiones pernióticas y/o vesiculosas (66,7 vs 24,5%; p=0,019). El exantema generalizado, urticarial y maculopapuloso fue más habitual en el grupo de pacientes con serología negativa (37,7 vs 0%; p = 0,047), aislándose otros patógenos en el 41,5%. No hubo diferencias significativas en cuanto a la positividad de autoanticuerpos entre ambos grupos. CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, las lesiones tipo perniosis y/o vesiculosas se relacionaron significativamente con el contacto previo con SARS-CoV-2. BACKGROUND: Cutaneous manifestations have been included in COVID-19 patients´ clinical spectrum. Our objective was to determine the association between skin lesions in children and SARS-CoV2 infection, analyzing others possible infectious/autoimmune etiologies. MATERIAL AND METHODS: Observational, multicenter, cross-sectional study, about children with skin manifestations from April to May 2020. The diagnosis of SARS-CoV2 was performed by PCR in nasopharyngeal exudate and/or presence of antibodies by serology. RESULTS: Sixty-two children were included, 9 (14.5%) presented positive antibodies to SARS-CoV2, with no positive PCR to SARS-Cov2 in those patients in whom it was made. Patients with positive serology to SARS-CoV2 presented chilblains and/or vesicular-bullous skin lesions more frequently (66.7% vs 24.5%; p = 0.019). Generalized, urticarial and maculopapular rash was more common in patients with negative antibodies (37.7 vs 0%; p = 0.047), others pathogens were isolated in 41.5% of these patients. There were no significant differences in the positivity for autoantibodies between both groups. CONCLUSION: In our study, the presence of chilblains-like and/or vesicular lesions were significantly related to SARS-CoV2 previous contact.

Las manifestaciones cutáneas se han incluido en el espectro clínico de los pacientes con COVID-19. Nuestro objetivo fue determinar la asociación entre las lesiones cutáneas observadas en niños durante la primera ola de la pandemia y la infección por SARS-CoV2, analizando otras posibles etiologías infecciosas/autoinmunes.

Estudio observacional, multicéntrico, de corte transversal, realizado en niños con manifestaciones cutáneas desde abril a mayo de 2020. La determinación de SARS-CoV2 se realizó mediante PCR en exudado nasofaríngeo y/o serología.

Se reclutaron 62 niños; 9 (14,5%) presentaron serología positiva a SARS-CoV2, resultando la PCR negativa en todos los casos en que se realizó. Los pacientes con serología positiva para SARS-CoV2 presentaron con más frecuencia lesiones pernióticas y/o vesiculosas (66,7 vs 24,5%; p=0,019). El exantema generalizado, urticarial y maculopapuloso fue más habitual en el grupo de pacientes con serología negativa (37,7 vs 0%; p = 0,047), aislándose otros patógenos en el 41,5%. No hubo diferencias significativas en cuanto a la positividad de autoanticuerpos entre ambos grupos.

En nuestro estudio, las lesiones tipo perniosis y/o vesiculosas se relacionaron significativamente con el contacto previo con SARS-CoV-2.

Cutaneous manifestations have been included in COVID-19 patients´ clinical spectrum. Our objective was to determine the association between skin lesions in children and SARS-CoV2 infection, analyzing others possible infectious/autoimmune etiologies.

Observational, multicenter, cross-sectional study, about children with skin manifestations from April to May 2020. The diagnosis of SARS-CoV2 was performed by PCR in nasopharyngeal exudate and/or presence of antibodies by serology.

Sixty-two children were included, 9 (14.5%) presented positive antibodies to SARS-CoV2, with no positive PCR to SARS-Cov2 in those patients in whom it was made. Patients with positive serology to SARS-CoV2 presented chilblains and/or vesicular-bullous skin lesions more frequently (66.7% vs 24.5%; p = 0.019). Generalized, urticarial and maculopapular rash was more common in patients with negative antibodies (37.7 vs 0%; p = 0.047), others pathogens were isolated in 41.5% of these patients. There were no significant differences in the positivity for autoantibodies between both groups.

In our study, the presence of chilblains-like and/or vesicular lesions were significantly related to SARS-CoV2 previous contact.

Palabras clave: SARS-CoV2, COVID-19, manifestaciones cutáneas, exantema, perniosis

Desde la aparición, en diciembre 2019, del nuevo coronavirus responsable del síndrome de distrés respiratorio agudo tipo 2 (SARS-CoV2), numerosos artículos han descrito su espectro clínico en niños, incluyendo la aparición de lesiones cutáneas.

Estudios durante la primera ola de la pandemia observaron que hasta el 20,4% de los pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2 habían presentado manifestaciones cutáneas 1-3 , siendo el rash eritematoso la más descrita. Posteriormente, otros estudios clasificaron los tipos de exantema atribuibles a la enfermedad, relacionándolos con las fases y gravedad de la infección.

Series pediátricas describen, reiteradamente, la aparición de lesiones eritematovioláceas acrales, similares a perniosis, principalmente en estadios tardíos, en pacientes paucisintomáticos, con resolución espontánea 4-6 . En adultos, las lesiones necróticas/isquémicas se han relacionado con estados protrombóticos desencadenados por el virus, no habiéndose estudiado este fenómeno en niños.

El objetivo principal de nuestro estudio fue describir las manifestaciones cutáneas en niños durante la primera ola de la pandemia, intentando identificar los agentes etiológicos infecciosos implicados, especialmente su asociación con SARS-CoV2. Secundariamente, se pretendió detectar si el contacto con SARS-CoV2 podría desencadenar fenómenos autoinmunes, analizando el papel de los anticuerpos antifosfolípido.

Estudio observacional, multicéntrico, de corte transversal. Participaron 2 hospitales de tercer nivel y un hospital comarcal del sur de España (Granada y Málaga). Los pacientes fueron reclutados desde Atención Primaria o el servicio de Urgencias.

Se incluyeron niños menores de 16 años que consultaron por lesiones cutáneas entre abril y mayo 2020. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad crónica que pudiera afectar la piel.

Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y de tratamiento. La determinación serológica de SARS-CoV2 se realizó mediante test rápido (inmunocromatografía en fase sólida para detección diferencial de IgM/IgG tipo Lambra®) y/o quimioluminiscencia indirecta (CLIA-Virclia®). Se extrajo PCR en exudado nasofaríngeo a múltiples virus, bacterias y SARS-CoV2 (Roche®6800), en pacientes con clínica inferior a 7 días de evolución. Se completó el estudio mediante determinación plasmática de autoanticuerpos, inmunoglobulinas y complemento.

Definimos como causa probable de las lesiones cutáneas la positividad de PCR en exudado nasofaríngeo y/o detección sérica de IgM positiva de cualquier microorganismo de los habitualmente asociados a lesiones cutáneas. Se definió como infección reciente por SARS-CoV2 la detección de PCR y/o IgM positiva (mediante inmunocromatografía o CLIA) y como infección pasada la detección de IgG positiva. En caso de positividad a IgM e IgG, se consideró infección reciente si la PCR en exudado nasofaríngeo era positiva.

El análisis de los datos se ejecutó mediante SSPSv22. Para el contraste de hipótesis se utilizaron las pruebas Chi-cuadrado y test exacto de Fisher, en el caso de variables cualitativas, y los tests T de Student y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Se estableció como nivel de significación p<0,1, dado el pequeño tamaño muestral.

Se reclutaron 62 pacientes. La edad mediana fue de 10 años (RIC 5,4-12,6), siendo el 59,7%, varones. Las lesiones cutáneas fueron 32,3% maculopapulosas, 22,6% pernióticas, 16,1% urticariformes, 8,1% vesiculosas y 8,1% livedoides/necróticas. Un 26% presentó lesiones de otros tipos, fundamentalmente equimóticas. Más de la mitad se localizaron en zonas acras (56,5%), predominantemente en pies (45,2%), siendo el 32,3% generalizados. Los distintos tipos de lesiones se exponen en las figuras 1 y 2.

Se realizó PCR a SARS-CoV2 en exudado nasofaríngeo a 36 pacientes, resultando todas negativas. A todos se les realizó serología, 61 CLIA y 43 inmunocromatografía, detectándose 9 pacientes con evidencia de contacto con SARS CoV2 (14,5%) por uno u otro método, 7 con IgM negativa e IgG positiva, uno con ambas positivas y otro únicamente con IgM positiva. La estimación de prevalencia poblacional fue de 5,74 -25,26% (IC 95%). De los pacientes con serología positiva, sólo uno precisó hospitalización por síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIM-PedS). Se compararon las características de los pacientes con evidencia de contacto previo con SARS-CoV2 y los que no lo presentaron (tabla 1).

Se objetivaron diferencias en el tipo de exantema entre ambos grupos (tabla 1). Los pacientes con contacto previo con SARS-CoV2 presentaron más lesiones pernióticas y/o vesiculosas (66,7 vs 24,5%; p=0,019). Si dicho exantema se localizaba en partes acras, las diferencias se hacían aún más evidentes (66,7 vs 18,9%; p=0,007). El paciente con SIM-PedS fue el único con serología positiva a SARS-CoV2 y lesiones maculopapulosas localizadas en tórax y abdomen. Los exantemas generalizados urticariales y maculopapulosos fueron más habituales en pacientes sin evidencia de contacto con SARS-CoV2 (37,7 vs 0%; p=0,047). Hubo un único caso de hipoxemia y dificultad respiratoria, sin contacto previo con SARS-CoV2, y dos casos de dificultad respiratoria sin hipoxemia, uno en el paciente con SIM-PedS y otro en el grupo sin evidencia de contacto con SARS-CoV2.

A nivel analítico (tabla 2), sólo la cifra de ferritina sérica fue significativamente superior en el grupo con contacto con SARS-CoV2 [202 ng/ml (62-412) vs 480 (206-507); p=0,049]. No se detectaron diferencias significativas en la tasa de positividad de ANA, siendo los ANCA negativos en todos los casos. Respecto a los anticuerpos antifosfolípido, se detectaron 8 casos con anticuerpos anticardiolipina IgG positivos, 5 de ellos también con positividad para anti-b2GP1 IgG, todos en el grupo sin contacto con SARS-CoV2. En 4 de ellos se realizó control analítico tres meses después, permaneciendo positivos, aunque disminuyendo su título. Se objetivó anticoagulante lúpico positivo en el paciente con SIM-PedS. Ningún paciente presentaba antecedentes personales ni familiares de procesos isquémicos ni los desarrolló posteriormente.

El porcentaje de pacientes con IgM o PCR en exudado nasofaríngeo positivas a alguno de los gérmenes testados fue mayor en el grupo con serología negativa para SARS-CoV2, sin significación estadística (41,5 vs 11,1%; p=0,136).

J o u r n a l P r e -p r o o f 8 Al reclutamiento 7 pacientes (11,3%) tenían tratamiento tópico, fundamentalmente corticoides, y 10 recibían tratamiento sistémico, mayoritariamente antihistamínicos. Tras nuestra valoración, se indicó corticoide tópico en 4 casos, uno de ellos con contacto previo con SARS-CoV2, y antihistamínicos orales en 10, observándose mejor respuesta en los pacientes que no habían tenido contacto con SARS-CoV2 (respuesta completa en el 87,5 vs 0,0%; p=0,067). 

A pesar de los múltiples estudios que han reportado exantemas en relación con la infección por SARS-CoV2 durante la primera ola, debido a la presión asistencial y a la escasez de pruebas diagnósticas en aquel momento, pocos trabajos documentaron adecuadamente dicha relación. La mayor parte solo realizaron PCR o serología a un porcentaje de los pacientes incluídos 5, 6 , mientras otros no hicieron referencia a la técnica microbiológica empleada 2 . En nuestra serie, realizamos estudio serológico en todos los pacientes. La relación de este tipo de lesiones con estadios tardíos de la enfermedad 2,5,6 , hace de la serología una prueba útil en el diagnóstico. Además, se realizó PCR a SARS-CoV2 y otros patógenos respiratorios en exudado nasofaríngeo a aquellos pacientes con clínica inferior a 7 días de evolución, por lo que consideramos que este estudio aporta más información a nivel etiológico. En nuestro trabajo, el 66,7% de los pacientes que presentaron lesiones pernióticas y/o vesiculosas en zonas acras, tenían anticuerpos IgG positivos para SARS-CoV2, presentando diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo con serología negativa. Este tipo de lesiones fueron descritas en diferentes países durante la primera ola. Clásicamente asociadas con temperaturas frías, su presencia durante la primavera alertó a la comunidad científica. Algunas publicaciones no pudieron confirmar la infección por SARS-CoV2 7 , asociándolas con el sedentarismo experimentado durante el confinamiento. Sin embargo, su coincidencia con el pico de incidencia de la pandemia y la notificación de numerosos casos en el mismo periodo, provocó que otros autores apoyaran su relación con la infección. En el estudio multicéntrico realizado por Galvan Casas et al 2 , de los 375 pacientes incluidos, 19% presentaban lesiones pernióticas, confirmándose la infección en el 41%, que presentaron generalmente cuadros leves y en estadios tardíos.

Otras manifestaciones cutáneas han sido descritas en relación con COVID-19. En dos estudios multicéntricos, con población mayoritariamente adulta 2,3 , el exantema maculopapuloso fue el más observado, relacionándose con estadios iniciales y coincidiendo con la aparición de clínica respiratoria. En niños se han publicado casos aislados de exantemas maculosos, urticariformes, vesiculosos y eritema multiforme en pacientes con PCR nasofaríngea positiva a SARS-CoV2 8, 9 . En nuestro estudio, los exantemas urticariales y maculopapulosos fueron más frecuentes en los pacientes sin contacto previo con SARS-CoV2. El diagnóstico diferencial con otras etiologías resulta fundamental en este tipo de lesiones, como demuestran nuestros resultados, en los que el 41% de los pacientes sin evidencia de contacto previo con SARS-CoV2 presentaban infección por algún otro germen, especialmente VEB o Mycoplasma Además, nuestro trabajo encontró otras diferencias entre las lesiones cutáneas de ambos grupos. Las lesiones que se presentaron en el grupo con serología positiva eran dolorosas con más frecuencia y se asociaron más con cefalea y dolor abdominal. Sin embargo, la respuesta clínica a antihistamínicos orales fue peor. Estos datos apoyan la posibilidad de que la COVID-19 tenga un papel en la génesis de algunos de estos exantemas. Respecto al mecanismo de producción de las lesiones, la acción directa del virus sobre la piel podría influir en su aparición. Distintos estudios han demostrado que el receptor ACE-2 está presente en las células endoteliales de los vasos sanguíneos situados en la capa basal de la epidermis 10 , habiéndose detectado el virus mediante microscopía electrónica y técnicas de PCR en biopsias cutáneas 8 . Otros autores defienden que son resultado de la respuesta inmune del paciente, produciéndose fenómenos trombóticos y de vasculitis en aquellos con clínica más grave 3. En pacientes adultos afectos de COVID-19 que han desarrollado fenómenos trombóticos, se ha postulado que la presencia de anticuerpos antifosfolípido podría justificar, entre otros factores, el desarrollo de coagulopatía. En nuestro estudio, de los pacientes con contacto previo con SARS-CoV2, únicamente el paciente con SIM-PedS fue portador de estos anticuerpos, sin fenómenos isquémicos ni trombóticos asociados.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. La imposibilidad de realizar detección mediante PCR nasofaríngea a SARS-CoV2 y a otros patógenos respiratorios en todos los pacientes, junto con la determinación de una única muestra serológica, ha podido infraestimar el porcentaje de pacientes con COVID-19 de nuestra muestra. Por todo ello, serían necesarios más estudios para corroborar nuestros resultados.

Como conclusión, las manifestaciones cutáneas, especialmente las pernióticas y vesiculosas, podrían formar parte del espectro clínico de la infección por SARS-CoV2. Sin embargo, en caso de exantemas urticariales y maculopapulosos generalizados debería realizarse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas propias de la infancia.

Agradecemos a todos los pediatras de Atención Primaria su colaboración en el estudio y su labor en la selección y derivación de pacientes, así como al equipo de enfermería que colaboró en la extracción de muestras.

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Imagen 1. a) Lesiones equimóticas (serología positiva SARS-CoV2). b-f) Lesiones equimóticas (sin aislamiento microbiológico). g-h) Lesiones pernióticas (sin aislamiento microbiológico). i) Curso evolutivo de lesiones pernióticas acrales

Lesiones vesiculosas (serología positiva Mycoplasma). c) Lesiones vesiculosas (sin aislamiento microbiológico). d-e) Exantemas maculo-papulosos (serología positiva Mycoplasma). f-i) Exantemas maculo-papulosos (sin aislamiento microbiológico). j) Exantema urticariforme (serología positiva Mycoplasma)