key: cord-0837237-baoycc2p
authors: Arenas-Jiménez, J. J.; Plasencia-Martínez, J. M.; García-Garrigós, E.
title: Cuando la neumonía no es COVID-19
date: 2020-11-28
journal: Radiologia
DOI: 10.1016/j.rx.2020.11.003
sha: fed2a870aa6e7ad354b6f7d20a7f264114e5280b
doc_id: 837237
cord_uid: baoycc2p

La prevalencia en fase epidémica de la COVID-19 hace que prácticamente cualquier opacidad pulmonar en la radiografía de tórax pueda ser una neumonía por SARS-CoV-2. Sin embargo, hallazgos radiológicos atípicos aumentarán la credibilidad de un resultado microbiológico o serológico negativo. Asimismo, fuera de la ola epidémica y con el retorno de otras entidades respiratorias, el radiólogo puede tener gran relevancia en la toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas o preventivas (aislamiento) si conoce las claves diagnósticas de las entidades simuladoras de neumonía COVID-19. La distribución unifocal o en campos pulmonares superiores de las opacidades y la afectación predominante de vía aérea, entre otras claves radiológicas y clínicas detalladas en este capítulo, implican necesariamente ampliar el abanico de posibilidades diagnósticas. During the COVID-19 epidemic, the prevalence of the disease means that practically any lung opacity on an X-ray could represent pneumonia due to infection with SARS-CoV-2. Nevertheless, atypical radiologic findings add weight to negative microbiological or serological tests. Likewise, outside the epidemic wave and with the return of other respiratory diseases, radiologists can play an important role in decision making about diagnoses, treatment, or preventive measures (isolation), provided they know the key findings for entities that can simulate COVID-19 pneumonia. Unifocal opacities or opacities located in upper lung fields and predominant airway involvement, in addition to other key radiologic and clinical findings detailed in this paper, make it necessary to widen the spectrum of possible diagnoses.

J o u r n a l P r e -p r o o f enfermedad pulmonar raramente son patognomónicos, por lo que a menudo es esencial la correlación clínica y analítica ( fig. 1 ). Algunos datos en la presentación de las diferentes entidades tanto infecciosas como no infecciosas pueden ser claves para diferenciarlas de la COVID-19, mientras que otros son inespecíficos. Entre otros destacan:

• Cronología. A diferencia del cuadro de horas o días de evolución de la COVID-19, el inicio súbito (p.ej., una hemorragia alveolar) o el progresivo durante semanas (p.ej., la enfermedad intersticial) sugieren otros procesos no infecciosos u otras infecciones como la tuberculosis o la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

• La fiebre caracteriza a las infecciones pulmonares, pero está presente en procesos agudos como la hemorragia alveolar 6 , e incluso en algunas enfermedades intersticiales 7 . Por tanto, no permite excluir otras entidades, aunque su ausencia será infrecuente en la COVID-19 8 .

• Muchas de las alteraciones analíticas (elevación de la proteína C reactiva, lactato deshidogrenasa, dímero D, etc.) presentes en casos graves de COVID-19 8 son consecuencia del proceso inflamatorio agudo común también a cuadros infecciosos y de otro origen.

• Conocer los antecedentes personales y el cuadro clínico del paciente nos permitirá identificar factores precipitantes de determinadas complicaciones que constituyen alternativas clínico-radiológicas a la infección por SARS-CoV-2, aunque no podamos descartarla ( fig. 2 ).

Para abordar las posibles situaciones sistemáticamente plantearemos dos escenarios:

J o u r n a l P r e -p r o o f (figs. 3 y 4), no características de la COVID-19, puede sugerirnos alternativas. En pacientes con enfermedad grave y hallazgos radiológicos dudosos, una TC realizada precozmente ayudará a caracterizar la distribución como se muestra en esas figuras.

La afectación lobar en forma de consolidación densa, de extensión segmentaria o lobar, en ocasiones afectando a varios lóbulos, es característica de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad ( fig. 5 A) . Aunque ocurra en fase epidémica, estos hallazgos, junto a algunas características como la presencia de esputos purulentos o diferentes cuadros analíticos, permitirán orientar el diagnóstico desde el inicio 9, 17 . En nuestra experiencia, la presencia de broncograma aéreo en la radiografía no es frecuente en la COVID-19; es más frecuente por TC 12, 13, 18 , aunque menor del 20% en alguna serie 17, 18 .

En cuanto a la presentación de la COVID-19 en forma de afectación intersticial o como patrón reticular, el diagnóstico diferencial debe establecerse con neumonías atípicas 6,15 y causas no infecciosas (edema intersticial, fibrosis, etc.).

La TC permite definir y caracterizar mejor las alteraciones y su distribución, y en ese sentido su especificidad para sugerir diagnósticos alternativos es mayor. Los estudios que valoran la rentabilidad diagnóstica de la TC en series que incluyen un número similar de neumonías de otra etiología y por SARS-CoV-2 21,22 muestran algunas limitaciones de la TC para definir el germen dado el solapamiento de hallazgos. Estos estudios obtienen resultados muy dispares, y presentan limitaciones en cuanto a la población analizada e importante variabilidad entre radiólogos 4, 21, 22 . La presentación epidemiológica tan intensa de esta pandemia impide tener datos reales acerca de cuál sería la eficacia de la TC J o u r n a l P r e -p r o o f en la práctica clínica habitual, cuando el SARS-CoV-2 solo causara parte de las neumonías adquiridas en la comunidad, conviviendo con otros microrganismos al mismo tiempo. En esas circunstancias, quizá solo sea realmente útil una presentación muy típica por TC 1 o una combinación de un cuadro clínico característico con determinados hallazgos de la TC.

La COVID-19 produce principalmente daño alveolar, tanto en las fases iniciales 23 como en la evolución, en la que predomina el patrón de daño alveolar difuso 24,25 y alteraciones vasculares 26 . Esta afectación puramente alveolar explicaría la manifestación en forma de opacidades "en vidrio deslustrado" y áreas de consolidación periféricas como hallazgos predominantes. Ambos tipos de lesiones por sí solas tienen poca especificidad, ya que traducen una ocupación de los espacios aéreos que es común a muchos procesos patológicos pulmonares 27 . Sin embargo, a diferencia de otras neumonías bacterianas y víricas, en las que los cambios patológicos se centran en la vía aérea 17,28-30 , los hallazgos radiológicos que traducen patología en la vía aérea o peribronquiolar (el engrosamiento de las paredes bronquiales o el patrón en árbol en brote) (fig. 5) no son esperables como manifestaciones radiológicas dominantes de la COVID-19, y de hecho no aparecen en las descripciones de los hallazgos por TC de la enfermedad (tabla 1), o lo hacen en un pequeño porcentaje 13 , por lo que deberían sugerir un diagnóstico alternativo 11 .

Hay otros hallazgos secundarios que aparecen con menos frecuencia en la COVID-19, pero que han despertado interés en la literatura científica, como el engrosamiento del intersticio intralobulillar e interlobulillar, el patrón en empedrado o la presencia de halo invertido 13 . Estos signos carecen de especificidad. Así, por ejemplo, el patrón "en empedrado" aparece en muchos procesos infecciosos pulmonares de etiología variada, habiéndose descrito por Pneumocystis jirovecii [31] [32] [33] , pero también en otras neumonías víricas y bacterianas 33, 34 (fig. 5 E) . Del mismo modo, el halo invertido inicialmente se consideró característico de la neumonía organizada, la cual puede tener etiología infecciosa; sin J o u r n a l P r e -p r o o f embargo, también fue considerado típico de la mucormicosis en pacientes inmunodeprimidos, se ha asociado a infecciones por otros hongos y bacterianas en ese tipo de pacientes 35 , embolias sépticas 36 y tuberculosis 37 , entre otros diagnósticos.

Un importante elemento diferenciador es evaluar la distribución de las alteraciones, tanto a lo largo del eje longitudinal del pulmón como, sobre todo, en el plano axial.

Como se ha comentado, la distribución predominante en los lóbulos superiores debe sugerir otros diagnósticos (figs. 3 y 4) 12,13 .

Una consolidación lobar o segmentaria desde la periferia a la vertiente hiliar, y con broncograma aéreo, sugiere un origen bacteriano 17, 30 . Las lesiones agrupadas arracimadas sugieren enfermedad de extensión por la vía aérea, bien aspirativas 38,39 , de origen tuberculoso 40 12 , aunque las lesiones neumónicas de distribución peribroncovascular que no alcanzan la periferia tampoco son excepcionales en la COVID-19 43 .

Salvo en casos graves de COVID-19, la consolidación o atenuación en vidrio deslustrado de forma difusa debe sugerir un diagnóstico alternativo.

Por ejemplo, en pacientes con linfopenia, la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede tener una presentación clínica y analítica idéntica ( fig.   4 ), aunque variarán el contexto clínico y los hallazgos radiológicos con vidrio deslustrado puro difuso y extenso, ocasionalmente de predominio superior y con quistes aéreos 31, 32 .

Por último, se abordarán algunos procesos infecciosos específicos que pueden plantear el diagnóstico diferencial con la COVID-19 en nuestro medio, como son la aspiración y la tuberculosis. Los cuadros aspirativos y la neumonía aspirativa son una causa relativamente frecuente de neumonía adquirida en la comunidad e intrahospitalaria 44 , y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares bilaterales, J o u r n a l P r e -p r o o f Entre las causas frecuentes de afectación radiológica bilateral con disnea está el edema pulmonar hidrostático de origen cardíaco 47 . El diagnóstico se puede establecer por el predominio central de las opacidades, su carácter algodonoso, la asociación con líneas B de Kerley, cardiomegalia, derrame pleural y aumento y borrosidad de los hilios, hallazgos más evidentes en la TC. Apoyarán el diagnóstico datos clínicos característicos como la instauración aguda, ortopnea o la elevación del péptido natriurético tipo B 48 . No obstante, ambas entidades pueden ser radiológicamente indistinguibles al asociarse edema pulmonar con atelectasia pasiva y consolidación en las regiones pulmonares posteriores adyacentes al derrame pleural acompañante. Por otra parte, la neumonía aparece como comorbilidad en alrededor del 15% de los pacientes que ingresan por fallo cardiaco en fase no epidémica 49 . La coexistencia de la afectación infecciosa pulmonar COVID-19 con el fallo cardíaco es frecuente, combinación que es altamente letal, especialmente en ancianos con factores de riesgo cardiovascular 50, 51 .

El edema pulmonar no cardiogénico es un tipo de edema pulmonar no hidrostático menos frecuente, con vínculos etiopatogénicos con los procesos neumónicos y con la COVID-19, a la que se puede asociar 24, 25 . La forma más característica de edema pulmonar no cardiogénico es el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), que es, de hecho, la evolución más frecuente en los casos más graves de la neumonía COVID-19. Se caracteriza por daño pulmonar inflamatorio agudo difuso, con aumento de la permeabilidad capilar y pérdida del espacio aéreo 52 .

Sin embargo, el SDRA es un síndrome heterogéneo con mecanismos variados y complejos, cuya definición ha variado en el tiempo 53 . Subyace un patrón histológico de daño alveolar difuso, común a muchos procesos patológicos. Numerosos desencadenantes pulmonares y extrapulmonares (como la sepsis, pancreatitis, transfusión, drogas o traumatismos) pueden causar cuadros de edema pulmonar que cumplen de forma variable los criterios de SDRA ( fig. 7) . Su presentación característica en la radiografía de tórax, con opacidades pulmonares bilaterales, constituye un criterio diagnóstico de SDRA 53 , aunque la concordancia interobservador para detectarla es solo moderada 54 . En la TC, la fase aguda se manifiesta como opacidades con atenuación en vidrio deslustrado, consolidación o patrón en empedrado de distribución bilateral y difusa 55 . En los SDRA de origen extrapulmonar, estas manifestaciones tienen tendencia a presentar un gradiente anteroposterior, con J o u r n a l P r e -p r o o f preservación o menor afectación de la región anterior del pulmón y mayor atenuación progresiva, con consolidación en regiones posteriores 56 .

Esta distribución puede ser muy similar a algunos casos de neumonía por SARS-CoV2.

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es otra causa de afectación pulmonar bilateral y difusa en pacientes con disnea. El signo cardinal que permitiría diferenciarla de la COVID-19 sería la hemoptisis. Sin embargo, puede estar ausente en un porcentaje significativo de pacientes 6,57 , y signos como la fiebre y marcadores séricos de inflamación pueden estar presentes, lo que dificulta su diferenciación. La anemia de instauración reciente u otros datos clínicos de enfermedades asociadas con la HAD pueden ayudar, ya que raramente es idiopática 44 . Desde el punto de vista radiológico, suelen asociarse opacidades "en vidrio deslustrado", consolidación o patrón "en empedrado", con distribución predominantemente central o difusa, siendo rara, a diferencia de la COVID-19, la afectación únicamente periférica. Los nódulos centrolobulillares mal definidos también pueden estar presentes en la HAD 57 .

Los infartos pulmonares en la enfermedad tromboembólica venosa se manifiestan como lesiones periféricas subpleurales con atenuación "en vidrio deslustrado", consolidación o, característicamente, con un área central de menor atenuación o signo del halo invertido. Con frecuencia están en los lóbulos inferiores y se asocian a derrame pleural 58, 59 . Estos hallazgos, junto con la fiebre a menudo asociada, pueden plantear la sospecha de neumonía por SARS-CoV-2 ( fig. 2 C) . Ayudan al diagnóstico, la presencia de trombos en las arterias que se dirigen a la lesión, junto con el dolor pleurítico frecuente y la hemoptisis. Los fenómenos trombóticos complican frecuentemente otros procesos médicos, entre ellos la COVID-19 60 . Algunas enfermedades intersticiales difusas idiopáticas o secundarias (enfermedad del colágeno, toxicidad farmacológica, etc.) pueden tener una presentación clínica aguda o subaguda o sufrir exacerbaciones, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con la COVID-19. Describirlas detalladamente sobrepasa los objetivos de esta revisión. Las entidades con más similitud clínica y radiológica con la COVID-19 por su apariencia y distribución son la neumonía organizada (NO), la neumonía intersticial no específica (NINE), la neumonía intersticial descamativa (NID) y la exacerbación de la neumonía intersticial usual (NIU) 61 . La NO puede ocurrir de forma idiopática o ser Page 13 of 29 J o u r n a l P r e -p r o o f secundaria a múltiples procesos, como las infecciones 61 . Diferenciar la forma idiopática de la asociada a una neumonía vírica puede ser imposible en algunos casos 13, 62 , especialmente cuando predomina la distribución subpleural ( fig. 8 A) , que ocurre en alrededor del 40% 63 . No debe extrañar que algunos signos radiológicos descritos en la NO, como el signo del halo invertido o el patrón perilobulillar, aparezcan también en la neumonía COVID-19 13 . El predominio de las consolidaciones de distribución peribroncovascular podría ser un rasgo distintivo de una NO.

La NINE tiene muchas similitudes radiológicas con la afectación pulmonar por SARS-CoV-2 64 ; sin embargo, su presentación clínica, generalmente asociada a enfermedades del colágeno o por toxicidad permitirá su diagnóstico. La banda subpleural respetada puede aparecer en ambas entidades, si bien suele estar peor delimitada en el caso de la NINE ( fig. 8 B y C) . La pérdida de volumen de los lóbulos inferiores y las bronquiectasias en el seno de las opacidades "en vidrio deslustrado" son hallazgos radiológicos clave para diagnosticar la NINE, aunque en la evolución de la neumonía COVID-19 también pueden aparecer, por lo que es muy difícil su diferenciación. La NID se caracteriza por la presencia de opacidades "en vidrio deslustrado" puro extensas y de predominio basal ( fig. 8 D) ; en estos casos, la presencia de datos de bronquiolitis respiratoria y enfisema en lóbulos superiores en un paciente fumador ayudan a establecer la sospecha. La exacerbación aguda de la NIU, aunque también de otras enfermedades intersticiales, puede tener una presentación similar a la COVID-19. En estos casos, el conocimiento de los antecedentes o la identificación de reticulación, bronquiectasias por tracción y panalización asociadas a las opacidades de atenuación "en vidrio deslustrado" y consolidaciones centrales, características de la exacerbación aguda, puede ayudar al diagnóstico 65 . Aunque en el momento de escribir estas líneas no hay datos de la asociación del SARS-CoV-2 con mayor incidencia de exacerbación aguda, se acepta que las infecciones víricas pueden desencadenarla, y por tanto sería esperable su asociación con la COVID-19 65 .

La neumonitis por hipersensibilidad muestra manifestaciones clínicas y radiológicas variables 66 . En su presentación aguda/subaguda, los nódulos centrolobulillares de atenuación "en vidrio deslustrado" y los patrones en mosaico y "en cabeza de jabalí" son los hallazgos que caracterizan la enfermedad 67 . De ellos, este último, con lobulillos pulmonares normales alternando con otros de menor atenuación por Page 14 of 29 J o u r n a l P r e -p r o o f atrapamiento aéreo y con áreas de mayor atenuación "en vidrio deslustrado", es el que con mayor frecuencia podría simular una neumonía por SARS-CoV-2 68 . No obstante, en la neumonitis por hipersensibilidad y otras enfermedades asociadas a este patrón, como la sarcoidosis o, en nuestra experiencia, algunas enfermedades del colágeno o toxicidad por drogas, la afectación suele ser difusa, sin predominio por la periferia pulmonar como en la COVID-19.

Las enfermedades eosinófilas del pulmón constituyen un grupo variado de enfermedades que pueden simular la COVID-19, especialmente la neumonía eosinófila aguda (NEA) desde el punto de vista clínico y la crónica, desde el radiológico 69 . La eosinofilia periférica presente en todas ellas salvo en la NEA, ayudará a sospecharlas. La NEA es una entidad rara, su presentación característicamente aguda con fiebre e hipoxemia, opacidades en vidrio deslustrado difusas y engrosamiento de septos extenso como hallazgos fundamentales dificulta diferenciarla de muchas entidades comentadas anteriormente. La consolidación periférica de la forma crónica puede ser similar a la COVID-19, excepto por su predominio superior ( fig. 8 E) .

En los pacientes oncológicos se debe tener presente siempre la posibilidad de una toxicidad farmacológica como causa de un cuadro clínicoradiológico con opacidades pulmonares bilaterales, fiebre y disnea. Los patrones de afectación pulmonar como NO, NINE, "cabeza de jabalí" o un daño alveolar difuso 70 pueden obligar a considerar a la COVID-19 en el diagnóstico diferencial en fases epidémicas ( fig. 9 ).

Por último, las manifestaciones o complicaciones pulmonares de algunas enfermedades (como por ejemplo algunas enfermedades y terapias hematológicas) podrían plantear dudas con la COVID-19 en una fase epidémica, por lo que es imprescindible conocer los antecedentes 51 para incluir esas entidades raras en el diagnóstico diferencial ( fig. 2 A) , aunque su discusión excede los objetivos de esta revisión. 

Basada en la frecuencia en la descripción y presencia de los hallazgos obtenida de la bibliografía que aparece en material suplementario.

Tabla 2 Algunas entidades que pueden plantear diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares múltiples en pacientes con disnea aguda/subaguda diferentes a la COVID-19 Las referencias bibliográficas de esta tabla aparecen en el material suplementario.

Imágenes de tomografía computarizada (TC) correspondientes a 2 pacientes con lesiones de apariencia radiológica similar: A) Mujer de 40 años con esclerosis sistémica limitada y tos, con consolidación pulmonar persistente en lóbulo inferior izquierdo durante más de 9 meses y diagnóstico anatomopatológico concordante con seudotumor inflamatorio. B) Varón de 52 años que acude durante las fechas de la pandemia de COVID-19 con fiebre elevada persistente y disnea de 4 días de evolución. Debido a la persistencia de los síntomas tras una PCR negativa, se realiza una TC que mostró una consolidación de apariencia similar a imagen A, finalmente diagnosticada de neumonía por SARS-CoV-2 tras confirmación por una nueva PCR.

Procesos pulmonares con confirmación clínica y patológica que ocurren en contextos clínicos característicos, pero de apariencia similar a la neumonía COVID-19. A) Síndrome de diferenciación secundario al tratamiento con ácido transretinoico en un paciente con leucemia promielocítica aguda que muestra consolidaciones bilaterales asociadas a algunas zonas de atenuación "en vidrio deslustrado" y opacidades nodulares. B) Neumonía lipoidea exógena que se manifiesta como áreas de atenuación "en vidrio deslustrado" denso en ambas bases pulmonares. C) Paciente con sospecha de COVID-19, pero finalmente diagnosticado de tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar, que mostraba un halo invertido y un defecto de repleción en rama del lóbulo inferior izquierdo, mostrado en la reconstrucción sagital (flechas).

Varón de 39 años que acude durante la pandemia por astenia, mialgias y odinofagia, con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar. La radiografía de tórax (A) muestra consolidaciones bilaterales extensas de predominio superior y central en el lado derecho y en campos superior y medio en el lado izquierdo, con posibles cavitaciones que se confirman en la reconstrucción coronal de la TC (B). Son visibles también opacidades con morfología de árbol en brote y alguna lesión con apariencia de halo invertido, cuyos bordes micronodulares es una característica distintiva de la enfermedad (flechas en C).

Varón de 42 años, sin antecedentes de interés, que acude durante la pandemia por fiebre y disnea de 3 semanas de evolución acompañadas de hipoxemia, linfopenia y elevación de dímero D y LDH. La radiografía de tórax (A) muestra opacidades pulmonares de predominio perihiliar y en los dos tercios superiores de los pulmones, con pequeñas imágenes quísticas en el lado izquierdo. Una angio-TC para descartar tromboembolismo pulmonar (B y C) mostró la presencia de opacidades de atenuación "en vidrio deslustrado" con discreto predominio superior y tendencia a respetar la periferia pulmonar, acompañadas de lesiones quísticas aéreas de paredes finas. Se sospechó que se trataba de una neumonía por Pneumocystis jirovecii, que fue confirmada por lavado broncoalveolar y posteriormente se confirmó positividad para e virus de la inmunodeficiencia humana.

Hallazgos radiológicos en neumonías con etiología diferente a la COVID-19. A) consolidación lobar en neumonía por Streptococcus pneumoniae. B) opacidades "arracimadas" peribroncovasculares por el virus sincitial respiratorio. C) Opacidades ramificadas y con morfología de árbol "en brote" en una infección por el virus de la influenza A. D) consolidación peribroncovascular en una neumonía bilateral por el virus de la influenza A. E) Patrón en empedrado en una neumonía por Streptococcus pneumoniae.

Tomografía computarizada, realizada durante la pandemia a un anciano con fiebre y nivel de conciencia fluctuante, que muestra consolidaciones posterobasales bilaterales con respeto subpleural. Se sospechó aspiración. El cuadro clínico y radiológico se resolvió con antibióticos y se descartó COVID-19 durante el ingreso.

Mujer de 34 años, politoxicómana, que acude durante la pandemia por fiebre, disnea e hipoxemia, con elevación de dímero D. La radiografía de tórax portátil (A) mostró consolidación extensa bilateral. Se realizó angio-TC pulmonar (reconstrucción coronal en B, e imagen axial en C) que mostró un patrón en empedrado difuso, de predominio central sin derrame pleural. Ante la sospecha de edema pulmonar no cardiogénico por drogas, la paciente fue tratada con corticoides, con rápida resolución completa del cuadro clínico y radiológico a las 24 horas (D), lo que es característico de la enfermedad. La paciente había presentado un cuadro clínico similar 1 mes antes con idéntica evolución.

Enfermedades intersticiales con apariencia similar a la COVID-19 que pueden manifestarse con disnea y ocasionalmente fiebre. A) Neumonía organizada criptogenética con consolidación periférica y broncograma aéreo. B y C) Neumonía intersticial no específica que muestra áreas de atenuación "en vidrio deslustrado" y consolidación periféricas con banda respetada subpleural. D) Neumonía intersticial descamativa en paciente fumador, que muestra extensas áreas de atenuación en vidrio deslustrado y pequeños quistes aéreos. E) Neumonía eosinófila crónica que muestra consolidación periférica que respeta parcialmente la región subpleural y afecta característicamente a los lóbulos superiores.

Neumonitis secundaria a toxicidad farmacológica, cuya presentación clínica y alteraciones parenquimatosas pueden simular la neumonía COVID-19. A) Paciente con carcinoma de colon en tratamiento con el esquema FOLFOX (ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino). B) Carcinoma de células renales en tratamiento con everolimus. C) Paciente con neoplasia pulmonar con mutación ALK tratada con alectinib, que acudió durante la pandemia por disnea, descartándose COVID-19 y otras causas para las lesiones.

En este capítulo hemos recopilado las claves diferenciadoras de las entidades que pueden simular neumonía por SARS-CoV-2

Análisis e interpretación de los datos

Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JJAJ, JMPM, EGG

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