key: cord-0833684-vrwkis9r
authors: Underner, Michel; Perriot, Jean; Peiffer, Gérard; Jaafari, Nematollah
title: Asthme et usage d’héroïne
date: 2017-07-20
journal: Presse Med
DOI: 10.1016/j.lpm.2017.06.002
sha: b3fbee1773dcb5f498a53bfd788e69eaef84a3cc
doc_id: 833684
cord_uid: vrwkis9r

INTRODUCTION: Heroin use can be responsible for many respiratory complications including asthma. OBJECTIVES: Systematic literature review of data on asthma in heroin users. DOCUMENTARY SOURCES: Medline(®), on the period 1980-2017 with the following keywords: keywords: “asthma” or “bronchospasm” and “heroin” or “opiate” or “opiates”, limits “title/abstract”; the selected languages were English or French. Among 97 articles, 67 abstracts have given use to a dual reading to select 23 studies. RESULTS: The seven case reports included 21 patients (mean age: 28 years [19–46 years]; sex-ratio: 2.5 [males: 71.5%]). Heroin was inhaled (71.4%), sniffed (19%) or injected by intravenous route (9.5%). Associated addictive substances were tobacco (81%), cannabis (38%), alcohol (4.7%) and cocaine (4.7%). Outcome was fatal in 3 subjects (14.3%). Other studies included one cross-sectional study, 3 case-control studies and 12 longitudinal studies (11 retrospective studies and one prospective study). The proportion of heroin users was higher in asthmatic subjects and the prevalence of asthma and bronchial hyperreactivity was higher in heroin users. Heroin use can be responsible for asthma onset, with a temporal relationship between the onset of heroin use and asthma onset in 28 to 31% of subjects. A positive association between inhaled heroin use and acute asthma exacerbation was observed. Asthma treatment observance was lower in heroin users. In case of asthma exacerbation, heroin users were more likely to seek care in the emergency department, to be admitted in intensive care units and to require intubation and invasive ventilation. Asthma deaths related to heroin use mainly occurred following an intravenous injection (especially in the case of overdose), but also following heroin use by nasal (sniff) or pulmonary route. CONCLUSION: Heroin use may be responsible for asthma onset, acute asthma exacerbations (which may require intubation and invasive ventilation) or deaths related to asthma. Heroin use must be sought in case of asthma exacerbation in young persons and practitioners must help heroin users to stop their consumption.

Introduction > L'usage d'héroïne peut être responsable de complications pulmonaires parmi lesquelles figure l'asthme. Objectifs > Revue systématique de la littérature sur les données concernant l'asthme chez les consommateurs d'héroïne. Sources documentaires > Medline ® sur la période 1980-2017 avec pour mots-clés : « asthma » ou « bronchospasm » et « heroin » ou « opiate » ou « opiates », avec les limites « Title/Abstract » ; les langues retenues étaient l'anglais et le français. Parmi 97 articles, 67 résumés sélectionnés ont donné lieu à une double lecture aboutissant à retenir 23 études. Résultats > Les sept rapports de cas incluaient 21 patients (âge moyen : 28 ans [19 à 46 ans] ; sexratio : 2,5 [71,5 % d'hommes] ). L'héroïne était inhalée (71,4 %) , sniffée (19,0 %) ou injectée par voie intraveineuse (9,5 %) . Les substances addictives associées étaient le tabac (81 %), le cannabis (38 %), l'alcool (4,7 %) et la cocaïne (4,7 %) . L'évolution était fatale chez 3 sujets (14,3 %). Les autres études incluaient une étude transversale, 3 études cas-témoins et 12 études longitudinales (11 études rétrospectives et une étude prospective). La proportion de consommateurs d'héroïne était plus importante chez les sujets asthmatiques et la prévalence de l'asthme et de l'hyperréactivité bronchique était plus élevée chez les consommateurs d'héroïne. La consommation d'héroïne peut favoriser le développement de l'asthme, avec une relation temporelle entre le début de l'usage d'héroïne et l'apparition de l'asthme chez 28 % à 31 % des sujets. Une association positive entre l'usage d'héroïne inhalée et l'exacerbation de l'asthme a été notée. L'observance du traitement de l'asthme est moins bonne chez les consommateurs d'héroïne. En cas d'exacerbation d'asthme, les consommateurs d'héroïne s'adressent plus souvent aux services d'urgences, sont plus souvent admis en soins intensifs et plus souvent intubés avec un recours plus fréquent à une ventilation invasive. Les décès par asthme provoqués par l'héroïne surviennent principalement après une injection intraveineuse (notamment en cas de surdose), mais aussi après une utilisation d'héroïne par voie nasale (sniff) ou pulmonaire. Conclusion > La consommation d'héroïne peut favoriser le développement d'un asthme et provoquer des exacerbations aiguës d'asthme (pouvant nécessiter une intubation et une ventilation invasive), voire des décès par asthme. Une consommation d'héroïne doit être recherchée devant Introduction L'asthme est une des principales sources de dépense de santé en France car la morbidité associée est très lourde [1] . Sa prévalence en France, de 6 à 7 % chez l'adulte, a doublé au cours des vingt dernières années [2] . La Société de pneumologie de langue française (SPLF), dans la mise à jour des recommandations (2015) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes et adolescents, recommande de prendre en charge de façon optimale les comorbidités associées [1, 3] . Le tabagisme et la consommation d'autres substances psychoactives (SPA), dont l'héroïne, en font partie [4] . La consommation de SPA est une des causes d'exacerbation d'asthme [5] . En France, la prévalence de l'expérimentation d'héroïne est de 1,5 % (légère hausse par rapport à 2010 : 1,3 %) dans l'ensemble des 18-64 ans (2,5 % parmi les hommes et 0,6 % parmi les femmes) [6] . Reynaud et al. [7] ont montré que l'héroïne et la cocaïne étaient les deux SPA considérées comme les plus dangereuses pour la santé des consommateurs et pour la société, avec toutefois une surestimation de la perception des risques par la population générale, comparativement aux usagers de une exacerbation d'asthme survenant chez des sujets jeunes et les praticiens doivent aider les usagers d'héroïne à arrêter leur consommation.

Introduction > Heroin use can be responsible for many respiratory complications including asthma. Objectives > Systematic literature review of data on asthma in heroin users. Documentary sources > Medline ® , on the period 1980-2017 with the following keywords: keywords: "asthma'' or "bronchospasm'' and "heroin'' or "opiate'' or "opiates'', limits "title/abstract''; the selected languages were English or French. Among 97 articles, 67 abstracts have given use to a dual reading to select 23 studies. Results > The seven case reports included 21 patients (mean age: 28 years [19-46 years] ; sex-ratio: 2.5 [males: 71.5%]). Heroin was inhaled (71.4%), sniffed (19%) or injected by intravenous route (9.5%). Associated addictive substances were tobacco (81%), cannabis (38%), alcohol (4.7%) and cocaine (4.7%). Outcome was fatal in 3 subjects (14.3%). Other studies included one cross-sectional study, 3 case-control studies and 12 longitudinal studies (11 retrospective studies and one prospective study). The proportion of heroin users was higher in asthmatic subjects and the prevalence of asthma and bronchial hyperreactivity was higher in heroin users. Heroin use can be responsible for asthma onset, with a temporal relationship between the onset of heroin use and asthma onset in 28 to 31% of subjects. A positive association between inhaled heroin use and acute asthma exacerbation was observed. Asthma treatment observance was lower in heroin users. In case of asthma exacerbation, heroin users were more likely to seek care in the emergency department, to be admitted in intensive care units and to require intubation and invasive ventilation. Asthma deaths related to heroin use mainly occurred following an intravenous injection (especially in the case of overdose), but also following heroin use by nasal (sniff) or pulmonary route. Conclusion > Heroin use may be responsible for asthma onset, acute asthma exacerbations (which may require intubation and invasive ventilation) or deaths related to asthma. Heroin use must be sought in case of asthma exacerbation in young persons and practitioners must help heroin users to stop their consumption. SPA et aux experts [8] . La mortalité des sujets dépendants aux opiacés est de 1 à 3 % des patients par an (soit 6 à 20 fois plus élevée qu'en population générale). Les opiacés restent les principales substances à l'origine des décès par surdose [9] . L'héroïne peut être responsable de complications pulmonaires parmi lesquelles figure l'asthme [10] [11] [12] (tableau I).

Les opiacés regroupent l'ensemble des dérivés de l'opium extraits du pavot (Papaver somniferum). Certains sont naturels (morphine, codéine) et d'autres hémi-synthétiques (héroïne). L'héroïne (diamorphine ou diacétylmorphine) est le dérivé diacétylé de la morphine. Elle est utilisée sous forme de sel, en général le chlorhydrate soluble dans l'eau et pouvant être injecté par voie intraveineuse (IV). Elle peut également être préparée sous forme de base libre (freebase), plus adaptée à la consommation par voie nasale ou pulmonaire. L'héroïne se présente au consommateur sous forme d'une poudre brune (râbla) ou blanche pouvant contenir des produits de coupe ajoutés au produit de base, le plus souvent afin d'en augmenter le poids. Les produits de coupe comportent les diluants (lactose, saccharose, amidon, etc.) et les adultérants, substances pharmacologiquement actives (comme la caféine et le paracétamol) qui renforcent les effets de l'héroïne inhalée en favorisant sa diffusion dans les poumons [13, 14] . Enfin, des impuretés comme le talc peuvent avoir une toxicité pulmonaire (granulomatose au talc) [15, 16] . En France, la pureté de l'héroïne vendue dans la rue est comprise entre 8 et 15 % en héroïne base, avec des extrêmes allant de 6 à 50 % [17] . La demi-vie de l'héroïne est comprise entre 3 et 10 minutes. Elle est métabolisée au niveau hépatique en 6-monoacétylmorphine (6-MAM), puis en morphine dont la demi-vie varie entre 1,5 heure et 4 heures [18] . Après injection IV, la concentration sanguine maximale d'héroïne est atteinte en 5 mn et diminue très rapidement [19] . Par voie nasale ou pulmonaire, la concentration sanguine maximale est atteinte en 2 à 15 mn. Les dépistages immunologiques urinaires ne retrouvent pas l'héroïne, de demi-vie trop brève, mais décèlent la 6-MAM jusqu'à 7 heures après la dernière prise d'héroïne ainsi que la morphine jusqu'à 3 jours après la dernière prise [20] .

L'héroïne peut être inhalée (« chasser le dragon »), consommée par voie nasale (sniff) ou IV [21] . La voie IV expose le sujet au risque de lésions veineuses, d'abcès, de nécrose aux points d'injection, d'endocardite, de septicémie, de glomérulonéphrite et de rhabdomyolyse. Le partage du matériel d'injection expose au risque de transmission du VIH, de l'hépatite B ou C, du tétanos ou de la tuberculose. Le risque de surdose et de décès est maximal avec la voie IV, le sujet ne pouvant plus contrôler la situation une fois sa dose injectée. L'inhalation consiste à placer la poudre d'héroïne sur un support en métal (aluminium), puis à la chauffer avec un briquet placé sous le support ; en fondant, la poudre dégage une vapeur que l'usager inhale avec une paille placée dans sa bouche. La vapeur, en pénétrant dans les alvéoles pulmonaires, provoque un effet psychique immédiat et intense. Cette voie d'administration limite le risque de surdose mortelle (le sujet ne maîtrisant plus suffisamment ses gestes pour continuer à inhaler) et celui de transmission des infections. La prise nasale (sniff) consiste à aspirer par la narine la poudre d'héroïne à l'aide d'une paille ou d'un billet de banque roulé [13] .

Les récepteurs opiacés cérébraux L'héroïne passe très rapidement la barrière hématoencéphalique (15 à 20 s) [22] et se fixe sur les récepteurs opiacés m cérébraux et, de façon moins importante, sur les récepteurs opiacés d [23] . L'action agoniste des récepteurs m induit les effets observés cliniquement : euphorie, analgésie centrale, suppression du réflexe de toux, dépression respiratoire, myosis, ralentissement de la motilité intestinale, parfois hypotension artérielle et bradycardie [20, 21, 24] . Ces effets sont supprimés par les antagonistes des récepteurs opiacés (comme la naloxone et la naltréxone) [21, 25] .

Tolérance L'activation continue des récepteurs opiacés provoque une modification de leur efficacité expliquant le phénomène de tolérance. Celle-ci est réduite de façon importante après quelques jours d'abstinence. Ainsi, après une période d'abstinence, la reprise d'une dose d'héroïne que le consommateur pensait être sans risque peut provoquer un décès par surdose [26] .

La consommation répétée d'héroïne provoque une dépendance physique. Les signes du sevrage à l'héroïne selon le DSM-5 [27] figurent dans le tableau II. Les premiers signes apparaissent 4 à 12 heures après la dernière prise d'héroïne, en moyenne vers la 8 e heure [28] . Le sevrage atteint son intensité maximale après 24 à 72 heures. Après plusieurs années, la consommation d'héroïne (comme celle d'autres SPA) peut devenir une maladie chronique avec alternances de périodes d'abstinence et de rechutes [29] .

Objectif L'objectif de cette revue systématique de la littérature est d'étudier la relation entre la consommation d'héroïne et l'asthme ainsi que les éventuelles difficultés diagnostiques.

Une recherche sur Medline ® a été réalisée sur la période 1980-2017 en utilisant les mots-clés anglais suivants : « asthma » ou « bronchospasm » et « heroin » ou « opiate » ou « opiates », avec les limites « Title/Abstract ». Les critères d'éligibilité étaient :

articles en langues anglaise ou française ; rapports de cas cliniques, études transversales, cas-témoins ou longitudinales (rétrospectives ou prospectives) ; consommation d'héroïne par voie pulmonaire (inhalée), nasale (sniffée) ou IV ; consommation d'héroïne exclusive ou associée à d'autres SPA. Ont été exclus les articles rédigés dans une langue autre que l'anglais ou le français, une consommation d'héroïne par ingestion exclusive ; une consommation de SPA sans usage d'héroïne. L'extraction des données a permis d'identifier 97 citations. Soixante-sept publications ont été retenues après une première sélection, basée sur le titre, les mots-clés et la lecture de l'abstract. La sélection finale basée sur une double lecture (MU et JP) des articles entiers a retenu 23 publications (figure 1).

Les données extraites pour les rapports de cas étaient : l'âge, le sexe, le mode de consommation de l'héroïne (inhalée, sniffée ou injectée par voie IV), l'ancienneté de la consommation, la consommation éventuelle d'autres SPA, les symptômes cliniques actuels, le délai entre le début de la consommation d'héroïne et l'apparition des symptômes, le traitement proposé (traitement médicamenteux exclusif, intubation et ventilation assistée (invasive ou non invasive) et l'évolution (favorable ou fatale). Concernant les autres études, les données extraites étaient le type d'étude (transversale, cas-témoins, longitudinale : rétrospective ou prospective), l'effectif, l'âge, le sex-ratio, la population étudiée, le mode de consommation de l'héroïne, la consommation éventuelle d'autres SPA et les principaux résultats.

Les cas publiés correspondent à 7 articles regroupant 21 patients sont résumés dans le tableau III [30] [31] [32] [33] [34] [35] . Pour l'ensemble des 21 patients, l'âge moyen était de 28 ans (19 à 46 ans) et le sexratio de 2,5 (71,5 % d'hommes). La moitié des sujets avait des antécédents d'asthme. L'héroïne était le plus souvent inhalée (71,4 %), plus rarement sniffée (19 %) ou injectée par voie IV (9,5 %). Les SPA associées étaient le tabac (81 %), le cannabis (38 %), l'alcool (4,7 %) et la cocaïne (4,7 %). Une insuffisance respiratoire aiguë souvent associée à un arrêt cardiorespiratoire nécessitant une ventilation invasive était notée dans 57 % des cas. L'évolution était favorable sous traitement médical exclusif ou après une ventilation invasive ; elle était fatale chez trois patients (14,3 %) [32, 33] . Deux sujets avaient eu une autopsie retrouvant des bouchons muqueux intrabronchiques diffus et une inflammation de la muqueuse bronchique. Chez le patient de Merigian et Blaho [33] , il était également noté une quantité importante de liquide hémorragique mousseux au niveau du parenchyme pulmonaire pouvant faire évoquer un oedème aigu du poumon (OAP) associée.

Seize études ont été analysées (tableau IV).

Critères du sevrage des opiacés selon le DSM-5 [27] (d'après Laqueille X. et Dervaux A. [9] Au moins trois signes parmi les suivants, survenant après l'arrêt de la consommation d'opiacés ou l'administration d'antagonistes opiacés Humeur dysphorique, irritabilité Nausées, vomissements Douleurs musculaires (lombaire et membres inférieurs) Larmoiement, rhinorrhée Mydriase, piloérection, sueurs Diarrhée, avec douleurs intestinales Bâillements Fièvre (sevrage sévère) Insomnie Études de prévalence Gaeta et al. [36] notaient une prévalence de l'inhalation de SPA (cannabis, cocaïne et/ou héroïne) plus élevée (82 %) chez les asthmatiques que chez les témoins (55 %) ; OR = 3,68 ; p < 0,024. D'autre part, une étude espagnole [37] constatait une prévalence de l'asthme plus élevée chez les sujets inhalant un mélange d'héroïne et de cocaïne que chez les témoins (22,02 % vs. 8,19 % ; p < 0,01).

Relation temporelle entre l'usage d'opiacés et l'asthme Une étude menée chez des sujets asthmatiques [38] retrouvait une relation temporelle entre l'usage d'opiacés et l'asthme (asthme débutant avec l'usage des opiacés) dans 28 % des cas. Cette proportion était nettement plus élevée chez les femmes (44 %) que chez les hommes (17 %). De même, dans l'étude espagnole [37] , le début de l'asthme coïncidait avec le début de l'inhalation du mélange d'héroïne et de cocaïne chez 31,4 % des sujets.

Choi et al. [39] ont constaté une association positive entre usage d'héroïne inhalée et exacerbation de l'asthme : OR = 7,0 (IC95 % : 4,7-10,4) ; p < 0,001 ; association non retrouvée pour l'héroïne injectée en IV : OR = 1,2 (IC95 % : 0,3-4,9) ; p = 0,68.

Parmi les patients admis en soins intensifs pour asthme sévère, 56 % d'entre eux déclaraient que la consommation d'héroïne déclenchait ou aggravait leur asthme [40] . Dans une étude [41] réalisée chez des sujets qui sniffaient de l'héroïne et se présentaient aux urgences pour asthme, la majorité d'entre eux (77 %) pensait que l'usage d'héroïne aggravait leur asthme.

Observance du traitement de l'asthme Au cours des maladies chroniques comme l'asthme ou les addictions, la mauvaise observance du traitement est la principale cause d'échec thérapeutique [5, 42] . Doshi Défavorable : décès malgré la réanimation l'héroïne et/ou de la cocaïne, l'observance thérapeutique était meilleure chez ceux n'en utilisant pas, avec une prise plus fréquente de la corticothérapie inhalée (48,9 % vs. 32,9 % ; p < 0,003) ou systémique (28,6 % vs. 15,3 % ; p < 0,003). De plus, ceux qui en consommaient avaient moins souvent un médecin traitant (50,6 % vs. 68,9 % ; p = 0,007). Enfin, une étude [44] réalisée aux États-Unis chez des collégiens et des lycéens s'est intéressée à l'utilisation inadaptée des antiasthmatiques inhalés. L'utilisation de ces médicaments chez des sujets qui n'ayant jamais eu de prescription médicale était plus fréquente chez les consommateurs de SPA : tabac (OR = 5,8 ; p < 0,001), alcool (OR = 7,8 ; p < 0,001), cannabis (OR = 6,1 ; p < 0,05), autres SPA illicites (OR = 10,0 ; p < 0,001).

En cas d'exacerbation d'asthme, les consommateurs de SPA s'adressent plus fréquemment aux services d'urgences qu'aux structures de soins externes [45] et sont plus souvent admis en soins intensifs que les non utilisateurs [5] . D'autre part, les patients admis en soins intensifs pour un asthme sévère ont TABLEAU III (Suite). 

La technique de recueil de la littérature a reposé sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline ® ) mais qui surreprésente les publications en langue anglaise. Il parait toutefois légitime de penser que le biais de publication ainsi constitué est d'ampleur limitée, compte tenu du sujet traité. Notre recherche portait sur la période 1980-2017 et seuls les articles en langues anglaise ou française, les rapports de cas cliniques, les études transversales, cas-témoin et longitudinales (rétrospectives ou prospectives) concernant la consommation d'héroïne inhalée, sniffée ou injectée par voie IV étaient sélectionnées. Il n'a pas été effectué de recherche dans la littérature « grise ».

Des récepteurs opiacés m ont été retrouvés au niveau des voies aériennes du rat et des bronches humaines isolées [56] . Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués pour expliquer l'apparition ou l'aggravation de l'asthme chez les consommateurs d'héroïne (tableau V).

Les opiacés provoquent une libération de médiateurs inflammatoires préformés, notamment d'histamine par dégranulation des mastocytes. Il s'agit d'un mécanisme direct, non allergique. Il en résulte une bronchoconstriction et un oedème de la muqueuse bronchique [32, 43, 47, 57, 58] . D'autre part, Doenicke et al. [59] ont montré que l'injection IV de morphine à des sujets sains provoquait une augmentation des concentrations plasmatiques d'histamine 5 minutes après l'injection de morphine, avec pour conséquence une augmentation de la perméabilité capillaire et une vasodilatation pouvant être à l'origine d'un OAP. Enfin, en cas de mort subite chez des usagers d'héroïne, il a été observé une libération importante de bêta-tryptase, une protéase secrétée par les mastocytes [60] .

Une bronchoconstriction d'origine allergique pourrait également être à l'origine de l'asthme [61, 62] . Deux cas d'asthme professionnel ont été décrits chez des préparateurs en pharmacie manipulant de la poudre de morphine pure [63] . Chez l'un des sujets, le test de provocation nasal et bronchique à la morphine entraînait des symptômes cliniques de rhinite et d'asthme, avec diminution du VEMS. Le lavage nasal après le test de provocation ramenait un liquide riche en polynucléaires basophiles et éosinophiles. Pour del los Santos-Sastre et al. [35] , un mécanisme allergique à IgE semble peu probable, les taux sanguins d'IgE étant normaux.

Les opiacés provoquent une inhibition réversible des cholinestérases pouvant être responsable d'une bronchoconstriction [64] .

Irritation et inflammation non spécifique des voies aériennes L'irritation et l'inflammation non spécifique des voies aériennes liées à la consommation d'héroïne provoquent une HRB, une bronchoconstriction et une majoration de l'inflammation bronchique préexistante. Plusieurs facteurs peuvent être en cause : agression thermique des voies aériennes par les vapeurs dégagées lors de la combustion, irritation de la muqueuse bronchique par les impuretés et/ou les agents de coupe de la poudre d'héroïne [4, 5, 37, 65] .

Les opiacés peuvent aggraver la sévérité des exacerbations d'asthme en raison de la dépression respiratoire d'origine centrale à l'origine d'une hypoventilation alvéolaire, favorisant un arrêt cardiorespiratoire précoce [5, 32, 37, 46] .

Diminution de la perception de la dyspnée Lors d'une surdose aux opiacés, l'augmentation de la sévérité de l'asthme pourrait être liée à une diminution de la perception de la dyspnée par le sujet pouvant aboutir à un retard à consulter et donc un retard au traitement [40] .

Apport de la tomodensitométrie thoracique L'examen tomodensitométrique (TDM) du thorax est utile chez l'asthmatique pour préciser la sévérité des lésions bronchopulmonaires. Un travail récent de Wang et al. [66] s'est intéressé aux anomalies des structures anatomiques bronchopulmonaires retrouvées à l'examen TDM du thorax chez des asthmatiques. Il existait au moins une anomalie TDM chez 85,4 % des sujets. Les principales anomalies observées étaient l'épaississement des parois bronchiques (57,2 %), les dilatations bronchiques (51,2 %), les impactions mucoïdes (22 %), l'emphysème pulmonaire (24,4 %), l'aspect en mosaïque (5,7 %) et les atélectasies (1,6 %). D'autre part, il était noté une association significative entre la sévérité de l'asthme et l'augmentation de l'incidence de l'épaississement des parois bronchiques, des dilatations bronchiques et de l'emphysème pulmonaire (p < 0,05 Augmentation de la sévérité des exacerbations de l'asthme Hypoventilation alvéolaire favorisant un arrêt cardiorespiratoire

Retard à consulter et retard au traitement Augmentation de la sévérité de l'asthme (risque de décès) une granulomatose à corps étranger, le plus souvent due au talc [71, 72] . Plus récemment, des lésions emphysémateuses précoces ont été mises en évidence grâce à la TDM thoracique chez les utilisateurs d'héroïne par voie inhalée [73] . Dans cette étude [73] réalisée chez des fumeurs d'héroïne âgés en moyenne de 41 ans, l'examen TDM du thorax retrouvait des lésions emphysémateuses des lobes supérieurs, moyens et inférieurs ; 47 % des sujets avaient un score d'emphysème dans le lobe supérieur ! 3 (25 %-50 % d'emphysème). D'autres lésions thoraciques peuvent être retrouvées chez les consommateurs d'héroïne utilisée seule ou associée à d'autres SPA (cocaïne, cannabis, tabac) :

nodules pulmonaires (talcose, granulomatose à corps étrangers [talc, cellulose, etc.], embolie septique, infections fungiques, pneumopathie d'hypersensibilité, bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée) ; opacités en verre dépoli (oedème pulmonaire, hémorragie intra-alvéolaire, infections opportunistes, talcose) ; opacités alvéolaires (pneumopathie infectieuse, pneumopathie d'inhalation, pneumonie à éosinophiles, pneumonie organisée, hémorragie intra-alvéolaire) ; épanchements aériens (pneumothorax, pneumomédiastin) ; autres lésions (bronchectasies, anévrysmes artériels mycotiques, hypertension artérielle pulmonaire).

Les infections des voies respiratoires basses sont fréquentes chez les consommateurs de SPA [10] . Les infections virales sont fréquemment associées aux exacerbations d'asthme [74] [75] [76] . Dans une étude [77] [78] . Chez les toxicomanes non infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), il existe une diminution des défenses locales lors de l'utilisation répétée de SPA par voie inhalée [79] ou par voie IV [80, 81] . Les opiacés diminuent l'efficacité de l'immunité naturelle et acquise avec, comme conséquences, des effets délétères sur l'évolution des infections bactériennes et virales [82] . Chez les consommateurs d'héroïne, il a été noté une diminution significative de la réponse proliférative des lymphocytes T sanguins après stimulation par la phytohémagglutinine ainsi qu'une diminution de leur sécrétion d'IL-2 et d'IFN-gamma [83] . Une étude a montré que les récepteurs D1 de la dopamine du noyau accumbens, une des structures cérébrales jouant un rôle important dans les phénomènes addictifs, étaient impliqués dans les effets immunosuppresseurs de l'héroïne (diminution de l'activité des cellules natural killer (NK) et de la réponse proliférative des lymphocytes T après stimulation par les mitogènes [84] .

Asthme et polyconsommation de SPA L'asthme fait partie des complications pulmonaires associées à usage de tabac et/ou de cannabis (voie inhalée) ainsi que de cocaïne ou d'héroïne (voie IV ou inhalée) [85, 86] . Karila et al. [87] ont montré que les consommateurs de SPA fument plus, ont une dépendance tabagique plus importante et sont plus vulnérables aux effets du tabac que les sujets de la population générale. Chez les polyconsommateurs de SPA, il est parfois difficile de faire la part de ce qui revient à l'héroïne lors d'une exacerbation d'asthme.

Tabac et asthme Le travail de Aanerud et al. [88] résume bien les relations entre tabagisme et asthme chez l'adulte. D'autre part, la revue générale de McLeish et al. [89] montre que le tabagisme est un facteur de risque de développement de l'asthme ; est associé à un mauvais contrôle de l'asthme et enfin, augmente le risque d'exacerbations d'asthme et de mortalité par asthme. L'arrêt du tabac améliore les symptômes cliniques et les paramètres fonctionnels respiratoires.

Comparativement aux non-consommateurs, il existe une augmentation de la prévalence des sifflements thoraciques chez les fumeurs exclusifs de cannabis et chez les fumeurs de cannabis et de tabac [90] [91] [92] [93] [94] . Une étude réalisée en Nouvelle-Zélande [95] retrouve une association positive entre consommation de cannabis et sifflements thoraciques d'une part (OR = 1,3 ; IC95 % : 1,0-1,6) et asthme apparu après l'âge de 16 ans d'autre part (OR = 1,7 ; IC95 % : 1,0-2,9).

Plusieurs cas d'asthme provoqué par l'usage de cocaïne ont été décrits [96] [97] [98] [99] . Parmi six patients asthmatiques hospitalisés pour une exacerbation sévère survenue après avoir sniffé de la cocaïne ou fumé du crack, trois présentaient une insuffisance respiratoire aiguë ayant nécessité intubation et ventilation assistée. L'évolution était favorable chez tous les sujets [96] . Osborn et al. [98] ont montré que l'usage de cocaïne augmentait le risque de développement ou de recrudescence de l'asthme, avec un OR ajusté sur l'âge et le sexe de 3,28 (IC95 % : 1, 50) . Chez des sujets non asthmatiques, l'usage régulier de cocaïne fumée provoque une diminution significative de la conductance spécifique des voies aériennes (SGaw) de 25,4 AE 6,3 % à la 5 e minute, alors que la diminution de ce paramètre n'est pas significative avec le chlorhydrate de cocaïne injecté par voie IV et avec le placebo fumé [100] .

En raison du caractère illicite de l'usage des opiacés, un médecin peut se retrouver face à un patient niant un tel usage. Dans cette situation, l'apparition d'un syndrome de sevrage aux opiacés et les dosages urinaires d'opiacés peuvent aider au diagnostic [32, 101] .

Hétérogénéité des critères diagnostiques de l'asthme Dans la majorité des études de cette revue, le diagnostic d'asthme reposait sur la présence de symptômes cliniques (dyspnée avec sifflements thoraciques, présence de râles sibilants à l'auscultation pulmonaire). Dans les rapports de cas cliniques, une spirométrie avait été réalisée chez seulement cinq sujets. Chez quatre d'entre eux, il existait un syndrome obstructif mais un test de réversibilité sous bêta-2-adrénergiques n'avait pas été réalisé [30, 35] . Chez le patient de Moreau et al. [5] , il était observé une réversibilité du syndrome obstructif, avec un VEMS (% de la valeur prédite) de 88 % prébronchodilatateur et de 92 % postbronchodilatateur. Enfin, un des 6 sujets de del los Santos-Sastre [35] avait eu un test d'HRB au carbachol positif (après normalisation de la spirométrie). De même, dans les études transversales, cas-témoins et longitudinales, le diagnostic de l'asthme reposait sur des critères cliniques dans la majorité des études (12/15). Dans les 4 études rétrospectives de dossiers de patients décédés [51] [52] [53] [54] , le diagnostic reposait sur les données des certificats de décès indiquant que l'asthme était la cause principale du décès. Dans 2 de ces 4 études, l'autopsie retrouvait des signes d'asthme (bouchons muqueux obstruant les lumières bronchiques et inflammation de la muqueuse bronchique) chez 70 % [51] et chez 98 % des sujets [52] . Dans l'étude cas-témoin de Boto de los Bueis [37] , les cas avaient une diminution du VEMS significativement plus importante que les témoins (75,4 % vs. 101 % de la valeur prédite ; p < 0,05). Un test de réversibilité n'avait était pas été réalisé. Enfin, le test d'HRB à la métacholine, réalisé chez tous les sujets, était significativement plus souvent positif chez les cas que chez les témoins (44 % vs. 15,6 % ; p < 0,0001).

Pathologies pulmonaires pouvant simuler un asthme chez un consommateur d'héroïne Certaines pathologies pulmonaires liées à l'usage d'héroïne peuvent s'accompagner de dyspnée, de sifflements thoraciques et de râles sibilants pouvant simuler un asthme. OEdème aigu du poumon (OAP) Un OAP concomitant de la consommation d'héroïne, le plus souvent dans un contexte de surdose a été décrit dans plusieurs études [102] [103] [104] . L'héroïne est le plus souvent injectée par voie IV, plus rarement sniffée [105] . L'OAP peut être cardiogénique ou plus rarement non cardiogénique. L'OAP cardiogénique est habituellement d'évolution favorable mais des cas mortels ont toutefois été rapportés [106] . Les OAP non cardiogéniques, également décrits dans un contexte de surdose, sont moins fréquents : 2,1 % [103] à 10,4 % [104] des OAP mais sont le plus souvent d'évolution fatale. L'augmentation de la perméabilité capillaire associée à la libération d'histamine par les mastocytes sous l'effet des opiacés pourrait expliquer ces OAP non cardiogéniques. Dans le cas mortel lié à l'usage d'héroïne sniffée rapporté par Merigian et Blaho [33] , l'autopsie retrouvait à la fois des signes d'asthme (bouchons muqueux dans les lumières bronchiques et inflammation de la muqueuse bronchique) et des signes d'OAP (liquide hémorragique mousseux en quantité importante dans le parenchyme pulmonaire). Pneumonie aiguë à éosinophiles Brander et al. [107] ont décrit un cas de pneumonie aiguë à éosinophiles liée à l'inhalation d'héroïne. La patiente présentait une dyspnée sévère, des sifflements thoraciques, des râles sibilants diffus et une diminution du débit expiratoire de pointe (DEP) à 50 % de la valeur théorique. Il était observé des opacités infiltratives diffuses sur la radiographie pulmonaire, une augmentation des IgE sériques totales et une augmentation des polynucléaires éosinophiles (29 %) dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire. L'évolution était rapidement favorable sous corticothérapie.

En raison de la gravité des exacerbations d'asthme chez les consommateurs d'héroïne, il est nécessaire de rechercher une telle consommation [5, 38, 108] . Les patients qui se présentent aux urgences ou sont hospitalisés pour une exacerbation d'asthme doivent être interrogés sur une éventuelle consommation d'héroïne (inhalée, sniffée ou injectée par voie IV). Si cette consommation est soupçonnée, une analyse toxicologique des urines pour les opiacés peut confirmer le diagnostic. Une surveillance attentive du patient en unité de soins intensifs est alors impérative en raison du risque de dégradation rapide de l'état respiratoire pouvant nécessiter une intubation et une ventilation assistée [43, 47] . Enfin, la consommation d'héroïne a un impact sur le contrôle de l'asthme, ce qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire (médecin généraliste, pneumologue et addictologue) [5] .

Contribution à l'étude : MU (conception et écriture de l'article, analyse critique et approbation de la version soumise après relecture) ; JP (analyse critique et approbation de la version soumise après relecture) ; GP (analyse critique et approbation de la version soumise après relecture) ; NJ (analyse critique et approbation de la version soumise après relecture).

Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Updated guidelines (2015) for management and monitoring of adult and adolescent asthmatic patients (from 12 years and older) of the Société de pneumologie de langue française (SPLF)

synthèse des données épidémiologiques descriptives

Comment considérer et prendre en charge les facteurs favorisants et les comorbidités dans l'asthme sévère de l'adulte ?

Dangerous relationships'': asthma and substance abuse

L'héroïne rend l'asthme difficile et parfois presque mortel

Les niveaux d'usage des drogues en France en 2014, exploitation des données du Baromètre santé

Quantitative damage-benefit evaluation of drug effects: major discrepancies between the general population, users and experts

A damage/benefit evaluation of addictive product use

Addiction aux opiacés : clinique et complications

La pathologie bronchopulmonaire des toxicomanes

The pulmonary pathology of illicit drug and substance abuse

The large spectrum of pulmonary complications following illicit drug use: features and mechanisms

opioïdes et produits de substitution : toxicologie

Pulmonary "mainline'' granulomatosis: talcosis secondary to intravenous heroin abuse with characteristic x-ray findings of asbestosis

Pulmonary granulomatosis associated with insoluble fillers in a heroin addict

Composition de l'héroïne et connaissance des usagers -résultats de l'enquête SINTES Observations

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of high doses of pharmaceutically prepared heroin, by intravenous or by inhalation route in opioid-dependent patients

Understanding polydrug use: review of heroin and cocaine co-use

Addictions à l'héroïne et à la cocaïne

Décès et héroïne : proposition d'un guide d'aide au diagnostic

Pharmacogenetics and human molecular genetics of opiate and cocaine addictions and their treatments

Synthesis, opioid receptor affinity, and enzymatic hydrolysis of sterically hindered morphine 3-esters

Pharmacological treatments of opiate dependence

Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study

Diagnostic and statistical manual of mental disorders

Treating opioid dependence. Growing implications for primary care

Addiction is a brain disease, and it matters

Bronchospasm and intravenous street heroin

Bronchospasm and heroin inhalation

Heroin inhalation and asthma

The role of pharmacology and forensics in the death of an asthmatic

Inhaled heroin-induced status asthmaticus: five cases and a review of the literature

Airway obstruction and heroin inhalation

Association between substance abuse and acute exacerbation of bronchial asthma

Bronchial hyperreactivity in patients who inhale heroin mixed with cocaine vaporized on aluminum foil

Asthma in opiate addicts

Medical diagnoses associated with substance dependence among inpatients at a large urban hospital

Heroin insufflation as a trigger for patients with life-threatening asthma

Characteristics of heroin-dependent patients seeking asthma care in the ED

Interruptions et changements de posologie des corticoïdes inhalés par les patients asthmatiques : « enquête en pharmacie

Profile of acute asthma exacerbation in drug users

Asthma inhaler misuse and substance abuse: a random survey of secondary school students

Patterns of health care utilization for asthma treatment in adults with substance use disorders

The effects of cocaine and heroin use on intubation rates and hospitalization in patients with acute asthma exacerbations

Near fatal asthma in an inner city population

The effect of prehospital nebulized naloxone on suspected heroin-induced bronchospasm

Fatal heroin overdoses resulting from non-injecting routes of administration

Fatal intoxication as a consequence of intranasal administration (snorting) or pulmonary inhalation (smoking) of heroin

Asthma deaths confounded by substance abuse. An assessment of fatal asthma

Medical examiner asthma death autopsies: a distinct subgroup of asthma deaths with implications for public health preventive strategies

Contribution of opiates in sudden asthma deaths

Asthma deaths outside the hospital in an urban community from

La function respiratoire chez l'héroinomane avec et sans infection par le VIH. Étude de 107 cas avec un suivi à 6 mois chez 36 sujets

Met5-enkephalin-arg6-phe7 and its receptor in lung

Histamine release by morphine and diamorphine in man

Opiates, mast cells and histamine release

Intravenous morphine and nalbuphine increase histamine and catecholamine release without accompanying hemodynamic changes

Bêta-Tryptase measurements post-mortem in anaphylactic deaths and in controls

Allergy to heroin

Opiate inhalation and occupational asthma

Occupational rhinitis and bronchial asthma due to morphine: evidence from inhalational and nasal challenges

Reversible inhibition of cholinesterases by opioids: possible pharmacological consequences

Inhaled heroin causing a life-threatening asthma exacerbation and marked peripheral eosinophilia

A morphologic study of the airway structure abnormalities in patients with asthma by high-resolution computed tomography

Pulmonary complications associated with illicit drug use. An update

Pulmonary complications of illicit drug use: differential diagnosis based on CT findings

Imaging of illicit drug use

Thoracic complications of illicit drug use: an organ system approach

Bullous pulmonary damage in users of intravenous drugs

Precocious emphysema in intravenous drug abusers

The association between heroin inhalation and early onset emphysema

The impact of respiratory viral infection on wheezing illnesses and asthma exacerbations

Viral infection in asthma

The role of viral infections in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and asthma

Impact of viral infection on acute exacerbation of asthma in out-patient clinics: a prospective study

The importance of bacterial and viral infections associated with adult asthma exacerbations in clinical practice

Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production

Désordres immunitaires et toxicomanies : facteurs étiologiques

Frequent injecting impairs lymphocyte reactivity in HIV-positive and HIV-negative drug users

Nonanalgesic effects of opioids: mechanisms and potential clinical relevance of opioid-induced immunodepression

Alterations of immune functions in heroin addicts

Evidence for the nucleus accumbens as a neural substrate of heroin-induced immune alterations

Substance abuse and acute asthma

Asthma associated with the use of cocaine, heroin, and marijuana: a review of the evidence

Consommation de tabac et trouble lié à l'usage de substances illicites : que devrions-nous faire

Interaction between asthma and smoking increases the risk of adult airway obstruction

Asthma and cigarette smoking: a review of the empirical literature

Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and nonsmokers

Respiratory effects of nontobacco cigarettes

Respiratory effects of nontobacco cigarettes: a longitudinal study in general population

The respiratory effects of cannabis dependence in young adults

Respiratory effects of marijuana and tobacco use in a U.S. sample

Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms

Cocaine-associated asthma

Crack abuse and asthma: a fatal combination

New-onset bronchospasm or recrudescence of asthma associated with cocaine abuse

Prevalence of cocaine use and its impact on asthma exacerbation in an urban population

Acute effects of inhaled and i.v. cocaine on airway dynamics

Forensic drug testing for opiates. VII. Urinary excretion profile of intranasal (snorted) heroin

Acute cardiomyopathy with recurrent pulmonary edema and hypotension following heroin overdosage

Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema: a case series

Patterns of presentation in heroin overdose resulting in pulmonary edema

Delayed resolution of pulmonary oedema after cocaine/heroin abuse

Pulmonary edema in fatal heroin overdose: immunohistological investigations with IgE, collagen IV and laminin -no increase of defects of alveolar-capillary membranes

Acute eosinophilic pneumonia in a heroin smoker

Pneumologie et substances addictives inhalées : les enjeux