key: cord-0833475-ook63hil authors: Ares-Blanco, S.; Astier-Peña, MP; Gómez-Bravo, R.; Fernández-García, M.; Bueno-Ortiz, JM title: El papel de la atención primaria en la pandemia COVID-19: Una mirada hacia Europa date: 2021-06-12 journal: Aten Primaria DOI: 10.1016/j.aprim.2021.102134 sha: 99800ea81a144bc9b4318518c26110132e04db82 doc_id: 833475 cord_uid: ook63hil Describimos el papel de la Atención Primaria (AP) en doce países europeos en relación con la COVID-19. No existe información oficial a nivel europeo sobre la actividad de AP. Los hallazgos fueron: Todos los países informaron mediante web y línea telefónica COVID-19 a sus ciudadanos. El rastreo se realizó a través de Salud Pública mayoritariamente, salvo España, Irlanda y Portugal. La tarea de vigilancia epidemiológica se ha solapado con la asistencial sobrecargando la AP Las pruebas de detección de infección aguda (PDIA) se realizaron en AP de forma exclusiva en España. En el resto se derivaron a laboratorios externos. El seguimiento de pacientes ha sido realizado por AP, mayoritariamente no presencial. La cobertura sanitaria a población vulnerable y a residencias de mayores se ha regulado en todos los países. Es necesario un plan estratégico para AP en Europa que dé respuesta a los retos planteados. We describe the role of Primary Care (PC) in 12 European countries in relation to the COVID-19 pandemic. There is no official information at European level on the activity of PC. The findings were: All countries provided COVID-19 information through telephone lines and web sites to their citizens. Contact tracing was mainly carried out by Public Health except for Ireland, Portugal and Spain. The epidemiological surveillance task has overlapped with the PC assistance Active Infection Diagnostic Tests (AIDT) were performed in PC exclusively in Spain. The other countries performed them in external laboratories. Patients were followed-up in PC mostly by remote assessment. Health coverage for vulnerable populations and nursing homes has been regulated in all countries. There is a need for a strategic plan for PC in Europe that responds to the challenges posed. En Europa se habían notificado aproximadamente 22,5 millones de casos confirmados de COVID-19, y más de medio millón de muertes según los datos del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)(1) a fecha de finales de Febrero 2021. La mayoría de los casos son leves-moderados o asintomáticos, con seguimiento por parte de atención primaria (AP). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Europea (CE) insisten en reforzar la AP, pero la falta de datos oficiales ha contribuido a que los gobiernos actúen con medidas muy variables y los ciudadanos no tengan claro cuál ha sido el papel de la AP en la pandemia. Las recomendaciones de la OMS (2) se basaron en realizar screening poblacionales por parte de Salud Pública (SP) junto a una gran inversión en atención hospitalaria. Sin embargo, el papel de la AP no quedó bien definido en el plan de respuesta, por lo que su participación quedó a criterio de cada estado. Por ello, las intervenciones desplegadas desde AP no han contado con una atención política desde la UE (3, 4) ,Sin embargo países como Alemania contabilizaron, en la primera ola, haber tratado ambulatoriamente el 85% de los casos (5) . Al inicio, los servicios sanitarios trataron de acelerar cambios para mitigar las consecuencias directas e indirectas de la infección por SARS-CoV-2. Se tomaron medidas que afectaban a la cobertura sanitaria, el sistema de financiación, la remuneración de los proveedores sanitarios, el acceso de los pacientes a las pruebas y a la atención. Según un informe de Eurohealth (6) Austria, Alemania, Bélgica, España, Italia, Suiza y Reino Unido centralizaron las decisiones sobre la atención sanitaria al inicio de la pandemia. Posteriormente, España, Italia y Suiza han devuelto esta responsabilidad a las regiones. Las regulaciones han dependido del tipo de participación del estado en el sistema sanitario. Bohm et al describieron 5 tipos de sistemas sanitarios a nivel europeo atendiendo a su regulación (tabla 1)(7). El tipo de modelo sanitarios condicionó también una participación desigual en la organización de la AP. Aquellos modelos sanitarios con una alta dependencia estatal orientaron la atención desde las estructuras públicas de AP como España, Reino Unido y Suecia. Mientras que, en el resto de los modelos, la AP tuvo una participación variable en función de la capacidad de los estados para regular ayudas económicas a las aseguradoras para reforzar el servicio desde AP. Page 5 of 18 J o u r n a l P r e -p r o o f 5 Finalmente, en numerosos países de la UE la cobertura sanitaria universal desde AP no estaba garantizada. Por ello, la UE instó a los estados a realizar regulaciones para dar cobertura sanitaria a las poblaciones más vulnerables(8) ). Dada la variabilidad de la participación de AP en los sistemas de salud europeos durante la pandemia COVID19, el objetivo de este trabajo es describir el papel de la AP en 12 países europeos en relación con la vigilancia epidemiológica y atención a la COVID-19. Se han consultado páginas de instituciones públicas del ámbito europeo como el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias, el ECDC, Eurostat quese consultaron estas fuentes entre el 15 de diciembre 2020 y el 5 de marzo 2021. Por otra parte, se ha incluido la información recogida en las publicaciones de EuroHealth: Health system responses to COVID-19(5) y de la Comisión Europea: The organisation of resilient health and social care following the covid-19 pandemic (9) Se han seleccionado aquellos países europeos comparables con España considerando la existencia de un sistema de AP bien desplegado y una población de al menos 5 millones de habitantes con un 5% de mayores de 65 años. Cumplen criterios de inclusión 12 países (tabla- Se analizaron las variables disponibles que definían el rol de AP en la pandemia según el documento de preparación para la atención en pandemia de la OMS (2) : -AP como primer contacto de la población con el sistema sanitario: información, prevención y control comunitario por medio de la identificación de casos, rastreo de contactos y acceso a la atención sanitaria en la pandemia. -Ajustes del modelo de atención en la pandemia: Priorizar el seguimiento telemático (telefónico o por plataformas online) de los casos de COVID-19 leves desde AP. Atender la actividad no urgente y disminuir la carga burocrática (recetas, incapacidad temporal -IT-). -Garantizar el acceso a las poblaciones vulnerables. Descripción de la situación europea: 1.Primer contacto: Prevención y control comunitario de la pandemia (tabla 3 y 4): Un factor que ha salido a la luz en varios países es la falta de servicios médicos en las residencias de ancianos. Por otro lado, la saturación de los hospitales ha llevado a desaconsejar explícitamente el traslado de pacientes desde las residencias a los hospitales (Francia, Inglaterra, Italia y Países Bajos). Para hacer frente a este problema, en algunos países se ha dado apoyo asistencial a las residencias para evitar los ingresos hospitalarios. Italia ha exigido a las residencias presencia médica permanente y Francia ha fomentado las visitas de los médicos de familia a las residencias, ofreciendo una mayor remuneración. Europea tiene requisitos diferentes como la condición de ciudadano y/o el pago de cotizaciones o primas a compañías aseguradoras (10) . Por ello, aquellas personas que no pueden cumplir esos criterios quedan sin atención sanitaria o con unos servicios mínimos sólo cubre atención urgente. Ante esta situación, la ECDC elaboró una guía de recomendaciones para garantizar la atención sanitaria (8) . La CE recomendó suspender los copagos directos de los ciudadanos para recibir asistencia en relación con la COVID-19. Irlanda y Bélgica eliminaron el copago para las consultas telemáticas COVID-19 en AP. Francia simplificó los requisitos administrativos para que las personas con enfermedades crónicas se beneficiasen de las exenciones de copago y amplió la automáticamente el derecho de los inmigrantes durante la pandemia. Bélgica ha ampliado el acceso gratuito a los servicios sanitarios a los inmigrantes indocumentados durante un periodo limitado. Portugal ha concedido el derecho a los servicios sanitarios financiados con fondos públicos a cualquier inmigrante o solicitante de asilo que haya solicitado la residencia antes de mediados de marzo de 2020. En la mayoría de los países europeos las medidas de prevención, la estrategia de realización de PDIA y trazabilidad de casos se ha diseñado desde los gobiernos nacionales (6) . El papel de la AP en estas tareas ha sido marginal en la mayoría de los países, excepto en aquellos donde la provisión de la AP era realizada por centros públicos ya que en ellos se podían realizar los PDIA como ha sido el caso de España y Suecia. El seguimiento de los pacientes infectados ha sido realizado por AP en todos los países europeos(13). Tanto en Suecia como en España, la AP ha tenido un papel relevante en comunicar las medidas de prevención de la transmisión del virus a la población, en la realización de PDIA y en la trazabilidad de los casos (14) . La carga de trabajo y la dificultad en realizar el rastreo solo ha sido evaluado en Inglaterra (15) donde los rastreadores no consiguieron ponerse en contacto con 1 de cada 8 personas SARS-CoV-2 positivas. Por otra parte, no hay información disponible sobre la eficacia de las Apps de rastreo a pesar de ser una herramienta implementada por casi todos los países evaluados. Estas tareas de rastreo y realización de PDIA no han quedado reflejadas en las estadísticas europeas, donde se ha comunicado en todo momento el número de infectados y pruebas realizadas, sin mencionar que esta labor estaba siendo realizada por AP. La carga de trabajo de SP (encuestas epidemiológicas y trazabilidad, realización de PDIA a la población) que han asumido los equipos de AP en España ha sido muy superior a la de otros países europeos. A esta sobrecarga se ha añadido la inexistencia de sistemas de información compartidos entre AP y SP. Sin embargo, a lo largo de la pandemia se han desarrollado sistemas compartidos tanto en España como en otros países de la UE. Los países europeos donde la AP es de provisión pública (Tabla 2) el aumento de actividad no ha estado vinculado ni a la remuneración ni a la mejora de la infraestructura y recursos de una forma objetiva. Esto ha llevado a que los centros de salud se hayan visto desbordados de trabajo sin herramientas para gestionarlo como se ha podido hacer en los países donde la provisión es privada. En éstos, los médicos de familia han podido solicitar mejoras por el aumento de actividad, remuneración de nuevos servicios y ayudas para mejorar las infraestructuras (16) . El impacto de la COVID-19 en la actividad de los equipos de AP en Europa se ha concretado en el aumento de las consultas no presenciales (17) y en las dificultades del seguimiento para los equipos con pocos profesionales (18) . La situación ha dificultado la realización de las actividades habituales de AP como el seguimiento de pacientes crónicos (13, 19, 20) .En esos meses en España los indicadores de calidad de los centros de salud sobre el seguimiento de pacientes en también empeoraron (21) . En relación con las poblaciones vulnerables la mayoría de los países europeos han puesto en marcha, como en España, medidas para facilitar el acceso al sistema sanitario y reducir los copagos directos (22) . Las residencias sanitarias han sido un punto crítico de la pandemia, se ha cuestionado el modelo sanitario de las residencias de mayores en toda Europa, debe llevarnos a definir un nuevo modelo de atención coordinado con AP que garantice una atención integral a la población institucionalizada (23). A su vez, la pandemia ha puesto sobre la mesa que la AP no tiene cobertura universal en UE. Desde las instituciones europeas, comprometidas con el objetivo de cobertura sanitaria universal de la ONU, se deben regular las condiciones para que todos los ciudadanos tengan acceso a una AP de calidad y segura sin menos cabo económico. Page 11 of 18 J o u r n a l P r e -p r o o f 11 Las prioridades para hacer frente a la pandemia y post-pandemia pasan, como propone la OMS-Europa, la OECD (24,25), por reforzar la AP con las inversiones, recursos humanos y medidas que faciliten su actuación universal y de proximidad, coordinación de cuidados, resolución. Para ello es necesario que los datos de la actividad de AP tengan visibilidad a nivel de la UE y de cada país. Es crucial de diseñar un sistema de registro de la actividad de AP en los portales estadísticos de actividad sanitaria. Por otro lado, la pandemia ha traído inversiones económicas en la AP de algunos países de la UE para infraestructuras, integración de los sistemas de información incluyendo SP y servicios sociales. Faltaría un plan común que englobe estos aspectos a nivel europeo. Esta revisión se basa en la información hecha pública por los diferentes países en las páginas oficiales de las instituciones europeas. Los datos reflejados varían en las definiciones (casos, contactos, seguimiento…), en la temporalidad y en la prevalencia de partida. La información disponible de poblaciones vulnerables es poco precisa en los países estudiados. La AP tiene un papel primordial en la atención durante la pandemia sin embargo precisa de garantizar una cobertura universal de toda la población, visibilizar su trabajo a través de los portales de información europeos y de cada país, continuar con la inversión en infraestructuras, sistemas de información. Es decir, necesitamos un plan estratégico europeo de AP que permita su universalización con calidad y seguridad en toda Europa. Tabla-1: Modelos de sistemas de salud en Europa en relación con la capacidad de regulación por parte de los estados (OECD). Tabla 4: Lugar de realización de PDIA y red de médicos centinela para SARS-CoV-2 Center for Disease Prevention and Control (ECDC) World Health Organization. Critical preparedness , readiness and response actions for COVID-19 The Italian health system and the COVID-19 challenge The Lancet Public Health The UK's public health response to covid-19 The BMJ COVID-19, Health system responses monitor Who's in charge and why? Centralisation within and between governments Five types of OECD healthcare systems: Empirical results of a deductive classification Guidance on the provision of support for medically and socially vulnerable populations in EU/EEA countries and the United Kingdom during the COVID-19 pandemic The organisation of resilient health and social care following the Covid-19 pandemic. Opinion of the Expert Panel on effective ways of investing in Health ( EXPH ) Mobile applications to support contact tracing in the EU's fight against COVID-19 Use of primary care during the COVID-19 pandemic. Heal Found Lessons learned from the approach to the COVID-19 pandemic in urban primary health care centres in When Covid contact tracing went wrong Building primary care in a changing Europe Covid-19: A remote assessment in primary care Lessons on the COVID-19 pandemic, for and by primary care professionals worldwide After the first wave: What effects did the COVID-19 measures have on regular care and how can general practitioners respond to this? Impact of the COVID-19 pandemic on the core functions of primary care: Will the cure be worse than the disease? A qualitative interview study in Flemish GPs Primary care in the time of COVID-19: Monitoring the effect of the pandemic and the lockdown measures on 34 quality of care indicators calculated for 288 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia Equidad en Salud y COVID-19. 2020. 23. Monedero-Recuero I, Monica Virgós-Bonfil frontline-how-primary-health-care-helps-health-systems-adapt-during-the-covid-19-pandemic_9a5ae6da-en 25. WHO. Priorities for health systems strengthening in the WHO European Region