key: cord-0831514-5sl3p5eu
authors: Röbl-Mathieu, M.; Terhardt, M.
title: Impfen in der Schwangerschaft
date: 2021-10-20
journal: Monatsschr Kinderheilkd
DOI: 10.1007/s00112-021-01321-7
sha: f24827f56716141488d920cc16abdc627adb5fb1
doc_id: 831514
cord_uid: 5sl3p5eu

BACKGROUND: Due to characteristics of the immune system, pregnant women, fetuses and infants show an increased infection-related morbidity and mortality, which can be reduced by vaccinations during pregnancy. OBJECTIVE: This article elucidates the mechanisms, the evidence of expected effects, contraindications and possible adverse effects of vaccinations in pregnancy. METHOD: A selective literature search was carried out with particular attention to the recommendations of the Standing Committee on Vaccinations of the Robert Koch Institute (STIKO) and the pertinent guidelines. RESULTS: Vaccinations during pregnancy protect expectant mothers from a severe course of a number of different infectious diseases and therefore the associated pregnancy complications. Moreover, neonates are given passive immune protection against life-threatening infections by the vertical transmission of maternal antibodies. The efficacy and safety of vaccination in pregnancy is well-established for inactivated vaccines against tetanus, influenza and pertussis; vaccinations with live-attenuated vaccines are contraindicated due to a theoretical risk for the fetus. Currently available data on the deployment of vaccines against coronavirus disease 2019 (COVID 19) are still limited. CONCLUSION: The goals of vaccination during pregnancy are to directly protect pregnant women by active immunization and/or the child by natural passive immunization. Pregnant women should not be excluded from an indicated vaccination for their own protection and that of the child. Additional reasonable measures to protect the health of mother and child include the vaccination of other persons in close contact as well as the closure of relevant vaccination gaps among young adults, particularly for women of childbearing age.

Hintergrund: Schwangere, Feten und Säuglinge weisen aufgrund von Besonderheiten ihres Immunsystems eine erhöhte infektionsbedingte Morbidität und Mortalität auf, die durch den Einsatz von Impfungen während der Schwangerschaft reduziert werden kann. Ziel: In diesem Beitrag werden die Wirkungsweise, die Evidenz der zu erwartenden Effekte, Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen von Impfungen in der Schwangerschaft erläutert. Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche unter besonderer Berücksichtigung der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) und einschlägiger Leitlinien durchgeführt. Ergebnisse: Impfungen in der Schwangerschaft schützen die werdende Mutter vor schweren Verläufen einzelner Infektionskrankheiten und damit verbundenen Schwangerschaftskomplikationen. Zudem vermitteln sie dem Neugeborenen durch die vertikale Übertragung mütterlicher Antikörper einen passiven Immunschutz vor lebensbedrohlichen Infektionen. Für die Impfung mit inaktivierten Impfstoffen gegen Tetanus, Influenza und Pertussis sind Wirksamkeit und Sicherheit gut belegt. Impfungen mit Lebendvakzinen sind wegen ihres theoretischen Risikos für den Fetus kontraindiziert. Die Datenlage zur Anwendung der Impfstoffe gegen die "coronavirus disease 2019" (COVID 19) ist noch limitiert. Diskussion: Impfungen in der Schwangerschaft zielen auf den direkten Schutz der Schwangeren durch aktive Immunisierung und/oder des Kindes durch natürliche passive Immunisierung. Schwangere sollten von einer indizierten Impfung zum eigenen Schutz und dem des Kindes nicht ausgeschlossen werden. Zusätzliche sinnvolle Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit von Mutter und Kind sind die Impfung enger Kontaktpersonen sowie das Schließen relevanter Impflücken junger Erwachsener, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter.

Immunisierung · Impfpräventable Krankheiten · Pertussis · COVID-19 · Nestschutz [4] . Trotz früh in der Schwangerschaft beginnender Entwicklung und Ausreifung ist das Immunsystem des Neugeborenen charakterisiert durch eine verminderte Ansprechbarkeit gegenüber zahlreichen (auch apathogenen) Mikroorganismen, die überschießende Entzündungsreaktionen verhindert [5] . Der plazentare Transfer mütterlicher IgG-Antikörper zum Fetus ist eine Sonderform der passiven Immunisierung, die die Defizite seiner Antikörperproduktion für einige Zeit kompensiert und auch als Nestschutz bezeichnet wird. Die aktive Immunisierung des Kindes beginnt entsprechend dem Impfkalender ab dem 2. Lebensmonat und geht zunächst mit einer eingeschränkten bzw. verzögerten Immunantwort einher.

Die Grundlage für den Schutz vor Auswirkungen impfpräventabler Erkrankungen auf die reproduktive Gesundheit der Frau und die Gesundheit ihrer Nachkommen besteht in der zeitgerechten Verabreichung der empfohlenen Standardimpfungen schon vom Säuglingsalter an sowie in der Vermeidung von Impflücken im gebärfähigen Alter ( [6] ; . Tab. 1). Ein weiterer potenzieller Nutzen eines guten maternalen Impfschutzes besteht in dem zusätzlichen Schutz des Neugeborenen durch ein reduziertes Expositionsrisiko in der Postpartalzeit aufgrund der mütterlichen Immunität. Dieses Ziel eines reduzierten Expositionsrisikos kann auch durch die als "Kokonstrategie" bezeichnete Impfung enger Haushaltskontaktpersonen bis möglichst 4 Wochen vor der Geburt erreicht werden.

Expositionsrisikos kann durch die "Kokonstrategie" erreicht werden Aktive Impfungen in der Schwangerschaft zielen auf den direkten Individualschutz der geimpften Schwangeren vor der jeweiligen Infektionskrankheit und den schädlichen Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf sowie auf das Erreichen des optimalen Nestschutzes für das Neugeborene und den jungen Säugling.

Für Impfungen stehen grundsätzlich mono-und multivalente Lebend-und Totimpfstoffe zur Verfügung. Lebendimpfstoffe enthalten vermehrungsfähige Viren, die attenuiert sind und bei immunkompetenten Geimpften keine Krankheit hervorrufen. Die Immunisierung setzt eine Vermehrung der attenuierten Erreger im Geimpften voraus. Lebend-attenuierte Impfstoffesind inder Schwangerschaftwegen der Möglichkeit der Übertragung des Impfvirus auf das ungeborene Kind und einer daraus resultierenden theoretischen Gefährdung grundsätzlich kontraindiziert. Nach einer Impfung mit Lebendimpfstoff sollte eine Schwangerschaft für einen Monat vermieden werden. Eine versehentliche Impfung in der Frühgravidität ist jedoch keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Bei mehr als 3500 dokumentierten Impfungen mit monovalentem Röteln-bzw. Masern-Röteln-und Masern-Mumps-Röteln(MMR)-Impfstoff während bzw. kurz vor einer Schwangerschaft wurde kein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen festgestellt [7] .

Für Totimpfstoffe, wie z. B. gegen Influenza, Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hepatitis A und B, stellt eine Schwangerschaft keine Kontraindikation dar; sie gelten als sicher für die Schwangere und den Fetus [8] . Im ersten Drittel der Schwangerschaft sollten generell nur dringend indizierte Impfungen durchgeführt werden. Eine erfolgte Impfung mit Totimpfstoff stellt keine Indikation für eine Schwangerschaftsverhütung dar. » Im ersten Drittel der Schwangerschaft sollten nur dringend indizierte Impfungen durchgeführt werden Schwangere sollten von einer indizierten Impfung mit einem zugelassenen Impfstoff nicht ausgeschlossen werden, wenn ein Expositionsrisiko gegenüber einer Infektionserkrankung besteht, ggf. muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden. Während Lebendimpfungen in der Schwangerschaft kontraindiziert sind (Ausnahme ggf. Gelbfieberimpfung), werden bestimmte Impfungen mit Totimpfstoffen ausdrücklich von der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) empfohlen.

Die umfangreichsten Erfahrungen zur maternalen Immunisierung bestehen mit der Impfung gegen Tetanus. Die mütterliche Tetanusinfektion tritt nach spontanen und induzierten Aborten oder unzureichenden hygienischen Bedingungen bei der Geburt auf, während die Infektion beim neonatalen Tetanus über den Nabelstumpf erfolgt. Durch die Immunisierung schwangerer Frauen oder von Frauen im gebärfähigen Alter mit mindestens 2 Dosen Tetanustoxoid konnte eine globale Reduktion der Mortalität des neonatalen Tetanus um 94 % erreicht werden (95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 80-98 %, [9] ). In Deutschland wurden in den letzten Jahren weniger als 15 Tetanusfälle jährlich verzeichnet, überwiegend bei älteren Erwachsenen [10] . Schwangere Frauen bzw. Frauen im gebärfähigen Alter sollten ent-sprechend den STIKO-Empfehlungen gegen Tetanus immunisiert sein. Bei unzureichendem Impfschutz kann ggf. auch in der Schwangerschaft eine Auffrischimpfung mit einem Totimpfstoff mit Tetanuskomponente (optimalerweise mit Diphtherie-und Pertussiskomponente, s. unten) durchgeführt werden.

Im Verlauf der Schwangerschaft nehmen die Beeinträchtigung der mütterlichen Immunabwehr gegen Infektionserreger und physiologische Veränderungen an Herz und Lungen, wie Erhöhung der Frequenz und der Förderleistung des Herzens sowie Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs zu bei gleichzeitiger Abnahme des Lungenvolumens. Aufgrund dessen ist eine Influenza in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Pneumonien und intensivmedizinische Therapienotwendigkeit sowie erhöhter Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt und Tod der Mutter assoziiert [11] . Eine Erhebung in den USA belegt, dass das Risiko einer Hospitalisierung für schwangere Frauen signifikant erhöht war. Die "odds ratio" (OR) stieg von 1,44 (95 %-KI 0,97-2,15) für Frauen zwischen der 14. und 20. Schwangerschaftswoche auf 4,67 (95 %-KI 3,42-6,39) für Frauen zwischen der 37. und 42. Schwangerschaftswoche an [12] . Auch das Risiko für Aborte, vorzeitige Wehen, Früh-und Totgeburten ist erhöht [13] . Zudem sind Säuglinge ohne ausreichende maternale Influenzaantikörper in den ersten 6 Lebensmonaten bei postnataler Influenzainfektion durch Komplikationen wie Fieber(krämpfe) und schwere generalisierte Erkrankung bedroht [14] . An Influenza erkrankte Säuglinge im Alter unter 3 Monaten werden signifikant häufiger stationär behandelt [15] [18] . Von den hospitalisierten Säuglingen können bis zu 61 % eine Apnoe, 23 % eine Pneumonie, etwa 1 % Krampfanfälle und 0,3 % eine Enzephalopathie aufweisen [19] .

Pertussisimpfstoffe sind nicht monovalent, sondern nur als Kombinationsimpfstoffe verfügbar. Die STIKO empfiehlt seit März 2020 die Pertussisimpfung mit einem Tdap-(IPV-)Kombinationsimpfstoff (Tdap: Kombinationsimpfstoff aus Tetanus, Diphtherie und azellulärem Pertussisimpfstoff, IPV: inaktivierte Polio-Vakzine) für alle Schwangeren in der 28.-32. Schwangerschaftswoche, bei erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Frühgeburt bereits im 2. Trimenon. Die Impfung soll unabhängig vom Abstand zu einer vorher verabreichten Pertussisimpfung und in jeder Schwangerschaft erfolgen. Impfbedingte Nebenwirkungen traten nicht signifikant häufiger auf, wenn mit einem Mindestabstand von 4 Wochen zu einer vorherigen Td-Impfung nochmals mit Tdap-Impfstoff geimpft wurde [20] . Im Rahmen der Erarbeitung der Impfempfehlung bewertete die STIKO die Evidenz zahlreicher Sicherheits-und Wirksamkeitsendpunkte der Impfung Schwangerer. Die Impfung ist sicher und gut verträglich. Durch die Übertragung maternaler pertussisspezifischer Antikörper schützt sie Säuglinge in den ersten 3 Lebensmonaten zu über 90 % vor Pertussis, pertussisbedingter Hospitalisierung und Tod durch Pertussis [21, 22] .

Schwangerschaft erfolgen Die Schwangerenimpfung mit einem aphaltigen Impfstoff induziert hohe Antikörperspiegel bei der werdenden Mutter und dem Neugeborenen [23] , deren Schutzwirkung gegen Keuchhusten beim Säugling aufgrund der begrenzten Halbwertszeit auf die ersten Lebenswochen beschränkt ist [24] . Obwohl nach maternaler Immunisierung die ersten Impfungen des Säuglings (ab dem 3. Lebensmonat) in Gegenwart der übertragenen mütterlichen Antikörper stattfinden, wurde in Studien zur Vakzineeffektivität von DTaP-haltigen 1 Säuglingsimpfungen kein erhöhtes Ri-1 DTaP/Tdap: Die kleinen Buchstaben t bzw. d in den Abkürzungen kennzeichnen geringere Konzentrationen der jeweiligen Komponente. siko für eine Pertussis bei Säuglingen geimpfter Mütter gefunden [18] .

Bei nichterfolgter Impfung in der Schwangerschaft sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt geimpft werden. Enge Haushaltskontaktpersonen des Neugeborenen sollen im Rahmen der Kokonstrategie laut STIKO-Empfehlung möglichst bis 4 Wochen vor der Geburt des Kindes als Indikationsimpfung eine Dosis Pertussisimpfstoff erhalten, sofern in den letzten 10 Jahren keine Pertussisimpfung stattgefunden hat.

"Coronavirus disease 2019" An COVID-19 erkrankte Schwangere haben im Vergleich zu Nichtschwangeren ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe und Hospitalisierung sowie die Notwendigkeit für intensivmedizinische Behandlung und invasive Beatmung [25] [26] [27] . Im Falle von Vorerkrankungen (z. B. Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus) wird das Risiko einer schweren Erkrankung nach COVID-19-Infektion zusätzlich erhöht. Es besteht zudem auch bei asymptomatischer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten [25] [26] [27] und Präeklampsie [26, 27] . Die Rate der Neugeborenen, die auf einer Intensivstation betreut werden müssen, ist hierbei erhöht. Die Impfung gegen COVID-19 schützt Schwangere wie Nichtschwangere sehr gut vor symptomatischen SARS-CoV-2-Infektionen und vor schweren COVID-19-Verläufen (Hospitalisierung) [28] formationen [29] [30] [31] . Zudem ergaben sich bisher keine Hinweise auf Risiken durch die COVID-19-Impfung während der Stillzeit für Mutter und Kind. Die STIKO empfiehlt noch ungeimpften Schwangeren ab dem 2. Trimenon die Impfung mit zwei Dosen eines mRNA-Impfstoffs im Abstand von 3-6 (Comirnaty) bzw. 4-6 (Spikevax) Wochen. Wenn die Schwangerschaft erst nach bereits erfolgter Erstimpfung festgestellt wurde, sollte die Zweitimpfung erst ab dem 2. Trimenon durchgeführt werden. Darüber hinaus empfiehlt die STIKO ungeimpften Stillenden die COVID-19-Impfung mit zwei Dosen eines mRNA-Impfstoffs nach dem genannten Zeitschema [32] .

Bei der Kommunikation über Impfungen kommt dem betreuenden Arzt auch während der Schwangerschaft eine Schlüsselrolle zu. Die persönliche Empfehlung einer Impfung gegen saisonale Influenza durch einen Frauenarzt war in einer Befragung von Frauen nach der Entbindung der wichtigste Entscheidungsgrund für die Impfung und mit einer 107-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit für ihre Durchführung assoziiert [33] . In einer vom Robert Koch-Institut durchgeführten Studie [34] hielten 95,2 % der befragten niedergelassenen FrauenärztInnen die Aufnahme der von der STIKO empfohlenen Impfungen für Schwangere in die Mutterschaftsrichtlinie und die Dokumentation im Mutterpass für eine geeignete Maßnahme zur Verbesserung der Impfquoten in der Schwangerschaft.

Weitere potenziell impfpräventable Infektionen mit dem Risiko schwerer Krankheitsverläufe beim Neugeborenen und beim Kleinkind werden durch das respiratorische Synzytialvirus (RSV), Herpes-und Zytomegalieviren (CMV) und durch Streptokokken der Gruppe B ausgelöst. Maternale Impfstoffe gegen diese Pathogene befinden sich derzeit in der klinischen Entwicklung [35] .

Fazit für die Praxis 

Maternal immunization

Pregnancy and infection

The unique immunological and microbial aspects of pregnancy

IgG placental transfer in healthy and pathological pregnancies

S100 alarmininduced innate immune programming protects newborn infants from sepsis

Safety profile of rubella vaccine administered to pregnant women: a systematic review of pregnancy related adverse events following immunisation, including congenital rubella syndrome and congenital rubella infection in the foetus or infant

Maternal immunization

Tetanus toxoid immunization to reduce mortality from neonatal tetanus

Influenza, immune system, and pregnancy

Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women

Review on the effects of influenza vaccination during pregnancy on preterm births

Maternal influenza immunization and reduced likelihood of prematurity and small for gestational age births: a retrospective cohort study

Influenza virus infection in infants less than three months of age

Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy

Influenzavaccinationofpregnantwomenandprotection of their infants

AG Pertussis der Ständigen Impfkommission (STIKO) (2020) Wissenschaftliche Begründung für die Empfehlung der Pertussisimpfung mit einem Tdap-Kombinationsimpfstoff in der Schwangerschaft

Pertussis -die unendliche Geschichte?

Safety of tdap-IpV given one month after td-IpVbooster in healthy young adults: a placebo-controlled trial

Sustained effectiveness of the maternal pertussis immunization program in England 3 years following introduction

Impact of the US maternal tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination program on preventing pertussis in infants < 2 months of age: a casecontrol evaluation

Maternal immunization with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels

Safety and immunogenicity oftetanusdiphtheriaandacellularpertussis(Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial

Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis

Maternal and neonatalmorbidityandmortalityamongpregnant women with and without COVID-19 infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study

The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis

Effectiveness of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in pregnancy

Preliminary findings of mRNA Cocid-19 vaccine safety in pregnant persons

Receipt of mRNA Covid-19 vaccines and risk of spontaneous abortion

Association between BNT162b2 vaccination and incidence of SARS-CoV-2 infection in pregnant women

Ständige Impfkommission (2021) Beschluss der STIKO zur 10

Acceptability of maternal immunization against influenza: the critical role of obstetricians

Influenza and pertussis vaccination during pregnancyattitudes, practices and barriers in gynaecological practices in Germany

Maternal immunization: where are we now and how to move forward