key: cord-0829449-quq6dfin
authors: Pabón, Guillermo Mora
title: COVID-19 y arritmias, relación y riesgo
date: 2020-06-11
journal: nan
DOI: 10.1016/j.rccar.2020.05.004
sha: 3d2db6907cee9bc4036021df1c4ea8831309baf6
doc_id: 829449
cord_uid: quq6dfin

Resumen La pandemia por COVID-19 tiene relación con arritmias que ocurren a través de efectos directos en el miocardio o de efectos indirectos por los tratamientos que podrían ser útiles para detener al virus. Esta revisión muestra el mal pronóstico que confiere el antecedente de arritmias o el desarrollo de estas durante el curso de la enfermedad por COVID-19, el efecto proarrítmico de algunos tratamientos y las medidas de prevención y tratamiento en caso de presentar arritmias. Abstract The COVID-19 pandemic has a relationship with arrhythmias that occur through direct effects on the myocardium, or through indirect effects of the treatments that could be used in detaining the virus. In this review, it demonstrates the poor prognosis conferred by having a history of arrhythmias or the development of these during the course of the illness due to COVID-19, the proarrhythmic effect of some treatments, and the prevention measures, and treatment in cases presenting with arrhythmias.

palpitaciones y dolor torácico, pueden ser confundidos como de origen cardiovascular primario y son importantes para tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Además, tener enfermedades cardiovasculares previas se asocia con cinco veces mayor mortalidad; finalmente, la enfermedad por COVID-19 puede tener compromiso miocárdico, ya sea por miocarditis o isquemia, lo cual ensombrece gravemente el pronóstico.

Hay una relación clara de arritmias y severidad de la infección por COVID-19. El desarrollo de lesión miocárdica asociado a COVID-19 no es raro y se relaciona con aparición de arritmias. En una serie de casos de 187 pacientes, aquellos con aumento de troponina T tenían mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas que aquellos que no lo tenían (17.3 vs. 1.5%), lo cual sugiere que son un marcador de lesión miocárdica aguda 4 . En otro estudio de 138 pacientes se documentaron eventos arrítmicos en 23 pacientes (16.7%), y fueron más prevalentes en aquellos que requerían tratamiento en la unidad de cuidado intensivo (44 vs. 7%), dato que plantea que se asocian a severidad de la enfermedad, pese a que no se especificó el tipo de arritmia diagnosticado 5 .

Es importante anotar que en el estudio de Wang 5 hubo más arritmias (16.7%) que lesión miocárdica (7.2%), por lo que es posible que existan otros mecanismos que expliquen la mayor cantidad de eventos. Esto pudiera estar en relación con los Page 4 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f efectos proarrítmicos de drogas usadas en el tratamiento de la enfermedad por COVID-19 o con alteraciones en la homeostasis propia de enfermedades agudas graves. La severa reacción inflamatoria observada en algunos pacientes puede, en teoría, favorecer arritmias a través de hiperactividad simpática y por efectos de las interleuquinas (especialmente IL-6) sobre canales de potasio y en el CYP3A4, que pueden llevar a prolongación de la repolarización 6 .

Un asunto no menor es el pronóstico de pacientes con arritmias de base que desarrollan COVID-19. Un estudio que incluyó 8.910 pacientes evaluó la mortalidad, y encontró, en un análisis multivariado, que el antecedente de arritmias otorga mayor riesgo (OR 1.95, IC 95% 1.33-2.86) 7 . Sin embargo, tampoco hay información sobre el tipo de arritmia ni el efecto que cada una muestre sobre este riesgo.

Por otro lado, la relación de la enfermedad por COVID-19 en muerte súbita no se ha evaluado. Una investigación del instituto nacional de salud italiano encontró un aumento inexplicado de los casos de muerte en hogares geriátricos durante la pandemia de COVID-19 8 . De igual manera, un estudio investigó el comportamiento de las muertes en las provincias más afectadas por el virus SARS-CoV-2 en Italia, y encontró que el paro cardiaco extrahospitalario de origen médico, el paro en casa y la incidencia de paro cardiaco no presenciado aumentaron 6.5, 7.3 y 11.3 puntos porcentuales, respectivamente. Además, se evidenció que el resultado de reanimación no exitosa aumentó 14.9% 9 .

Aunque pueden existir múltiples causas de estos datos, como por ejemplo insuficiencia respiratoria por COVID-19 en pacientes que tardan en consultar, eventos de origen cardiaco o extracardiaco que agudamente amenazan la vida y no J o u r n a l P r e -p r o o f consulta a urgencias por miedo al contagio, no se puede descartar una relación directa de COVID-19 y muerte cardiaca súbita.

No se tienen datos sobre qué ocurre con las arritmias de base en pacientes que presentan COVID-19. Dado que hay relación de fibrilación auricular (FA) con sepsis es posible que se exacerben los eventos. De igual forma, ante la infección severa y el aumento en los requerimientos metabólicos, en pacientes con cardiopatía de base pueden aumentar los casos de arritmias ventriculares.

No se han descrito cambios electrocardiográficos específicos de COVID-19. Hay reportes de casos que han encontrado patrón transitorio S1Q3T3 y bloqueo AV que se han intentado explicar por sobrecarga aguda del ventrículo derecho e inflamación miocárdica, respectivamente. También se ha reportado supradesnivel del ST, el cual se ha relacionado con miocarditis 10 . En vista de que la relación más plausible de la lesión miocárdica aguda por COVID-19 sea la miocarditis, se esperaría que sean posibles otras manifestaciones electrocardiográficas, como cambios inespecíficos de la onda T, del ST, del segmento PR y aparición de ondas Q. La escasa información disponible posiblemente está asociada con la dificultad de realizar electrocardiogramas a estos pacientes por el riesgo de diseminación de la infección a través de los electrocardiógrafos y el riesgo para los trabajadores de la salud.

J o u r n a l P r e -p r o o f hospitalizados con COVID-19 encontró que aquellos tratados con hidroxicloroquina o cloroquina (con o sin macrólidos) tenían mayor mortalidad. En el grupo control 9.3%, hidroxicloroquina 18.0% (HR 1. 33 21 . El estudio no evaluó el QTc. Con estos hallazgos se demuestra que la prolongación del QTc es un riesgo alto en la población con COVID-19 y se asocia con mayor riesgo de arritmias ventriculares. Por ello, en pacientes con este tratamiento se debe vigilar estrechamente el QTc.

Los macrólidos han demostrado tener efectos antivirales. La azitromicina en estudios clínicos ha sido útil en infecciones por rinovirus, virus sincitial respiratorio e influenza. Además, se ha encontrado efecto in vitro contra el zika y el ébola. En un estudio pequeño, que incluyó 6 pacientes que recibieron hidroxicloroquina con azitromicina, al sexto día tenían 100% de curación virológica (PCR negativa en muestras nasofaríngeas) 22 . Se han descrito efectos sobre el QTc, inducción de taquicardia de puntas torcidas y muerte súbita 23 . Cuando fue evaluada en el registro 

Estos antivirales, utilizados en infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, han mostrado actividad in vitro contra los coronavirus SARS-COV y MERS.

Con su uso se han descrito casos de prolongación del QTc, del PR, taquicardia de puntas torcidas y bloqueo AV de segundo y tercer grado 15 . Un estudio evaluó su utilidad en neumonía severa por COVID-19; se encontró tendencia no significativa de menor mortalidad y falla respiratoria 24 . No hubo complicaciones arrítmicas y de 99 pacientes solo 1 prolongó el QTc. Las guías colombianas recomiendan su uso en pacientes con neumonía grave 11 .

Igual que otros medicamentos, el remdesivir ha demostrado efectividad in vitro contra varios coronavirus (SARS-CoV, MERS-CoV) y también contra el SARS-CoV-2. Un estudio evaluó su uso en 60 pacientes con compromiso respiratorio severo y encontró mejoría clínica en el 68% 25 . Sin embargo, un estudio aleatorizado no mostró utilidad 26 

Hay muy poca información del efecto del SARS-CoC-2 en pacientes con síndromes arritmogénicos. Dado que algunos de los tratamientos propuestos para este virus 

En síndrome de QT prolongado congénito, cada aumento de 10 ms se asocia con 5 a 7% de riesgo del taquicardia de puntas torcidas y un QTc > 500 ms duplica o triplica el riesgo de taquicardia de puntas torcidas 31 . También confiere riesgo un cambio del QTC > 60 ms (delta QTc). Se ha considerado que este riesgo también se aplica a la prolongación adquirida del QTc.

Se ha intentado predecir qué pacientes pueden tener más riesgo de prolongar el QTc. En un estudio de 900 pacientes en cuidado intensivo, Tisdale 32 evaluó un puntaje para predecir la prolongación del QTc (> 500 ms o un cambio > 60 ms) encontrando predictores (tabla 1) que clasificaban en tres grupos de riesgo con buena sensibilidad y especificidad (tabla 2). Llama la atención que recibir un medicamento que prolongue el QTc, confiere mayor riesgo que recibir dos o más.

Page 13 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f Pese a esta limitación, no hay otros predictores descritos y fue el escogido por el consenso colombiano para utilizarse en pacientes con COVID-19 11 .

Este puntaje fue validado en pacientes con COVID-19 que recibían hidroxicloroquina encontrando que 20% prolongaron el QTc > 500 ms o delta QTc > 60 ms 19 . Se observó que tuvo utilidad en el grupo de alto riesgo (> 11 puntos), con significancia estadística limítrofe OR 3.07 (0.99-9.52).

Pese a datos iniciales que muestran pocos eventos arrítmicos es claro que debemos tomar todas las medidas necesarias para disminuir el riesgo, teniendo en mente que si estos tratamientos disminuyen la mortalidad (no demostrado hasta ahora) se podría ser más liberal en su uso dado su poco riesgo de taquicardia de puntas torcidas. La población con COVID-19 con mayor riesgo de mortalidad son ancianos con enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y otras enfermedades crónicas y no es rara la presencia de falla cardiaca e isquemia que favorecen la prolongación del QTc. J o u r n a l P r e -p r o o f con sulfato de magnesio disponible a la cabecera del paciente 33 . Existen algunos criterios electrocardiográficos que, unidos a la prolongación del QTc, sugieren que hay mayor riesgo del taquicardia de puntas torcidas como alternancia de la onda T (cambios en la polaridad de la onda T) y desarrollo de extrasístoles ventriculares.

En estos casos se deben adoptar las medidas previamente descritas.

Si el QTc es > 470 ms en hombres o > 480 ms en mujeres pero < 500 ms se inicia el tratamiento y se repite la medición del QTc a las 48 horas. Igualmente, se debe tomar la misma acción si el paciente recibe medicamentos que prolonguen el QT y no se hayan podido retirar. Si durante el tratamiento del QTc se prolonga a > 500 ms se debe suspender o evaluar riesgo/beneficio con un grupo interdisciplinario 34 .

Si la taquicardia de puntas torcidas se asocia a colapso hemodinámico se debe desfibrilar inmediatamente. Sin embargo, en la mayoría de los casos la taquicardia de puntas torcidas inicia en formas no sostenidas y el manejo es la infusión de 2 g de sulfato de magnesio en 1 a 2 minutos, y una segunda dosis si es necesario 35 Falla cardiaca 3

Uso de 1 medicamento que prolonga el QTc 3

El riesgo de prolongación del QT es de 15, 37 y 73% si está en los grupos de bajo moderado y alto riesgo, respectivamente.

Bajo riesgo < 6

Medición del QT. A. En presencia de onda U. B. En caso de onda T bífida. C. En caso de compensación del electrocardiógrafo.

Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan China

COVID-19, arrhythmic risk and inflammation: mind the gap

Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19

Management of older people during the COVID-19 outbreak: recommendations from a Italian experience

Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy

Characteristic electrocardiographic manifestations in patients with COVID-19

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-Co-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud

In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-COV-2)

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Safety signals for QT prolongation or Torsades de Pointes associated with azithromycin with or without choloroquine or hydroxichloroquine

Abr 19

COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options

Chloroquine-induced QTc prolongation in COVID-19 patients

Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjuntive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection. A randomized clinical trial

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Risk of QT interval prolongation associated with use of hydroxychloroquine with or without concomitant azithromycin among hospitalized patients testing positive for coronavirus disease 2019 (COVID-19)

Assessment of QT intervals in a case series of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection treated with hydroxichloroquine alone or in combination with azithromycin in an intensive care unit

Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry análisis

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Azithromycin and the risk of cardiovascular death

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MultiLead QT screening is necessary for QT measurement: Implications for management of patients in the Covid-19

Influence of genotype on the clinical course of the long-QT syndrome International long-QT syndrome registry research group

Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients

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Role of magnesium in the emergency department

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