key: cord-0825424-d8loos2a authors: Gil, Manuel Granell title: Manejo de vía aérea en pacientes COVID-19: una encuesta sobre la experiencia de 1125 médicos en España date: 2021-03-24 journal: Rev Esp Anestesiol Reanim DOI: 10.1016/j.redar.2021.01.005 sha: 4d3bfd9ddcd3d679254c8875bb0930d453b8e06f doc_id: 825424 cord_uid: d8loos2a ANTECEDENTESː Analizamos la experiencia de médicos de la Sociedad Española de Anestesiología (SEDAR) en el manejo de vía aérea de pacientes COVID-19. MÉTODOSː Se realizó una encuesta que incluía 32 ítems (18 abril-17 mayo de 2020). Participaron de forma anónima tras aceptar el consentimiento informado médicos involucrados en intubaciones traqueales en pacientes COVID-19 confirmados o con sospecha. El resultado principal fue el dispositivo de vía aérea preferido para la intubación traqueal. Los resultados secundarios incluyeron el análisis de la práctica clínica, el videolaringoscopio preferido, manejo de vía aérea difícil y uso de equipo de protección personal. RESULTADOSː 1125 médicos completaron el cuestionario (tasa de respuesta del 40,9%) que eran mayoritariamente anestesiólogos y trabajaban en hospitales públicos. El dispositivo preferido para intubar fue el videolaringoscopio (5.1/6) con el siguiente orden de preferencia: Glidescope, C-MAC, Airtraq, McGrath y King Vision. El dispositivo de intubación más utilizado fue el videolaringoscopio (70,5%) con el siguiente orden decreciente: Airtraq, C-MAC, Glidescope, McGrath y King Vision. La relación de incomodidad de la intubación con equipo de protección personal y la frecuencia de incumplimiento de un paso de seguridad fue estadísticamente significativa, aumentando el riesgo de infección cruzada. La opinión de los médicos senior difería de los más jóvenes en el videolaringoscopio utilizado, número de expertos involucrados en la intubación traqueal y la razón que provocó más estrés durante el manejo de la vía aérea. CONCLUSIONESː La mayoría de los médicos prefirieron usar un videolaringoscopio con monitor remoto y hoja Macintosh desechable, usando la guía Frova. BACKGROUNDː We explored the experience of clinicians from the Spanish Society of Anesthesiology (SEDAR) in airway management of COVID-19 patients. METHODSː An software-based survey including a 32-item questionnaire was conducted from April 18 to May 17, 2020. Participants who have been involved in tracheal intubations in patients with suspected or confirmed COVID-19 infection were included anonymously after obtaining their informed consent. The primary outcome was the preferred airway device for tracheal intubation. Secondary outcomes included the variations in clinical practice including the preferred video laryngoscope, plans for difficult airway management, and personal protective equipment. RESULTSː 1125 physicians completed the questionnaire with a response rate of 40,9%. Most participants worked in public hospitals and were anesthesiologists. The preferred device for intubation was the video laryngoscope (5.1/6), with the type of device in decreasing order as follows: Glidescope, C-MAC, Airtraq, McGrath and King Vision. The most frequently used device for intubation was the video laryngoscope (70,5%), using them in descending order as follow: the Airtraq, C-MAC, Glidescope, McGrath and King Vision. Discomfort of intubating wearing personal protective equipment and the frequency of breaching a security step was statistically significant, increasing the risk of cross infection between patients and physicians. The opinion of senior doctors differed from younger physicians in the type of video-laryngoscope used, the number of experts involved in tracheal intubation and the reason that caused more stress during the airway management. CONCLUSIONSː Most physicians preferred using a video-laryngoscope with remote monitor and disposable Macintosh blade, using the Frova guide. variations in clinical practice including the preferred video laryngoscope, plans for difficult airway management, and personal protective equipment. RESULTSː 1125 physicians completed the questionnaire with a response rate of 40,9%. Most participants worked in public hospitals and were anesthesiologists. The preferred device for intubation was the video laryngoscope ( Además, existe un riesgo inherente de hipoxemia severa y reducción crítica de la saturación periférica de oxígeno para aquellos pacientes de mayor riesgo con alguna comorbilidad, así como un riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud; además, cabe destacar el temor de infectarse de los profesionales sanitarios y la falta de comodidad cuando se usa el equipo de protección personal (EPP) adecuado. 1 Según datos oficiales de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Sanidad de España, el 21 de mayo de 2020 a las 11:00 horas, se informó que habían sido diagnosticados entre los trabajadores sanitarios un total de 40.921 casos de COVID-19 hasta el 11 de mayo de 2020, con 4177 ingresos hospitalarios, 310 ingresos 3 en UCI (1,1%) y 53 muertes (0,1%). 2 La infección por COVID-19 en trabajadores de la salud representó el 16,3% de los 250.273 casos de COVID-19 notificados hasta el 10 de mayo de 2020. Se ha identificado que varios procedimientos que generan aerosoles están asociados con un alto riesgo de transmisión de infecciones, 3 entre las que se incluyen la intubación endotraqueal, la ventilación manual por un asistente médico, la traqueotomía y la ventilación no invasiva. Además, los médicos pueden utilizar dispositivos más novedosos para protegerse durante las maniobras de manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19. Debido a esto, se han diseñado algunos dispositivos para proteger al personal sanitario durante el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19, entre los cuales estaría la caja de metacrilato para reducir aerosoles. 4 Por ello, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) promovió un estudio de encuesta con el objetivo de recopilar información sobre el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19. La SEDAR promovió una encuesta nacional online que incluía un cuestionario de 32 ítems que se realizó durante el período comprendido entre el 28 de abril y el 17 Solo los médicos con acceso a la plataforma Microsoft Forms a través de Internet fueron incluidos. La participación fue anónima, voluntaria y no remunerada. Se requirió el consentimiento informado que debía ser completado en el primer ítem del cuestionario. El resultado principal es la preferencia de utilizar un dispositivo de vía aérea específico (Tabla 3) y el dispositivo de vía aérea más utilizado para la intubación de los pacientes con COVID-19 (Tabla 4). Los resultados secundarios son la evaluación de las variables de práctica clínica (pe uso de preoxigenación), el uso de videolaringoscopios, actitud ante una vía aérea difícil y el uso de métodos/procedimientos de seguridad para prevenir el riesgo de infecciones cruzadas entre pacientes y trabajadores de la salud (Tablas 3-5). El diseño del primer borrador del cuestionario fue desarrollado y revisado por cuatro anestesiólogos experimentados. La encuesta fue probada y validada por nueve médicos independientes con al menos 5 años de experiencia, incluidos dos anestesiólogos, dos intensivistas, dos médicos de urgencias, un cardiólogo, un neumólogo y un personal de servicios de ambulancia; la mayoría de los ítems eran preguntas de respuesta única, pero también se incluyeron preguntas de escala Likert de 6 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 6 = totalmente de acuerdo); la encuesta se realizó mediante el programa de la plataforma Microsoft Forms Office 365 (Microsoft, Redmond, Washington, EE. UU.). La respuesta a todas las preguntas debía incluirse en el análisis final. El enlace de la encuesta se distribuyó a través de diferentes plataformas de redes sociales, incluidas LinkedIn, Facebook y Twitter. Se utilizó una técnica de muestreo de bola de nieve. Como el modo principal de distribución fue a través de las redes sociales, el sesgo de selección se redujo con el objetivo de recolectar entre 800 y 1300 participantes de al menos 10 comunidades autónomas. Este número se estimó a partir de datos de la Sociedad Española de Anestesiología correspondientes al 10% de médicos en cada comunidad autónoma. Las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes y las variables cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango. El análisis de varianza unidireccional (ANOVA) y la prueba de Tukey para comparaciones múltiples se utilizaron para el análisis de las categorías Likert "nunca olvido" y "casi siempre" referidas a la variables "olvidar pasos de seguridad", así como a "a veces" y "casi siempre" referidas a la variable "malestar con PPE". Como todos los puntos de la escala ordinal tienen la misma distancia, se analizaron como una variable continua según Long y Freese, 5 quienes afirmaron que es muy adecuado tratar las variables ordinales como si tuvieran efectos lineales. Al hacerlo, puede ser suficiente para compensar cualquier desventaja. La variable "antigüedad" se refería a años de experiencia y se evaluó como una variable continua para la comparación de 'videolaringoscopio preferido', 'dispositivo más utilizado', 'tipo preferido de hoja', 'hoja más utilizada' y 'número de expertos durante la intubación'. Las variables "número de intubaciones realizadas" e "infección" se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. La significación estadística se estableció en P <0,05. El tamaño de la muestra se calculó para un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 3%, por lo que se requirió un total de 1068 participantes para responder el cuestionario (α = 0.05 y β = 0.80). Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico R (versión 3.5.2) . 6 Un total de 1125 médicos con una edad media (DE) de 42 (10) años y una media de años de experiencia en sus especialidades de 13 (10) años completaron el cuestionario. intubación y el motivo más estresante percibido (Tabla 3). El uso de EPP se consideró muy molesto, lo que representa una dificultad importante para la intubación. Además, el 64,7% de los participantes declaró que "algunas veces" y el 20,1% "casi siempre" no pudo cumplir con las medidas de seguridad debido a los inconvenientes de usar PPE, y esta diferencia fue estadísticamente significativa (P <0,0001). Respecto a la extubación, los encuestados coincidieron en la preferencia de realizarla en quirófano si el paciente estaba estable y no había necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. El uso de la traqueotomía fue evaluado por los encuestados, los cuales mostraron una preferencia similar por la traqueostomía percutánea o abierta; además, consideraron relativamente aceptable la utilidad del fibroscopio como guía durante estas técnicas (3,5/6), mientras que consideraron muy necesario aplicar apnea durante el período de mayor riesgo de fugas de aire (4,6/6). En cuanto al riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud (Tabla 1), un total de 862 médicos (76,6%) se habían sometido a la prueba de PCR para la infección por SARS-CoV-2, con resultados positivos en 131 (11,6%); sin embargo, los médicos que intubaron pacientes con COVID-19 en el servicio de ambulancia ( Fig. 2) presentaron una incidencia estadísticamente mayor de PCR positiva; sin embargo, el número de intubaciones realizadas no estuvo relacionado con la frecuencia de infección por COVID-19 (Figura 3). En cuanto a la intubación en el área de Urgencias Hospitalarias (ED) (n = 77) como se puede observar en las Tablas 5A-5B-5C, se realizaron cuatro intubaciones traqueales por especialista [4 (3) ]. El 70% de las intubaciones traqueales fueron realizadas por anestesiólogos y el 30% por especialistas en urgencias. La preoxigenación fue aplicada más de 3 minutos por el 78% de los médicos, menos de 1 minuto por el 9% de ellos, pero el 13% de los casos no permitió la preoxigenación por malas condiciones del paciente o situación estresante. La videolaringoscopia se utilizó en el 61% de las intubaciones y el videolaringoscopio más utilizado fue el C-MAC (19,5%). Las palas desechables fueron las preferidas y las más utilizadas, 79,2% y 63,6%, respectivamente. Dos médicos estuvieron presentes en el 64,9% de las intubaciones y el 55,8% había olvidado "algunas veces" un paso de seguridad. La mayoría expresó que las situaciones más estresantes estaban relacionadas con el miedo al fracaso de la intubación orotraqueal o al deterioro del paciente. En lo que respecta al área de Servicio de Ambulancia (AS) / Urgencias extrahospitalarias (n = 67), se realizaron tres intubaciones traqueales por especialista [3 (2) ]. El 97% trabajaba solamente en urgencias extrahospitalarias. La preoxigenación se aplicó más de 3 minutos por el 47% de los médicos, menos de 1 minuto por el 12%, pero en el 41% de los casos no se pudo realizar la preoxigenación. El laringoscopio directo se utilizó en el 90% de las intubaciones. El videolaringoscopio no estuvo disponible en el 69% de los casos. Las palas desechables fueron las preferidas y las más utilizadas, 84% y 51% respectivamente. En el 50% de las intubaciones solamente participó un médico. El 51% de los médicos había olvidado "algunas veces" un paso de seguridad y el 44% de los especialistas ha expresado el "temor al contagio" como la situación más estresante. La incidencia de infección por COVID-19 fue estadísticamente mayor en los médicos especialistas de urgencias (15,6%) y los médicos que trabajan en el área de servicio de ambulancia (17,5%) con respecto a los especialistas que intuban pacientes en el área de urgencias hospitalarias (6,5%), tal como se puede apreciar en las Tablas 5A-5B-5C. En una revisión sistemática de los procedimientos generadores de aerosoles y el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas, se identificó la intubación traqueal como la técnica de mayor riesgo 7 . Además, la intubación traqueal produce una exposición a una carga viral elevada y, por tanto, a una enfermedad más grave en el personal que lo realiza 8 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido una serie de procedimientos generadores de aerosoles (AGP) relacionados con la asistencia sanitaria 9 , pero algunos autores consideran que esta lista está desactualizada en el contexto del COVID-19. Muchos de los procedimientos, que se definieron como generadores de aerosoles, pueden ser un riesgo porque generan tos. La broncoscopia y la fisioterapia probablemente encajarían entre estos procedimientos asociados con la tos 10 . Durante una epidemia, puede considerarse a cada paciente como una fuente potencial de infección, y puede ser necesario tratar todas las intervenciones sobre la vía aérea/aparato respiratorio como procedimientos de alto riesgo. 11 En nuestro estudio, las pruebas de diagnóstico se realizaron en un total de 862 de los médicos (76,6%) que participaron durante los procedimientos de manejo de la vía aérea y las pruebas fueron negativas en el 65,1% de ellos. La tasa de infección encontrada en la presente encuesta entre los profesionales que realizaron técnicas de intubación y manejo de la vía aérea fue del 11,6%, equiparable a otros estudios previos. Sin embargo, cabe señalar que en el momento de la realización de la encuesta, el cribado de COVID-19 del personal sanitario se limitaba básicamente a los profesionales sintomáticos, probablemente por el hecho de que en ese momento no existía la capacidad para realizar la prueba a todos los médicos participantes en la intubación traqueal de pacientes COVID-19. Por lo tanto, esta incidencia puede subestimarse, ya que muchos médicos asintomáticos no fueron evaluados. La tasa de infección fue mayor en los médicos del servicio de ambulancias. El manejo de la vía aérea extrahospitalaria fue diferente con respecto al manejo hospitalario de la vía aérea pero no podemos confirmar si ésta es una de las razones para explicar la mayor incidencia de infección cruzada por COVID-19 entre estos pacientes y los médicos del servicio de ambulancias. Sin embargo, no se ha encontrado una relación significativa entre el número de intubaciones realizadas y la probabilidad de ser infectado por el SARS- En relación a las medidas para prevenir la formación de aerosoles, la inducción de secuencia rápida, evitar la ventilación manual previa a la intubación y mantener un sellado adecuado de la mascarilla facial fueron altamente recomendadas por los médicos participantes, lo cual coincide también con resultados de otros estudios, en lo cuales además proponen evitar maniobras que generen la tos [12] [13] [14] . Por otra parte, los métodos menos recomendados por los encuestados fueron la maniobra de Sellick, probablemente porque puede dificultar el procedimiento de intubación traqueal 15, 16 , así como el uso de cajas de metacrilato para reducir aerosoles posiblemente debido a una prolongación del tiempo necesario para realizar la intubación. y el riesgo de rotura del sello del pPI al usarlo. El videolaringoscopio fue el dispositivo preferido y más utilizado para la intubación de pacientes COVID-19, como se reporta en otros estudios 17 . Este dispositivo es el más recomendado en estudios previos sobre manejo de la vía aérea en pacientes COVID-19 y en los protocolos SEDAR, ya que ha demostrado en otras situaciones clínicas, que mejora la visualización de la glotis, disminuye el tiempo de intubación, aumenta la tasa de éxito en el primer intento y aumenta la tasa de éxito general de la intubación, así como también reduce la fuerza necesaria aplicada y reduce la tasa de complicaciones asociadas con la técnica de intubación 11, 12 . Algunos autores han informado de que es poco probable que se logre una competencia adecuada con el videolaringoscopio si su uso habitual se limita a la intubación difícil anticipada o imprevista. Por tanto, para ello parece conveniente adquirir experiencia en el manejo rutinario de videolaringoscopios, tanto en quirófanos como en UCI. 12 Aunque la disponibilidad de todos los tipos de videolaringoscopios no se especificó en el cuestionario, los tres tipos más utilizados de videolaringoscopios fueron Airtraq, C-MAC y Glidescope. McGrath y King Vision fueron los menos utilizados, con una diferencia estadística significativa entre los dispositivos preferidos entre los participantes senior y junior. Además, los tres videolaringoscopios preferidos fueron Glidescope, C-MAC y Airtraq. Asimismo, mostraron una mayor preferencia por el uso de monitores separados del videolaringoscopio para mantener la cabeza del médico alejada de la vía aérea de los pacientes 11, 18 . El tipo de pala de videolaringoscopio desechable fue tanto la más preferida como la más utilizada, aunque el porcentaje de uso fue menor al de la preferencia, probablemente por la no disponibilidad de este tipo de pala en algunos hospitales. Este tipo de pala desechable también ha sido muy recomendada por otros autores 11, 12 . En cuanto a la curvatura de la pala utilizada, la pala de videolaringoscopio con curvatura Macintosh fue más preferida que la hipercurvada. El dispositivo de ayuda más recomendado ha sido la guía Frova, coincidiendo con datos de otros estudios 19 . Esta técnica que combina el uso del videolaringoscopio y una guía / bujía, también ha sido sugerido previamente 2 , con una tasa de éxito de intubación cercana al 98% 20 . Los participantes evaluaron positivamente el uso de estilete flexible dentro del tubo orotraqueal. Otros autores describieron que el uso del estilete flexible dentro del tubo traqueal con una angulación de 60º permitió lograr una intubación traqueal más rápida 21 . El dispositivo menos utilizado fue el fibroscopio, lo cual estaría acorde a las recomendaciones que desaconsejan su uso por el riesgo de generar aerosoles 14 . No hubo diferencias significativas en la elección del dispositivo de intubación entre médicos mayores o más jóvenes, lo que indica que los médicos experimentados están interesados en el uso de nuevos dispositivos ópticos. Por otro lado, el número de expertos involucrados en la intubación del paciente durante el COVID-19 fue de dos o más según la opinión del 70,8% de los participantes. De acuerdo con otros autores 17 , la presencia de dos o más expertos involucrados en la intubación traqueal parece más segura para el paciente y el equipo médico. Un aspecto interesante del estudio fue el impacto del uso de EPP en el incumplimiento de las medidas de seguridad. Además, el uso de EPP se calificó como muy incómodo y se consideró que la intubación traqueal era más difícil cuando se vestía un EPP. Se han reportado dificultades de cumplimiento y entrenamiento para la preparación y ajuste del EPP 22 .En otros estudios, la tasa de éxito de la intubación con laringoscopia directa o videolaringoscopio en el primer intento es del 96% sin EPP y del 58% cuando se usa EPP. 20 En nuestra opinión, basándonos principalmente en los resultados obtenidos en esta encuesta realizada a médicos españoles que han participado en la intubación traqueal de pacientes COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en España, consideramos muy importantes las maniobras de preoxigenación y las estrategias para reducir la generación de aerosoles tales como la inducción de secuencia rápida, evitar la ventilación manual antes de la intubación y aplicar un sellado adecuado de la mascarilla facial para una intubación segura. Además, consideramos recomendable utilizar el videolaringoscopio con palas desechables y monitor remoto, así como facilitar la intubación mediante el uso de la guía Frova o el estilete flexible. Finalmente, consideramos que la intubación traqueal con EPP es mucho más incómoda y más difícil. El presente estudio tiene algunas limitaciones, en particular el hecho de que la mayoría de los participantes eran anestesiólogos ya que el estudio fue promovido por la SEDAR, quienes suelen ser expertos en el manejo de la vía aérea utilizando diferentes dispositivos avanzados de vía aérea. Varios pacientes fueron intubados de forma ambulatoria con un presunto diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, pero el diagnóstico definitivo se estableció posteriormente. En el diseño del cuestionario, en un ítem relativo a la preferencia sobre la pala desechable o reutilizable para la videolaringoscopia, no se incluyó la posibilidad de responder "No tengo experiencia". Basándonos en la experiencia de los médicos españoles involucrados en la intubación orotraqueal en pacientes con COVID-19, éstos consideraron la preoxigenación, las maniobras para reducir la generación de aerosoles tales como la inducción de secuencia rápida, la evitación de la ventilación manual antes de la intubación y el sellado adecuado de la mascarilla facial como aspectos esenciales para realizar una intubación segura. Además, el uso del videolaringoscopio con monitor remoto y palas desechables, así como la facilitación de la intubación mediante el uso de la guía Just the facts: airway management during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic Informe sobre la situación de COVID-19 en personal sanitario en España. Fecha del informe 21-05-2020 Expert consensus on preventing nosocomial transmission during respiratory care for critically ill patients infected by 2019 novel coronavirus pneumonia The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in-situ simulation crossover study Regression Models for Categorical Dependent Variables Using Stata, Second Edition R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing Aerosol-generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections: a systematic review. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a Report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention WHO Guidelines: Infection prevention and control of epidemic-and pandemic-prone acute respiratory infections in health care Personal protective equipment and possible routes of airborne spread during the COVID-19 pandemic Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists Airway management for COVID-19: a move towards universal videolaryngoscope? 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