key: cord-0825107-baeha7mw authors: Avsar, Korkut title: Tuberkulose - Wann daran denken, wie diagnostizieren? date: 2021-06-24 journal: CME (Berl) DOI: 10.1007/s11298-021-2038-7 sha: edf32576ccdc52ab5ee2e76812ddd47a876ad62d doc_id: 825107 cord_uid: baeha7mw Obwohl die Tuberkulose mithilfe von Antibiotika gut heilbar ist und die Zahlen in Deutschland wieder stetig rückläufig sind, stirbt rechnerisch alle 22 Sekunden auf der Welt ein Mensch an Tuberkulose, 95% davon in Entwicklungs- und Schwellenländern. Die WHO hat in ihrer End-Tuberkulose-Strategie das Ziel formuliert, im Vergleich zu 2015 die Zahl der Tuberkuloseerkrankungen pro 100.000 Einwohner bis 2035 weltweit um 90% und die Zahl der Todesfälle um 95% zu senken. Die Coronakrise hat hier zu großen Rückschritten geführt, fast zwei Drittel der Tuberkuloseprogramme weltweit sind unterbrochen worden. Damit ist in vielen Teilen der Welt die Erreichung dieser Ziele gefährdet und es wird sogar mit zunehmenden Fallzahlen in den nächsten Jahren gerechnet. Aber gerade die Tatsache, dass die Erkrankung bei uns seltener wird führt zu einer Zunahme der Dauer vom ersten Symptom bis zur Tuberkulosediagnose. Der vorliegende Artikel soll Ihnen eine Hilfestellung geben, wann die Tuberkulose in die Differenzialdiagnostik einzubeziehen ist und wie das Krankheitsbild diagnostiziert werden kann. Die Therapie, ihre häufigsten Nebenwirkungen und die Problematik resistenter Tuberkuloseformen werden ebenfalls kurz dargestellt. Obwohl die Tuberkulose mithilfe von Antibiotika gut heilbar ist und die Zahlen in Deutschland wieder stetig rückläufig sind, stirbt rechnerisch alle 22 Sekunden auf der Welt ein Mensch an Tuber kulose, 95% davon in Entwicklungs-und Schwellenländern. Die WHO hat in ihrer End-Tuberkulose-Strategie das Ziel formuliert, im Vergleich zu 2015 die Zahl der Tuber kuloseerkrankungen pro 100.000 Einwohner bis 2035 weltweit um 90% und die Zahl der Todesfälle um 95% zu senken. Die Coronakrise hat hier zu großen Rückschritten geführt, fast zwei Drittel der Tuberkuloseprogramme weltweit sind unterbrochen worden. Damit ist in vielen Teilen der Welt die Erreichung dieser Ziele gefährdet und es wird sogar mit zunehmenden Fallzahlen in den nächsten Jahren gerechnet. Aber gerade die Tatsache, dass die Erkrankung bei uns seltener wird führt zu einer Zunahme der Dauer vom ersten Symptom bis zur Tuberkulosediagnose. Der vorliegende Artikel soll Ihnen eine Hilfestellung geben, wann die Tuberkulose in die Differenzialdiagnostik einzubeziehen ist und wie das Krankheitsbild diagnostiziert werden kann. Die Therapie, ihre häufigsten Nebenwirkungen und die Problematik resistenter Tuberkuloseformen werden ebenfalls kurz dargestellt. Die Tuberkulose (TB) ist eine luftgetragene Infektionserkrankung, die auch im 21. Jahrhundert noch immer mit einer hohen Mortalität einhergeht. Nach dem letzten WHO Report (Global Tuberculosis Report 2019/WHO) sind im Jahr 2018 ca. 10 Millionen Menschen weltweit neu an Tuberkulose erkrankt [1] , wobei darunter ca. 1,2 Millionen Kinder waren. In Deutschland sind die Fallzahlen trotz einer vorübergehenden Zunahme in den letzten Jahren weiterhin relativ niedrig (Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2019/Robert-Koch-Institut) [2] . So Für die Behandlung der latenten Tuberkulose (Chemoprävention, antituberkulöse Präventivtherapie) stehen verschiedene Regime zu Verfügung. Da sich bei der latenten Tuberkulose die Erreger in stoffwechselarmen Persisterzuständen befinden, ist der Stellenwert der Rifamycine in der Behandlung höher einzustufen als der von Isoniazid. Aufgrund der Tatsache, dass es vermutlich aber auch bei der latenten Infektion immer wieder zu sporadischen Teilungen der Bakterien kommt, ist die bestätigte Wirksamkeit des bakteriziden Zellwandantibiotikums Isoniazid in der Therapie der latenten Infektion zu erklären [8] . Die kürzere Behandlungsdauer der Rifamycin-haltigen Regime ist aber ein Vorteil, der die Therapieadhärenz maßgeblich verbessert (Tab. 2). Rifapentin ist in Deutschland nur über die internationale Apotheke zu beziehen, kann aber durch die wöchentliche Einnahme eine Option für eine überwachte Therapie darstellen. Bei HIV-infizierten Patienten wurde auch ein verkürztes, tägliches Rifapentin-haltiges Regime verwendet [9] . Bei der Verabreichung Rifamycin-haltiger Regime, insbesondere Rifampicin, sind multiple Arzneimittelinteraktionen zu bedenken. Bei Patienten mit Komorbiditäten, deren pharmakologische Basistherapie durch die Arzneimittelinteraktion gestört oder aufgehoben wird (z.B. Antikonvulsiva, Antikoagulantien) bzw. bei Patienten mit Unverträglichkeit von Rifampicin hat das neunmonatige Regime mit Isoniazid, für das die breiteste Evidenz vorliegt [10] , noch seinen Stellenwert. An-sonsten sind die kürzeren Regime zu bevorzugen. Aufgrund hepatotoxischer Nebenwirkungen müssen alle Regime mit regelmäßigen Laborkontrollen überwacht werden. In einer globalisierten Welt mit Migrationsströmen sind die Herkunfts-und Reiseanamnese eines Patienten von entscheidender Bedeutung für sein Risiko, mit TB infiziert zu sein. Zeigen sich in der Bildgebung der Lunge Infiltrationen im Bereich der Oberlappen, kavernöse Formationen bzw. Fleckschatten, sollte, insbesondere bei Patienten, die aus Hochprävalenzländern stammen, auch an eine Tuberkulose gedacht werden. Neben dem Herkunftsland ist aber auch die Fluchtanamnese ein entscheidender Risikofaktor, da nachweislich Übertragungen auf der teilweise monatelangen Flucht stattfinden [8] . Kavernen sind keinesfalls pathognomonisch für eine Lungentuberkulose. Differenzialdiagnostisch müssen unter anderem einschmelzende Lungenkarzinome, abszedierende Pneumonien, infizierte Emphysembullae, Residualzustände nach Tuberkulose oder Pneumonien, Infarktkavernen, ein Morbus Wegener und -bei Unterlappenlokalisation -Aspirationspneumonien in Betracht gezogen werden. Umgekehrt muss eine Tuberkulose keinesfalls mit Einschmelzungsarealen einhergehen und kann auch mit einem dichten exsudativen Infiltrat zur Darstellung kommen und damit radiologisch schwer von einer unspezifischen Pneumonie zu unterscheiden sein (Abb. 1). Häufig finden sich isoliert mediastinale oder hiläre Lymphadenopathien ohne eine Beteiligung des Lungenparenchyms (Abb. 2). Neben der Hustensymptomatik sind Nachtschweiß, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust weitere Symptome, die häufig berichtet werden. Dyspnoe oder Hämoptysen sind in der Regel Zeichen weit fortgeschrittener Erkrankungen. Nicht selten sind Patienten trotz ansteckender Tuberkuloseerkrankungen asymptomatisch. Diese subklinischen Tuberkuloseformen, die mit einer Erregerausschei- Die Sensitivität der NAAT erreicht bei mikroskopisch negativen Proben niemals Werte, die den Ausschluss einer TB sicher erlauben würden. Ebenso verhält es sich mit den Interferon-gamma-Release-Assays (IGRA), die auch bei der aktiven Tuberkulose negativ ausfallen können. Weder PCR noch IGRA können somit als Rule-out-Diagnostik dienen. Bei Patientinnen und Patienten, die eine Tuberkulose in der Vorgeschichte haben, muss der Nachweis von M. tuberculosis-DNA vorsichtig interpretiert werden. Die DNA kann lange (mehrere Jahre) in den Atemwegen nachgewiesen werden, ohne dass vitale Erreger vorhanden sind. Hier muss je nach radiologischem Befund ggf. die Kulturdiagnostik abgewartet werden. Der kulturelle Nachweis bringt neben der hohen Sensitivität auch den Vorteil mit sich, den Erreger im Verlauf bezüglich Resistenzen gegenüber Antituberkulotika testen zu können. Die Resistenzlage liegt n Deutschland seit einigen Jahren stabil unter 15% für jegliche Resistenz und zwischen 1,6% und 3,0% für eine Multiresistenz [2] . Dabei Daneben zeigen Daten aus Gesamtgenom-Sequenzierungen (WGS) die Vielzahl verschiedener Resistenzmutationen auf und könnten in Zukunft die Planung der Therapie weiter verbessern [12] . In einer niederländischen Studie zeigt die Gesamtgenomsequenzierung einen negativ prädiktiven Wert von nahezu 100% für die Medikamente der Standardtherapie. Bei einem negativen Ergebnis kann der Stamm als sensibel eingestuft werden. Eine phänotypische Resistenztestung wird nur für den Fall von Mutationsnachweisen nachgeschoben [13] . Diese Methoden werden sich vermutlich zunehmend durchsetzen und damit ein Problem der Tuberkulosebehandlung, die zeitlich verzögerte Kenntnis von Resistenzen, abmildern. Zusätzlich ermöglicht die Sequenzierung die Erfassung von Übertragungsclustern und wird somit in der Infektionssurveillance zunehmend an Bedeutung gewinnen [14] . Eine Tuberkulosetherapie sollte bei Nachweis von Tuberkuloseerregern unmittelbar eingeleitet werden. Da die Kulturdiagnostik teilweise mehrere Wochen dauert, ist es in bestimmten Situationen sinnvoll, die Therapie auch bei passender Klinik, radiologischem Befund oder einer spezifischen Histologie zu beginnen. Die positive Kultur wird in der Regel nicht abgewartet. Dies trifft insbesondere für Tuberkuloseformen zu, die ohne zeitnahe Behandlung eine vitale Bedrohung darstellen können. So ist ein miliares Bild bei einem Patienten unter einer TNF-alpha-Inhibitor-Therapie unverzüglich anzubehandeln, während eine weiterführende Diagnostik initiiert wird. Die Therapieentscheidung muss somit ggf. auch durch die klinische Präsentation gestellt und in Situationen mit hochsuggestivem Befund auch ggf. probatorisch eingeleitet werden, wenn die Ergebnisse der Kultur noch nicht vorliegen. Entsprechend den aktuellen Empfehlungen [15] besteht die Standardtherapie der empfindlichen TB nach wie vor aus einer Kombination von vier Antituberkulotika (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid), die für acht Wochen verabreicht werden (Initialphase) und einer sich anschließenden Erhaltungsphase von vier Monaten, in der eine 2-fach Therapie bestehend aus Isoniazid und Rifampicin durchgeführt wird. Trotz der langen Therapiedauer und bekannten Toxizitäten hat diese Therapie seit dem Jahr 2000 ca. 58 Millionen Menschen geheilt [1] . Bei Nachweis einer resistenten Tuberkuloseform sollte schnellstmöglich Kontakt zu einem Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung dieser Tuberkuloseformen aufgenommen werden und die Initialtherapie unter Berücksichtigung von vorliegenden Resistenzergebnissen und klinischem Kontext abgesprochen werden. Die Therapie der resistenten Tuberkulose soll hier nur kurz angesprochen werden. Durch die Zulassung neuer Medikamente hat sich die Therapie der resistenten Tuberkulosen, die häufig eine individualisierte Medikamentenauswahl benötigen, dtl. verbessert. Die WHO hat 2019 revidierte Empfehlungen veröffentlicht, die eine orale Behandlung ermöglichen [16] . Die Einteilung der Medikamente, die hierfür zur Verfügung stehen, können Tabelle 3 entnommen werden. Für die Behandlung einer MDR-Tuberkulose (molkulargenetischer Nachweis einer Rifampicin-Resistenz, aber fehlender Nachweis einer Chinolon-Resistenz) wird für Deutschland die Einleitung einer Therapie bestehend aus 5 Medikamenten empfohlen. Hierzu werden die Medikamente der Gruppe A mit denen der Gruppe B kombiniert (siehe Tab. 3). Bei Nachweis von Resistenzen oder Medikamentenunverträglichkeiten werden Medikamente der Gruppe C hinzugenommen [17] . Durch die neuen Medikamente (Bedaquilin, Delamanid, Pretomanid) und einige, die sich in der Pipeline befinden, eröffnet sich möglicherweise wieder die Option einer Standardtherapie für alle Tuberkuloseformen (Pan-Tuberkulose Regime) [18] . Allerdings hat sich in den über 30 Jahren, in denen wir Erfahrungen mit der Standardtherapie sammeln konnten, gezeigt, Die häufigste, therapielimitierende Nebenwirkung ist die Hepatotoxizität. Sie zwingt in einer Vielzahl der Fälle zur Therapieumstellung. Nicht selten muss die Therapie deshalb modifiziert werden. Als häufigste Ausweichpräparate werden die Fluorchinolone der neuen Generation (Levofloxacin oder Moxifloxacin) verwendet. Der Einsatz insbesondere der Fluorchinolone sollte aber nicht unreflektiert und als Monotherapie erfolgen, da bekanntermaßen eine rasche Resistenzentwicklung auftritt [20] und relevante Nebenwirkungen zu erwarten sind (Rote-Hand-Brief). In Situationen, in denen bei der Initialpräsentation neben einer CAP (community-aquired pneumonia) auch eine Tuberkulose in Betracht kommt, kann der Einsatz von Fluorchinolonen hilfreich sein [21] . In jedem Fall ist die niedrige Resistenzbarriere von M. tuberculosis gegenüber Chinolonen zu beachten, Monotherapien über einen längeren Zeitraum sind in jedem Falle zu vermeiden. Die Hepatotoxizität ist eine kumulative Nebenwirkung von Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid. Ein Anstieg der Transaminasen bzw. der gGT bis zum fünffachen der Obergrenze ist tolerabel, so lange die Patientinnen und Patienten asymptomatisch sind. Transaminasenerhöhungen deuten eher auf eine Nebenwirkung von Isoniazid hin, eine Erhöhung der Cholestaseparameter eher auf eine Nebenwirkung von Rifampicin. Oftmals reicht es, das Pyrazinamid, das die hepatotoxischen Nebenwirkungen der beiden genannten verstärkt aus dem Regime zu entfernen. Zu beachten ist dann, dass sich die Therapiedauer auf neun Monate verlängert. Bei Isoniazid sind neben den besprochenen lebertoxischen Nebenwirkungen, die teilweise fulminant verlaufen können und bis zum Leberversagen reichen, insbesondere zentralnervöse Nebenwirkungen (Verstärkung einer vorbestehenden Depression, Psychosen), Senkung der Krampfschwelle sowie periphere, symmetrische Neuropathien zu nennen. Letztere lassen sich meist durch die Verordnung der Compositum-Präparate (Isoniazid comp. mit Vitamin B6) verhindern. Bei vorbestehender Mangelernährung, Schwangerschaft, Diabetes oder Alkoholkrankheit ist diese Dosis teilweise nicht ausreichend, so dass eine zusätzliche Gabe erfolgen muss. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen, insbesondere zu Therapiebeginn sind notwendig um eine Neuritis des N. opticus zu erkennen, die vorwiegend durch Ethambutol bedingt ist, aber auch durch Isoniazid hervorgerufen werden kann. Alle Medikamente können Exantheme hervorrufen, ein Juckreiz zu Beginn der Therapie ist fast regelhaft durch Isoniazid bedingt und klingt im Verlauf meist ab, unterstützend sind Antihistaminika sinnvoll. Diese Arzneimittelexantheme sind von anaphylaktischen Reaktionen abzugrenzen, die das sofortige Absetzen aller Medikamente notwendig machen. Rifampicin ist ein bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Rifamycine, das in Kombination mit anderen Medikamenten für die Behandlung der Tuberkulose eingesetzt wird. Es ist ein bekannter Induktor von CYP450-Isoenzymen. Des Weiteren induziert Rifampicin auch Arzneimitteltransporter wie P-Glykoprotein. Dadurch entstehen Interaktionen, meist Wirkungsabschwächungen, die beachtet werden müssen. Dies betrifft insbesondere Immunsuppressiva, Gerinnungshemmer (Marcumar und die neuen oralen Antikoagulantien -NOAKs), Benzodiazepine und Antibiotika. Hier sind regelhafte Überprüfungen der Interaktionen obligat. Im Falle einer begleitenden Kortikosteroid-Therapie ist zu berücksichtigen, dass durch Rifampicin der Serumspiegel der Glukokortikoide um ca. 50 % abgesenkt wird, und damit eine Dosisanpassung erforderlich ist. Myelotoxische Nebenwirkungen treten unter der Therapie meist im späteren Verlauf auf und sind meist durch Rifampicin bedingt, Isoniazid und Pyrazinamid können aber ebenfalls ursächlich sein. Hier ist meist ein komplettes Pausieren der Medikation und schrittweises Wiedereinführen notwendig, um die auslösende Substanz herauszufinden. Arthralgien sind durch Absetzen der Pyrazinamid-Gabe rasch behebbar. Aufgrund von Phototoxizität von insbesondere Pyrazinamid, aber auch Rifampicin sollten Patientinnen und Patienten vor Therapiebeginn auf entsprechende Maßnahmen zum Sonnenschutz hingewiesen werden. Unter einer laufenden antituberkulösen Standardtherapie sollten regelmäßige Kontrollen (zunächst zweiwöchentlich, im Verlauf ggf. monatlich) von Blutbild, Leberwerten, Nierenwerten und Elektrolyten erfolgen. Ein therapeutisches Drug-Monitoring ist inzwischen für einige TB-Medikamente etabliert und nimmt insbesondere bei der Behandlung resistenter Formen auch einen zunehmenden Stellenwert ein [22, 23] . Unter einer antituberkulösen Standardtherapie sollten regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leberwerten, Nierenwerten und Elektrolyten erfolgen Um das Therapieansprechen zu überwachen sind bei PatientInnen mit einer mikroskopischen Erregerausscheidung wöchentliche Kontrollen des Sputumbefundes durchzuführen, um den Zeitpunkt der mikroskopischen Sputumkonversion zu dokumentieren bzw. ein bakteriologisches Therapieversagen zu erkennen. Wenn die Erreger nach einer 8-wöchigen Therapiedauer noch ein kulturelles Wachstum zeigen, ist eine erneute Resistenztestung sinnvoll. Auch bei raschem Erreichen einer Sputumkonversion sollten am Ende der Intensivphase (nach zwei Monate vor der Reduktion auf eine zweifach Therapie) und am Therapieende Sputumuntersuchungen zum Nachweis des Therapieerfolges durchgeführt werden. Bildgebende Kontrollen sind ebenfalls mindestens zu diesen Zeitpunkten wichtig. Bei extrapulmonalen Tuberkuloseformen entfällt die Möglichkeit, das bakteriologische Therapieansprechen zu überwachen. Hier sind alleinig bildgebende Verfahren zur Therapieüberwachung möglich. Da die Tuberkulose mit einer gewebedestruierenden Inflammation einhergeht, führt die durchgemachte Infektion sehr häufig zu Folgezuständen der Lunge und Atemwege, die Funktionseinschränkungen nach sich ziehen. In Follow-Up-Untersuchungen liegen Einschränkungen der Lungenfunktion in 65% der Fälle nach durchgemachter Tuberkulose vor [24] . Meist liegt eine restriktive oder kombiniert restriktiv-obstruktive Lungenfunktionseinschränkung vor. Hier bestehen Überlappungen bzw. Verstärkungen vorbestehender Einschränkungen. Da die Tuberkulose meist mit narbigen Restzuständen ausheilt, sind persistierende radiologische Veränderungen regelhaft vorhanden (verkalkte mediastinale Lymphknoten, noduläre Verdichtungen, Lappenschrumpfungen usw.). Residualkavernen sind nicht selten begünstigend für Folgeinfektionen. Hier ist insbesondere das Aspergillom bzw. die chronische pulmonale Aspergillose als post-TB-Infektion zu nennen, Infektionen durch nicht-tuberkulöse Mykobakterien werden ebenfalls begünstigt. Das Auftreten von lokalisierten Bronchiektasien in der Folge durchgemachter Infektionen geht ebenfalls mit lebenslangen Atemwegsproblemen und Infektkomplikationen einher. Im globalen Kontext ist die Tuberkulose damit neben dem Zigarettenrauchen bzw. der Luftverschmutzung eine der wichtigsten Ursachen der hohen Zahl chronischer Atemwegserkrankungen. Die BCG-Impfung (Bacillus Calmette-Guérin) ist ein attenuierter M. bovis-Stamm, der als Lebendimpfstoff eingesetzt wird (erstmals 1921). Seither wurde diese Impfung weltweit verwendet. Insbesondere führt diese Impfung zu einer Reduktion der Kindersterblichkeit durch das Verhindern schwerer Verläufe mit ZNS-Beteiligung, auch finden sich positive Effekte auf andere mykobakterielle Erkrankungen (Lepra, Buruli-Ulkus durch M. ulcerans, NTM-Infektionen) [25] . In Deutschland wurde die BCG-Impfung ab 1998 nicht mehr empfohlen. Da die Impfung vermutlich nur wenig vor der Entwicklung einer Lungentuberkulose schützt, sind epidemiologische Effekte durch die Impfung nicht aufgetreten. Da die BCG-Impfung zu unspezifischen Effekten führt, z.B. epigenetischen Immun-Modifikationen, die auch vor anderen Infektionen schützen [26] , ist sie im Rahmen der Covid-19-Pandemie wieder etwas in den Fokus gerückt. Die SARS-CoV-2-Pandemie wird die Bekämpfung der Tuberkulose nachhaltig negativ beeinflussen. Durch Umverteilungen finanzieller und personeller Ressourcen sowie die Verwendung der TB-Labor-Infratstruktur für COVID-19-Diagnostik wurden bereits im Jahr 2020 in über 200 Ländern niedrigere TB-Fallfindungsraten durch die WHO festgestellt [1, 27] . Die Therapieabbrüche durch Lock-Down-Maßnahmen oder Umstrukturierung von Tuberkulose-Behandlungszentren könnten die Zahl resistenter Tuberkulosen anstiegen lassen [28] . Ungeklärt ist auch, inwieweit die immunologischen Veränderungen während einer COVID-19-Erkrankung Einfluss auf die Progression einer latenten Tuberkulose zur aktiven Erkrankung nehmen könnten. Einschränkungen der Lungenfunktion in der Folge einer durchgemachten Tuberkulose könnten den Verlauf einer COVID-19-Erkrankung wiederum negativ beeinflussen [29] . Aber auch ohne die Rückschläge durch die Pandemie sind die Ziele der WHO, die Tuberkulose bis 2035 zu eliminieren mit dem jährlichen Rückgang der Inzidenz von 2%, nicht zu erreichen. Hierfür wird die Entwicklung einer effektiven Impfung entscheidend sein. Verschiedene Impfstoffkandidaten befinden sich in klinischer Prüfung. Die Tuberkulose ist eine meldepflichtige Infektionserkrankung, die in Deutschland mit rückläufigen Fallzahlen einhergeht. Dennoch gehört sie neben AIDS/ HIV und Malaria weltweit immer noch zu den häufigsten Infektionskrankheiten. In einer globalisierten Welt wirkt sich die globale Situation somit auch auf das Tuberkulosegeschehen in Deutschland aus. Aus diesem Grund sollte die Tuberkulose in vielen Konstellationen in die diagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Die bakteriologische Diagnosesicherung sollte stets angestrebt werden, da nur so weitere Testungen des Erregers auf das Vorliegen von Medikamentenresistenzen (molekulargenetisch und/oder phänotypisch) möglich ist. Die Therapie stellt oftmals eine Herausforderung dar, weil sie mit mindestens 6 Monaten relativ lange ist. Umso wichtiger ist es, relevante Nebenwirkungen zu erkennen und darauf zu reagieren, um Therapieabbrüche und funktionelle Monotherapien im Hinblick auf die Resistenzentwicklung zu vermeiden. Bekämpfung der Tuberkulose nachhaltig negativ beeinflussen ◯ Eine Reaktivierung ist unwahrscheinlich, Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2019. Im Internet The risk of transmission of M. tuberculosis at the bedside and during autopsy Detection, survival and infectious potential of M. tuberculosis in the evironment: a review of the evidence and epidemiological implications Discovery and validation of a personalized risk predictor for incident tuberculosis in low transmission settings Tuberculosis and targeted synthetic or biologic DMARDs, beyond tumor necrosis factor inhibitors Biomarkerguided tuberculosis preventive therapy (CORTIS): a randomised controlled trial Latent Tuberculosis Infection: Myths, Models, and Molecular Mechanisms One month of rifapentine plus isoniazid to prevent HIV-related tuberculosis Historical review of studies on the effect of treating latent tuberculosis A cluster of multi-drug resistant tuberculosis among patients arriving in Europe from the horn of Africa: A molecular epidemiological study Precision medicine and public health interventions: Tuberculosis as a model? WGS more accurately predicts susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to first-line drugs than phenotypic testing Use of a whole genome sequencing-based approach for Mycobacterium tuberculosis surveillance in Europe in 2017-2019: an ECDC pilot study S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment 2019 Die neuen WHO-Empfehlungen für schnelle Diagnostik und Therapie resistenter Tuberkulose in Deutschland, Österreich und der Schweiz Pan-tuberculosis regimen: an argument for Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis Fluorquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis Empirical use of fluorchinolones improves the survival of critically ill patients with tuberculosis mimicking severe pneumonia Therapeutic drug monitoring in tuberculosis: practical application for physicians Modelling of mycobacterial load reveals bedaquiline`s exposure-response relationship in patients with drug-resistent TB Functional impact of sequelae in drug susceptible and multi-drug-resistant tuberculosis cases Report on BCG vaccine use for protection against mycobacterial infections including tuberculosis, leprosy, and other nontuberculous mycobacteria (NTM) infections Postinfectious Epigenetic Immune Modifications -A Double-Edged Sword Effect of COVID-19 on Tuberculosis Notification, South Korea. Emerg Infect Dis Accelerating development of new shorter TB treatment regimens in anticipation of a resurgence of multi-drug resistant TB due to the COVID-19 pandemic Tuberculosis and COVID-19 interaction: A review of biological, clinical and public health effects. Pulmonology Aktuelle CME-Kurse aus der Inneren Medizin