key: cord-0821678-tjtglg3u authors: Prieto, Mikel; Ielpo, Benedetto; Fuertes, Montiel Jiménez; Sánchez, María del Carmen González; Antona, Esteban Martín; Balibrea, José M.; Manuel Aranda Narváez, José title: Encuesta nacional sobre el tratamiento de la apendicitis aguda en España durante la fase inicial de la pandemia COVID-19 date: 2020-07-07 journal: Cir Esp DOI: 10.1016/j.ciresp.2020.06.018 sha: 096dbcfcaa7e4c22b251ea1273b7e60960a51dc4 doc_id: 821678 cord_uid: tjtglg3u Resumen INTRODUCCIÓN: La pandemia COVID-19 ha tenido una importante repercusión en los hospitales españoles, que han tenido que destinar todos los recursos disponibles al tratamiento de estos pacientes, reduciendo la capacidad de atender otras patologías habituales. Este estudio pretende analizar cómo se ha visto afectado el tratamiento de la apendicitis aguda. MÉTODO: Se ha realizado un estudio nacional descriptivo mediante una encuesta online voluntaria, realizada en Google Drive™ distribuida por correo electrónico por la Asociación Española de Cirujanos (AEC) a todos los cirujanos miembros en activo (5203) del 14 de Abril al 24 de Abril de 2020. RESULTADOS: Se han recibido 337 respuestas de 170 centros nacionales. Durante el primer mes de la pandemia ha disminuido la incidencia de apendicitis aguda. La opción quirúrgica ha sido la más utilizada tanto en cuadros simples como en complicados, aunque el manejo conservador se ha incrementado. A pesar de que el abordaje laparoscópico sigue siendo el más utilizado en nuestros hospitales, la vía abierta ha presentado un incremento durante esta pandemia. CONCLUSIÓN: Resaltar la aportación este estudio en cuanto conocimiento del estado del tratamiento de la apendicitis aguda durante este primer mes de pandemia, pudiendo servir para una posible mejor organización en próximas olas de la pandemia y a un replanteamiento de los protocolos actuales y manejo de la apendicitis aguda en caso de pandemia. ABSTRACT INTRODUCTION: The COVID-19 pandemic has had a significant impact on Spanish hospitals, which have had to allocate all available resources to treat these patients, reducing the ability to attend other common pathologies. The aim of this study is to analyze how the treatment of acute appendicitis has been affected. METHODS: A national descriptive study was carried out by a online voluntary distribution of a specific questionnaire with Google Drive™ distributed by email by the Spanish Association of Surgeons (AEC) to all affiliated surgeons actually working in Spain (5203) opened from April 14th to April 24th. RESULTS: We received 337 responses from 170 centers. During the first month of the pandemic the incidence of acute appendicitis has decreased. Although conservative management has increased, surgical option has been the most used in both simple and complicated appendicitis. Despite the fact that the laparoscopic approach continues to be the most widely used in our services, the open approach has increased during this pandemic period. CONCLUSION: Highlight the contribution of this study in terms of knowledge of the status of the treatment of acute appendicitis during this first month of the pandemic, being able to serve for a better possible organization in future waves of the pandemic and a reorganization of current protocols and management of acute appendicitis in a pandemic situation. The COVID-19 pandemic has had a significant impact on Spanish hospitals, which have had to allocate all available resources to treat these patients, reducing the ability to attend other common pathologies. The aim of this study is to analyze how the treatment of acute appendicitis has been affected. METHODS A national descriptive study was carried out by a online voluntary distribution of a specific questionnaire with Google Drive™ distributed by email by the Spanish Association of Surgeons (AEC) to all affiliated surgeons actually working in Spain (5203) opened from April 14th to April 24th. RESULTS We received 337 responses from 170 centers. During the first month of the pandemic the incidence of acute appendicitis has decreased. Although conservative management has increased, surgical option has been the most used in both simple and complicated appendicitis. Despite the fact that the laparoscopic approach continues to be the most widely used in our services, the open approach has increased during this pandemic period. CONCLUSION Highlight the contribution of this study in terms of knowledge of the status of the treatment of acute appendicitis during this first month of the pandemic, being able to serve for a better possible organization in future waves of the pandemic and a reorganization of current protocols and management of acute appendicitis in a pandemic situation. Palabras claves: Apendicitis aguda, COVID-19,SARS-CoV-2, Encuesta. Keywords: Acute appendicitis; COVID-19; SARS-CoV-2; Survey. CoV-2). A 20 de abril de 2020, la enfermedad se ha propagado en 213 países de todo el mundo con 2.285.210 casos confirmados y más de 155.124 muertes(1). Entre pacientes quirúrgicos se ha sugerido que la cirugía puede acelerar y exacerbar la progresión de la enfermedad de COVID-19 (3), por lo que varias sociedades quirúrgicas a nivel mundial realizaron una serie de recomendaciones, incluyendo la cirugía urgente (4, 5) . En este contexto, los cirujanos se han enfrentado al dilema de tratar patologías quirúrgicas urgentes optimizando los recursos disponibles, asumiendo las posibles consecuencias del retraso del tratamiento (5, 6) . En España, según el registro del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, durante el año 2017, 44168 pacientes fueron atendidos por apendicitis aguda, lo que supone una tasa bruta de 9,51/10.000 habitantes (10,78 si ajustamos por edad). Ello supone una media de 3.681 casos de apendicitis al mes (6) . De esto se puede extrapolar que durante dos meses de confinamiento, la incidencia de apendicitis según los datos anteriores sería de unos 7362 casos en todo el país, que deberían haber acudido a los servicios de urgencias. Basándonos en lo anterior, consideramos imprescindible conocer cómo el estado de alarma está afectando a la toma de decisiones en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda. El objetivo principal del presente trabajo es conocer las estrategias de tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda en nuestro país durante el primer mes de la pandemia por COVID-19. Estudio descriptivo de los datos de 337 encuestas a cirujanos de 170 centros Españoles en relación al manejo diagnóstico y terapéutico de la apendicitis aguda durante el primer mes de pandemia de COVID-19 en España.Se entiende como primer mes de la pandemia desde el inico del estado de alarma el 14 de Marzo de 2020 al 14 de Abril de 2020. El 14 abril de 2020 desde la Asociación Española de Cirujanos (AEC), se remitió por email una encuesta online voluntaria a todos sus socios (5203) de hospitales Page 3 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f españoles abierta hasta el día 24 de Abril, reenviando un recordatorio a la semana. El cuestionario se componía de 25 preguntas, diseñado en la plataforma online de Google, Google Forms™, dirigidas a evaluar datos demográficos, escenarios, aspectos referentes a la seguridad en quirófano y cambios en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda durante la pandemia comparados con el manejo previo a la misma (Anexo 1). Se descargaron las preguntas y las respuestas, siendo analizadas y discutidas por todos los miembros del grupo. Se realizó una búsqueda manual una vez terminado el periodo de respuesta con intención de retirar encuestas con múltiples entradas del mismo individuo, respuestas de centros extranjeros. Aquellas respuestas provenientes del mismo centro fueron analizadas para descartar posibles respuestas dispares. Las variables categóricas se informaron utilizando recuentos y porcentajes. Las respuestas a las preguntas de la encuesta relacionadas con la misma cuestión antes y durante la pandemia se compararon aplicando el test de McNemar. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor "p" fue <0.05 El paquete estadístico utilizado para realizar los análisis fue R 3.6.2 ( Compañía: R Development Core Team; Nueva Zelanda; Licencia: Software libre) junto con la librería rcompanion (R package version 2.3.25.) La encuesta fue enviada a los 5203 miembros de la AEC, recibiéndose 357 respuestas. Page 4 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f dobles respuestas y 12 por ser miembros con ejercicio fuera del ámbito nacional. Con todo esto, las respuestas analizadas corresponden a 337 cirujanos pertenecientes a 170 centros nacionales. En la siguiente Figura 1 podemos observar la distribución nacional de las respuestas por centros y comunidades autónomas. Los datos demográficos de los cirujanos analizados están incluidos en la Tabla 1. El Grupo de trabajo Cirugía -AEC -COVID-19 ha descrito recientemente una serie de fases de alerta que reflejan los posibles escenarios en esta epidemia por COVID-19 (8). Las respuestas a nuestra encuesta reflejan que los centros en los que ejercen los cirujanos que contestaron a la encuesta, se encuentran mayoritariamente en un escenario de alerta media (III) en un 37,8%, seguido del escenario de alerta alta (IV) en un 29,7%. Cabe destacar que en un 16,8% de los casos se trabaja en un escenario epidemiológico de alerta leve, pero en un 14,2% la actividad asistencial se lleva a cabo en un escenario de emergencia (V)(Tabla 1). Analizando la incidencia mensual que la apendicitis aguda genera, observamos que previo a la pandemia se atendían entre 10-20 apendicitis en el 43% de las respuestas y más de 20 casos en el 27,4%. Esta presión se vio disminuida durante el primer mes de la pandemia, siendo mayoritarias las respuesta en las que se han atendido entre 5-10 casos (37,4%) y menos de 5 casos, 31%(p<0.0001).Antes de la pandemia, sólo se realizaba MC en el 10,5% de los pacientes con apendicitis aguda no complicada (entre el 1-25%). Con la llegada de la enfermedad se aprecia un incremento del MC aunque de forma mayoritaria se sigue optando por el MQ (75,1% de las respuestas). El 19,2% optan por MC entre el 1 y el 25% de estos casos atendidos. En el caso de apendicitis aguda no complicada el 2,7% de los encuestados opta por un MC en la mayoría de las Page 5 of 23 J o u r n a l P r e -p r o o f apendicitis (entre el 76 y el 100% de los casos). En lo que respecta a la apendicitis aguda complicada con absceso, este incremento del MC también se ha hecho evidente (el 11,8% durante la pandemia frente al 4,8% previo), aunque la opción de MQ ha sido elegida mayoritariamente en ambos (el 74% durante la pandemia frente al 83,5% previo a la misma). En el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada y complicada antes y después de la situación epidemiológica han mostrado diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001). Con respecto al abordaje para la apendicectomía, observamos que la vía abierta fue utilizada en menos del 25% de los casos atendidos en el 85,4% previo a la pandemia, frente al 64,8% durante la misma. Aunque la vía abierta es minoritaria durante la pandemia, se ha utilizado más que previamente (p<0,0001) (Tabla 2). La mitad de los encuestados (50,6%) responden que todos los pacientes con apendicitis aguda son evaluados para detectar infección por SARS-CoV-2 previamente a la intervención, si bien un 42,1% sólo realiza test preoperatorios en los pacientes con síntomas respiratorios o sospechosos de infección, mientras que un 7,3% de los encuestados declararon no realizar ningún tipo de test. Los cirujanos que declararon realizar algún tipo de estudio preoperatorio para infección por SARS-CoC2 a los pacientes con apendicitis aguda antes de la cirugía optaron mayoritariamente por realizar PCR del SARS-CoV-2 en 242 respuestas (Gráfico 2). En lo referente al establecimiento de vías seguras para los pacientes, como utilizar un quirófano en exclusiva para sospechosos o con infección por COVID-19 confirmada, se da en un 79,6% de las respuestas. Un 89,6% de los cirujanos modificó sus medidas de Un 40,6% no considera que el abordaje laparoscópico suponga un mayor riesgo. Los dispositivos específicos para el filtrado de aerosoles/humos quirúrgicos se utilizan en un 74,3% de las cirugías laparoscópicas realizadas durante la pandemia. En caso de utilizarse un sistema de filtrado de humos, mayoritariamente se utiliza un filtro respiratorio conectado a un sello de agua en un 44,4% seguido de un sello de aire en el 22,2% (Tabla 3). En 23 respuestas (7%) han constatado infección COVID-19 postoperatoria como complicación tras la apendicectomía. Durante la pandemia por el SARS-CoV-2 los cirujanos han de enfrentarse a varios desafíos. En primer lugar, la atención a pacientes con patologías urgentes donde el gold standard de tratamiento sigue siendo la cirugía. Es importante destacar que en la recientemente publicada Guía WSES para el tratamiento de apendicitis aguda (9), se indica que el tratamiento antibiótico puede ser considerado como una estrategia efectiva y segura en pacientes seleccionados no complicados, aunque el riesgo de recurrencia se ha establecido hasta del 39% en los 5 años siguientes, aunque se ha demostrado que la presencia de un apendicolito era un factor predictivo independiente de perforación y de fracaso de tratamiento conservador en apendicitis no complicadas (10) . Además, el riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico durante la primera hospitalización es del 8%, y un 20% adicional pueden necesitar hospitalización por apendicitis en el primer año (10). En el contexto epidemiológico actual, un paciente que presenta apendicitis aguda puede estar infectado por SARS-CoV-2 con diagnóstico, puede haber pasado la enfermedad o es posible que se encuentre en periodo de incubación o ser portador asintomático. Así mismo, es posible que el paciente que consulta por apendicitis no haya tenido contacto con el virus, y que el hecho de acudir al hospital suponga un riesgo de exposición al mismo. Esto último, el miedo al contagio hospitalario, unido al estado de confinamiento, puede determinar que el paciente que presenta dolor abdominal decida esperar antes de consultar en urgencias y por ello puede que nos estemos enfrentando a patologías quirúrgicas evolucionadas. Esto explicaría los resultados obtenidos, donde se pone de manifiesto que la mayoría de los hospitales españoles atendían más de 10 casos de apendicitis al mes (de estos casi el 28% atendían a más de 20 casos), y este número ha disminuido de significativamente durante el primer mes, donde más del 68% de los hospitales ha tratado menos de 10 casos y casi la mitad de ellos menos de 5. En segundo lugar, antes de tomar la decisión de operar, los cirujanos deben tener en cuenta que el riesgo de complicaciones y mortalidad perioperatoria de un paciente infectado por SARS-CoV-2 puede ser elevado (4), a lo que se suma el hecho de que intervenir a un paciente supone la exposición potencial a la misma de todo el equipo quirúrgico. Por otro lado, el tratamiento conservador suele implicar estancias más prolongadas, podría suponer un mayor riesgo de contagio intrahospitalario. Esto se ve reflejado en el resultado, ya que antes de la declaración de pandemia en la mayoría (88,3%) no se realizaban MC en cuadros apendiculares no complicados. Aunque durante el primer mes de la pandemia por COVID-19 se sigue optando mayoritariamente por un tratamiento quirúrgico en apendicitis no complicadas, este porcentaje ha disminuido al 75,1%, quizás por tratarse de pacientes infectados o para disminuir el riesgo inherente de mayores complicaciones o posibles contagios. Esto también explicaría que en apendicitis agudas complicadas con abscesos el manejo conservador, utilizado en el J o u r n a l P r e -p r o o f existir acuerdo general en considerar a todos los pacientes como sospechosos de infección (16). Esto explicaría las diferencias entre respuestas, donde sólo la mitad de cirujanos (50,6%) ha declarado que realizaba algún test de forma sistemática a todos los pacientes previo a la intervención, que en la mayoría de los casos ha sido realizado mediante PCR. Del resto, llama la atención que más de un 7% no ha realizado ningún test preoperatoriamente. La importancia del screening preoperatorio en pacientes sometidos a cirugía se hace evidente ya que en nuestra serie el 7% de pacientes intervenidos por apendicitis ha desarrollado complicaciones postoperatorias en relación con la infección por Covid-19. Actualmente la AEC recomienda screening preoperatorio a todos los pacientes con patología quirúrgica urgente (14) . Esto puede explicar que la actitud de los cirujanos en el momento de operar se haya visto modificada en la protección personal en casi el 90% de los casos, en los que ha aumentado el uso Finalmente podemos concluir que durante el primer mes de la pandemia ha disminuido el número de pacientes atendidos por apendicitis aguda. En cuanto al tratamiento, la opción quirúrgica ha sido la más utilizada tanto en cuadros simples como en complicados, si bien el manejo conservador se ha visto incrementado durante este periodo. A pesar de que el abordaje laparoscópico sigue siendo el más utilizado en nuestros servicios, la vía abierta ha presentado un incremento durante esta pandemia respecto al periodo previo al COVID-19.Resaltar la aportación este estudio en cuanto conocimiento del estado del tratamiento de la apendicitis aguda durante este primer mes de pandemia, pudiendo servir para una posible mejor organización en próximas olas de la pandemia y a un replanteamiento de los protocolos actuales y manejo de la apendicitis aguda en caso de pandemia. World Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine (2020) Mar 30 Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19 SAGES AND EAES recommendations regarding surgical response to COVID-19 crisis COVID-19 pandemic: perspectives on an unfolding crisis Subdirección General de Información Sanitaria Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19 Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines Appendicolith appendicitis is clinically complicated acute appendicitis-is it histopathologically different from uncomplicated acute appendicitis Minimally Invasive Surgery and the Novel Coronavirus Outbreak: Lessons Learned in China and Italy Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety Understanding the "Scope" of the Problem: Why Laparoscopy is Considered Safe During the COVID-19 Pandemic Recomendaciones generales de atención de la patología quirúrgica urgente en el contexto de la pandemia por COVID-19 (SARS-CoV-2). Acceso 1 de Mayo