key: cord-0820820-ywwq6lrb authors: Wenisch, Christoph; Bonelli, Christine M. title: Außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia CAP) date: 2006 journal: Wien Klin Wochenschr Educ DOI: 10.1007/s11812-006-0013-6 sha: 24677817219b7ed32970eacd7cfcdcda8d2a2b2f doc_id: 820820 cord_uid: ywwq6lrb nan Die Pneumonie wird als akute oder chronische Entzündung des Lungenparenchyms, meist infektiöser, seltener allergischer, chemischer oder physikalischer Genese definiert. Die Entzündung des Lungenparenchyms spiegelt sich üblicherweise in einer Verschattung (lobulär, segmental, peribronchial) im Thoraxröntgen wider. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einem tiefen Luftwegsinfekt (kein radiologisches Infiltrat) und der Pneumonie wie oben definiert, da nur 5-10% der Patienten mit einem klinisch festgestellten tiefen Luftwegsinfekt tatsächlich ein radiologisches Infiltrat und damit eine Pneumonie aufweisen. Als CAP (community acquired pneumonia) bezeichnet man die außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie. Ihr gegenübergestellt wird die GAP (Gesundheitssystem assoziierte Pneumonie), die weiter wie folgt eingeteilt wird: -Die nosokomiale Pneumonie (Spitalspneumonmie, NAP) ist eine Pneumonie Angesichts der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit der international zugelassenen Influenza-Impfstoffe wird deren Anwendung in all jenen Ländern empfohlen, wo eine epidemiologische Überwachung eingerichtet ist und wo eine Verminderung Eine Varizellen-Immunisierung ist bei jenen Menschen angezeigt, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, an einer schweren Varizellenpneumonie zu erkranken. Zu diesen Patienten zählen immunkomprimierte Patienten, Neugeborene, schwangere Frauen und jene, die Varizellen ausgesetzt waren und keine Antikörper aufweisen [17] . Zur Pneumonie-Prävention zählt auch die Identifikation und Elimination von Erregern in der Umwelt. Treten zwei oder mehr Fälle einer Legionellenpneumonie, einer Psittakose oder eines Q-Fiebers auf, sollte eine explizite Suche nach dem potentiellen Erregerreservoir erfolgen, außerdem muss das Gesundheitsministerium informiert werden. Mit Legionellen kontaminierte Wassersysteme müssen gereinigt, erhitzt gegebenenfalls chemisch desinfiziert werden. Einer Legionella-Kolonisierung kann durch den Gebrauch korrekt angelegter Wassersysteme mit versiegelten Tanks und durch regelmäßiges Erhitzen und Chlorierung vorgebeugt werden. Husten ist das häufigste Symptom der Pneumonie (80%), gefolgt von Dyspnoe (60-70%), Thoraxschmerzen (60%), Auswurf (50%) und Hämoptysen (15%) [3, 14] . 50% der Patienten weisen einen Husten mit Auswurf auf, wobei dieser zunächst meist nur weißlich schleimig, nicht putrid ist. Purulentes Sputum entwickeln die meisten Erkrankten erst in weiterer Folge. Eine Ausnahme stellen Menschen mit einer respiratorischen Grunderkrankung wie zum Beispiel der COPD dar. Bei dieser Patienten- Bei stationären Patienten kommt es bei etwa 10-20% zu verzögerter Besserung der Pneumonie [22, 27, 34] , weitere 10% erleben lebensbedrohliche Komplikationen bei progressiver Pneumonie [32, 41] . Bei der Behandlung ambulanter Patienten nach Kontakt mit Notfallambulanzen oder niedergelassenen Ärzten sind die Versagensraten deutlich niedriger: In einer Arbeit [30] wurde lediglich eine 2,2%ige Hospitalisierungsrate innerhalb von 3 Wochen nach einer initialen Visite in einer Notfallambulanz angegeben. 2 andere Berichte mit einer etwas unterschiedlichen Definition des Therapieversagens zeigen, dass etwa 7% der Patienten, die primär ambulant behandelt wurden, später stationär aufgenommen werden mussten [21, 35] . In einer weiteren großen prospektiven Studie über außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonien wurde Therapieversagen definiert als entweder fehlendes Ansprechen oder Verschlechterung klinischer oder radiologischer Zeichen innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Primärtherapie mit oralen Antibiotika, die eine Veränderung der antiinfektiven Therapie oder die Durchführung einer invasiven Abklärung nach sich zogen. Hierbei wurde eine 6%ige Therapieversagensrate angegeben [40] . Wesentlich ist aber auch, eine verzögerte Heilung der Pneumonie auch mit Patientenfaktoren wie fortgeschrittenes Lebensalter, Alkoholismus und das Vorliegen verschiedener Grunderkrankungen in Beziehung zu setzen [20, 28] . In einer rezenten Arbeit (Wenisch Chemother J 2006, in Druck) mit 215 PatientInnen mit außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie wurden 54 (25%) wegen Therapieversagens der außerhalb des Krankenhauses von der niedergelassenen ÄrztIn eingeleiteten Therapie aufgenommen. Davon lag bei 33 (15%) Patienten ein Versagen der von der niedergelassenen KollegIn verordneten Antibiotikatherapie vor. Das Therapieversagen trat innerhalb von 8 Tagen nach der initialen Vorstellung bei der niedergelassenen KollegIn auf. Die Ursachen der Aufnahme im Spital mit Pneumonie unter laufender Antibiotikatherapie könnte neben dem Versagen der Antibiotikatherapie (wobei eine Therapiedauer von 1-2 Tagen für diese Klassifikation kurz ist) auch eine mangelnde ambulante Überwachung und Unsicherheiten hinsichtlich der Compliance sein. Im Gegensatz zu anderen Arbeiten [35, 49] , bei denen die "CAP nach ambulanter Vortherapie" eher älter waren, waren sie in unserer Analyse eher jünger als die primär aufgenommenen PatientInnen. Das kann daran liegen, dass die Patienten in der Arbeit von Minogue [35] Therapie sondern zum Versagen einer extrahospitalen antibiotischen Therapie kam, zudem war der durchschnittliche Pneumonie Severity Index bei unseren hospitalisierten Patienten über 90. Auch in unserer Arbeit konnte aufgrund der geringen Fallzahl resistenter Bakterien (n = 3) gegenüber der ambulant begonnenen Therapie letztlich kein konklusiver Schluss betreffend des Stellenwertes der Wirkungslosigkeit der antiinfektiven Primärtherapie auf das Therapieversagen und letztlich das Ergebnis geschlossen werden. Vielmehr müssen eine Vielzahl von Patientenfaktoren, die die Empfänglichkeit für Pneumonie bzw. das Ansprechen auf die Therapie determinieren, diskutiert werden. So sind erhöhtes Lebensalter und eine Vielzahl von Grunderkrankungen als wichtige Risikofaktoren für die Pneumonie bekannt. Bei älteren Patienten kommt es eher zu ineffektivem Husten, Verlust der Lungenelastizität, verminderter mukoziliärer Clearance, einer Zunahme der funktionalen Residualkapazität und Abflachen des Zwerchfells, verminderte T-Zell Funktion, verminderte Interleukin-und IgM-Spiegel [44] . Rauchen und rezente Infektionen (insbesondere Influenza im Sinne einer Superinfektion mit Staphylococcus aureus, Mykoplasmen, Chlamydien) führen zu einer Verschlechterung der mukoziliären Clearance. Weiters werden comorbiditäte Faktoren wie Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, COPD, Nierenversagen, cerebrovaskuläre Erkrankung, Alkoholabusus, Kortikosteroidverwendung, Immunsuppression und Neoplasie als unabhängige Risikofaktoren nicht nur seit den Portstudien als wesentlich für Therapieansprechen oder -versagen eingestuft [24, 42, 43] . Nachdem unsere Patienten bei Aufnahme in der "CAP nach ambulanter Vortherapie"gruppe jünger waren und schließlich eine erhöhte Letalität aufwiesen, können natürlich auch genetische Faktoren eine Rolle spielen [44] . Der Schwerpunkt der Krankenhaushygiene bei der Pneumonie liegt in der Prävention der nosokomialen Pneumonie, die im Gesamtspital die zweithäufigste, im Intensivbereich die häufigste nosokomiale Infektion ist [53, 54] Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and prevention (eds) Respiratory infections. A scientific basis for management Humoral and cellular mechanisms Phosphatidic acid generation though interleukin 2 (IL-2)-induced alpha-diacylglycerol kinase activation is an essential step in IL-2-mediated lymphocyte proliferation Immune enhanced phagocytic dysfunction in pulmonary macrophages infected with parainfluenca1 (Sendai) Virus Aetiology of CAP: a prospective study among adults recquiring admission to hospital A hospital study of CAP in the elderly Community acquired pneumonia requiring hospitalization: 5 year prospective Study New and emerging etiologies for CAP with implications for Therapy. A prospective multicenter study of 359 cases Comparative clinical and laboratory features of legionella with pneumokokkal and Mycoplasmen pneumonias Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British thoratic society Pneumonia Research Sub committee Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (www.bmgf.gr.at), Empfehlungen des obersten Sanitätsrates Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications Repeat consultations after antibiotic prescribing for respiratory infection: a study in one general practice Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly Clinical evaluation of the management of community-acquired pneumonia by general practitioners in France Utility of fiberoptic bronchoscopy in non-resolving pneumonia International guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: the role of macrolides Improving the appropriateness of hospital care in community-acquired pneumonia: a prediction rule to identify patients at low risk for mortality and other adverse outcomes The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study Preventability of emergent hospital readmission Community-acquired pneumonia: causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials Nonresolving or slowly resolving pneumonia Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community Antibiotic therapy for ambulatory patients with communityacquired pneumonia in an emergency department setting Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5 year prospective study Quality improvement: controlling the risks of adverse events Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia Causes of death for patients with communityacquired pneumonia: results from the Pneumonia Outcome Research Team Cohort Study Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with commmunity-acquired pneumonia Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity Nonresponses and treatment failures with conventional empiric regimens in patients with community-acquired pneumonia Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia Genetic susceptibility to pneumonia An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis Community-acquired pneumonia Diagnosis of pneumococcal pneumonia by antigen detection in sputum Use of counter and rocket immunoelectrophoresis in acute respiratory infections due to Streptococcus pneumoniae Predictin death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assissment of severity, initial antimicrobial therapy and prevention BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Hygiene Ordner des Arbeitskreises für Krankenhaushygiene d. Magistrates der Stadt Wien, MA 15 AGES, Inst. f. med. Mikrobiologie u. Hygiene Wien -Kompetenzzentrum Infektionsepidemiologie