key: cord-0818191-u6nn7cti
authors: Budweiser, Stephan
title: Sterblichkeit bei schwerer COVID-19 mit invasiver Beatmung bei Älteren eher über 50 %!
date: 2021-02-25
journal: Pneumo News
DOI: 10.1007/s15033-021-2679-y
sha: 560315fb96acd8b35f2d1f7f96dd848c99c34ea1
doc_id: 818191
cord_uid: u6nn7cti

nan

chloroquin, Lopinavir-Ritonavir, Azithromycin, Tocilizumab sowie Rekonvaleszenten-Plasma in dieser Plattform getestet, mit dem Ziel, rasch robuste Daten zu generieren. Die organisatorische Leistung hinter dieser Initiative beeindruckt. Randomisierung und Datenerhebung erfolgten webbasiert. Zu erhebende Parameter und Endpunkte wurden bewusst einfach gehalten.

Der positive Effekt von Dexamethason auf die Mortalität war bei Patienten mit respiratorischem Support (Sauerstoffsupplementation oder invasive Beatmung) und bei Therapiebeginn frühestens 7 Tage nach Symptombeginn nachweisbar, also in einer Erkrankungsphase, in der pathophysiologisch mutmaßlich die inflammatorische Reaktion auf den Virusinfekt überwiegt. Bei Patienten ohne respiratorischen Support und in der ersten Woche nach Symptombeginn ergab sich sogar der Hinweis auf einen möglichen schädlichen Effekt, also in einer frühen Phase, in der die Pathophysiologie in erster Linie durch die Virusreplikation geprägt ist.

Der Platz von Dexamethason ist also im Stadium der schweren COVID-19-Erkrankung und an der Schwelle zur kritischen Erkrankungsphase zu sehen. Die Frühphase der Erkrankung ist eher eine Domäne für die antivirale Therapie. Bedauerlicherweise werden die Hoffnungen auf einen Effekt von Remdesivir [1] , eines Inhibitors der viralen RNA-Polymerase, mittlerweile durch negative Daten aus einer großen weiteren Studie stark gedämpft [2]. Somit bleibt weiter unklar, welche antivirale Therapie effektiv ist.

Umso wichtiger ist es, dass wir mit einem einfach verfügbaren und kostengünstigen Medikament wie Dexamethason eine relevante Wirkung erreichen können. Vor einer endgültigen Bewertung bleiben aber auch hier die definitive Aufarbei-tung der Daten und die Bestätigung aus weiteren Studien abzuwarten.

Ein Nebenaspekt der Studie springt noch ins Auge: die hohe Mortalität von COVID-19 in der ersten Welle der Pandemie in einem überlasteten Gesundheitssystem. Die Sterblichkeit der hospitalisierten Patienten von 25,7% in der Standardgruppe und von 44,1% in der Subgruppe der invasiv Beatmeten erscheint alarmierend. Unter geordneten intensivmedizinischen Bedingungen und mit differenzierten Strategien zum respiratorischen Support unter Einbeziehung der High-Flow-Sauerstofftherapie und nichtinvasiven Beatmung lässt sich sicher eine wesentlich geringere Mortalität erreichen. Bleibt zu fragen, wie sich der Effekt von Dexamethason in einem solchen Setting darstellt 

Diese Metaanalyse bestätigt die bekannte hohe Sterblichkeit bei invasiv beatmeten COVID-19-Patienten. Die Tatsache, dass bei weniger als einem Viertel der Patienten überhaupt bekannt war, ob diese den Klinkaufenthalt überlebt hatten, erklärt, dass die "definitive CFR" mit 49,5 % höher war. Die adjustierte "definitve CFR" wurde sogar mit 56 % (95%-KI 47-65 %) angegeben. Auch in Deutschland war die CFR, wie die Arbeit von Karagiannidis [1] , in der 53 % der Patienten mit invasiver Beatmung starben, in einem ähnlichen Bereich.

Der vorliegenden Metaanalyse zufolge war in Zentren, die früh in der COVID-19-Pandemie hohe Fallzahlen aufwiesen, die Sterblichkeit signifkant höher. Dies dürfte darauf zurückzuführen sein, dass am Beginn der Pandemie wenig gesicherte Erkenntnisse über den spezifischen Verlauf der Erkrankung bekannt waren, und sich erst nach und nach eine gewisse Lernkurve im Management kritisch erkrankter COVID-19-Patienten entwickelte. Zusätzlich dürfte in diesem Zusammenhang auch die Verfügbarkeit medizinischer Ressourcen in besonders betroffenen Regionen eine Rolle gespielt haben. Passend dazu wurde in den acht Studien aus New York von einer deutlich höheren CFR (78 %, 95%-KI 68-88 %) im Vergleich zu anderen Regionen der USA berichtet, in denen die CFR "nur" bei 49 % (95%-KI 35-63 %) lag. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde auch bei Vergleich der CFR in Wuhan mit den anderen chinesischen Regionen gesehen. Die Tatsache, dass bei älteren Patienten eine deutlich höhere CFR bestand, steht vermutlich in erster Linie mit den mit zunehmendem Alter häufigeren Komorbiditäten in Zusammenhang. Möglicherweise werden aber mit höherem Alter nicht immer alle Therapieoptionen, z. B. Nierenersatzverfahren oder auch ECMO, ausgeschöpft und häufiger Therapiebegrenzungen definiert. Bemerkenswert ist aber dennoch, dass die CFR bei Patienten > 60 Jahre bereits bei über 70 % lag.

Die teilsweise signifikante Variabilität der CFR zwischen den einzelnen Studien könnte nach Ansicht der Autoren aber zudem auch auf unterschiedliche Schwellen bzw. Kriterien für eine Intensivverlegung zurückzuführen sein.

Die vorliegende Metaanalyse, die alle relevanten Studien umfasste, die bis Anfang August 2020 publiziert waren, zeigt, dass die Sterblichkeit in der ersten COVID-19-Welle erschreckend hoch war. Es bleibt die Hoffnung, dass wir nach hohen Todesraten in der ersten Welle, aber der nunmehr größeren Erfahrung im Umgang mit den Patienten (z. B. tendenziell spätere Intubation, Strategien zur Antikoagulation) einschließlich verbesserter Therapieoptionen (z. B. systemische Steroide) es schaffen, die CFR nachhaltig zu senken.

Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study