key: cord-0815381-66qcpqtz authors: Maitre, B.; Lebargy, F. title: Pneumopathie infiltrante subaiguë avec aspect radiologique en verre dépoli date: 2006-04-30 journal: Revue des Maladies Respiratoires DOI: 10.1016/s0761-8425(06)71542-x sha: a9b8ebf91135473eb1874921283551d45975b9f0 doc_id: 815381 cord_uid: 66qcpqtz nan Lorsque le verre dépoli diffus est la seule atteinte retrouvée, les étiologies sont alors plus restreintes. Les principales étiologies sont notées dans le tableau I. La stratégie diagnostique va donc dépendre de trois facteurs importants : le terrain, les données du LBA et l'aspect tomodensitométrique. Le terrain est primordial car l'urgence est souvent à l'élimination d'une cause infectieuse sur un terrain fragile. La première question à se poser est celle d'une éventuelle immunodépression. Le patient est (peut-être) immunodéprimé. Si c'est le cas, les infections pulmonaires sont alors les étiologies les plus fréquentes et les pathologies opportunistes sont alors au premier plan. Il faudra alors réaliser rapidement les examens biologiques non invasifs et une fibroscopie avec LBA à la recherche d'agents pathogènes. Si le patient n'est pas immunodéprimé, l'interrogatoire doit rechercher une exposition à un allergène ou à un médicament ou à une inhalation toxique. En effet les causes les plus fréquentes après l'infection et l'insuffisance cardiaque sont dans ce contexte les pneumopathies d'hypersensibilité et/ou les pneumopathies médicamenteuses. L'anamnèse, les données de la fibroscopie et le TDM permettent dans ce cas rapidement de confirmer le diagnostic. Dans les autres cas, il faudra alors s'orienter essentiellement avec les résultats du LBA couplés aux données de la tomodensitométrie en coupes fines. Il peut être proposé de partir sur les caractéristiques du LBA pour restreindre les hypothèses diagnostiques proposées par la suite ( fig. 1 ) et si besoin prescrire dans un deuxième temps des examens complémentaires plus spécifiques. Les principales hypothèses diagnostiques sont : Le tableau le plus classique est l'infection à CMV. Bien que la fréquence de ces infections a nettement diminué au décours des transplantations du fait du traitement préventif et préemptif, ce diagnostic doit toujours être suspecté chez les patients infectés par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) avec un taux faible de CD4 ou transplantés de moins de 6 mois. Le diagnostic repose souvent sur l'association de l'atteinte pulmonaire à d'autres atteintes : digestive, hépatique ou oculaire. L'antigénémie CMV dont la valeur diagnostique est très importante chez les patients transplantés permet souvent d'évoquer le diagnostic devant un tableau de pneumopathie infiltrative diffuse fébrile. Étiologies des Pneumopathies infiltrantes avec aspect en verre dépoli L'alvéolite initiale à polynucléaires éosinophiles n'est pas habituelle au cours de ces infections virales et constitue un argument contre cette hypothèse Il faudrait proposer une aspiration nasopharyngée et demander de revoir le LBA à la recherche d'inclusions virales. Elles peuvent également entraîner une atteinte diffuse : Mycoplasme pneumoniae, Legionelle, Chlamydia pneumonia et psittaci. Le diagnostic de légionellose a été largement simplifiée par l'antigénurie qui toutefois ne couvre pas tous les sérotypes. Les sérologies donnent souvent des diagnostics rétrospectifs de ces infections. Ce diagnostic reste possible malgré l'absence de réponse au traitement initial. Le tableau clinique habituel comprend une fièvre avec une toux et une dyspnée progressive. L'hypoxémie est souvent au premier plan. Le tableau radiologique dans les formes initiales est un verre dépoli diffus mais dans les formes plus tardives des zones de consolidation apparaissent pouvant aboutir à une fibrose constituée. D'autres formes moins courantes sont toutefois possibles : atteintes localisées, formes pseudo nodulaires et formes prédominant aux lobes supérieurs chez les patients traités par lomidine en aérosol. Le diagnostic repose sur la détection du PCJ dans les secrétions bronchiques. Si l'expectoration induite peut être proposée comme technique non invasive chez les patients VIH+, le LBA reste l'examen de choix surtout dans les formes pauci-kystiques des patients immunodéprimés non VIH+. D'autres techniques plus sensibles sont intéressantes pour aug-menter la détection de PCJ : immunofluorescence, concentration des produits de LBA. La technique de détection d'ARN par PCR sur le sang est en cours de validation. Une pneumopathie interstitielle diffuse hypoxémiante chez un patient jeune doit toujours faire évoquer une infection à Pneumocystis jirovecii malgré l'absence d'immunodépression connue. Un test VIH rapide doit donc être demandé malgré l'absence de lymphopénie profonde ainsi qu'une analyse du LBA (avec coloration de Grocott si des lames blanches ont été effectuées). L'éosinophilie initiale est de plus un petit argument pour une affection fungique éventuelle. Si un tableau aigu de pneumopathie d'hypersensibilité est en fait assez rare, il faut toutefois l'évoquer systématiquement même s'il n'existe pas d'épisode de dyspnée aiguë antérieur. On peut noter dans la Revue, des cas cliniques publiés suite à une exposition aviaire, aux isocyanates, aux mycobactéries atypiques (hot tube lung à mycobacterium avium intracellulare) et à aspergillus. L'imagerie retrouve un syndrome alvéolo-interstitiel diffus sur la radiographie et sur le TDM un aspect de verre dépoli diffus parfois très dense. Les images nodulaires et les atteintes pleurales sont rares à l'inverse des formes subaiguës. Le lavage bronchoalvéolaire qui classiquement retrouve une alvéolite à prédominance lymphocytaire peut retrouver une polynucléose neutrophile isolée dans les formes aiguës. Une autre pathologie aiguë dénommée syndrome toxique des poussières organiques peut se voir après une exposition massive à des antigènes organiques. La symptomatologie est très aiguë avec des signes généraux majeurs (fièvre élevée) et une durée d'évolution très courte (6 -12H après l'exposition). Dans cette observation, le tableau clinique est compatible et il existe une exposition éventuelle (non pas le talc mais la manipulation de l'alimentation). Il manque des symptômes antérieurs et la notion claire d'exposition aiguë, mais cela ne permet pas d'éliminer ce diagnostic. Il faut donc reprendre l'interrogatoire du patient et éventuellement mesurer les précipitines sériques (qui n'ont qu'une valeur d'exposition). La pneumopathie desquamative (PID) est caractérisée par une infiltration des alvéoles par des macrophages associée à des lésions de fibrose interstitielle modérée. La BRPI partage les mêmes lésions avec une prédominance de la fibrose en région péribronchiolaire. Ces deux pathologies semblent proches et partagent deux caractéristiques importantes : elles surviennent chez des patients gros fumeurs et sont responsables d'une alvéolite macrophagique. La PID donne des lésions de verre dépoli de répartition anarchique alors que la BRPI s'accompagne de micronodules centrolobulaires. La PID se voit volontiers chez des patients plus âgés et donne aux EFR un profil restrictif plus marqué, on peut noter parfois un hippocratisme digital. Les PINS peuvent se voir dans le cadre de nombreuses pathologies : atteintes médicamenteuses, connectivites, maladies du greffon contre l'hôte, mais sont en majorité de cause inconnue. Si les opacités en verre dépoli sont toujours présentes, elles sont souvent associées à des zones de réticulation ainsi que des opacités linéaires et des bronchectasies de traction. Le diagnostic définitif nécessite une biopsie pulmonaire. Dans certains cas la pathologie respiratoire peut être l'atteinte inaugurale de la maladie et ces atteintes pulmonaires peuvent se présenter sous forme aiguë. Il faut citer dans ce registre deux étiologies : la pneumonie lupique aiguë et les dermato-polymyosites qui peuvent entraîner un tableau de pneumopathie infiltrative aiguë. Les signes extra respiratoires (peau, muscle) et le bilan immunitaire (ADN natifs, anti -JO1) permettent en général de confirmer le diagnostic et d'instituer un traitement immunosuppresseur en urgence. Cette pathologie se caractérise par une survenue aiguë et surtout l'absence de récidive qui la différencie de la pneumo-pathie chronique à éosinophiles. Elle survient à tous les âges et a une prédominance masculine. L'inhalation ou la fumée de cigarette est souvent retrouvée comme facteur déclenchant. La symptomatologie est aspécifique et la radiographie retrouve des opacités infiltratives diffuses. Le TDM retrouve un aspect en verre dépoli souvent des zones de consolidation associées à un épaississement septal et des nodules. Un épanchement pleural est associé dans 2/3 des cas. Le LBA reste l'examen clé du diagnostic si le taux d'éosinophiles est supérieur à 25 %, ceci contrastant avec une éosinophilie sanguine initiale normale (tableau II). Autrefois appelé syndrome d'Hamman-Rich ou SDRA idiopathique, cette entité rare représente l'évolution très rapide d'une atteinte alvéolaire diffuse en une fibrose interstitielle progressive. Elle touche en général les patients d'âge moyen (50 ans), est parfois inaugurée par un syndrome pseudogrippal et évolue vers l'insuffisance respiratoire aiguë en moins de 3 semaines. Le diagnostic différentiel est quelquefois difficile avec une exacerbation d'une fibrose pulmonaire commune. L'absence de symptôme respiratoire antérieur, l'absence d'anomalie radiologique antérieure et l'absence d'aspect en rayon de miel sur le TDM initial doivent faire évoquer le diagnostic. L'apparition d'opacités en rayon de miel au cours de l'évolution est probablement un des meilleurs arguments diagnostiques, renforçant l'intérêt capital d'effectuer précocément cet examen en cas de suspicion clinique. Le LBA quant à lui retrouve souvent une alvéolite à polynucléaires neutrophiles peu spécifique dans ce contexte d'insuffisance respiratoire aiguë, et parfois des membranes hyalines (tableau III). D'autres pathologies rares ou peu fréquentes sous cette forme peuvent être évoquées : Cette pathologie rare évolue exceptionnellement de façon aiguë et il est classique de retrouver des opacités micronodulaires sur le TDM. Le diagnostic est évoqué sur la présence Critères diagnostiques de pneumopathie aiguë idiopathique à éosinophiles. D'après Pope-Harman remanié par Cottin et Cordier 2005. d'une alvéolite lymphocytaire franche à prédominance CD8 et le diagnostic final sera confirmé sur une biopsie pulmonaire ou une étude de clonalité pour éliminer un lymphome. Cette maladie se voit au cours de nombreuses affections dysimmunitaires, après allogreffe de moelle ou au cours d'infections virales (VIH, HTLV). L'aspect de verre dépoli diffus est extrêmement rare dans les sarcoïdoses et il faut s'évertuer à retrouver des micronodules diffus très évocateurs de cette maladie. Il existe des formes exceptionnelles de sarcoïdose alvéolaire faites de larges zones de verre dépoli. Dans cette observation, après les résultats du TDM et du LBA restent possibles : une pneumopathie interstitielle non spécifique ou une pneumopathie interstitielle aiguë idiopathique mais le premier LBA n'est pas évocateur (éosinophilie à 15 %). Il faudra systématiquement réinterroger le patient et sa famille sur une prise médicamenteuse car les médicaments peuvent donner un tableau clinique, radiologique et cytologique compatible. Pour les maladies systémiques, aucun antécédent ni signe extra respiratoire n'est présent ce qui rend le diagnostic peu probable. Les pathologies interstitielles du fumeur (pneumopathie desquamative, bronchiolite du fumeur) ne sont pas retenues du fait du tabagisme modéré et de l'absence d'alvéolite macrophagique. Le LBA rend improbable également le diagnostic de pneumopathie lymphocytaire ou éosinophile. La fréquence de l'oedème pulmonaire cardiogénique doit faire rechercher systématiquement cette cause dans les pathologies interstitielles diffuses. Il intervient dans un contexte clinique très particulier avec la survenue en quelques heures d'une détresse respiratoire aiguë associée à des images pulmonaires bilatérales qui restent rare-ment du verre dépoli seul mais s'associe à des zones de condensation et une hypoxémie souvent réfractaire. Le LBA retrouve une alvéolite à polynucléaires neutrophiles et est rarement très informatif sur le plan étiologique sauf dans les causes infectieuses. Dans leurs formes constituées elles posent rarement de problème diagnostique : une détresse respiratoire aiguë dans un contexte fébrile avec des crachats hémoptoiques, une déglobulisation et des images alvéolaires sur l'imagerie doivent faire évoquer ce diagnostic et poser l'indication du LBA qui confirmera le diagnostic. Mais il faut savoir l'évoquer sur un tableau moins bruyant : sans hémoptysie ni déglobulisation franche et un aspect de verre dépoli diffus sur le TDM. Les étiologies des HIA sont multiples et nécessitent une approche étiologique rigoureuse. L'oedème pulmonaire cardiogénique doit, là encore, être évoqué systématiquement. La recherche d'une atteinte rénale associée et un bilan immunitaire (FAN, ANCA, Anticorps anti membrane basale) est souvent demandée dans l'hypothèse rare d'une vascularite ou connectivite associée. C'est un diagnostic rare, que ce soit dans les formes acquises ou primitives, mais des formes aiguës ont été décrites notamment après empoussièrement massif. Le TDM retrouve un aspect typique en carte de géographie : verre dépoli associé à un épaississement des septa intra lobulaires ou un verre dépoli isolé. Le diagnostic repose sur le LBA retrouvant un aspect macroscopique laiteux et un dépôt extracellulaire coloré par le PAS. Réalisant souvent un tableau subaigu, la pneumopathie organisée peut donner un tableau d'infiltration diffuse sans association avec les très évocatrices opacités alvéolaires migratrices. La formule cytologique du LBA est le plus souvent panachée. Le diagnostic repose sur la présence de bourgeons conjonctifs endoalvéolaires associée à des lésions bronchiolaires sur les prélévements histologiques ou sur un ensemble d'arguments cliniques et paracliniques. Des formes diffuses de cancer bronchique peuvent se présenter sous forme de verre dépoli diffus. La plus part du temps, une masse ou nodule est associé à ces anomalies diffuses. Le diagnostic est porté sur le LBA et/ou les biopsies trans bronchiques. Dans notre observation, un oedème cardiogénique est donc toujours à évoquer mais le patient est jeune et n'a aucun antécédent cardiaque. Les données du LBA ne renseignent pas sur le taux de sidérophages. Cependant un dosage de brain natriuretic peptide et/ou un test diurétique peut être proposé. Critères diagnostiques des pneumopathies interstitielles aiguës (d'après Vourlekis) Le tableau clinique et le LBA rendent peu probable le diagnostic d'hémorragie intraalvéolaire mais le taux de sidérophages doit être calculé. Une protéinose parait peu probable mais il faut regarder de nouveau le LBA à la recherche de dépots extracellulaires. La pneumopathie organisée dans sa forme de verre dépoli uniquement est rare et il n'y a pas de cause étiologique chez ce sujet jeune. Enfin un cancer bronchiolo-alvéolaire ou une lymphangite carcinomateuse paraissent peu probables du fait de l'aspect du TDM (pas de nodule, ni ganglion ni épanchement pleural). Je proposerai de recontacter les cytologistes pour rechercher dans le LBA des microorganismes : en premier le pneumocystis et des éventuelles inclusions virales. Des sidérophages et des dépôts extracellulaires seront également recherchés. Un nouvel interrogatoire du patient sera à effectuer pour préciser l'exposition éventuelle à des médicaments ou des allergènes. Pour des explorations complémentaires, il faut en premier compléter le bilan cardiaque (ECG, dosage de peptide natriurétique cérébral (BNP), échographie), compléter le bilan viral en effectuant une sérologie VIH rapide et une aspiration nasopharyngée. Un bilan immunitaire sera également prélevé (anti JO1) ainsi que les sérologies des pneumopathies atypiques. Sur les résultats du premier bilan effectué (numération formule sanguine, lavage alvéolaire), l'hypothèse que nous avons privilégiée était la pneumopathie d'hypersensibilité ou éventuellement celle d'une pneumopathie interstitielle idiopathique. La reprise de l'interrogatoire n'a apporté aucune information supplémentaire : aucun comportement à risque, aucune notion de lien entre l'exposition professionnelle et la survenue de la pneumopathie. L'ensemble des investigations a été repris : Le lavage alvéolaire permettait d'établir un diagnostic de certitude par l'identification de quelques amas de kystes de Pneumocystis jirovecii. La NFS effectuée 10 jours après la première révélait une lymphopénie avec un taux de lymphocytes CD4 effondré. La sérologie VIH était positive. L'interrogatoire n'a pas permis d'identifier le mode de contamination. Un traitement par Sulfaméthoxazole-Triméthoprime [Bactrim ® 3A x 4/24 h] a été prescrit pendant 3 semaines puis un relais a été pris par Bactrim forte ® 2 cp x 3/24h. L'amélioration a été lente avec persistance d'une dyspnée au moindre effort et une saturation à 90 % sous 2 litres d'O2 pendant près de 15 jours. Le patient a été ré hospitalisé 1 mois après l'épisode initial pour un pneumothorax nécessitant un drainage trans-thoracique puis symphyse pleurale chirurgicale. Une trithérapie anti rétrovirale a été débutée. Ce cas clinique souligne l'importance d'une démarche rigoureuse et systématique pour l'exploration des pneumopathies infiltrantes. La réalisation de l'enquête bactérienne, virale, parasitaire, fungique doit être systématique. L'étude du LBA doit comporter des colorations spéciales (PAS, Grocott....) même en l'absence d'immunodépression documentée. Les incidences de l'infection par le VIH et de la Pneumocystose ont fortement diminué par rapport aux années 1985-1995. La pneumocystose demeure un diagnostic à évoquer devant toute pneumopathie infiltrante d'évolution subaiguë. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 40-2002. A 56-year-old man with rapidly worsening dyspnea Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 39-2004. A 52-year-old woman with recurrent episodes of atypical pneumonia Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 9-2005. A 67-year-old man with acute respiratory failure Eosinophilic pneumonias Idiopathic interstitial pneumonias: CT features Isolated diffuse ground-glass opacity in thoracic CT: causes and clinical presentation Acute interstitial pneumonia: case series and review of the literature Formes graves de pneumopathie infiltrative dans Chabot F, Maitre B, Marquette CH « Urgences respiratoires Pneumopathies infiltrantes diffuses dans Housset B. Abrégé de Pneumologie Médicaments et poumons www.pneumotox.com Antigènes des pneumopathies d'hypersensibilité www.germop.univ-lyon1.fr