key: cord-0813986-p8t6ms7b authors: Kluger, N.; Cribier, B. title: Analyses bibliographiques d’EM-dermatologie de juillet 2021 date: 2021-07-08 journal: Annales de Dermatologie et de Vénéréologie - FMC DOI: 10.1016/j.fander.2021.05.001 sha: 5d59999144987e4bd66ef1041e120d6197b5423a doc_id: 813986 cord_uid: p8t6ms7b nan Par rapport aux grandes séries de la littérature espagnole et américaine, la prévalence des manifestations cutanées est similaire : 58 à 61 % d'éruptions maculopapuleuses ; 21 à 24 % d'urticaire ; 11 à 14 % d'éruptions vésiculeuses ; 7 à 9 % de livedo/nécrose. Les limites de cette étude sont bien connues en raison de la méthodologie avec de possibles faux-négatifs et de l'impossibilité de confirmer que les symptômes sont vraiment liés à l'infection par le SARS-CoV-2. En Norvège, dans les 10 jours qui ont suivi une première vaccination par le ChAdOx1 nCoV-19 (vaccin AstraZeneca), cinq membres du personnel de santé, âgés de 32 à 54 ans ont eu une thrombose dans des sites inhabituels et une thrombocytopénie (jusqu'à 10 000/mm 3 ) ; 4 ont eu une thrombose cérébrale grave avec hémorragie intracrânienne et 1 une atteinte hépatosplénique [2] . Trois des 5 patients sont décédés. Tous les présentaient des taux élevés d'anticorps IgG dirigés contre les complexes PF4-polyanion. Les cinq patients étaient négatifs pour les anticorps dirigés contre la protéine de la nucléocapside du SRAS-CoV-2. Une infection antérieure par le SRAS-CoV-2 était donc hautement improbable. Il semble que le sérum de ces patients contenait des complexes immuns avec un mélange de spécificités d'anticorps similaires à ce qu'on voit dans la thrombocytopénie auto-immune induite par l'héparine, mais avec des taux d'anticorps anti-PF4 bien plus élevés. Une série austro-allemande de 11 patients ayant reçu le vaccin (9 femmes, de 22 à 49 ans) a été publiée le même jour dans le NEJM [3] . Tous ont développé 5 à 16 jours après la vaccination des événements thrombotiques (thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, embolie pulmonaire) ou une hémorragie intracrânienne fatale. Six patients sont décédés et 5 ont eu un tableau de CIVD. Aucun des patients n'avait reçu d'héparine avant l'apparition des symptômes mais tous avaient des anticorps anti-PF4. Les interactions entre le vaccin et les plaquettes ou entre le vaccin et le PF4 pourraient jouer un rôle dans la pathogenèse. Un déclencheur possible de ces anticorps réagissant au PF4 pourrait être l'ADN libre présent dans le vaccin. Les auteurs suggèrent une conduite à tenir : Que deviennent les naevus après leur apparition ? Peut-on avoir des naevus jusqu'à 80 ans ? Ceux qui apparaissent après 50 ans sont-ils suspects par définition ? Autant de questions auxquelles le dermatologue est confronté ; en effet, le nombre des naevus change avec l'âge. L'histoire naturelle des naevus est très difficile à déterminer en raison de la nature du suivi nécessaire. On a fait l'hypothèse que les naevus involuent à partir de 30 à 40 ans dans les populations à peau claire et sont rares chez les sujets âgés. Toutefois, on se rend compte chez les patients à risque fort de mélanome que des naevus atypiques persistent très tard dans la vie. Toutes les études ont été faites dans les groupes à haut risque, notamment dans le syndrome du naevus atypique. Ces auteurs anglais ont utilisé la Twin-sUCA cohort qui a compté le nombre total de naevus corporels à deux reprises avec un intervalle minimal de 15 ans [4] . Il s'agit d'une étude prospective chez des jumeaux adultes comprenant 414 personnes, permettant d'évaluer l'évolution chez l'individu et pour la paire de jumeaux. Le modèle a été ajusté sur l'âge, l'année calendaire et la première visite, la taille et le phototype. L'âge moyen des participants était de 46 ans à la première visite et de 63 ans à la seconde, avec un temps moyen entre les deux de 17 ans. De façon surprenante, une augmentation du nombre des naevus a été observée chez 235 participants (57 %) et une diminution a été observée chez 166 soit 40 %. Le nombre total de naevus entre les deux visites montrait une différence de 9 lésions. Ainsi, le nombre total de naevus attendus a augmenté sur une échelle logarithmique de 0,28 (0,7-0,40) avec une modification de taux d'incidence pour le nombre total de naevus de 32 % (17 à 49 %). Les auteurs notent que l'augmentation du nombre de naevus avec le temps se faisait surtout sur les parties hautes du corps, alors qu'il n'y avait pas de signe d'augmentation sur le bas du corps. Chez les personnes qui avaient moins de naevus avec le temps, le nombre médian à la première visite était de 38 (IC : 15 à 68), alors que ceux dont le nombre total a augmenté avaient un nombre à la première visite de 11 (IC : 5 à 25). Ceux qui n'avaient eu aucun changement du nombre en avaient 7 en moyenne à la première visite (1 à 8). Cette étude montre clairement qu'au-delà de 40 ans le nombre de naevus augmente dans la majorité des cas, contrairement à ce qu'on pensait. Néanmoins, cette augmentation du nombre ne se fait pas de façon harmonieuse : elle touche principalement le haut du corps. Ainsi, les études précédentes, qui suggéraient une diminution inéluctable et progressive du nombre de naevus, ne sont pas du tout confirmées. Il n'y a pas beaucoup d'éléments comparables dans la littérature. Cette étude est donc importante et devrait faire date. On a besoin d'autres études longitudinales pour bien étudier ce phénomène. Il faut retenir que ce sont les patients qui avaient le plus de naevus au départ qui en ont perdu au cours du temps, alors qu'au contraire quand le nombre est peu élevé, les patients en ont gagné. Le pronostic du mélanome est lié d'abord à l'indice de Breslow, à l'ulcération et à l'index mitotique, mais on admet classiquement que la régression est un facteur indépendant de pronostic défavorable. Les signes histologiques de régression sont présents dans 10 à 58 % des mélanomes suivant les séries. Une des hypothèses est qu'on sous-estime l'indice de Breslow réel. Au contraire, d'autres auteurs considèrent qu'il s'agit d'un signe de bon pronostic, témoignant d'une réaction immunitaire de l'hôte détruisant une partie du mélanome. Plusieurs études ont ainsi suggéré que la régression pouvait être un facteur de bon pronostic. Il s'agit ici des résultats nationaux hollandais (registre des cancers 2000 à 2014) associés aux chiffres australiens (cohorte prospective de tous cas de mélanome stades I et II) [5] . Au total, il y avait 17 271 patients hollandais et 4980 australiens. Dans les deux cohortes, les chiffres de survie étaient meilleurs chez les patients qui avaient des signes de régression. En Il s'agit des chiffres les plus importants jamais publiés concernant ce point précis dans le pronostic du mélanome. Contrairement à ce qu'on pensait, la régression est plutôt un facteur de bon pronostic, mais ceci principalement dans les mélanomes les plus minces et notamment les formes SSM. Il faut donc réviser nos conceptions ! Depuis sa description, de nombreux articles sont parus sur l'alopécie frontale fibrosante (AFF), qui touche en majorité les femmes, le plus souvent après la ménopause. La caractéristique est l'implication des sourcils, le recul de la ligne d'implantation antérieure. On sait aujourd'hui que cette maladie touche aussi les hommes et qu'elle peut avoir un caractère familial. Un groupe d'auteurs brésiliens propose une étude cas témoins rétrospective dans une population multi-ethnique, sur 902 patients, 451 atteints d'AFF et 451 témoins de même sexe [6] . L'étude a eu lieu entre 2018 et 2019 dans 11 centres ; les témoins avaient un diagnostic d'alopécie non cicatricielle. Il y avait une prédominance féminine de 96 % dans les deux groupes, un IMC sensiblement identique, un âge moyen de 53 vs 49 ans pour les témoins. Il y avait des différences de répartition ethnique avec un peu plus de patients à peau claire dans le groupe contrôle. Les niveaux éducatifs étaient similaires. Outre la prédominance féminine, on notait 9 % d'antécédents familiaux (IC : 6-12), et un début de la maladie aux environs de la ménopause avec un âge moyen de 47 ans (IC : 47-48). Les auteurs notent que l'AFF est significativement associée avec le lissage des cheveux utilisant de la formaline (OR = 3,18), l'utilisation de savon détergent pour le visage (OR = 2,09), et avec l'utilisation de crème hydradante faciale (OR = 1,99) . En outre, 76 % des patients du groupe AFF avaient eu un événement stressant juste avant le début de la maladie. Au contraire, il y avait une protection chez les fumeurs (OR = 0,33) et chez ceux utilisant des shampooings « antirésidus » (OR = 0,35). En cas d'antécédents familiaux le début de l'AFF était plus précoce. Il y avait un peu plus de maladies thyroïdiennes (OR = 1,69) et de rosacée (OR = 2,08) en cas d'AFF. Ces éléments sont en faveur d'un facteur héréditaire et du rôle de facteurs externes, ce qui avait déjà été suggéré dans d'autres études. L'utilisation de crème hydratante et de savon semble un facteur significatif contrairement au tabac et à certains shampooings. Le facteur de risque le plus élevé en termes d'OR était le lissage des cheveux ; la plupart des produits lissants contiennent des dérivés phénoliques : on peut penser que les produits qui relarguent du formaldéhyde peuvent avoir un rôle dans l'alopécie, ce qui a déjà été noté en milieu professionnel. Un certain nombre de ces produits sont présents dans des conservateurs de produits nettoyants, de cosmétiques, de produits hydratants et d'écrans solaires. Une autre étude avait montré aussi une diminution du risque chez les fumeurs. Le rôle potentiel du tabac reste assez mystérieux. L'association à la rosacée avait déjà été décrite aussi. Au total, voilà une étude supplémentaire en faveur du rôle de facteurs exogènes dans la survenue de cette alopécie très particulière. À suivre donc. Nous disposons depuis quelques années des chiffres de l'assurance maladie française, qui sont régulièrement exploités, notamment par E. Sbidian qui a présenté plusieurs travaux aux JDP. Il s'agit ici d'une étude sur les données 2008-2016. Les auteurs ont analysé toutes les nouvelles prescriptions de traitements systémiques du psoriasis chez les adultes [7] . Les patients étaient identifiés à partir de la prescription d'au moins deux dérivés topiques de la vitamine D, pendant une période de 2 ans. On a ensuite analysé les prescriptions systémiques : acitrétine, ciclosporine, méthotrexate, biothérapie. Les auteurs ont identifié 875 000 patients ayant un psoriasis, d'âge moyen 53,8 ± 17 ans, dont 52,4 % d'hommes. Cette prévalence dans la population française est donc inférieure aux chiffres habituellement donnés puisqu'elle est d'environ 1,3 %, vs 3 à 5 % sur des questionnaires ou des sondages. Notons toutefois ici qu'il fallait être traité par dérivé de vitamine D ; l'incidence estimée ainsi serait de 150 pour 100 000 personnes-années, pouvant aller jusqu'à 240 pour 100 000. Parmi ces patients, près de 113 000 (environ 13 %) ont eu au moins un traitement systémique dont 73 200 traitements conventionnels et 16 550 biothérapies. Les auteurs ont analysé les comorbidités associées au psoriasis, montrant une prévalence de 33,6 % du rhumatisme psoriasique et de 5,7 % de maladies inflammatoires du tube digestif. L'âge moyen des patients sous biothérapie était de 48,6 ans, dont 57,3 % d'hommes et les comorbidités les plus fréquentes étaient l'hypertension 27 %, les dyslipidémies 18 %, le diabète 10 %, les bronchites chroniques 9,7 %, un cancer 2,4 % et une maladie hépatique 2,3 %. Ces chiffres sont assez similaires en cas de traitements systémiques conventionnels. Ces comorbidités correspondent aux chiffres connus. On conçoit que l'assurance maladie soit très intéressée de savoir que 16 500 patients ont eu une nouvelle prescription de biothérapie pendant cette période. Ces chiffres sont très intéressants, mais doivent être interprétés selon les critères d'inclusion. Il s'agit donc ici d'une très bonne information concernant les psoriasis traités : prévalence chez les adultes en France de 1,3 %. Depuis plusieurs années on a montré que l'administration d'hydrochlorothiazide, diurétique très largement utilisé, est associée à une augmentation du risque des carcinomes, possiblement en lien avec la photosensibilité. Ces auteurs font ici une étude populationnelle provenant de bases de données nationales islandaises (enregistrement des cancers et registres de prescription) [8] . On a considéré tous les premiers diagnostics de carcinome épidermoïde (n = 1013), de carcinome basocellulaire (n = 4700) ou de carcinome épidermoïde in situ (n = 1167). Pour chaque cas, on a apparié 10 sujets non atteints, selon l'année de naissance et le sexe, sélectionnés de façon randomisée. On a évalué la prescription de l'hydrochlorothiazide dans les deux groupes ; on a enregistré les patients ayant eu au moins une prescription au cours des deux années avant le carcinome. Les doses cumulatives d'hydrochlorothiazide de plus de 7500 mg étaient associées à une augmentation du risque de carcinome épidermoïde invasif OR = 1,69 (IC95 % : 1,04-2,74). Pour les carcinomes in situ, on avait OR = 1,24 (1,01-1,52) et pour les carcinomes basocellulaires OR = 1,14 (1,02-1,29). Il y a donc bien une augmentation du risque, peu importante pour les basocellulaires et les carcinomes in situ, mais plus significative pour les carcinomes épidermoïdes invasifs. On reste toutefois à un OR en dessous de 2. Ces données populationnelles sont intéressantes même si elles sont rétrospectives, sans données concernant l'exposition aux UV ou le phototype, ni les comorbidités. Elles vont néanmoins dans le sens de plusieurs études précédentes, qui suggèrent que l'hydrochlorothiazide constitue un facteur de risque pour les carcinomes cutanés. Ainsi, il apparaît logique d'en informer les patients, ainsi que les prescripteurs. Deux autres études au Danemark ont montré une augmentation du risque dose dépendante pour les carcinomes épidermoïdes et basocellulaires. Ces résultats sont importants car l'Islande est un pays à faible exposition aux UV contrairement à d'autres où ont eu lieu les études précédentes. Les auteurs en concluent que la photoprotection ne sera peut-être pas suffisante pour diminuer ce risque. Il faudra ainsi considérer la balance Modele + FANDER-108; No. of Pages 5 N. Kluger and B. Cribier bénéfice-risque de la prescription en tenant compte de ces données. Tout le monde a remarqué que certains patients ont une héliodermie très particulière où la peau s'épaissit, devient jaunâtre avec des plis très profonds ; d'autres, au contraire, ont un érythème prédominant et une peau plus globalement atrophique. Le vieillissement cutané n'est donc pas égal d'un patient à l'autre, même si l'élément causal principal est l'exposition aux UV. Chez les patients originaires d'Europe du Nord, on considère que ces deux formes d'héliodermie peuvent être séparées, hypertrophique d'un côté avec rides profondes et élastose actinique et le type atrophique de l'autre avec télangiectasies, peau très fine et presque translucide, peu ridée, associée au développement de tumeurs cutanées. Ces auteurs anglais ont fait des études histologiques et immunohistochimiques comparant deux groupes : 10 hommes et 10 femmes d'âge moyen 78,7 ans ayant une forme atrophique, et 10 hommes et 10 femmes d'âge moyen 74,5 ans ayant une forme hypertrophique [9] . On note tout d'abord que 95 % des patients de forme atrophique avaient un phototype 1 ou 2 contre seulement 5 % pour les formes hypertrophiques. On trouvait dans la forme atrophique des antécédents de carcinome dans 50 % des cas (1 ou plusieurs tumeurs), contre aucun dans le groupe hypertrophique. En analysant les altérations de l'ADN mitochondrial induites par les UV, la dose cumulative d'exposition solaire n'était pas significativement différente. Sur le plan histologique, la forme atrophique chez l'homme comporte un épiderme plus épais que chez les femmes et plus épais que dans les formes hypertrophiques, hommes et femmes confondus. Dans la forme hypertrophique, on a une élastose actinique sévère, alors que dans la forme atrophique l'élastose n'est apparente que chez les femmes. On trouve aussi une perte des microfibrilles riches en fibrilline du derme papillaire dans tous les cas de forme hypertrophique et chez les femmes à forme atrophique mais pas chez les hommes de ce groupe. Enfin, les hommes avec forme atrophique avaient une réduction significative du collagène VII à la jonction dermo-épidermique, plus importante que chez les femmes et plus importante que l'ensemble du groupe à forme hypertrophique. Cette étude montre que cette division en deux groupes de l'héliodermie a un substrat histologique et immunohistochimique. L'article montre de très belles images pour ceux qui sont intéressés par la microscopie. Il est intéressant de voir qu'on peut bien séparer les anomalies chez l'homme et chez la femme dans la forme atrophique et que la forme hypertrophique se comporte comme un groupe homogène, sans différence significative selon le sexe. Ainsi, les hommes à forme atrophique ont une épiderme d'épaisseur normale, un réseau élastique papillaire préservé et une réduction du collagène VII, avec risque de développer des carcinomes. Les patients atteints de carcinome basocellulaire ont rarement des rides très profondes avec élastose ; a présence des rides est ainsi un facteur protecteur. Dans la forme hypertrophique on a une élastose sévère, une réduction marquée du réseau élastique papillaire et moins d'atteinte du collagène VII. On remarque ainsi que l'aspect cliniquement atrophique ne correspond pas à une atrophie épidermique, au contraire. C'est probablement les modifications du derme qui sont responsables de cet aspect atrophique. Toutes ces données sont très intéressantes permettant de caractériser des éléments morphologiques de l'héliodermie, qui ne se réduisent pas simplement à un problème cosmétique, mais qui traduisent aussi le risque de carcinome cutané. La forme hypertrophique protège des carcinomes. L'utilisation de corticoïdes expose à des complications systémiques, données bien connues par les dermatologues. Il y a beaucoup d'indications de corticoïdes classe IV, notamment les maladies bulleuses, le lichen scléreux, le prurigo, etc. On connaît les risques locaux notamment l'atrophie, les vergetures, les rosacées stéroïdiennes. Les risques généraux sont connus aussi : le diabète, plus rarement l'insuffisance surrénalienne, mais on connaît moins le risque d'ostéoporose. Des auteurs danois ont donc fait une étude selon les méthodes bien connues désormais : leur système de santé permet d'avoir des données sur la quasi-totalité de la population adulte du Danemark [10] . Les maladies sont codées, et les prescriptions peuvent être tracées de la même façon. Les auteurs ont ainsi cherché dans la banque nationale l'ensemble des patients traités par corticoïdes forts ou très forts, soit près Les auteurs ont démontré un effet dose-réponse clair en fonction de la quantité de corticoïdes avec une augmentation régulière de l'incidence d'ostéoporose à mesure que la dose totale reçue augmente. Au total, le risque attribuable à la corticothérapie était de 4,3 % d'ostéoporose (IC95 % : 2,7-5,8) et le risque était de 2,7 % pour l'ostéoporose majeure avec risque fracturaire (1, 8) . On observait une augmentation du risque de 3 % en doublant la dose cumulative de corticoïdes, soit HR = 1,03 (1,02-1,04). Si on considère l'utilisation de traitements de l'ostéoporose, on trouve une augmentation du risque de 2,2 % (1,1-3,3) . Enfin, le risque de fracture vertébrale attribuable aux corticoïdes était de 2,2 % pour l'ensemble de la corticothérapie (−0,6 à 4,8), risque non significatif. Au total, il y a une augmentation réelle mais relativement modeste du risque d'ostéoporose. L'effet dose-réponse observé sur une population aussi importante est en faveur de la pertinence de ces résultats. Quand on cherche le nombre de prescriptions nécessaires pour observer un cas d'ostéoporose, on a une diminution progressive en fonction de la quantité, ce qui est une façon inverse de montrer un effet dose réponse. In fine, ces chiffres vont dans le sens de ce qu'on connaît : il y a bien un risque systémique à l'utilisation des corticoïdes Annales de dermatologie et de vénéréologie -FMC xxx (xxxx) xxx-xxx Non-acral skin manifestations during the COVID-19 epidemic: COVIDSKIN study by the French Society of Dermatology Thrombosis and thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination Natural history of naevi: a two-wave study Association of histologic regression with a favorable outcome in patients with stage 1 and stage 2 cutaneous melanoma Risk factors for frontal fibrosing alopecia: a case-control study in a multiracial population Epidemiologic study in a real-world analysis of patients with treatment for psoriasis in the French national health insurance database Association between hydrochlorothiazide and the risk of in situ and invasive squamous cell skin carcinoma and basal cell carcinoma: a population-based case-control study Distinctive clinical and histological characteristics of atrophic and hypertrophic facial photoageing Association of potent and very potent topical corticosteroids and the risk of osteoporosis and major osteoporotic fractures