key: cord-0806901-xpdjclqh authors: Bernáldez, Javier Padilla title: La pandemia de COVID-19 tras la primera ola: ¿hacia dónde mirar y qué mejorar? date: 2021-01-23 journal: FMC DOI: 10.1016/j.fmc.2020.08.002 sha: 30a8cd0cf2f6df1e20f1e1fd113975d98a02bb47 doc_id: 806901 cord_uid: xpdjclqh nan FMC. 2021;28(1):1-3 1 Eduardo Galeano L a primera oleada de la pandemia de COVID-19 impactó de forma grave en España, con notables diferencias entre las distintas comunidades autónomas, tanto en número de casos como en mortalidad y afectación específica de grupos especialmente vulnerables. Tras unas semanas de estabilidad epidemiológica, la aparición de rebrotes y el establecimiento de transmisión comunitaria sostenida en algunas regiones hicieron que se alzara con rapidez la voz de alarma. En este texto se intentará apuntar a los aspectos clave de cara a identificar la evolución de la pandemia en este momento, así como señalar las medidas que deberían tomarse para tratar de disminuir el impacto de la pandemia sobre la salud de la población y sobre el funcionamiento del sistema sanitario. En el momento inicial de la pandemia, el número total de casos (siempre y cuando no se modificaran los criterios de realización de pruebas de detección), así como la ocupación hospitalaria (tanto en planta de ingreso como en las unidades de cuidados intensivos), fueron dos de los aspectos más utilizados para hacer el seguimiento y ver la evolución de la epidemia en España. Tras ese primer momento, se ha de ser más ambicioso en la complejidad de los indicadores epidemiológicos a utilizar, centrándose en aquellos que permitan evaluar las dinámicas precoces de contagio, aislamiento y presencia comunitaria del virus SARS-CoV-2. Por ello, se pueden señalar tres indicadores fundamentales: • Criterios de incidencia: tanto el número de casos sintomáticos como la tasa de incidencia en los últimos 14 días pueden dar, de forma conjunta, información útil sobre la frecuencia de la infección en un entorno concreto, así como acerca de la capacidad del sistema para la detección de casos asintomáticos, como consecuencia de una adecuada estrategia de rastreo. • Capacidad diagnóstica: el porcentaje de casos sospechosos a los que se realiza un test diagnóstico en las primeras 24 horas tras el inicio de síntomas dará una idea de la rapidez en la acción diagnóstica, mientras que el porcentaje de positividad de la PCR entre el total de pruebas realizadas puede indicar la presencia del virus a nivel de la población en general. • Número de casos en los que se identifica el posible origen del contagio; la incapacidad para trazar el origen de los casos denota la existencia de cierta transmisión comunitaria o la falta de trabajo de vigilancia epidemiológica que permita, en tiempo y forma, detectar los contactos y lugares de los que pueda proceder el contagio. Estos ámbitos de medición y elaboración de indicadores aportan información sobre los aspectos precoces de las dinámicas de una epidemia en la que sabemos que el número de pacientes hospitalizados o el número de fallecidos nos están dando una imagen de lo ocurrido unas semanas antes, por lo que no sirven como indicador para la toma de decisiones en salud pública. Además, estos indicadores señalan el funcionamiento de algunos de los ámbitos del sistema sanitario que deberían reforzarse de forma preferente de cara a la contención tras la primera oleada de COVID-19. Tras décadas hablando de sostenibilidad y solvencia del sistema sanitario, el concepto que en una situación como esta cobra mayor fuerza es el de resiliencia 1 . La resiliencia de los sistemas sanitarios es, según Kruk et al., en un artículo publicado en Lancet, "la capacidad de los diferentes actores en salud, las instituciones y las poblaciones para prepararse y responder eficazmente a las crisis; mantener las funciones fundamentales funcionando correctamente cuando la crisis golpea; y, con información a partir de las lecciones aprendidas durante la crisis, reorganizar el sistema si las condiciones lo requieren. Los sistemas de salud son resilientes si protegen la vida humana y producen buenos resultados de salud para todos durante una crisis y después de esta." 2 . En ese artículo se señalan algunas dimensiones de la resiliencia de los sistemas sanitarios que, enmarcadas en nuestro propio sistema 3 , podrían describirse del siguiente modo: • Alerta: la capacidad de estar preparado para lo inesperado es fundamental y, en una situación como la actual, debería reformularse dado que lo inesperado no es tal, sino que es esperado, concreto e identificable. El refuerzo de las labores de vigilancia epidemiológica, con independencia del nivel asistencial en el que se desarrollen (a nivel de salud pública o compartido con atención primaria), es el aspecto clave para poder actuar cortando la cadena de transmisión del virus sin necesidad de llegar a medidas extremas de confinamiento 4 . • Polivalencia: característica fundamental de la atención primaria 5 , que en el caso de estar adecuadamente dotada presupuestariamente, dimensionada desde el punto de vista de recursos humanos y reconocida en lo relacionado con su rol dentro del funcionamiento del sistema sanitario, capacitaría al conjunto del sistema para poder actuar no solo asistiendo a la generalidad de cuadros clínicos existentes, sino muy especialmente adoptando funciones propias de otras figuras profesionales (seguimiento de contactos, abordaje de pacientes hospitalizados en domicilio, etc.) de acuerdo con las necesidades cambiantes de la pandemia. • Autorregulación: una de las características de la respuesta española a la primera ola de COVID-19 fue el parón producido en el conjunto del sistema, virando por completo hacia la centralidad de COVID-19 y limitando una parte importante de la actividad asistencia en muchos ámbitos. Un sistema resiliente debe, especialmente cuando no es la primera vez que el problema se presenta, poder hacer frente a un problema crítico sin necesidad de parar el funcionamiento del sistema en su conjunto, simplemente variando las capacidades y distribuyendo recursos desde donde sean más abundantes a donde sean más necesarios. En las condiciones actuales, es difícil que muchos servicios autonómicos de salud puedan llevar a cabo esta asistencia "dual", no necesitán-dose solamente más recursos, sino también cambios organizativos de calado. • Integrado: dar una respuesta coordinada e integrada desde los diferentes lugares del sistema es clave en situaciones como la COVID-19 o las anteriores como el ébola o el SARS. Esto es especialmente importante en relación con la atención primaria y su capacidad de ejercer un papel integrador y omnipresente con el tejido comunitario, la atención hospitalaria, los servicios de salud pública y, principalmente, los centros sociosanitarios; por ello, reforzar la atención en residencias de personas dependientes creando dispositivos nuevos independientes, cosa que fragmenta aún más la provisión de la asistencia, puede dificultar la resiliencia del sistema sanitario. • Flexible: un sistema de salud resiliente ha de ser capaz de reconvertir sus capacidades para adaptarse a las necesidades. Un claro ejemplo fue la transformación de diversas unidades de los hospitales en unidades de cuidados intensivos, para poder hacer frente a la necesidad de camas donde atender a pacientes críticos. Un sistema resiliente no tiene capacidad infinita para aumentar su estructura, pero sí ha de dotarse de la habilidad para transformar las estructuras que ya posee. En los puntos anteriores existen algunas medidas que ayudarían a mejorar la resiliencia del sistema sanitario y deberían ser vistas como aspectos fundamentales para preparar el sistema tanto en el paso corto como en la mirada larga. Además, serían necesarios aspectos relacionados tanto con el blindaje de la cobertura sanitaria universal en tiempos de crisis 6 como con el desarrollo de aspectos ligados a las estrategias de "salud en todas las políticas" para que la mejora de la resiliencia del sistema sanitario se potencie con la mejora de la resiliencia del conjunto de los sistemas de protección social y las políticas públicas. Con respecto a esto último, las acciones en el ámbito educativo pueden ser vistas como un aspecto clave en la preservación del derecho a la educación infantil y a aspectos de socialización muy vinculados con el desarrollo y la salud a estas edades. Recientemente, la revista Lancet Child and Adolescent Health 7 señalaba tres aspectos fundamentales para garantizar la seguridad en la relajación de algunas medidas de distanciamiento social, incluyendo la apertura de centros educativos. Estos aspectos podrían resumirse en: a) realización de PCR al menos al 75% de los pacientes sintomáticos (no de los que llegan al sistema sanitario, sino de los sintomáticos globales), b) rastreo de más de dos tercios de sus contactos y c) capacidad para aislar a la totalidad de los casos confirmados. Poner la apertura de los centros educativos como objetivo central a conseguir es una buena manera de hacer entender que muchas de las actividades que son fundamentales para el correcto desarrollo de muchos miembros de nuestras so-ciedades solo se podrán desempeñar de manera aceptablemente segura si el nivel de transmisión comunitaria es muy bajo, y eso es algo que solo se podrá lograr con una salud pública y una atención primaria que funcionen como las puntas de lanza de la respuesta a la pandemia, y no como los sumideros por los que se trata de contener lo que falla en otros sitios. Contact tracing for COVID-19: current evidence, options for scale-up and an assessment of resources needed Innovación en Atención Primaria. La polivalencia clínica médica y el contexto social y organizativo COVID-19 (coronavirus): Universal health coverage in times of crisis Determining the optimal strategy for reopening schools, the impact of test and trace interventions, and the risk of occurrence of a second COVID-19 epidemic wave in the UK: a modelling study Health-system resilience: reflections on the Ebola crisis in western Africa What is a resilient health system? Lessons from Ebola The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic