key: cord-0802658-gl5eqlkh
authors: Murris-Espin, M.; Prévot, G.; Chilon, T.
title: Par rapport à la vancomycine, le linézolide améliore la guérison et la survie des patients atteints de pneumonias nosocomiales à Staphylococcus aureus méthicilline-résistant (SAMR) R.G. Wunderin
date: 2004-06-30
journal: Revue des Maladies Respiratoires
DOI: 10.1016/s0761-8425(04)72024-0
sha: c839513f529702050adad32aa144e0d56b35b82a
doc_id: 802658
cord_uid: gl5eqlkh

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Les pneumonies sont les plus fréquentes des infections nosocomiales [1] . En unité de soins intensifs, leur mortalité dépasse 30 % [1] . Staphylococcus aureus est un des germes le plus fréquemment isolé, quel que soit le site de l'infection. Les souches methicilline-résistantes (SAMR) représentaient 60 % des isolats de staphylocoques dans l'étude EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care) [1] . Jusqu'à présent, la vancomycine était le traitement de référence des infections à SAMR. Récemment, une nouvelle molécule, le linézolide, antibiotique de la famille des oxazolidinones a été commercialisé. Plusieurs études ont montré une efficacité du linézolide identique à celle de la vancomycine dans les infections nosocomiales à Gram positif [2] [3] [4] .

Il s'agit d'une étude rétrospective à partir des données de deux études prospectives, randomisées, en double aveugle, multicentriques, portant sur 1 019 patients atteints de pneumonie nosocomiale suspectée à Gram positif. Chaque patient recevait initialement de l'aztréonam (arrêté si un bacille Gram négatif n'était pas isolé), puis, après randomisation, soit du linézolide (600 mg x 2/ jour en IV) soit de la vancomycine (1 g x 2/jour) pendant 7 à 21 jours. L'évaluation finale se faisait du 12e au 21e jour après la fin du traitement. Deux paramètres étaient évalués : la taux de guérison clinique et la survie. Sur 1 019 patients inclus, une pneumonie nosocomiale à staphylocoque doré a été confirmée chez 339 patients dont 160 à SAMR. Le taux de survie globale était non significativement différent entre le groupe linézolide et le groupe vancomycine (80,9 % vs 77,8 %, p = 0,21) . Il en était de même dans le groupe pneumonie à Staphylococus aureus (78 % vs 70.8 %, p = 0,13). Par contre, dans le sous-groupe SAMR, la survie était meilleure dans le groupe linézolide que dans le groupe vancomycine (80 %vs 63,5 %, p = 0,03). Dans les pneumonies confirmées à SAMR par hémoculture ou prélèvement invasif, le bénéfice de survie dans le groupe linézolide était confirmé : 85 % vs 67 %, p = 0,05. Après ajustement des variables par analyse de régression logistique, le traitement par linézolide apparaissait comme un facteur de bon pronostic dans la survie des pneumonies nosocomiale (au même titre que des facteurs déjà connus comme un score d'APACHE II ≤ 20, l'absence de pathologie cardiaque et une insuffisance rénale inférieure à 230 µmol/l chez l'homme (212 µmol/l chez la femme). En termes de guérison clinique, des résultats identiques étaient retrouvés dans le sous-groupe des pneumonies à SAMR confirmées par hémoculture ou prélèvement invasif.

On connaît la gravité en termes de morbidité et de mortalité des infections nosocomiales, notamment à Staphylococcus aureus, et l'intérêt d'un traitement précoce adapté. Cette étude, bien que rétrospective, donc imparfaite sur le plan méthodologique, mais reprenant les résultats de deux études méthodologiquement comparables et de qualité, souligne, en termes de survie, l'intérêt d'un traitement empirique précoce par linézolide en cas de pneumonie nosocomiale suspectée à SAMR. Du fait d'une meilleure pénétration tissulaire, des taux intra-pulmonaires constamment supérieurs aux CMI ont été obtenus. Bien que relativement bien toléré, plusieurs effets secondaires du linézolide ont été rapportés : thrombocytopénie, diarrhée, céphalées, nausées... [5], mais la molécule est dénuée de toxicité rénale et un relais per os précoce est possible.

Le spectre d'efficacité du linézolide inclut presque tous les germes à Gram positif dont le SAMR, les entérocoques vancomycine-résistants, les souches de staphylocoques de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA), les pneumocoques notamment pénicilline-résistants, ainsi que certains anaérobies dont Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus spp. et Bacteroides fragilis [6] . On dispose avec cette molécule d'une nouvelle arme vis-à-vis de multiples germes. L'utilisation empirique du linézolide devant une pneumonie nosocomiale conduira inéluctablement à la sélection de souches résistantes. Il semble important d'identifier les patients devant rapidement bénéficier d'un tel traitement afin de gagner en termes de survie sans perdre en termes d'écologie bactérienne et de coût [7]. 

Cette étude a porté sur une cohorte de 1 425 cas hospitalisés et sur des critères radiologiques et cliniques. Les patients remplissaient un questionnaire après confirmation diagnostique. Les données étaient centralisées et ont été rétrospectivement analysées. Le symptôme le plus fréquemment retrouvé était la fièvre (94 %) avec dans 51 à 72 % des cas un syndrome pseudo-grippal. Les signes digestifs étaient beaucoup moins fréquents : diarrhée (27 %), vomissements (14 %), douleurs abdominales (13 %). Le délai entre l'exposition et le début des symptômes a pu être précisément étudié chez 57 patients uniquement : il était en moyenne de 6,37 jours. Le délai d'hospitalisation s'est réduit au cours de l'épidémie, passant de 5,36 jours début mars à 3,46 jours fin avril. Le délai moyen entre hospitalisation et décès était de 35, 9 jours. La durée moyenne d'hospitalisation était de 23, 5 jours. Le taux de mortalité chez les moins de 60 ans a été estimé à 13,2 % chez les moins de 60 ans et à 43,3 % chez les plus de 60 ans.

Il est intéressant de noter le raccourcissement dans le délai d'hospitalisation, qui a du conduire à un meilleur contrôle de l'épidémie par un isolement plus précoce des malades. Il est possible que la mortalité ait été surestimée car, d'une part, elle ne tenait compte que des patients hospitalisés, donc a priori plus fragiles, et d'autre part, l'étude n'était le reflet que d'une courte période de l'épidémie et ne tenait donc pas compte d'une virulence variable du virus. Le taux de mortalité est d'ailleurs variable selon les séries, il varie de 3,6 % [1] à 6,5 % [2] , voire à 12 % à 3 mois [3] , selon l'âge et les co-morbidités des patients.

Grâce aux descriptions minutieuses des premiers cas de SRAS, un tableau clinique a pu rapidement être identifié, permettant l'isolement des cas suspects de SRAS et probablement de contenir l'épidémie. Compte tenu de la mortalité observée, des facteurs pronostiques ont été rapidement isolés, permettant une identification précoce des « sujets à risque ».

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