key: cord-0802539-uflxjnri
authors: Boor, Peter; Eichhorn, Philip; Hartmann, Arndt; Lax, Sigurd F.; Märkl, Bruno; Menter, Thomas; Skok, Kristijan; Slotta-Huspenina, Julia; von Stillfried, Saskia; Tzankov, Alexandar; Weirich, Gregor
title: Praktische Aspekte von COVID-19-Obduktionen
date: 2021-02-24
journal: Pathologe
DOI: 10.1007/s00292-021-00925-w
sha: 8ed0f0fc2990ad235c1ae68d8ae2aa401f52cdbf
doc_id: 802539
cord_uid: uflxjnri

BACKGROUND: The COVID-19 pandemic represents a so far unknown challenge for the medical community. Autopsies are important for studying this disease, but their safety was challenged at the beginning of the pandemic. OBJECTIVES: To determine whether COVID-19 autopsies can be performed under existing legal conditions and which safety standards are required. MATERIALS AND METHODS: The autopsy procedure undertaken in five institutions in Germany, Austria, and Switzerland is detailed with respect to legal and safety standards. RESULTS: In all institutions the autopsies were performed in technically feasible rooms. The personal equipment consisted of functional clothing including a disposable gown and apron, a surgical cap, eye protection, FFP‑3 masks, and two pairs of gloves. In four institutions, complete autopsies were performed; in one institution the ultrasound-guided biopsy within the postmortal imaging and biopsy program. The latter does not allow the appreciation of gross organ pathology; however, it is able to retrieve standardized biopsies for diagnostic and research purposes. Several scientific articles in highly ranked journals resulted from these autopsies and allowed deep insights into organ damage and conclusions to better understand the pathomechanisms. Viral RNA was frequently detectable in the COVID-19 deceased, but the issue of infectivity remains unresolved and it is questionable if Ct values are greater than 30. CONCLUSIONS: With appropriate safeguards, autopsies of people who have died from COVID-19 can be performed safely and are highly relevant to medical research.

Ergebnisse von außerordentlich hohem wissenschaftlichem Wert sind.

Obduktionen bieten die einzigartige Möglichkeit, die unterschiedlichen Verlaufsformen einer Erkrankung, aber auch wenig bekannte und neuartige Krankheiten genau zu untersuchen. Dabei können Organveränderungen studiert und Rückschlüsse auf Pathomechanismen gezogen werden. Im Falle von COVID-19 waren es vor allem Institute aus dem deutschsprachigen Raum, die in Europa die ersten systematischen Obduktionen von an COVID-19-Erkrankten durchführten [1] [2] [3] und deren Ergebnisse rasch publizierten. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine publizierten Ergebnisse systematisch aufgearbeiteter Obduktionsserien, nur einzelne Fälle und Operationspräparate von Lungen sowie bioptische Studien an Verstorbenen [4] [5] [6] . Auf Basis der Obduktionen entstanden außerdem innovative grundlagenorientierte wissenschaftliche Arbeiten [7] [8] [9] , die wesentliche Erkenntnisse zur Pathophysiologie von COVID-19 erbracht haben, beispielsweise, dass ein diffuser alveolärer Schaden (DAD) beider Lungen im Vordergrund der Organschädigung steht, der offenbar unabhängig von der Durchführung einer invasiven Beatmung auftritt, und häufig mit thrombotischen Verschlüssen von Pulmonalarterienästen auf segmentaler und subsegmentaler Ebene [1, 2, 10] und einer Endotheliitis einhergeht [8] . Die Schädigung anderer Organe ist möglicherweise als Folge eines protrahierten Schockgeschehens mit nachfolgendem Multiorganversagen zu betrachten und kann mitunter auch nur in geringem Ausmaß vorhanden sein. Dazu zählen die ischämische Tubulusschädigung der Nieren [1, [11] [12] [13] , fokale Pankreatitiden [1] und eine fokale ischämische Kolopathie [14] . Ergebnisse von Analysen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind widersprüchlich und liefern bislang keine ausreichenden Beweise für eine direkte Schädigung des Gehirns durch SARS-CoV-2 mit Ausnahme einer Einbeziehung in systemische Gerinnungsprozesse [15] [16] [17] [18] [19] .

In Deutschland wurde früh anlässlich der ersten Infektionswelle das Deutsche Register für COVID-19-Obduktionen X X X X X X Alle Obduktionen wurden in einem separaten, für Risikosektionen vorgehaltenen Sektionsraum sowie mit adäquater persönlicher Schutzausrüstung der beteiligten Personen (s. . Tab. 1) durchgeführt. Gemäß der zum Zeitpunkt der Obduktion geltenden Empfehlungen (die Obduktionen wurden zwischen April und Mai 2020 durchgeführt) wurde die Anzahl der beteiligten Personen so gering wie möglich gehalten. Die organpräparatorischen Arbeiten, die Asservierung und die initiale Dokumentation wurden durch einen erfahrenen Arzt in Weiterbildung, unterstützt durch einen medizinischen Präparator, durchgeführt. Die Dokumentation erfolgte dabei zunächst auf "kontaminierten" Protokollbögen und wurde nach Abschluss der Obduktion auf neue, nicht kontaminierte Protokollbögen übertragen. Die Supervision oblag dem Prosektor (Facharzt). Die Obduktion erfolgte identisch wie in Augsburg.

Nach Abschluss der Obduktion erfolgte eine Desinfektion des Bodybags sowie anschließend die Verbringung in einen zweiten, frischen Bodybag, um einen maximalen Infektionsschutz zu erhalten. Die Einmalschutzkleidung wurde in entsprechende Abwurfbehälter gegeben. Reinigung und Desinfektion der wiederverwendbaren Schutzausrüstung, des Sektionssaales sowie Abfallentsorgung erfolgten durch geschultes Personal.

Die nativen Gewebeproben wurden kryoasserviert in, je nach Organgröße, großzügiger Menge in einem Kunststoffbehälter mit Schraubverschluss in einem gesonderten und gekennzeichneten Tiefkühlschrank(-80°C). SARS-CoV-2 wurde durch den Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) in die Risikogruppe 3 und in die Schutzstufe 2 eingeordnet. Unter Einhaltung der entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen sind ungerichtete Tätigkeiten (u. a. Probenlagerung) als unkritisch anzusehen [24] .

Die histologischen Proben wurden bei Raumtemperatur für mindestens 48 h in 4 %igem, gepuffertem Formalin fixiert.

Am Institut für Pathologie der Technischen Universität München (TUM) wurde zusammen mit der Ultraschallabteilung und Gewebebank (MTBIO) des Klinikums rechts der Isar ein durch postmortale Ultraschallbildgebung unterstütztes standardisiertes Verfahren für die Gewebegewinnung und -asservierung letaler COVID-19-Fälle etabliert, das "postmortal imaging and biopsy program". Dieses berücksichtigt den Infektionsschutz für Mitarbeiter und die Qualitätssicherung postmortal entnommener Organproben und beantwortet diagnostische Fragen zur Pathobiologie und Gewebeschädigung von COVID-19. Das Verfahren und die Verwendung der Proben für die COVID-19-Forschung wurden von der Ethikkommission der TU München genehmigt.

Im Rahmen der Gelbfieberepidemie 2018 in Brasilien wurde ein minimalinvasives Verfahren, die sog. Minimalinvasive Autopsie (MIA) in einer etwas einfacheren Technik bereits erfolgreich angewendet [25] , wobei Todesursachen mittels MIA mit vergleichbarer hoher Sicherheit wie mittels konventioneller Autopsie ermittelt werden konnten. Über erste positive Erfahrungen der minimal-invasiven Autopsie im Rahmen der COVID-19-Pandemie wurde bereits berichtet [26, 27] . Einer der Vorteile der minimal-invasiven Verfahren ist die fehlende Aerosolbildung, sodass unter Einhaltung der spezifischen Sicherheitsvorkehrungen (siehe . Tab. 1) [33] noch nicht publiziert (Erscheinungsdatum 20.03.3020), sondern nur auf der Internetseite der Gesellschaft zu finden [28] . Aus allen diesen Gründen war eigenverantwortliche Konzeptarbeit erforderlich. Unter der begründeten Annahme einer Tröpfchen-bzw. Schmierinfektion durch SARS-CoV-2 [34] und der potenziellen Infektiosität der nasalen und oralen Partie der Leichname, welche sich später als doch relevant erwiesen hat [14, 35, 36] , haben wir in Basel beschlossen 1) ca. 2 h vor der Autopsie 4 %iges gepuffertes Formalin (100-200 ml) mittels Pipetten in die Nase und in dem Mund der Leichname zu instillieren, ferner -zur weiteren Reduktion der Infektiosität -2) das Hantieren an der Leiche bzw. mit Organen in die Hände von 2 Fachärzten zu geben (MT und AT; beide während der ganzen Zeit der Pandemie bis zum heutigen Tag gesund), 3) bei Ausfall der Präparatoren (was auch eingetroffen ist) eine In-corpore-Autopsietechnik, analog derer, die in einigen Instituten für Rechtsmedizin benutzt wird, anzuwenden [ [35, 39] . Es liegen hier allerdings keine gleichzeitigen quantitativen Informationen über die Virus-RNA in Form von Ct-Werten vor [36] . Ganz wesentlich ist die Vermeidung der Aerosolbildung durch eine möglichste trockene Obduktionstechnik sowie der Schutz durch adäquate Atemschutzmasken (idealerweise FFP3). In diesem Rahmen ist wichtig festzuhalten, dass es bisher keine Berichte von sicher im Obduktionssaal erworbenen Infektionen an SARS-CoV-2 gibt. Unsere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen blieben gesund und frei von einer Infektion. Eine Zurückhaltung gegenüber Obduktionen basiert damit auf keiner rationalen Grundlage. 

Pulmonary Arterial Thrombosis in COVID-19 With Fatal Outcome: Results From a Prospective, Single-Center

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Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study

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Pulmonary and systemic involvement in COVID-19 patients assessed with ultrasound-guided minimally invasive autopsy

Centers_for_Disease_Control_and_Prevention (2021) Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons with Confirmed or Suspected COVID-19

COVID-19 autopsies: Procedure, technical aspects and cause of fatal course

Medizin SGfR-F (2020) Empfehlungen im Umgang mit SARS-CoV-2 für die Untersuchung von Verstorbenen (Legalinspektion, postmortale Bildgebung und Autopsie) sowie für klinische Untersuchungen

Verhütung von Berufskrankheiten in pathologisch-anatomischen Instituten und histologischen Laboratorien. www.sohf.ch/Themes/ Labo/2869_25_D.pdf. Zugegriffen: 1

Autopsy in suspected COVID-19 cases

Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions

Infektiosität von COVID-19-Leichen

Dei Tos AP (2020) Feasibility of postmortem examination in the era of COVID-19 pandemic: the experience of a Northeast Italy University Hospital

Ocular post-mortem findings in patients having died from COVID-19

3D virtual pathohistology of lung tissue from Covid-19 patients based on phase contrast X-ray tomography

COVID-19 pulmonary pathology: a multiinstitutional autopsy cohort from Italy