key: cord-0800764-wttjgayr
authors: Glöckl, R.; Buhr-Schinner, H.; Koczulla, A. R.; Schipmann, R.; Schultz, K.; Spielmanns, M.; Stenzel, N.; Dewey, S.
title: DGP-Empfehlungen zur pneumologischen Rehabilitation bei COVID-19
date: 2020-06-24
journal: Pneumologie
DOI: 10.1055/a-1193-9315
sha: bff10e16825c0fa79c130a5dc208a1bed1f189d3
doc_id: 800764
cord_uid: wttjgayr

The German Respiratory Society (DGP) has commissioned Assembly 12 “Rehabilitation, Prevention and Tobacco Control” to develop recommendations for the implementation of pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients. This position paper is based on the current state of knowledge, which develops daily. This position paper describes the health consequences in COVID-19 as well as the indications for pulmonary rehabilitation. Rehabilitative therapies in COVID-19 are already indicated on the ward or intensive care unit, continue as early pulmonary rehabilitation in the acute hospital and as pulmonary rehabilitation in pulmonary rehabilitation centers. The main focus of this position paper is to propose recommendations for the content-related implementation of a multimodal, interdisciplinary pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients.

Empfehlungen zur Umsetzung pneumologischer Rehabilitation bei Patienten nach COVID-19 zu erstellen. Dieses Positionspapier basiert auf dem momentanen aktuellen Wissen, das sich täglich weiterentwickelt. Neben einer Beschreibung der gesundheitlichen Folgen von COVID-19 wird die Indikationsstellung aufgezeigt. Rehabilitative Therapien bei COVID-19 sind bereits auf der Normalstation bzw. Intensivstation indiziert, setzen sich fort als pneumologische Frührehabilitation im Akutkrankenhaus und als Anschlussheilbehandlung oder Reha-Heilverfahren in pneumologischen Rehabilitationskliniken. Im Fokus dieses Positionspapiers stehen Empfehlungen zur inhaltlichen Durchführung einer multimodalen, interdisziplinären pneumologischen Rehabilitation bei COVID-19.

The German Respiratory Society (DGP) has commissioned Assembly 12 "Rehabilitation, Prevention and Tobacco Control" to develop recommendations for the implementation of pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients. This position paper is based on the current state of knowledge, which develops daily. This position paper describes the health consequences in COVID-19 as well as the indications for pulmonary rehabilitation. Rehabilitative therapies in COVID-19 are already indicated on the ward or intensive care unit, continue as early pulmonary rehabilitation in the acute hospital and as pulmonary rehabilitation in pulmonary rehabilitation centers. The main focus of this position paper is to propose recommendations for the contentrelated implementation of a multimodal, interdisciplinary pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients.

Die seit Anfang des Jahres weltweit grassierende COVID-19-Pandemie hat in ihrer ersten Erkrankungswelle die Gesundheitssysteme der meisten Länder unvorbereitet getroffen und in vielfacher Hinsicht überfordert. Noch ist nicht endgültig abschätzbar, wie hoch die Letalität der Erkrankung und der Anteil der dauerhaft gesundheitlich beeinträchtigten Betroffenen ist. Es ist davon auszugehen, dass die Pandemie erst zum Stillstand kommt, wenn die Mehrheit der Bevölkerung infiziert war (im Sinne einer Herdenimmunität) oder weltweit ein wirksamer Impfstoff zur Verfügung steht.

Die in Deutschland vorhandenen stationären pneumologischen Reha-Kapazitäten bieten in dieser Krise in mehrfacher Hinsicht Chancen, die medizinische Versorgung der Betroffenen zu unterstützen und langfristig zu verbessern. Schon in der ersten Infektionswelle hat sich gezeigt, dass regional teilweise ein erheblicher Verlegungsdruck der Akuthäuser u. a. auch für noch schwer beeinträchtigte Patienten nach COVID-19 besteht. Um die Versorgungskapazitäten im Akutbereich zu erweitern, wurden im Frühjahr 2020 bereits in einigen Bundesländern pneumologische Reha-Kliniken kurzfristig zu Entlastungs-bzw. Hilfskrankenhäusern ernannt, bei gleichzeitiger Sperrung bzw. Reduktion des normalen Reha-Betriebs. Für die früh verlegten COVID-19-Patienten bedeutet das in der Praxis, dass bei noch vorliegenden erheblichen Einschränkungen, die eine Entlassung nach Hause oder in eine Anschlussheilbehandlung (AHB) nicht zulassen, in diesen als Entlastungskrankenhäusern eingesetzten Reha-Kliniken verstärkt auch frührehabilitative Maßnahmen durchgeführt werden konnten und auch mussten.

Auch die nach stationärer Behandlung gesundheitlich bereits wieder stabileren COVID-19-Patienten zeigen vielfältige relevante körperliche und z. T. auch psychische Folgeerscheinungen der Erkrankung [1] , der damit verbundenen Komplikationen sowie der intensivmedizinischen Therapie. Da die Lungenbeteiligung bei vielen Erkrankten im Vordergrund steht, fällt der pneumologischen Rehabilitation bei der COVID-19-Rehabilitation eine wichtige Rolle zu. Für diese Betroffenen braucht es ein nach dem Ausmaß der Krankheitsfolgen, der Aktivitätseinschränkungen und der Teilhabestörungen differenziertes Stufenkonzept einer umfassenden multimodalen und interdisziplinären pneumologischen Rehabilitation. Das Setting wird bis auf Weiteres notwendigerweise überwiegend ein stationäres sein [2] , zum einen aufgrund fehlender ambulanter Strukturen und zum anderen bzgl. der erforderlichen, permanenten internistisch-pneumologischen Supervision aufgrund der Komplexität der Krankheitsfolgen. Aber auch stationäre Rehabilitation kann derzeit nur unter erheblichen Einschränkungen (deutlich reduzierte Patientenzahlen, personalintensive Betreuung, hohe hygienische Aufwände durchgeführt werden.

Ein großer Teil der Reha-Kliniken sollte in der Lage sein, eine in vielen Fällen zu erwartende belastungsabhängige Sauerstoffunterversorgung durch entsprechende Tests zu erfassen und eine O 2 -Substitutionstherapie einzuleiten, um Zustand und Leistungsfähigkeit der Patienten wieder zu verbessern. In einigen pneumologischen Reha-Kliniken findet sich zudem eine ausreichende Expertise, um z. B. eine zum Zwecke des Wea-nings begonnene nicht invasive Beatmung (NIV) fortzuführen und darüber eine Stabilisierung zu erzielen. Es wird genau zu beachten sein, dass man rehabilitationsbedürftige Patienten in eine für sie geeignete, von Pneumologen geleitete Institution überweist, die den zu lösenden klinischen Fragestellungen gerecht werden kann. Dies wird oft nicht die nächstgelegene Klinik sein. Natürlich werden dabei Langzeitbeatmete eine andere Nachsorgeintensität benötigen als Patienten, die "nur" unter akuter Dyspnoe mit Sauerstoffpflichtigkeit gelitten haben. Der deutlich höhere Aufwand der Leistungserbringer muss zwingend in den Pflegesätzen abgebildet werden, um ein qualitativ hochwertiges Therapieangebot sicherzustellen, das durch die Einschränkungen der vergangenen Monate erheblich gefährdet ist.

2 Verlauf, Schweregrad sowie gesundheitliche Folgen von COVID-19

Die bisherigen Bewertungen der Schwere, Letalität und des Verlaufs von COVID-19 stützen sich auf Zahlen bei mittels PCR diagnostizierten Fällen und berücksichtigen weder die nicht diagnostizierten noch die nicht im Meldesystem erfassten Fälle. Nach bisherigen Schätzungen könnte die Zahl der tatsächlich Infizierten 3-bis über 10-fach höher liegen. In Deutschland werden 8 bis 10 % der diagnostizierten Betroffenen stationär behandelt, davon wiederum 8 % intensivmedizinisch [3] . Nach Zahlen der DIVI liegt der Anteil der beatmeten COVID-19-Patienten bei 64 % der Intensivpatienten, bisher verstarben 27 % der intensivmedizinisch behandelten COVID-19-Patienten (DIVI-Intensivregister-Report Stand 26. 05. 2020).

Für den Schweregrad von COVID-19 werden nach Robert-Koch-Institut unterschieden [4] : a) Milde Verläufe: grippeähnliche Symptome (Husten, Fieber) b) Moderate Verläufe: Pneumonie ohne Notwendigkeit der Hospitalisierung c) Schwere Verläufe: hospitalisierte Fälle d) Kritische Verläufe: intensivpflichtig und Todesfälle Im internationalen Vergleich weichen die Einschätzungen der Krankheitsschwere zum Teil erheblich voneinander ab, da sich Falldefinitionen und Bezugsgrößen für die Berechnung des Anteils schwerer und kritischer Verläufe erheblich unterscheiden [5] . Auch die ersten größeren Fallserien aus China weisen große Unterschiede bei den Zahlen zum Anteil der beatmeten und verstorbenen Patienten auf. In einem Vergleich der ersten chinesischen Daten mit deutschen Pneumonie-Daten aus den Grippewellen 2015 -2019 (ICOSARI-Sentinel) kommt das RKI zu dem Schluss, dass der Anteil beatmungspflichtiger COVID-19-Patienten im Vergleich zu saisonalen Grippewellen deutlich höher liegt, diese "eher jünger sein können, sehr viel länger beatmet werden müssen und nicht unbedingt an Grunderkrankungen leiden" [5] .

COVID-19 führt bei hoch variablem Krankheitsverlauf neben den zumeist führenden Lungenveränderungen zu zahlreichen weiteren Organschädigungen [6] . Das Schädigungsmuster kann u. a. neben der Lunge auch Herz, Nieren, Nervensystem, Gefäßsystem, Muskulatur und Psyche betreffen [7 -9] . Die län-gerfristigen Folgen und Einschränkungen sind bisher noch weitestgehend unbekannt. Nach der SARS-1-Pandemie 2002/2003 wurden bei Infizierten nachhaltige Beeinträchtigungen von Lungenfunktion, von Muskelkraft, Schmerzen, Erschöpfungssyndrom, Depressionen, Angstzustände, berufliche Probleme und verminderte Lebensqualität nachgewiesen [10, 11] . Im Rahmen der SARS-1-Epidemie durchgeführte computertomografische Untersuchungen des Thorax zeigten bei 62 % der Patienten, dass in der Bildgebung retikuläre fibrotische Veränderungen ("patchy fibrosis") nachweisbar waren [12] . Die Lungenfunktionsuntersuchungen zeigten bei 20 % der SARS-1-Fälle ein restriktives Muster. Weiter wurde beschrieben, dass ein hoher Anteil der Patienten in der Rehabilitationsphase eine deutliche Leistungseinschränkung aufwies. 41 % hatten eine verminderte maximale Sauerstoffaufnahme. Auch im 6-Minuten-Gehtest zeigten 75 % der untersuchten Patienten eine Verminderung der Gehstrecke um 2 Standardabweichungen.

Bei der aktuellen COVID-Infektion wird zudem spekuliert, dass auch eine deutliche Beeinträchtigung der Atemmuskulatur auftreten kann [13] . Insgesamt kommt es nach den bisherigen Verlaufsbeobachtungen von COVID-19 neben der führenden Lungenmanifestation häufig zu kardialen, thromboembolischen [14] , nephrologischen und neurologischen Problemen mit daraus resultierenden Krankheitsfolgen, die in der Rehabilitation zu berücksichtigen sind.

Aktuell existieren keine Studien, welche die Langzeitfolgen für die gesundheitsbezogene Lebensqualität und das psychische Befinden als Folge von COVID-19 untersuchen. Es lassen sich aber einige Schlussfolgerungen aus Untersuchungen anderer Patientengruppen ableiten. Erfahrungen mit SARS-1-und MERS-Überlebenden zeigen, dass ca. 1/3 der Patienten ein halbes Jahr nach überstandener Erkrankung unter PTBS-Symptomen, Depressivität und Angststörungen leidet [15] . Vergleichbare psychische Folgeerscheinungen sind auch für Patienten mit ARDS und Langzeitbeatmung, die aus anderen Gründen erfolgte, dokumentiert [16] . Weitere häufige Folgeerscheinungen nach Langzeitbeatmung bei ARDS sind Critical Illness Polyneuropathie und -Myopathie (CIP und CIM), die zu Problemen bei der Beatmungsentwöhnung und Mobilisation und auch zu längerfristigen Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch Schmerzen, andere Missempfindungen, körperliche Schwäche, autonome Dysfunktionen (Schluckstörungen, Inkontinenz) sowie psychische und kognitive Folgeerscheinungen führen können.

Bisher gibt es aufgrund der kurzen Pandemiedauer wenig gesicherte Erkenntnisse zu Häufigkeit und Schweregrad der Folgen von COVID-19. Erste Einschätzungen dazu stützen sich auf Beobachtungen der frühen Phase der Pandemie v. a. in China und Italien sowie aus Erfahrungen bei SARS-1, MERS oder anderen Patientengruppen, die z. B. wegen einer Sepsis mit ARDS länger beatmet werden mussten [2] .

Bei den intensivmedizinisch betreuten Patienten, die zu einem größeren Anteil invasiv beatmet werden müssen mit einer durchschnittlichen Beatmungsdauer von über 2 Wochen, besteht grundsätzlich eine Indikation zur Durchführung einer Anschlussrehabilitation/Anschlussheilbehandlung (AR/AHB 

Aufgrund der internistischen Komorbiditäten muss die Möglichkeit zur notfallmäßigen Labordiagnostik gegeben sein (z. B. POC für CRP, pro-BNP, D-Dimere, Troponin, Kreatinin, Elektrolyte, Hb). Röntgen der Thoraxorgane, Farbdoppler-Echokardiografie, Sonografie und Gefäßduplex-Untersuchungen sollten aufgrund kardiovaskulärer und thromboembolischer Komplikationen vor Ort möglich sein.

Die meisten schweren COVID-19-Verläufe sind auf eine Pneumonie mit akuter respiratorischer Insuffizienz zurückzuführen. COVID-19-Patienten haben nach der akuten Phase der Krankheit ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und eine dadurch bedingte erhöhte Mortalitätvergleichbar dem Risiko von COPD-Exazerbationen und/oder ambulant erworbenen Pneumonien [18] . Deshalb sollte initial, vor Verlegung oder zum Reha-Beginn, ein Herzecho zur Beurteilung der linksventri-kulären Pumpfunktion und Abklärung einer pulmonalen Hypertonie durchgeführt werden.

Um den IST-Zustand bei Reha-Beginn, aber auch die Effizienz der Reha als Intervention zu evaluieren, wird die Durchführung eines 6-Minuten-Gehtests empfohlen [19] . Bei gleichzeitiger Blutgasanalyse kann zudem das Ausmaß einer noch fortbestehenden Hypoxämie während der Belastung untersucht werden. Vor und beim 6-Minuten-Gehtest kann die Atemnot unter Belastung mit der modifizierten Borg-Skala (0 -10 Punkte) standardisiert erfasst werden. Fakultativ können weitere einfache Belastungstests wie z. B. der 1-Minuten-Sit-to-Stand-Test oder isometrische Maximalkrafttests durchgeführt werden [20] . Wenn der Patient bereits mobilisiert ist und keine schwere Hypoxämie besteht, empfiehlt sich ggf. die Durchführung einer Spiroergometrie, um das Ausmaß der noch bestehenden pulmonalen, kardialen oder muskulär bedingten Leistungseinschränkung bestimmen und die Therapie der Betroffenen besonders unter Trainingsgesichtspunkten optimieren zu können. (PHQ-2) und die ersten beiden Fragen des Moduls zur Erfassung der generalisierten Ängstlichkeit (GAD-2) und eignet sich daher besonders gut für ein routinemäßiges Screening.

Bei substanziellen Einschränkungen der Lebensqualität und des psychischen Befindens sollte eine weitergehende Diagnostik erfolgen. Um tatsächlich eine valide psychische Diagnose zu stellen, ist die Anwendung eines strukturierten Interviews auf Basis der aktuellen Klassifikationssysteme (ICD/DSM) erforderlich, bspw. das strukturierte klinische Interview für DSM-5 ® -Klinische Version [24] oder das diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS) [25] .

Für die Behandlung von und den Umgang mit COVID-19-Patienten gelten die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts zu "Prävention und Management in Einrichtungen des Gesundheitswesens" (www.rki.de). Nach derzeitiger Einschätzung ist davon auszugehen, dass aufgrund des zeitlichen Vorlaufs -Auftreten der Komplikationen ca. 1 Woche nach Erkrankungsbeginn und darauffolgende meist mehrwöchige intensivmedizinische Behandlungzum Zeitpunkt der Verlegung in die Rehabilitation ausreichende Immunität und keine Ansteckungsgefahr bestehen. Die in manchen Fällen in der PCR noch nachzuweisende Virus-RNA darf nicht gleichgesetzt werden mit einer infektiösen Viruslast und dadurch irrtümlicherweise zu einer fortdauernden Isolation der z. T. schwer traumatisierten Patienten führen.

In einer aktuellen Untersuchung des Korea Centers for Disease Control & Prevention an 285 COVID-19-Patienten, die in der PCR nach negativen Abstrichen erneut positiv waren, fand sich kein Hinweis für eine fortbestehende Infektiosität [26] . Die vorbestehenden Maßnahmen (Isolation der erneut positiven COVID-19-Patienten und Quarantäne für Kontaktpersonen) wurden daraufhin aufgehoben.

Bei hygienischen Komplikationen durch den Intensivaufenthalt (MRSA, MRGN, VRE) sollte dies nicht zum Ausschluss von notwendigen stationären Reha-Maßnahmen führen, sondern es sollten geeignete Hygiene-Konzepte in einzelnen Einrichtungen, die die baulichen und personellen Voraussetzungen dafür mitbringen, erarbeitet werden. Es muss eine auf den einzelnen Patienten und die Rehabilitationseinrichtung bezogene Einschätzung des hygienischen Risikos erfolgen, zum einen um den Patienten mit überstandener COVID- 19 

Die pneumologische Reha-Fachabteilung muss durch einen pneumologischen Facharzt (inkl. pneumologischem Vertreter) geleitet werden. Bei Betreuung von beatmungspflichtigen (post-)COVID-19-Patienten mit nicht invasiver Beatmung sollten AtmungstherapeutInnen oder Personal mit vergleichbarer Qualifikation involviert sein. Der Personalschlüssel insbesondere für Pflege und Therapie muss sich an den Maßstäben für eine pneumologische Früh-Rehabilitation orientieren. Die Stellenschlüssel der DRV für pneumologische Rehabilitation sind hierfür nicht ausreichend.

Rehabilitative Behandlungsansätze sollten bereits auf der Intensivstation und in der Weaningphase zum Einsatz kommen. Bei Patienten mit Intensivaufenthalt kommt es zu ausgeprägter Muskelatrophie und -dysfunktion [27] . Dazu tragen auch Medikamente wie Kortikosteroide bei, deren Anwendung bei COVID diskutiert wird [28] . Die Critical Illness Polyneuropathie stellt ebenso eine wichtige Herausforderung dar. Vor diesem Hintergrund sollten Patienten frühzeitig rehabilitiert werden, um Muskelverlust und Funktionsverlust zu minimieren. Erste Maßnahmen, deren Wirksamkeit belegt ist, sind geplante Sedierungspausen während der Beatmung mit frühzeitiger Bewegung [29] und neuromuskuläre Elektrostimulation einzelner Muskelgruppen [30] . Die Studie von Bailey und Kollegen [31] , in der eine hohe Zahl von Trainingsaktivierungen bei über 100 Intensivpatienten durchgeführt wurde, zeigt, dass Sitzen im Stuhl, Sitzen im Bett und Laufen bei den Patienten möglich ist und dass es im Rahmen der sehr frühen Rehabilitation kaum problematische unerwünschte Nebenwirkungen gab. Blutdruckanstiege von ≥ 200 mmHg bzw. -abfälle < 80 mmHg systolisch, Desaturierung < 80 % sowie Sturzereignisse wurden bei weniger als 1 % der Aktivierungsmaßnahmen beschrieben. Zudem trat keine einzige akzidentelle Extubation im Rahmen der Frührehabilitation auf. Speziell für COVID-19-Patienten sind Trainingskonzepte in der Akutphase bislang nicht publiziert. Die kardiale und vaskuläre Situation sollte hierbei gut überwacht werden, da die endotheliale Beteiligung aktuell noch nicht ausreichend bekannt ist.

Die Notwendigkeit frührehabilitativer Behandlungsangebote besteht insbesondere bei Patienten nach Langzeitbeatmung oder mit fortbestehender ventilatorischer Insuffizienz und stark reduziertem Allgemeinzustand [32] . In Abgrenzung zur AHB sind pneumologische Frühreha-Patienten bei den Alltagsverrichtungen wie der Körperpflege, dem Aufstehen und der Mobilität noch auf fremde Hilfe angewiesen. Es besteht zum einen ein höheres Risiko für Komplikationen im Verlauf, sodass die Anforderungen an die medizinische Betreuung höher sind und die Möglichkeit einer problemlosen Rückverlegung in den Akutbereich vorhanden sein sollte. Zum anderen ist der Personalaufwand in der Pflege und Therapie deutlich größer.

Bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen (wie z. B. COPD oder interstitiellen Lungenerkrankungen) kann eine multimodale und interdisziplinär durchgeführte pneumologische Rehabilitation die körperliche Funktionsfähigkeit, Lebensqualität und Dyspnoe signifikant verbessern [33] . In Analogie hierzu wird angenommen, dass pneumologische Rehabilitation auch bei COVID-19-Patienten mit vorwiegend pneumologischen Erkrankungsfolgen einen effektiven Therapieansatz darstellen kann. Carda et al. [17] bspw. empfehlen für eine post-COVID-Reha, sich am Reha-Programm für Patienten mit idiopatischer Lungenfibrose zu orientieren. Konzepte bei anderen restriktiven pneumologischen Krankheitsbildern oder Z. n. Pleuropneumonie können ebenso einbezogen werden.

Somatisch: Verbesserung der noch bestehenden funktionellen Einschränkungen und der Leistungsfähigkeit, Verbesserung der aus weiteren Organkomplikationen resultierenden Einschränkungen Psychisch: Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung nach oft langem und komplikationsträchtigem Intensivaufenthalt Teilhabe-orientiert: Wiederherstellung des Leistungsvermögens für Beruf und sozialen Alltag

Vor Aufnahme eines körperlichen Trainings sollte eine Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung erfolgen. Während des Trainings sollte die Sauerstoffsättigung gemessen und ggf. Sauerstoff verabreicht werden.

Je nach Schwere der körperlichen Einschränkungen können verschiedene Ausdauertrainingsformen wie Fahrradergometer, ein Gehtraining oder langsames Jogging zum Einsatz kommen. Wenn tolerierbar, sollte initial mit einer Dauer von bis zu 10 Minuten begonnen werden, um diese wenn möglich auf 20 -30 Minuten pro Trainingseinheit zu erhöhen [34] . Die Intensität sollte dabei in Abhängigkeit der Oxygenierung (SpO 2 -Zielbereich: ≥ 88 %) und Dyspnoe angepasst werden. Bei schwer eingeschränkten Patienten scheint der Einsatz eines Intervalltrainings mit kurzen, ca. 30-sekündigen Belastungsphasen im Wechsel mit 30-sekündigen Pausen analog zu Patienten mit sehr schwerer COPD eine machbare Ausdauertrainingsform zu sein [35] . Bei Belastungshypoxämie ist eine Sauerstoffgabe während des Trainings erforderlich.

Ein lokales Krafttraining der wichtigsten Hauptmuskelgruppen scheint v. a. bei immobilitätsbedingter Muskelatrophie und -dysfunktion eine wertvolle Maßnahme darzustellen. Die Umsetzung kann analog zu klassischen Krafttrainingsempfehlungen mit 3 Sätzen à 10 -15 Wiederholungen pro Übungsserie erfolgen. Entscheidend ist das Erreichen einer lokalen muskulären Ermüdung am Ende eines Trainingssatzes bzw. eine progressive Erhöhung des Trainingswiderstandes. Dieser Krafttrainingsansatz führte bspw. bei Patienten nach SARS-1 zu einem signifikanten Kraftzuwachs [36] .

Bei pneumologischen Patienten mit muskulärer Schwäche oder nach immobilisationsbedingter Muskelatrophie konnte gezeigt werden, dass Vibrationstraining auf speziellen Vibrationsplattformen eine effektive Methode darstellt, um die muskuläre Leistungsfähigkeit zu verbessern [37, 38] . Zudem zeigen erste Daten, dass Vibrationstraining auch bei Patienten auf der Intensivstation sicher durchgeführt werden kann [39, 40] . Bei COVID-19-Patienten gibt es bislang noch keine Untersuchung für den Einsatz eines Vibrationstrainings. Eine internationale Expertengruppe hat aktuell Vibrationstraining als mögliche Trainingsmethode bei COVID-Patienten, sowohl in der akuten Phase auf der Intensivstation als auch in der post-COVID-Reha-Phase vorgeschlagen [41] .

Es gilt jedoch zu bedenken, dass bei ca. 25 % der intensivpflichtigen COVID-19-Patienten thromboembolische Komplikationen trotz Antikoagulation beobachtet wurden [42] . Beinvenenthrombosen gelten als Kontraindikation für ein Vibrationstraining. Insofern bleibt die Durchführung eines Vibrationstrainings bei COVID-Patienten aktuell eine individuelle klinische Entscheidung unter Abwägung von Nutzen und Risiko.

In einer aktuellen randomisiert, kontrollierten Studie aus China [43] wurden die Effekte eines Atemmuskeltrainings in Kombination mit atemphysiotherapeutischen Übungen (Hustentraining, Zwerchfelltraining, Lippenbremse, Dehnübungen) bei 72 post-COVID-19-Patienten (≥ 65 Jahre) untersucht. Nach 6 Wochen kam es in der Trainingsgruppe zu signifikanten Verbesserungen der 6-Minuten-Gehteststrecke, der Lungenfunktion, des Gasaustauschs und der Lebensqualität im Vergleich zu einer Usual Care-Gruppe. Insofern werden bei COVID- 19 

Bei Patienten nach COVID-19, die nicht pulmonal vorerkrankt waren, ist nicht damit zu rechnen, dass sich in der Reha noch eine Indikation zur nicht invasiven Beatmung ergibt. Bei bereits vorbestehender Atemmuskelschwäche insbesondere in Zusammenhang mit der Komorbidität COPD sollte die Initiierung einer NIV-Therapie bedacht werden. Bevorzugt erfolgt diese als nächtliche Anwendung, ggf. zusätzlich tagsüber. Der Beatmungszugang erfolgt entweder über Nasen-oder Mund-Nasen-Maske, abhängig von Effizienz und Präferenz des Patienten. Nach 6 Wochen sollte die Beatmungsindikation erneut überprüft werden. Die Hygiene-Vorschläge für eine NIV unter positivem COVID-19-Nachweis sollten berücksichtigt werden (siehe DGP-Statement zu schlafbezogenen Atmungsstörungen unter www.pneumologie.de).

Bisher liegen keine Erfahrungen über Langzeitfolgen für Patienten nach COVID-19 in Bezug auf die allgemeine berufliche Leistungsfähigkeit oder Häufigkeit von drohender Pflegebedürftigkeit vor. Dies ist für die Rehabilitation ein essenzieller Aspekt. Der Sozialdienst trägt hier die wichtige Aufgabe, über individuelle Hilfsmöglichkeiten nach der COVID-Reha zu beraten (z. B. Wiedereingliederungsmaßnahmen bei Berufstätigen, Hilfen für ältere alleinlebende Patienten etc.). Es ist zu erwarten, dass am Ende der Rehabilitation nicht bei allen Patienten eine so gute körperliche und psychische Stabilisierung erreicht werden kann, dass ein nahtloser Übergang in das Berufsleben oder das Alltagsleben möglich ist. Eine persistierende (Ruhe-oder Belastungs-)Hypoxämie oder Restriktion kann die Leistungsfähigkeit bez. der letzten beruflichen Tätigkeit bzw. auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gefährden. Daher ist bei Entlassung aus der Rehabilitation eine umfassende Lungenfunktionsdiagnostik inklusive Belastungs-Blutgasanalyse obligat. Ggf. ist die Einleitung einer Langzeitsauerstofftherapie erforderlich, bzw. kann eine solche beendet werden, falls diese im Akutkrankenhaus begonnen wurde, bei Reha-Entlassung aber nicht mehr erforderlich ist. Aktuell, bis mehr Daten über den längerfristigen Verlauf einer COVID-19-Pneumonie vorliegen, sollten jedoch vorschnelle Empfehlungen zu dauerhaften Einschränkungen des beruflichen Leistungsvermögens zurückhaltend geäußert und eine abschließende Beurteilung erst nach einem 3 -6-monatigen Verlaufsintervall empfohlen werden.

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

Mental health problems and social media exposure during COVID-19 outbreak

Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19

Vorläufige Bewertung der Krankheitsschwere von COVID-19 in Deutschland basierend auf übermittelten Fällen gemäß IfSG

Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19

Schwereeinschätzung von COVID-19 mit Vergleichsdaten zu Pneumonien aus dem Krankenhaussentinel für schwere akute Atemwegserkrankungen am RKI (ICOSARI). Epidemiologisches

Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis

Rehabilitation following critical illness in people with COVID-19 infection

Cardiovascular disease and COVID-19

Neurological Implications of COVID-19 Infections

The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status

One-year outcomes and health care utilization in survivors of severe acute respiratory syndrome

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COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET)

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statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease

SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. 2., ergänzte und überarbeitete Auflage, Göttingen: Hogrefe

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Strukturierte klinische Interviews zur Erfassung psychischer Störungen über die Lebensspanne: Gütekriterien und Weiterentwicklungen der DIPS-Verfahren. Zeitschrift für Klinische Psychologie und

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Interval versus continuous training in lung transplant candidates: a randomized trial

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Whatʼs the secret behind the benefits of whole-body vibration training in patients with COPD? A randomized, controlled trial

Effects of complementary whole-body vibration training in patients after lung transplantation: A randomized, controlled trial

Whole-body vibration to prevent intensive care unit-acquired weakness: safety, feasibility, and metabolic response

Whole-body vibration therapy in intensive care patients: A feasibility and safety study

Potential Application of Whole Body Vibration Exercise for Improving the Clinical Conditions of COVID-19 Infected Individuals: A Narrative Review from the World Association of Vibration Exercise Experts (WAVex)

Venous Thromboembolism Complicated with COVID-19: What Do We Know So Far? Acta Haematologica 2020

Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression. 2. Auflage Version 5

Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie. Deutsche Gesellschaft Fur Pneumologie und Beatmungsmedizin e