key: cord-0799565-xjkcx2nx
authors: Peña-Galo, Edgar; María Turón-Alcaine, José; Gracia-Carrasco, Elías; Alcedo-González, Javier
title: Evaluación de las medidas de distanciamiento social sobre la transmisibilidad de COVID-19 en el medio rural. Estudio longitudinal retrospectivo de casos posibles
date: 2021-03-08
journal: Semergen
DOI: 10.1016/j.semerg.2021.01.004
sha: ef908190bbf176fb68ebe319e48998a24156d389
doc_id: 799565
cord_uid: xjkcx2nx

Objetivo: evaluar el efecto del confinamiento domiciliario en la frecuencia de casos posibles por SARS-CoV-2 en Atención Primaria, respecto a la esperada según el modelo predictivo Kermarck-McKendrick. Métodos: estudio longitudinal retrospectivo en dos poblaciones rurales de Aragón (13.579 h), con evaluación de series temporales, durante los primeros 70 días de la pandemia, incluyendo el inicio de un período con medidas de distanciamiento social que alcanzó el confinamiento domiciliario. Se comparó un modelo predictivo simple Kermack-McKendrick con los casos COVID-19 posibles observados en población no pediátrica, con estadístico t de Student. Análisis complementario ANOVA para evaluar el antes-después del número de casos diario, días de seguimiento y días desde el inicio de síntomas hasta primer contacto con atención primaria. Resultados: se detectaron 359 casos (53,4% mujeres; 70,7% menores de 60 años). El 95,3% fue seguido por atención primaria. El número de casos durante las series correspondientes a las primeras medidas de distanciamiento social fue superior al modelo (p=0,004; p=0,006 y p=0,004), pero con diminución media de 6,7 casos posibles por serie. Durante el confinamiento domiciliario el modelo y los casos se aproximaron (p=0,608 y p=0,093), con disminución media de 1,8 casos por serie. Durante el post confinamiento se incrementaron el número de casos por día (p=<0,001) y los días de seguimiento (p=<0,001). Conclusiones: las medidas de distanciamiento social y confinamiento fueron efectivas en disminuir el número de casos posibles por COVID-19 en el medio rural. Atención primaria dio seguimiento a la mayoría de los casos posibles. Aim: to evaluate the social distance effect on the daily frequency of possible SARS-CoV-2 cases in Primary Care, in relation to the predictive model Kermarck-McKendrick. Methods: longitudinal retrospective study in two rural populations of Aragon (13,579h). A time series evaluation with a t-Student analysis was carry on, during the first 70 days of the pandemic. A simple Kermack-McKendrick predictive model was compared with the possible COVID-19 cases. Complementary ANOVA analysis to assess the before-after number of daily cases, follow-up days and days from symptoms onset to first contact with primary health care. Results: 359 cases were detected (53.4% women; 70.7% under 60). Primary care followed 95.3% of cases. The number of cases during the first social distancing strategies was higher in comparison with the model (p=0.004; p=0.006 and p=0.004) with a media of decreases of 6.7 possible cases by series. In relation to the lockdown period the model and cases are close (p=0.608 and p=0.093), with an average decrease of 1.8 cases per series. During post-containment, the number of cases per day (p=<0.001) and days of follow-up (p=<0.001) increased. Conclusions: social distancing and containment measures were effective in reducing the number of possible COVID-19 cases in rural areas. Primary care followed most of the cases.

A finales de 2019 se declaró en el área metropolitana de Wuhan, provincia de Hubei, en China, una serie de casos con infecciones respiratorias bajas, de origen desconocido (1) . A principios del 2020, el comité internacional de taxonomía de virus lo denominó virus SARS-CoV-2, ya que se encontraron grandes similitudes con el que causó el brote SARS (SARS-CoV) (1, 2) . El tiempo de incubación medio se estimó en 5,1 días con un intervalo de confianza del 95% entre 4,5 a 5,8 días (3) . Inicialmente se sospechaba que el contacto directo o el consumo de animales huéspedes del SARS-CoV-2 como los murciélagos y el pangolín eran la principal ruta de transmisión (4) .

Posteriormente, se demostró la trasmisión de persona a persona mediante gotas respiratorias, el contacto directo y fómites (4) .

A nivel poblacional, las medidas no farmacológicas de distanciamiento social (DS) y sus diferentes niveles han demostrado su efectividad en la reducción de la transmisibilidad y fallecimientos por SARS-CoV-2 (5) .

Dichas estrategias pueden acarrear efectos psicológicos paralelos, como síntomas de estrés postraumático, confusión, irritabilidad, ansiedad y depresión (6) .

Actualmente, en España se están comercializando las vacunas BNT162b2 ARNm y ARNm-1273, las cuales a nivel experimental han demostrado una eficacia superior al 94.1% en la prevención de la enfermedad COVID-19, incluida su presentación grave (7, 8) . En un contexto de pandemia por COVID-19 con transmisión comunitaria, el J o u r n a l P r e -p r o o f gobierno de España decretó el inicio del estado de alarma, con el dictado de las primeras medidas de DS en real decreto 463/2020 del 14 de marzo (9) . El 29 de marzo de promulga el real decreto ley 10/2020 donde se hace efectivo el confinamiento domiciliario total (10) .

Paralelamente, se definieron criterios clínicos basados en los síntomas y la gravedad de la infección, para indicar el traslado a un centro hospitalario y la realización del test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR siglas en inglés) para el diagnóstico de SARS-CoV-2 (11) . En ese momento el acceso a estos test diagnósticos para SARS-CoV-2 en atención primaria (AP) estaba muy restringido, limitando la confirmación microbiológica de los casos asintomáticos y no hospitalizados (11) , los cuales podrían suponer la fuente de aproximadamente el 79% de los casos documentados (12) .

Objetivos: evaluar el efecto de la implementación de las medidas de DS, incluido el confinamiento domiciliario, en la frecuencia diaria observada de casos posibles y no confirmados microbiológicamente, con respecto a la frecuencia esperada basada en el modelo predictivo Kermarck-McKendrick.

Diseño: se diseñó un estudio longitudinal retrospectivo, con evaluación antes-después mediante análisis de series temporales de 5 días (período medio de incubación del SARS-CoV-2) (3) , y contrastarlo con un modelo predictivo que representa la evolución natural de la pandemia sin ningún tipo de intervención. Se recogieron los casos J o u r n a l P r e -p r o o f posibles (CP) de COVID-19 en mayores de 15 años, en el período de 15 días (del 1º al 15 de marzo) previo al inicio de las primeras medidas de DS contenidas en el real decreto 463/2020 de fecha del 14 de marzo (9) , y también aquellos CP de COVID-19 diagnosticados desde esa fecha hasta el 09 de mayo, ver anexo 1.

Población: según el Instituto Nacional de Estadísticas, en enero del año 2019, el sector sanitario de Alcañiz contaba con una población de 71.252 habitantes (13) . Las zonas básicas de salud de Andorra (n=9.105) y Calanda (n=4.474) representaron el 27,7% de la población rural (13) .

Variables demográficas: incluimos la edad, el sexo y lugar de residencia (población donde vive el paciente al momento de ser incluido). La información se estableció según los datos registrados en la historia clínica electrónica de AP, que utiliza como plataforma de almacenamiento el programa informático OMI-AP (STACKS Consulting e Ingeniería en Software S.L.).

Variables clínicas: consideramos el grupo de enfermedades crónicas más comunes: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipercolesterolemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular (ECV) y tabaquismo. También se captaron los diagnósticos de ansiedad y/o depresión realizados durante el período del estudio. La extracción se realizó mediante la asociación de su respectivo código de la clasificación internacional de AP (CIAP) (14) . Ver anexo 2.

J o u r n a l P r e -p r o o f Definición de CP por COVID-19: fueron considerados CP de infección por SARS-CoV-2, aquellos con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda, con independencia de la gravedad en su debut. Los síntomas típicos de COVID-19 fueron fiebre, tos predominantemente seca y sensación de falta de aire (11) . Estos criterios están basados en el protocolo de actuación de Aragón del 12/03/2020 (11) .

Derivación hospitalaria de CP por COVID-19: los criterios fueron: saturación basal O2 <92%, disnea intensa u otros signos de compromiso respiratorio (cianosis, uso de musculatura accesoria, habla entrecortada), frecuencia respiratoria >30rpm, frecuencia cardíaca >125lpm, hipotensión (PAS <90mmHg o PAD <60mmHg), signos de confusión aguda, letargia o desorientación, dolor costal pleurítico o cualquier signo de neumonía, vómitos incoercibles, diarreas abundantes (>10 deposiciones diarias) de inicio reciente (11) .

Captación del número de CP por día: se cuantificó el número de casos captados en cada uno de los 70 días que duró el período de observación.

calculamos la diferencia entre la fecha en que el paciente realizó la primera consulta médica y la fecha del inicio de los síntomas. J o u r n a l P r e -p r o o f Extracción de datos OMI-AP: para la determinación de caso, que a su vez permitió la extracción de datos desde la aplicación OMI-AP, se utilizó la codificación de la CIAP, que es la que utilizada en la historia clínica OMI-AP (14) . Los códigos a identificar fueron: CIAP-A23, CIAP-A77 y CIAP-R81. En relación al código CIAP-A23, que recogen a personas en contacto con CP y personas susceptibles; ver anexo 3. (15) . El modelo se ajustó a la población en estudio y utilizó los parámetros publicados en el J o u r n a l P r e -p r o o f estudio de seroprevalencia de España (16) . La evaluación de la efectividad del confinamiento en la transmisibilidad por COVID-19 sé estableció por medio de un análisis de series temporales, donde comparamos el número de casos posibles captados en OMI, con el número de casos del modelo predictivo que correspondía a la misma serie temporal. De esta forma pudimos analizar y comparar las medias de los casos entre las series temporales. El análisis se sustentó en el estadístico t de Student. Finalmente, contrastamos la captación de casos por día, período de captación y el tiempo de seguimiento de los casos posibles antes del confinamiento, con las series temporales agrupadas comprendidas desde el 16 de marzo hasta el 9 de mayo.

Nos apoyamos en el test ANOVA de un factor y el valor de significancia se fijó en p<0,05. Para el cálculo de los diferentes test de análisis, utilizamos el paquete estadístico IBM-SPSS para Mac, versión 20.0 (IBM-Corp., Armonk, NY, USA).

Consideraciones éticas: el estudio fue aprobado por el Comité de Ética (CEIC) de Aragón, con referencia PI20/341. Dicha aprobación se sustenta en el cumplimiento de los requisitos de la Ley 14/2007, de 3 de julio, referente a la Investigación Biomédica.

Demográficos: un total de 359 pacientes cumplieron los criterios de caso posible; ver anexo 3. El grupo de edad más prevalente en hombres fue el de 16 y 40 años; y en las mujeres el de 41 a 60 años.

La distribución de los diferentes grupos de edad entre hombre y J o u r n a l P r e -p r o o f mujeres fue similar, no habiendo diferencias estadísticamente significativas (p=0,728); ver tabla 1.

Clínicos: entre los síntomas asociados con la COVID-19, tos, fiebre, y odinofagia fueron los más prevalentes, apareciendo en el 60,4%, 42,9% y 25,3% de los casos, respectivamente. El 64,6% de los pacientes reflejaron tener 1 o 2 síntomas, y más de la mitad de los síntomas duraron 12 días o menos, no mostrando diferencias entre sexos. El seguimiento en varones fue de 15 o más días en el 55,7% y en mujeres en el 49,0%, siendo este período de tiempo similar (p=0,108). En lo referente a las enfermedades crónicas, la hipercolesterolemia fue la enfermedad crónica más frecuente entre CP por COVID-19, afectando al 23,7% de total de la población (20,4% en hombres y 26,6% en mujeres), seguida de la HTA (global:21,7%; H:21,0%, M:22,4%) y la EPOC (global:11,4%; H:11,4%, M:11,5%), no identificando discrepancias estadísticas entre sexos. El 12,3% de los casos posibles describieron síntomas compatibles con cuadros de ansiedad, de los cuales 34 (17,7%) correspondían a mujeres y 10 (6,0%), con diferencia estadística (p=0,001). Del total de pacientes seguidos por AP, 41 fueron derivados a un servicio de urgencias hospitalario, y de estos, 24 fueron dados de alta el mismo día, y 17 necesitaron hospitalización; ver tabla 2.

Por otro lado, en el modelo tipo iceberg, se determinó que más del 95% del total de los CP por COVID-19 fueron seguidos desde AP; ver figura 1.

Page 11 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f Evolución de CP por COVID19: durante los primeros 15 días de marzo la media diaria del número de CP por COVID-19 fue similar a lo esperado en el modelo predictivo, con valores de p superiores a 0,05.

Una vez iniciado el estado de alarma, en las series 4, 5 y 6 el número de CP se elevó por encima de lo esperado en el mismo período de tiempo del modelo SIR, siendo este contraste temporal estadísticamente diferente con un valor p mantenido por debajo de 0,05 en el estadístico t de Student. A pesar de dicha diferencia, la tendencia de los CP tiene un claro comportamiento descendente, disminuyendo entre la serie 4 y 5 una media de 7,4 casos; y entre la serie 5 y 6 una media de 6 casos. En las series que corresponden al confinamiento total, se identificó una zona de transición epidemiológica, en donde la media de casos esperados en el modelo SIR fue similar a la media obtenida de los CP según el registro. Los CP siguieron disminuyendo a una media de 1,8 entre series. Finalmente, con el levantamiento del confinamiento total el 10 de abril, se observó un número constante de casos por serie (media entre 1,8 y 3,2), lo que supuso una estabilización y aplanamiento de la curva; en cambio la media de casos esperados en el modelo SIR se iba alejando, sumando incrementos mantenidos en la media de 3,4 casos por serie; ver gráfico 1. En el análisis ANOVA de una vía, comparamos el período pre-estado de alarma con el período posterior al mismo, observando como se incrementó el número de CP por día desde 1,00 (IC95%:0,58-1,42) a 6,44 (IC95%:4,54-8,34); valor de p=0,004. Así mismo, el J o u r n a l P r e -p r o o f tiempo en días de seguimiento por paciente, pasó de 8, 82 (IC95%:5, [10] [11] [12] 55 ) en el período previo al estado de alarma a 16.29 (IC95%:15, 32 ) en el período posterior; valor de p=0,002. No se encontraron diferencias estadísticas significativas, antes y después del estado de alarma, en el tiempo desde el inicio de síntomas hasta la primera consulta médica: 0,88 (IC95%:0,18-1,58) en relación al período posterior 1,19 (IC95%:0,82-1,56), valor de p=0,719; ver tabla 3.

En el presente estudio longitudinal retrospectivo comparamos series temporales entre un modelo predictivo simple tipo SIR y la evolución de CP de COVID-19 (casos diagnosticados por criterios clínicos definidos en los protocolos sanitarios vigentes), durante un período que incluye el inicio en la aplicación de las medidas de DS. Encontramos que la implementación de normas de distanciamiento menos estrictas y el posterior confinamiento se asociaron a un efecto positivo en la reducción de CP al comparar con lo esperado en el modelo SIR. Estos resultados son consistentes con lo comunicado en Estados Unidos, donde la implementación de las medidas de DS se asoció con una disminución de casos por COVID-19, al comparar la evolución de la pandemia antes y después de la adopción de dichas medidas (17) . Este comportamiento también se observó en diferentes modelos que intentaron predecir el efecto teórico del DS en la propagación de la Page 13 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f actual pandemia (5) , y concuerdan con el beneficio obtenido por tales intervenciones durante epidemias previas (18) .

Durante los primeros días tras haber sido decretado el estado de alarma a nivel nacional, se observó un incremento exponencial de CP, el cual puede atribuirse en nuestra serie al rastreo de los contactos sintomáticos del primer caso de la localidad de Andorra confirmado mediante PCR en el hospital de referencia. También pudo influir un mayor uso de los servicios de AP por parte de la población, motivado por la incertidumbre en relación a los síntomas asociados a la COVID-19. Este aumento de CP en relación a lo estimado con el modelo SIR, concuerda con lo observado en el País Vasco, donde se observó que los CP superaban por 6 veces lo detectado por PCR (19) .

Al cabo de 5 días de haberse aplicado las medidas iniciales de distanciamiento, los CP apuntaron una tendencia descendente, aunque aún muy por encima de la evolución esperada en el modelo SIR. Esta tendencia en la disminución de CP refuerza la importancia de identificar los casos no documentados microbiológicamente, como estrategia para contener los casos documentados (12) , los cuales en las fases iniciales de la pandemia eran identificados casi exclusivamente a nivel hospitalario, por la falta de recursos diagnósticos de alta precisión a nivel comunitario (20) . Desde la perspectiva de la AP, la contención y mitigación de la pandemia fueron sus roles principales, persiguiendo el objetivo de disminuir la presión asistencial en los otros niveles del sistema sanitario, y en especial el hospitalario. Lo mismo ocurrió en la Page 14 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f experiencia de Singapur, en donde el principal objetivo fue identificar y aislar los casos de manera temprana, reduciendo la carga del triaje hospitalario (21) . Así mismo, se pasó de una captación de un CP por día y de un período de seguimiento de 8,82 días por caso, antes del inicio del estado de alarma, a captar 6,44 CP por día y realizar un seguimiento de 16,29 días. En relación al tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto con AP, fue ligeramente superior en el período posterior al inicio del DS. En cualquier caso, esta demora resulta inferior a lo reflejado en la literatura (22) . Durante el período de estudio se incluyeron un total de 359 CP, siendo en mayor medida mujeres. Esta distribución contrasta con lo observado al inicio de la pandemia, cuando la población masculina representó el 60% (IC95%:0,54-0,65) (23) . Este reparto inverso puede estar influenciado por la captación de casos, que en los diferentes estudios publicados es principalmente hospitalaria, y por tanto en estados clínicos graves o críticos, donde se ha visto una asociación entre la posibilidad de muerte y el sexo masculino (23) . Así mismo, en la etapa temprana de la pandemia en España se observó un mayor número de mujeres con síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático (24) , lo cual podría influir en la demanda de atención sanitaria y en la somatización de síntomas similares a los de la COVID-19. En la misma línea, nuestros datos muestran una mayor presencia de síntomas de ansiedad en mujeres, con relación a los hombres, lo que coincide con otras investigaciones desarrolladas en España (24) . Si J o u r n a l P r e -p r o o f bien la medición de la ansiedad se realizó en los estados tempranos de la pandemia, es factible su persistencia a largo plazo (25) , lo que también podría inducir el desarrollo de enfermedades asociadas como el síndrome del intestino irritable (26) .

En relación a la presentación clínica, los síntomas de los CP son similares a los observados en estudios nacionales e internacionales, a pesar de ser hospitalarios (27, 28) . Se observó una infraestimación de la disfunción olfatoria y degustatoria, lo cual puede deberse a que fueron considerados como parte de la COVID-19 en protocolos posteriores.

En relación a las comorbilidades, la HTA, dislipemia, DMT2 y ECV, tuvieron una distribución similar pero con porcentajes inferiores las previamente comunicados (27, 28) . Esta diferencia se puede justificar por la naturaleza de los estudios de base poblacional, como el nuestro, que incluyen pacientes con casos más leves, en contraste con los estudios de base hospitalaria, donde la gravedad de los pacientes es de inicio mayor (27) . Además, nuestra población es mayoritariamente joven, por lo que suponemos tiene menos comorbilidades.

Nuestros hallazgos deben interpretarse teniendo en cuenta la limitación en su diseño observacional y de temporalidad retrospectiva, que limita su inferencia y el establecimiento de relaciones causales. Al evaluar el impacto de las medidas de DS en la transmisibilidad de la COVID-19, nuestro método diagnóstico fue básicamente clínico, debido a la escasa disponibilidad de procedimientos microbiológicos confirmatorios (serologías o PCR) en AP. Esta restricción, la Page 16 of 33 J o u r n a l P r e -p r o o f implementación de diferentes estrategias por parte de los gobiernos locales y el incremento en la vigilancia epidemiológica en los equipos de AP, puede conducirnos a una sobreestimación de la enfermedad.

Como fortaleza, se describe la dinámica de la pandemia desde la perspectiva de todos los CP de COVID-19 en dos zonas básicas rurales bien definidas, y amplía el conocimiento sobre el impacto de las medidas de DS y confinamiento domiciliar a nivel comunitario.

También, describe las características clínicas y epidemiológicas de los CP, en el ámbito de la AP, permitiendo hacer comparaciones con los pacientes de un centro hospitalario. Es el primer estudio diseñado con el objetivo de estimar el impacto de la COVID-19 en el ámbito rural durante las primeras semanas de la pandemia.

Observamos que las medidas de DS y posterior confinamiento ayudaron en la reducción de CP, con respecto a lo esperado sin intervención preventiva, durante las primeras semanas de la pandemia. La AP jugó un papel fundamental en la captación, contención y seguimiento de CP, a pesar de las limitaciones diagnósticas.

No hay fuentes externas de financiación.

JA y EP: elaboraron el protocolo para su aprobación por el comité de ética de la investigación de la comunidad de Aragón. EP, JMT y EG se ocuparon del reclutamiento de los casos y captura de la información del estudio Todos los autores leyeron de forma crítica el manuscrito y contribuyeron a su mejora y aprobaron la versión definitiva del mismo.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

A Estefanía Kolly por su contribución revisando la redacción del manuscrito.

A los EAP de los centros de salud de Calanda y Andorra, Teruel. (5, 4) 6 (3,6) 6 (3,6) 43 (25 ,7) 5 (3,0) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 4 (2, 4) 122 (63,5) 8 (4,2) 4 (2,1) 5 (2,6) 43 (22, 4) 3 (1, (8, 9) 61 (17, 0) 55 (15, 3) 51 (14, 2) 80 (47, 9) 98 (58,7) 37 (22, 2) 34 (20, 4) 13 (7, 8) 25 (15, 0) 24 (14, 4) 20 (12, 0) 74 (38, 5) 119 (62,0) 54 (28,1) 49 (25,5) 19 (9, 9) 36 (18, 8) 31 (16, 1) 31 (16, 1) (11, 4) 57 (15, 9) 21 (5, 8) 35 (21, 0) 17 (10, 2) 34 (20, 4) 19 (11, 4) 24 (14,4) 11 (6,6) 43 (22, 4) 20 (10, 4) 51 (26,6) 22 (11, 5) 33 (17, 2) 10 ( Gráfico 1 Análisis comparativo de medias por t Student en las series temporales de los casos posibles por COVID19 y su correspondiente serie temporal según el modelo predictivo tipo SIR, de las zonas rurales básicas de Andorra y Calanda, durante los primeros 70 días de la pandemia por la COVID19. 8,82 (7,24) 16,29 (9,64) 5,10-12,55 15,26-17,32 9,88 

Especifique la financiación y el papel de los patrocinadores del estudio y, si procede, del estudio previo en el que se basa el presente artículo.  *Proporcione esta información por separado para casos y controles en los estudios con diseño de casos y controles. Si procede, también de los grupos con y sin exposición en los estudios de cohortes y en los transversales.

Nota: Se ha publicado un artículo que explica y detalla la elaboración de cada punto de la lista, y se ofrece el contexto metodológico y ejemplos reales de comunicación transparente18-20. La lista de puntos STROBE se debe utilizar preferiblemente junto con ese artículo (gratuito en las páginas web de las revistas PLoS Medicine[http://www.plosmedicine.org/], Annals of Internal Medicine [http://www.annals.org/] y Epidemiology [http://www.epidem.com/]). En la página web de STROBE (http://www.strobe-statement.org) aparecen las diferentes versiones de la lista correspondiente a los estudios de cohortes, a los estudios de casos y controles y a los estudios transversales.

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