key: cord-0797929-gedqkhgh authors: Ortiz, Guillermo; Celemin, Carlos; Cortes, Aníbal; Rojas, María Catalina title: HIPERAMONEMIA EN PACIENTE COVID 19 POSITIVO. UNA RARA CAUSA DE ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA EN PACIENTES SIN FALLA HEPÁTICA. REPORTE DE CASO date: 2021-12-20 journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo DOI: 10.1016/j.acci.2021.11.004 sha: 8c6f1114575f0bacde6f8d7ece312c54bf4da12d doc_id: 797929 cord_uid: gedqkhgh Reporte de un caso de infección por COVID 19, en un paciente que se presenta con síntomas gastrointestinales y respiratorios altos y bajos, terminando en falla respiratoria y necesidad de ventilación mecánica invasiva, presentando mejoría de su cuadro respiratorio y gastrointestinal, pero con limitaciones para la extubación por alteración del estado de conciencia a pesar del destete de sedo analgesia por más de 72 horas, en quien se encontró niveles elevados de amonio sin signos de falla hepática. La diarrea y el compromiso hepático son manifestaciones frecuentes en pacientes con COVID 19, que pueden llevar posiblemente a una disminución de los niveles de carnitina e hiperamonemia secundaria, convirtiéndose en un verdadero desafío para los clínicos. A case report of COVID 19 infection in a patient presenting with upper and lower gastrointestinal and respiratory symptoms, ending in respiratory failure and the need for invasive mechanical ventilation, presenting with improvement in his respiratory and gastrointestinal symptoms, but with limitations for extubation due to altered state of consciousness despite weaning from analgesia for more than 72 hours, in whom elevated levels of ammonia were found without signs of liver failure. Diarrhoea and liver involvement are frequent manifestations in patients with COVID 19, which can possibly lead to a decrease in carnitine levels and secondary hyperammonaemia, becoming a challenge for clinicians. La ejecución de este proyecto de investigación tiene en consideración las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud que dictan el Código de Nüremberg (1947), la Declaración de Helsinki (1964) , el Informe Belmont (1979) y la Resolución 8430 de 1993 que en su artículo 11. a. cita: " Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta". Debido a la necesidad de tomar datos de historias clínicas de pacientes atendidos en una institución hospitalaria, es compromiso y obligación de los investigadores y asesores guardar privacidad y confidencialidad de la información obtenida para hacer uso adecuado de ésta. Por ello, se decide asignar una codificación numérica a cada sujeto incluido en el estudio, además, se obviarán datos como nombres, apellidos, dirección domiciliaria, número telefónico y número de cédula de ciudadanía para salvaguardar la identidad del paciente, siendo estos datos innecesarios para llevar a cabo el estudio. J o u r n a l P r e -p r o o f Reporte de un caso de infección por COVID 19, en un paciente que se presenta con síntomas gastrointestinales y respiratorios altos y bajos, terminando en falla respiratoria y necesidad de ventilación mecánica invasiva, presentando mejoría de su cuadro respiratorio y gastrointestinal, pero con limitaciones para la extubación por alteración del estado de conciencia a pesar del destete de sedo analgesia por más de 72 horas, en quien se encontró niveles elevados de amonio sin signos de falla hepática. La diarrea y el compromiso hepático son manifestaciones frecuentes en pacientes con COVID 19, que pueden llevar posiblemente a una disminución de los niveles de carnitina e hiperamonemia secundaria, convirtiéndose en un verdadero desafío para los clínicos. Las manifestaciones clínicas incluyen anorexia, náuseas y vómito, diarrea, y dolor abdominal como las manifestaciones más frecuentes, y otras alteraciones como isquemia mesentérica y sangrado gastrointestinal, sin embargo, es muy raro los casos de falla hepática (8) . Por otro lado, las alteraciones en los laboratorios más importantes son elevación de transaminasas, bilirrubinas elevadas, elevación de gamma glutamil transpeptidasa, aumento de los niveles de deshidrogenasa láctica (LDH) y disminución en los niveles de albúmina (2). Varios son los mecanismos fisiopatológicos descrito por el cual el COVID 19 causa lesión hepática, dentro de estos, el daño directo (ingreso a las células del huésped del SARS COV2 por medio de los receptores de la enzima convertidora angiotensina 2 (ECA2)), daño mediado inmunológicamente (formación de anticuerpos), isquemia y lesión por reperfusión por hipoxia, al igual que toxicidad por medicamentos utilizados para el tratamiento de los pacientes (antibióticos, antipiréticos, anticonvulsivantes entre otros) (8). Por otra parte, se han descrito alteraciones del sistema nervioso central en pacientes que cursan con una infección por SARS COV 2, similar a lo que ocurrió con SARS y MERS (2, 9) , para el caso del SARS COV 2, se ha reportado una ocurrencia de aproximadamente el 36%, dentro de los síntomas más frecuentes J o u r n a l P r e -p r o o f encontramos cefalea, mareo, anosmia, ageusia, anorexia, mialgias, fatiga, accidente cerebrovascular, encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain Barré entre otros, y la causa fisiopatológica parece ser una invasión directa del virus al sistema nervioso central, por vía de la mucosa nasal, lámina cribosa, y el bulbo olfatorio, o por vía axonal retrógrada, donde se encuentra una alta carga de receptores de ECA2, provocando una respuesta inflamatoria y protrombótica que lleva a una alteración de del endotelio, causando alteraciones severas por compromiso neurovascular (2, 9) . Se reporta este caso ya que la alteración del estado de conciencia es una causa frecuente en la clínica en pacientes con COVID 19, y la hiperamonemia debe ser una de las causas a tener en cuenta. Paciente masculino de 44 años de edad, consulta al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en polidipsia, poliuria, hiporexia asociada a pérdida de peso cuantificada de 10 kg durante el último mes. Refiere 7 días previo al ingreso presentar deposiciones diarreicas no sanguinolentas asociado a síntomas catarrales dados por congestión nasal, disgeusia, odinofagia y artralgias, el cual fue manejado ambulatoriamente con macrólido (Claritromicina). Al ingreso es recibido por el servicio de medicina de urgencias, quienes lo encuentran con signos de dificultad respiratoria dados por incremento de la frecuencia respiratoria J o u r n a l P r e -p r o o f y compromiso de la saturación de oxígeno al ambiente, con peso de 90 kg. Tiene como antecedente consumo frecuente de alcohol como importante, así como consumo de "perico" -cocaína -, además de antecedente patológico obesidad con IMC 35, no precisaba antecedentes quirúrgicos, farmacológicos ni hospitalarios. Al examen físico del servicio de urgencias, paciente con cifras tensionales elevadas 170/120 mmHg, Frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto, Frecuencia cardiaca de 130 latidos por minutos y saturación de oxígeno de 86% con FiO2 del 21% que pobremente mejoraba con suplemento de oxígeno mediante cánula a 3L, uso de músculos intercostales además de crépitos en ambos campos pulmonares, con alteración del estado de consciencia dado por la escalada de Glasgow 13/15 de puntuación. Se toma glucometría al ingreso con reporte HI, mejora posterior reanimación hídrica en 540 mg/dl en unidad de reanimación. Por inminencia de falla respiratoria indican intubación orotraqueal, con gasometría arterial posterior a esta, donde se evidencia acidosis metabólica severa, con pH 6.91 y HcO3 2.4 y compromiso de la oxigenación PaO2 83 mmHg y PAFI 119 con FiO2 70% y lactato en 2.0. Paciente se acopla a la ventilación mecánica, mediante sedo analgesia con Propofol importante que recalquemos la respuesta a la terapia de reemplazo renal continua que tuvo nuestros paciente, y que marca la diferencia en los posibles distractores Characteristic of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention Extrapulmonary manifestations of COVID-19 Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional Prevalence and characteristics of gastrointestinal symptoms in patients with SARS-CoV-2 infection in the United States: a multicenter cohort study Liver injury in critically ill patients with COVID-19: a case series Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Characteristics and mechanism of liver injury in 2019 coronavirus disease Human coronaviruses: viral and cellular factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis Liver injury without liver failure in COVID-19 patients: how to explain, in some cases, elevated ammonia without hepatic decompensation Hyperammonemia in the ICU