key: cord-0796657-ook6t24j authors: Martínez-Román, S; Tarrats, A; Carballas, E; Romeo, M title: ¿Cómo podemos ayudar a nuestras pacientes con cáncer ginecológico durante la pandemia COVID-19? date: 2020-06-10 journal: Clin Invest Ginecol Obstet DOI: 10.1016/j.gine.2020.06.001 sha: 36c4d1c81113c48e20a8db232878116e764ad8b7 doc_id: 796657 cord_uid: ook6t24j nan How can we help our gynaecological cancer patients during the COVID-19 pandemic? La pandemia COVID-19 está representando un evento disruptivo en nuestras vidas personales y profesionales. Su impacto directo en términos de vidas humanas y sus repercusiones económicas y sociales resultan terribles y, probablemente, aún no hemos llegado a calibrar la magnitud de las mismas. Además de la amenaza de la propia enfermedad, hay que contemplar el impacto negativo del colapso sanitario en las opciones de supervivencia de muchísimos pacientes afectos de enfermedades graves, que se ven privados de la adecuada atención por las limitaciones que impone la pandemia. Las neoplasias ginecológicas representan una importante carga de enfermedad para las mujeres. Las estimaciones de REDECAN (Red Española de Registros de Cáncer) para 2020 en España, predicen un total de 6.804 nuevos casos de cáncer de endometrio, 3.645 de ovario y 1.972 de cérvix uterino 1 . Como ginecólogos-oncólogos nos preocupa poder dar atención a todos estos casos incidentes. Al haber disminuido su letalidad, la prevalencia de las neoplasias ginecológicas es muy notable y gran número de mujeres, curadas o no, han sido diagnosticadas de estas enfermedades en el pasado y requieren también de nuestros cuidados. Se estiman en 25.753 para el cáncer uterino y 9.710 para el de ovario 1 . La motivación de este artículo es el gran reto que representa poder ofrecer la mejor asistencia posible a nuestras pacientes en estos difíciles momentos. Hemos acudido a las recomendaciones de las principales sociedades científicas 2-9 y, aunque pretenden fundamentarse en la mejor evidencia disponible, debe reconocerse que las conclusiones y recomendaciones que de este texto se extraigan, van a encontrarse muy sesgadas por las opiniones personales de los autores. Con esta prevención deben ser leídas, juzgadas, asumidas, o en su caso, criticadas, por lo que invitamos a los lectores a expresar su propia visión del tema en un debate que desearíamos activo. Consideraciones generales sobre el impacto de la situación pandémica en las pacientes con cáncer ginecológico Las potenciales implicaciones negativas de la pandemia sobre estas enfermas incluyen, por un lado, aquellas relacionadas con el desarrollo de la enfermedad COVID-19 en las pacientes oncológicas y, por otro, las derivadas de la distorsión en tiempos y en recursos del proceso de diagnóstico y tratamiento oncológico ocasionada por la situación pandémica. Las pacientes con cáncer representan un subgrupo de población con especial fragilidad, frecuente inmunosupresión y alto riesgo de complicaciones delante de las enfermedades infecciosas. Si bien no se ha visto un incremento destacable de incidencia de infección por SARS-J o u r n a l P r e -p r o o f 1.-Prevención del contagio nosocomial de pacientes y profesionales 2.-Priorización de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas en función de las necesidades clínicas, identificando las situaciones de mayor premura, difiriendo las demorables y cancelando las de valor marginal. 3.-Soporte sintomático y psicológico en continuidad. Es muy difícil hacer recomendaciones específicas para armonizar estos tres objetivos en la práctica clínica de entornos diferentes. Por ello, las guías clínicas de las diferentes sociedades son muy laxas en sus afirmaciones, dejando al mejor criterio de los ginecólogos-oncólogos la individualización de las decisiones clínicas. No obstante, pueden ser de utilidad unas orientaciones generales para los diferentes escenarios, que más adelante exponemos. El abordaje multidisciplinario de un proceso transversal como es el cáncer ginecológico se hace aún más relevante en esta situación. Los comités de tumores, gracias a los recursos telemáticos pueden y deben seguir activos. Van a ser fundamentales para la discusión, caso a caso, de las decisiones terapéuticas. En muchas ocasiones, los estándares de manejo que se seguirían en condiciones normales, van a verse modificados por las limitaciones impuestas por la pandemia y por el balance riesgo-beneficio para cada paciente concreta. Puede ser que tenga que optarse por diferir una exploración o un tratamiento, o bien sustituirlo por una opción no quirúrgica o un tratamiento sistémico no quimioterápico. En general se preferirán los métodos conservadores de tratamiento, cuando sean una opción, para las pacientes con comorbilidades o fragilidad. Todas las desviaciones deben ser discutidas con las pacientes, reconocidas en los consentimientos informados y claramente documentadas en su historia clínica. Durante las fases más graves de la pandemia toda la actividad de las consultas externas se vió interrumpida, al igual que los circuitos habituales de derivación de casos incidentes desde la asistencia primaria. Este parón de más de dos meses hace pensar que durante los próximos vamos a ver un notable incremento de primeras visitas por patología neoplásica. Las medidas preventivas generales de los centros asistenciales (check-list telefónico y previo a la visita de síntomas y de riesgo de exposición a SARS-CoV-2, determinación de temperatura, utilización de gel hidro-alcohólico y de mascarilla, espaciamiento entre visitas para evitar acúmulos en las salas de espera, limitación de acompañantes, reducción de profesionales presentes en la visita, utilización de EPIS, medidas de antisepsia en las consultas, etc.) van a cambiar nuestra dinámica habitual. Ante la impuesta reducción de las agendas de visitas presenciales será preciso priorizar las primeras visitas, limitar las sucesivas a aquellas imprescindibles y, cuando sea posible, sustituirlas por visitas telemáticas. Nuestro planteamiento fue contactar telefónicamente con todas las pacientes programadas cuyas visitas sucesivas habían sido canceladas para informarlas Page 4 of 11 J o u r n a l P r e -p r o o f de la situación, conocer su estado, reprogramar pruebas, alertarlas sobre potenciales síntomas de alarma y proporcionarles soporte psicológico y seguridad. Tras este contacto se establecía la priorización para una visita posterior en plazos variables. Las primeras visitas deben ser siempre presenciales y se efectúan con circuitos de máxima seguridad en una consulta específica de alta resolución de la Unidad Funcional de Ginecología Oncológica, con la intervención de los diferentes especialistas implicados (ginecólogo, oncólogo, radioterapeuta, gestora de casos) y completando la visita con la realización de ecografía, biopsias, extracción de sangre para analítica en un único lugar y tiempo para minimizar la exposición de la paciente. La actividad quirúrgica se ha visto limitada al mínimo, tanto por la falta de profesionales absorbidos por las unidades de críticos respiratorios COVID (anestesiólogos, intensivistas, enfermería quirúrgica), como por la falta de camas de críticos postquirúrgicos y de respiradores. El limitado número de sesiones disponibles obliga a priorizar las indicaciones. Para ello hemos establecido una gradación de priorización de cuatro niveles inspirada en el sistema adoptado por Health Quality Ontario (Canadá) 11 y similar al de la British Gynecological Cancer Society 3 . Las variables que considera esta categorización serían, la premura de la situación clínica del paciente, el comportamiento biológico de la neoplasia (ritmo de crecimiento, compromiso de estructuras anatómicas vitales) y el beneficio neto esperado de la intervención. Todo ello balanceado con el riesgo asumible según la agresividad de la intervención, en el contexto de la fragilidad del paciente y de la disponibilidad limitada de soporte postoperatorio. Con la ponderación de todos estos múltiples factores, las pacientes son asignadas a un orden de priorización en la escasa disponibilidad de quirófano. Las medidas preventivas de contagio por SARS-CoV-2 en el proceso quirúrgico incluyen la determinación sistemática de PCR en frotis faríngeo preoperatorio, la utilización de un quirófano específico con presión neutra y circuitos unidireccionales de aislamiento respiratorio. Los procedimientos de protección del personal con disponibilidad de EPIs adecuadas y entrenamiento en su utilización (dooning and dooffing) son esenciales, así como los protocolos de manejo de las muestras biológicas y limpieza de superficies. Los supuestos riesgos específicos de la vía laparoscópica se discuten extensamente en otro artículo de este monográfico, pero los datos actuales indican que los procedimientos laparoscópicos que no implican al tracto gastrointestinal presentan un riesgo muy bajo de ocasionar aerosoles con presencia de patógeno infectante. Considerando los beneficios de la cirugía de invasión mínima en el curso Page 5 of 11 J o u r n a l P r e -p r o o f postoperatorio, cuando sean factibles, la vía laparoscópica y la vía vaginal serán las preferidas para tratar el cáncer ginecológico 12 . En todo paciente que ingresa en el hospital debe descartarse el estado de portador mediante PCR y ubicarse en una planta de aislamiento en caso de positividad. Resulta esencial evitar la transmisión nosocomial y mantener un alto índice de sospecha ante la presencia de sintomatología respiratoria, aun con una PCR previa negativa. Deben limitarse las visitas, mantenerse las distancias de seguridad y reforzar las medidas higiénicas en los cuidados enfermeros. La segmentación de los equipos asistenciales permite reducir el riesgo de transmisiones cruzadas. Las estancias hospitalarias deberían reducirse al mínimo, implementando protocolos ERAS 13 y potenciando la utilización de alternativas a la hospitalización convencional, como la hospitalización domiciliaria. Patología cervical preinvasiva: Las recomendaciones de ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) 9 , de la AECC (Asociación Española de Patologia Cervical y Colposcopia) 14 y de la SICPCV (Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale) 15 difieren muy poco en cuanto a las guías generales de manejo de la patología cervical preinvasiva durante la pandemia. Consideran que las pacientes con LSIL o ASC-US en el cribaje citológico o las que presentan HPV de alto riesgo positivo con citología normal pueden posponer la evaluación diagnóstica definitiva entre 6 y 12 m., mientras que las que presentan ASC-H, HSIL o AGS-NOS en la citología deberían estudiarse en un máximo de 3 m. Las pacientes con citología cervical sospechosa de carcinoma escamoso, atipia de células glandulares, adenocarcinoma endocervical in situ o adenocarcinoma deberían ser evaluadas antes de 4 semanas. La vacunación HPV iniciada puede posponer las dosis subsecuentes siempre que la totalidad de las 3 dosis se complete en el curso de 1 año 14 . En los estadíos iniciales (IA1, IA2, IB1, IB2 y IIA1) la cirugía es curativa en más del 90% de casos, por lo que es de primera elección lo antes posible que se disponga de recurso quirúrgico. Puede considerarse aceptable una demora de 6 semanas cuando se descarta por exploración e imagen un estadío más avanzado. Los tumores microscópicos (IA) sin invasión vasculo-linfática pueden tratarse con conización amplia o traquelectomía simple en un procedimiento ambulatorio con anestesia locoregional. Los macroscópicos de menos de 2 cm (IB1) o con invasión vasculolinfática requieren, además, biopsia del ganglio centinela por vía laparoscópica, pero podría obviarse la cirugía radical con extirpación de los parametrios, dado el mínimo riesgo de afectación, con el objeto de reducir las complicaciones perioperatorias, con prolongación de por tratamiento quimioterápico 13,20 . En los casos iniciales puede considerarse diferir la intervención 4-8 semanas. En muchos casos va a ser posible realizar resecciones locales con anestesia locoregional y biopsia de ganglio centinela. Si está indicada la linfadenectomía, podría diferirse hasta el momento de la recuperación de la actividad hospitalaria normal. Siempre que sea posible deberían evitarse las intervenciones agresivas con vulvectomía radical, linfadenectomía inguino-femoral bilateral y reconstrucciones plásticas, ya que suelen implicar prolongados ingresos 3-8, 16 . En las pacientes con tumores avanzados podría ser una buena alternativa el tratamiento de primera línea con quimio-radioterapia 3,4,16 . Las pacientes con enfermedad trofoblástica deben ser tratadas sin demoras, dada la agresividad metastásica del tumor y el buen pronóstico con el tratamiento quimioterápico. Las pacientes con neoplasia trofoblástica de bajo riesgo (FIGO score 6) podrían recibir metotrexato en régimen de hospitalización domiciliaria, pero las de alto riesgo requieren esquemas de poliquimioterapia en circuito convencional 3-8 . Dado que el proceso de inclusión en ensayos clínicos requiere de múltiples visitas, analíticas y pruebas de imagen, durante el periodo de pandemia debería limitarse/diferirse el reclutamiento y considerarlo únicamente cuando se espere un sustancial beneficio de salud para la paciente. Las que ya se encuentran en un ensayo deberían continuar con el esquema de tratamiento, intentando limitar las visitas hospitalarias, sustituyéndolas siempre que sea posible con recursos telemáticos 2,5,16 . El soporte de paliación sintomática de las pacientes con enfermedad avanzada debe considerarse prioritario. Debería poderse garantizar la continuidad asistencial en domicilio por parte de los equipos de soporte, en coordinación con las unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS). Recomendaciones de la Sección de Ginecología Oncológica ASCCP Interim Guidance for Timing of Diagnostic and Treatment Procedures for Patients with Abnormal Cervical Screening Tests 10 Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos Expert consensus from the Italian Society for Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV) for colposcopy and outpatient surgery of the lower genital tract during the COVID-19 pandemic COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic Cancers Treatment and Follow-up Update on sentinel node mapping in uterine cancer: 10-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Management of ovarian cancer patients in affected areas during COVID-19 pandemic: Japan and Korea Recommendations for the surgical management of gynecological cancers during the COVID-19 pandemic -FRANCOGYN group for the CNGOF