key: cord-0769485-q701n7vn authors: Löffler, Karin U.; Reinhold, Aja; Herwig-Carl, Martina C.; Tzankov, Alexandar; Holz, Frank G.; Scholl, Hendrik P. N.; Meyer, Peter title: Okuläre Post-mortem-Befunde bei an COVID-19 verstorbenen Patienten date: 2020-06-09 journal: Ophthalmologe DOI: 10.1007/s00347-020-01149-8 sha: 6cd4f66dc6667ceb71b26587f80fec1686bb4680 doc_id: 769485 cord_uid: q701n7vn nan Seit dem Ausbruch der SARS-CoV-2-Infektion und dem Übergreifen der Pandemie auf Europa wird zunehmend auch über die Bedeutung einer okulären Affektion diskutiert. Wir stellen hier die ersten ophthalmopathologischen Befunde von in der Universitätsklinik Basel an Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) verstorbenen Patienten vor und diskutieren diese im Zusammenhang mit möglichen Ausbreitungswegen des Virus. Die Patienten wurden am Institut für Pathologie des Universitätsspitals Basel obduziert. Bei allen Patienten lag eine entsprechende Einverständniserklärung vor [1] . Nach Entnahme der Augen wurden diese für 72 h in Formalin (hygienische Vorgaben des Instituts für Pathologie/Virologie Basel) fixiert, anschließend diaphanoskopiert, makroskopisch begutachtet und bei dem ersten Patienten vertikal und den beiden anderen Patienten horizontal eröffnet. Nach Inspektion der intraokularen Strukturen wurde ein repräsentativer Block zugeschnitten und die Einbettung in Paraffin vorgenommen. Hiervon wurden jeweils Stufenschnitte angefertigt und mit Hämatoxylin-Eosin, Einige der ansonsten recht oft zitierten Literaturstellen aus China waren leider nicht nachverfolgbar. Wir haben deswegen hier nur Arbeiten zitiert, wo zumindest ein englischsprachiges Abstract zur Verfügung stand. Nicht alle Arbeiten sind "peer-reviewed". PAS, Elastika-van-Gieson und Masson-Trichrom gefärbt. Separat wurde auch jeweils ein Querschnitt des N. opticus untersucht. Die histologischen Schnitte wurden von 3 Ophthalmopathologen (KUL, MCH-C, PM) unabhängig voneinander ausgewertet. Die 67-jährige Patientin verstarb 14 Tage nach initialen Symptomen an respiratorischer Insuffizienz bei akuter Bronchopneumonie und interstitieller lymphozytärer Pneumonitis, bedingt durch eine SARS-CoV-2-Infektion mit bakterieller Superinfektion. Als Grunderkrankung bestand eine multiple Sklerose (diagnostiziert 1991 im Alter von 39 Jahren) mit linksseitig-und beinbetonter Tetraparese und neurogener Blasenentleerungsstörung. Zum Zeitpunkt des Todes bestand seit Jahren keine immunmodulatorische Therapie mehr. Ophthalmologisch waren eine beidseitige Optikusatrophie und eine Visusminderung auf bestkorrigiert 0,3 am rechten und 0,7 am linken Auge bekannt. Makroskopisch zeigt sich am rechten Auge (RA) eine intrakapsuläre Pseudophakie, am linken Auge (LA) eine Katarakt. Die Papille wirkt beidseits blass. Sonst sind keine Auffälligkeiten zu erkennen. Mikroskopisch finden sich diskrete autolytische Veränderungen, einzelne harte Drusen und eine mittelgradige Optikusatrophie rechts und eine geringgradige Optikusatrophie links. Die ametwas verbreiterten -Limbus verbliebene Bindehaut (. Abb. 1a) zeigt keine signifikant vermehrten Entzündungszeichen, und die verschiedenen intraokularen Gewebe sind reizfrei (. Abb. 1b). Der 85-jährige Patient starb 4 Tage nach Symptombeginn am respiratorischen Versagen bei COVID-19 mit einer rechtsseitigen Bronchopneumonie. Er litt zusätzlich an Diabetes mellitus Typ 2, einer myeloischen Neoplasie, einer arteriellen Hypertonie und einem schweren obstruktiven Schlafapnoesyndrom. Aufgrund der schweren Vorerkrankungen erfolgte die Therapie im palliativen Setting. Ophthalmologisch war -bei epiretinaler Gliose und beginnender Katarakt -ein bestkorrigierter Visus von 0,7 am rechten und 0,5 am linken Auge bekannt. Makroskopisch zeigen beide Augen eine kortikonukleäre Katarakt und in der Netzhautperipherie Pflastersteine. Am linken Auge finden sich zwischen Äquator und der Papille multiple unterschiedlich große Punkt-und Fleckblutungen. Sonst sind keine Auffälligkeiten zu erkennen. Mikroskopisch zeigen sich neben diskreten autolytischen Veränderungen in beiden Augen altersentsprechende Befunde wie einzelne harte Drusen und die makroskopisch beobachteten Pflas- Das neue Coronavirus SARS-CoV-2 stellt für uns alle eine große Herausforderung dar. Jeden Tag werden wir konfrontiert mit neuen Zahlen, die allerdings nicht unbedingt systematisch erhoben werden. Laut Robert Koch-Institut (RKI) liegt die Inkubationszeit im Mittel bei 5 bis 6 Tagen mit einer Spannweite von 1 bis 14 Tagen [2, 3] . Als Hauptübertragungswege gelten laut RKI Tröpfchen und Aerosole [4] [5] [6] . Neben typischen Grippesymptomen wie Fieber und Halsschmerzen kann die Erkrankung zu schweren Organbeteiligungen -insbesondere der Lunge -mit akutem respiratorischem Distress-Syndrom (ARDS) führen, oft verkompliziert durch superponierte Bronchopneumonien. COVID-19-Patienten haben auch eine ausgeprägte Thrombose-/Mikrothrombose-/ Thrombembolieneigung [7] [8] [9] . Zu weiteren Organbeteiligungen ist wenig in der Literatur beschrieben, und eine Augenbeteiligung bei SARS-CoV-2 ist bislang nur als Konjunktivitis erwähnt. Je genauer wir das Virus und seine Interaktionen mit dem Menschen allerdings kennen, umso besser können wir unshoffentlich -auch davor schützen oder sogar therapeutische Ansätze finden. Man unterscheidet bei den Coronaviren verschiedene Subtypen, die sowohl verschiedene Tierspezies als auch den Menschen befallen -jeweils mit durchaus unterschiedlicher Manifestation [10] . Bislang sind 7 humanpathogene Coronaviren bekannt, wobei insbesondere SARS-CoV, MERS-CoV und SARS-CoV-2 eine lebensbedrohliche Erkrankung verursachen können [10] . Im Rahmen weiterer Symptome einer SARS-CoV-2-Infektion, aber auch der möglichen Ansteckungswege wurde insbesondere die Bindehaut bzw. eine Konjunktivitis diskutiert [11] [12] [13] [14] [15] [16] . Von der Tatsache, dass ein anderes Coronavirus (SARS-CoV) am Auge nachgewiesen wurde [17] , lässt sich nicht automatisch rückschließen, dass dies auch für das jetzt agierende Coronavirus gilt, auch wenn die Viren sich sehr ähnlich sind. Nach der vorliegenden Literatur lässt sich das Virus -wenn überhaupt -nur bei Patienten mit Konjunktivitis nachweisen [11] , die aber wiederum kein klassisches Symptom der COVID-19-Infektion darstellt. Es gibt recht eindeutige Hinweise darauf, dass SARS-CoV-2 den ACE2-Rezeptor als Andockstelle zur Penetration der Zellmembran nutzt [18, 19] . Diese Rezeptoren wurden auch in der Bindehaut des menschlichen Auges bereits beschrieben [20, 21] , wenngleich auch in nichtsignifikantem Ausmaß [21] . Eine mögliche Beteiligung der Bindehaut im Rahmen der Infektionskette könnte man daher zwar theoretisch erwarten, dies scheint angesichts der vorliegenden Ergebnisse jedoch eher unwahrscheinlich [21] . Zusätzlich könnten andere Faktoren wie ein reduziertes Bindungspotenzial oder insbesondere auch ein protektiver Effekt der Umgebung (der Tränenfilm enthält viele Substanzen, die hier potenziell interagieren könnten) für das spezifische Viruspotenzial von SARS-CoV-2 hinsichtlich einer okulären Infektion eine entscheidende Rolle spielen. Im klinischen Alltag gilt die akute Konjunktivitis als eine der häufigsten okulären Erkrankungen, und in den allermeisten Fällen beruht sie auf einer viralen Infektion [22, 23] Zusammenfassend lässt sich aus unseren Befunden keine generelle Empfehlung über die grundsätzlichen Hygienemaßnahmen hinaus oder eindeutige Erkenntnisse bezüglich einer möglichen Augenbeteiligung gewinnen, und wir sind uns bewusst, dass wir mit unserem Beitrag an negativen Befunden nur einen sehr kleinen Baustein zu diesem komplexen Krankheitsbild liefern können. Nach den vorliegenden Daten -auch unter Einbeziehung der aktuellen Literatur -scheint das Auge zumindest in der akuten Situation (abgesehen von einer gelegentlich auftretenden Konjunktivitis) kein pathologisch relevantes Zielorgan zu sein. Bei den von uns untersuchten Augen von an COVID-19 verstorbenen Patienten zeigten sich keine eindeutigen Hinweise auf SARS-CoV-2-assoziierte entzündliche Prozesse. Die äußerst milde konjunktivale Entzündungszellinfiltration unterschied sich nicht von einem ansonsten üblichen postmortalen Befund. Nach den vorliegenden Daten -auch unter Einbeziehung der aktuellen Literatur -scheint das Auge zumindest in der akuten Situation (abgesehen von einer gelegentlich auftretenden Konjunktivitis) kein pathologisch relevantes Zielorgan zu sein. Post-mortem examination of COVID19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction Venous thrombosis and arteriosclerosis obliterans of lower extremities in a very severe patient with 2019 novel coronavirus disease: a case report WHO (Hrsg) (2020) Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 The outbreak of COVID-19: an overview Coagulation disorders in coronavirus infected patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV and lessons from the past Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection Anticoagulant treatmentisassociatedwithdecreasedmortalityin severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection Conjunctiva is not a preferred gateway of entry for SARS-CoV-2 to infect respiratory tract Is novel coronavirus disease(COVID-19)transmittedthroughconjunctiva? JMedVirol Assessing viral shedding and Infectivity of tears in Coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients Role of the eye in transmitting human Coronavirus: what we know and what we do not know Ocular findings and proportion with conjunctival SARS-COV-2 in COVID-19 patients The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears Medication for COVID-19-an overview of approaches currently under study SARS-coV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease Expression analysis of 2019-nCoV related ACE2 and TMPRSS2 in eye tissues Expression of the COVID-19 receptor ACE2 in the human conjunctiva The prevalence of adenoviral conjunctivitis at the Wills Eye Hospital Emergency Room Causes of conjunctivitis and keratoconjunctivitis in Karachi