key: cord-0765995-mvkvtcpg authors: Béal, Caroline; Derolez, Sophie title: Focus COVID-19 et RIC date: 2021-04-21 journal: Rev Rhum Ed Fr DOI: 10.1016/s1169-8330(21)00110-1 sha: 6da360cb175e342d2949e978611940ab836d3275 doc_id: 765995 cord_uid: mvkvtcpg nan (D'après la communication de C. Richez) La FRENCH RMD Cohort a permis d'évaluer l'impact de l'infection par Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) chez les patients atteints de rhumatisme inflammatoire chronique (RIC). Cette cohorte a été lancée en mars 2020 en France. Cette étude observationnelle multicentrique nationale a inclus des patients adultes et des enfants présentant un RIC associé à une infection confirmée de SARS-CoV-2 (par réaction en chaîne par polymérase [PCR] , sérologie scannographique ou par clinique fortement évocatrice). L'analyse réalisée en novembre 2020 montre que, parmi environ 1 000 patients, 30 % sont atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), 24 % de spondylarthrite axiale (SpAx), 10 % de RP et 8 % de lupus. Les facteurs associés aux formes sévères sont les mêmes que ceux de la population générale : l'âge, le sexe masculin, une obésité et une hypertension artérielle (HTA). Chez les patients ayant un RIC, il existe un risque accru de forme sévère chez les patients ayant une corticothérapie supérieure à 10 mg/j mais pas avec le méthotrexate (MTX), les anti-Tumour Necrosis Factor (anti-TNF) et les anti-interleukine 6 (anti-IL-6). Les données sont difficilement interprétables pour le rituximab et le mycophénolate mofétil (MMF) car il existe des facteurs confondants. Les patients ayant une atteinte pulmonaire spécifique de type pneumopathie interstitielle diffuse (PID) sont plus à risque de développer une forme sévère de Coronavirus Disease (COVID). La mortalité était comparable à celle de la population générale (8 %) et 23 % des patients ont été hospitalisés. Ainsi, cette étude met en évidence chez ces patients atteints de RIC un risque accru associé aux comorbidités déjà identifiées dans la population générale, lié à une atteinte pulmonaire préexistante de Au pic de l'épidémie, les initiations par aminosalicylés, MTX, biothérapie (sauf tocilizumab) et traitement synthétique ciblé ont fortement diminué sans impact sur les renouvellements de ces traitements. Deux molécules ont été fortement prescrites en initiation, le tocilizumab, ce qui s'explique probablement par le switch vers la voie sous cutanée, et l'hydroxychloroquine dans l'hypothèse d'un effet sur la COVID-19. (D'après la communication de X. Mariette) Depuis des années, les rhumatologues évaluent le risque infectieux secondaire aux traitements biologiques dans les RIC, risque qui reste modéré [1] . À l'heure de la COVID-19, le paradigme change, car on étudie désormais l'efficacité de ces traitements biologiques pour limiter la sévérité de la COVID-19. L'évolution est bénigne dans plus de 90 % des cas mais on peut observer, chez certains patients, entre J7 et J10, une aggravation des symptômes liée à un orage cytokinique induit par la protéine « Spike » de SARS-CoV-2 qui stimule la production de cytokines pro-inflammatoires dont IL-6, IL-1, interféron, etc. De plus, il existe un risque thrombotique accru lié aux dégâts directs de SARS-CoV-2 sur l'endothélium vasculaire. L'augmentation du taux d'IL-6 et de TNF sont des facteurs prédictifs de mortalité dans la COVID-19 [2] . Il n'existe aucune place dans la prise en charge de la COVID-19 par l'hydroxychloroquine quel que soit le type d'atteinte, et l'association à l'azythromycine augmente le taux de mortalité (risque relatif [RR] = 1,27) [3] . Dans l'étude RECOVERY, la mortalité est diminuée avec l'utilisation de dexaméthasone 6 mg/j en intraveineuse (IV) (équivalent prednisone à 40 mg/j) (RR = 0,83). L'analyse en sous-groupes révèle que la mortalité diminue de 20 % avec l'utilisation des corticoïdes chez les patients oxygéno-dépendants hospitalisés dans un service classique et de 35 % chez les patients en réanimation [4, 5] . À l'inverse, chez les patients non oxygéno-dépendants, les corticoïdes sont délétères (Figure 1 ). La plateforme française CORIMUNO-19 (Cohort mutliple randomized controlled open-label of immuno-modulatory drugs and other treatments in COVID-19 patients) permet de réaliser des essais contrôlés ouverts comparant les soins courants à un traitement actif adjuvant des soins courants dans ce contexte d'urgence sanitaire. Dans CORIMUNO-TOCI 1, le tocilizumab diminue de 40 % le risque de ventilation non invasive, de ventilation mécanique ou de mort à J14. La survie globale est similaire à J28 et J90, mais on note qu'à partir de J14, les patients ne meurent plus. On observe, comme attendu avec cette classe thérapeutique, une diminution du syndrome inflammatoire. La tolérance est excellente avec moins d'effets indésirables sérieux et moins de surinfections en réanimation. Il existe actuellement 6 essais du tocilizumab dans cette indication avec 3 essais positifs, 2 négatifs et 1 ininterprétable car incluant des patients non oxygéno-dépendants avec une mortalité faible. Dans tous ces essais, la tolérance est excellente avec moins d'infections dans le bras tocilizumab. La fenêtre d'opportunité est encore à définir pour cette molécule. Un essai de l'association dexaméthasone vs dexaméthasone associée au tocilizumab est en cours. On en conclut que les immunomodulateurs ne doivent pas être donnés à une phase précoce dans les infections à COVID-19 mais doivent plutôt être réservés aux patients oxygéno-dépendants (≥ 3 L). Le traitement de référence à ce jour est la dexaméthasone à 6-20 mg/j. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview An inflammatory cytokine signature predicts COVID-19 severity and survival Effect of hydroxychloroquine with or without azithromycin on the mortality of coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients: a systematic review and meta-analysis Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 -Preliminary Report Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis