key: cord-0765329-p9alolbw
authors: Manuel Fernández Ibáñez, José; Ballesteros, María del Carmen Morales; Andujar, María Ángeles Galindo; Anguita, Manuel José Fernández; Arias, Ángel Arias; Ramón Barberá-Farré, José
title: Factores De Riesgo De Mortalidad En Pacientes Mayores De 65 Años Hospitalizados Por COVID-19
date: 2021-11-12
journal: Rev Esp Geriatr Gerontol
DOI: 10.1016/j.regg.2021.09.004
sha: ed43b8d64099c420bf4f28be468dcaf141baa846
doc_id: 765329
cord_uid: p9alolbw

Antecedentes y objetivo: COVID-19 es una enfermedad causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y ha causado una pandemia que sufrimos en la actualidad. Objetivo: identificar factores asociados con la mortalidad en pacientes de 65 años o más hospitalizados por COVID-19 Objetivo: Evaluar la asociación entre la vacunación de la gripe y el riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 así como otros factores de riesgo entre los pacientes hospitalizados Objective: To evaluate the association between influenza vaccination and the risk of mortality in patients with COVID-19 as well as other risk factors among hospitalized patients. No se han podido cargar todos los resultados Reintentar Intentándolo de nuevo Intentándolo de nuevo Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo. Incluimos pacientes de edad ≥ 65 años ingresados por COVID-19 entre el 5 al 25 de Marzo del 2020. Utilizamos el análisis bivariante y la regresión logística multivariante para determinar los factores de riesgo asociados a la mortalidad hospitalaria. Resultados: Se incluyeron 277 pacientes en el presente estudio. El análisis bivariante mostró diferencias significativas (p<0,05) entre fallecidos y supervivientes: edad, mayor dependencia y comorbilidad, antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y neoplasias no hematológicas, insuficiencia cardiaca durante el ingreso, leucocitosis, valores elevados de creatinina, PCR, GOT y troponina Ic, linfopenia, y disminución de SatO2 y pH sanguíneo. La regresión logística multivariante reveló que la edad ≥65 años (OR:4.23 (IC 95%: 1.43-12.52; p=0.009), linfopenia < 1000/µL (OR:2.36 (IC 95%: 1.07-5.20; p=0.033), creatinina > 1,2 mg/dL (OR:3.08 (IC 95%: 1.37-6.92; p=0.006), SatO2 < 90% (OR:2.29 (IC 95%: 1.01-5.21; p=0.049) y la troponina Ic > 11ng/ml (OR:2.32 (IC 95%: 1.04-5.16; p=0.040) se asociaron independientemente con mayor mortalidad hospitalaria. Conclusiones: La edad avanzada, linfopenia, SatO2 < 90%, valores elevados de creatinina y troponina Ic se asociaron independientemente con mayor mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 lo que podría ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con mal pronóstico para su manejo y tratamiento Introduction: COVID-19 is a disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and has caused a global pandemic that we are currently suffering from. Objective: to identify factors associated with the death of patients aged 65 years or older hospitalized for COVID-19 Methods: Retrospective cohort study. We included patients aged 65 years or older who were hospitalized for COVID-19 and dead o discharged between March 5 and 25, 2020. We used univariable and multivariable logistic regression methods to explore the risk factors associated with in-hospital death. Results: 277 patients were included in this study. The bivariate analysis showed significant differences (p <0.05) between survivors and non survivors: age, increased dependence and comorbidity, history of ischemic heart disease, renal failure and non-hematological neoplasms, heart failure during admission, leukocytosis, elevated creatinine, PCR, GOT and troponin Ic values, lymphopenia, and decreased blood pH and SatO2. Multivariate logistic regression revealed that age ≥65 years (OR:4.23 (IC 95%: 1.43-12.52; p=0.009) lymphopenia <1000 / µL (OR: 2.36 (95% CI: 1.07-5.20; p = 0.033), creatinine> 1.2 mg / dL ( OR: 3.08 (95% CI: 1.37-6.92; p = 0.006), SatO2 <90% (OR: 2.29 (95% CI: 1.01-5.21; p = 0.049) and troponin Ic> 11ng / ml (OR: 2.32 (95% CI: 1.04-5.16; p = 0.040) were independently associated with higher hospital mortality. Conclusions: Older age, lymphopenia, SatO2 <90%, elevated creatinine and troponin Ic values were independently associated with higher mortality in hospitalized patients with COVID-19, these factors could help clinicians to identify patients with poor prognosis.

En Diciembre de 2019, una nueva enfermedad infecciosa, denominada neumonía COVID-19, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), surgió en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, propagándose desde aquí a distintos países convirtiéndose en un problema de salud pública internacional y el 11 de Marzo la Organización Mundial de la Salud lo declaró como pandemia 1 . En Septiembre 2021 el número de casos en el mundo han superado los 218 millones con más de 4 millones de muertos. En España en Septiembre 2021 se han comunicado más de 4,8 millones de casos con más de 84.000 fallecidos 2 .

Actualmente las evidencias disponibles para el tratamiento de los pacientes afectados por COVID-19 son limitadas. Remdesevir es el único tratamiento autorizado en Europa para esta indicación 3 . Se cree que la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre principalmente a través de la exposición a gotitas respiratorias transmitido de una persona infecciosa a otra por lo que la mayoría de los países han recurrido a medidas de salud pública como el aislamiento, la cuarentena y la distancia social para evitar la propagación de la enfermedad 4 . También se han iniciado en la mayoría de los países los programas de vacunación colectiva. En el mes de Septiembre del 2021, en España se ha administrado una dosis de la vacuna frente a COVID-19 a 36.533.328 de personas, habiendo 33.376.693 con la pauta completada 5 .

Las personas mayores con COVID-19 son un grupo especialmente vulnerable habiéndose descrito en varios estudios una mayor severidad y mortalidad de esta enfermedad en comparación con los pacientes más jóvenes 6, 7 . Otros estudios realizados en este grupo de población encuentran la edad como un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes con COVID-19 además de otros factores de riesgo de carácter analítico como la linfopenia, dímero D o la troponina [8] [9] [10] [11] [12] .

El objetivo de este estudio es identificar aquellos factores asociados a mortalidad en pacientes mayores hospitalizados por COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en el área sanitaria de XXXXXXXXX.

Se realizó un estudio observacional de cohortes retrospectivo. Se incluyeron de forma consecutiva un total de 277 pacientes de 65 o más años de edad ingresados en el Hospital XXXXXXXX con diagnóstico de COVID-19 y que fueron dados de alta o fallecieron entre el 5 y el 25 de Marzo del 2020

El Hospital XXXXXX es un hospital general de segundo nivel con camas de UCI que está ubicado en XXXXXX, XXXXXX. Cuenta con un total de 343 camas hospitalarias para un área de 125.610 habitantes que viven en 21 municipios de las provincias de XXXXXX, XXXXX y XXXX.

El diagnóstico de COVID-19 se confirmó mediante test PCR para coronavirus. También se incluyeron los pacientes con PCR negativa, indeterminada o en los que no se realizó la PCR pero con alta sospecha clínica y radiológica (posible: opacidades periféricas en vidrio deslustrado, patrón empedrado, patrón de daño alveolar difuso o de neumonía organizativa) de enfermedad.

La principal variable de resultado fue la mortalidad intrahospitalaria. La supervivencia o fallecimiento del paciente durante el ingreso fueron recogidos de la historia clínica electrónica de cada uno de los pacientes registrada según el formato estándar del hospital Se recogieron las siguientes variables de control al ingreso hospitalario en planta: 1) Variables sociodemógraficas: edad, sexo, residencia (comunidad o población institucionalizada), y estar vacunado contra la gripe.

2) Variables funcionales: situación funcional basal según la escala de Barthel. Se ha categorizado en pacientes con un Barthel menor o igual a 60 (dependencia funcional moderada o grave) y pacientes con un valor mayor de 60 (dependencia leve o independientes) 13 .

3) Comorbilidad: grado de comorbilidad según el índice de Charlson 14 . Se agruparon en pacientes con un Charlson mayor o igual a 3 y pacientes con Charlson menor de 3. Se consideraron las siguientes comorbilidades crónicas: Obesidad, enfermedades respiratorias crónicas, cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neoplasias hematológicas, otras neoplasias, diabetes, hipertensión arterial, deterioro cognitivo y otras enfermedades neurológicas y depresión 4) Datos de laboratorio: se incluyeron la hemoglobina, número de leucocitos y linfocitos, creatinina como parámetro de valoración de la función renal, PCR y ferritina como parámetros inflamatorios, Saturación de oxígeno y pH obtenidas mediante gasometría arterial al ingreso, GOT y GPT como parámetros de función hepática, LDH, troponina ultrasensible (Ic) como enzima cardiaca, Dímero D como marcador de fenómenos tromboembólicos. Los valores de albumina, Vitamina D, B12 y ácido fólico fueron recogidos al ingreso si estaban disponibles o en los 6 meses previos. 5) Otras variables: tratamiento crónico con algún fármaco inmunosupresor. También se incluyeron la insuficiencia cardiaca y todas las complicaciones cardiovasculares agudas durante el ingreso.

Se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio, las variables cuantitativas se han descrito mediante media o mediana y desviación estándar (DE) o rango intercuartílico (RIC) según si la variable sigue una distribución normal o no normal. Las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas.

Posteriormente se ha realizado un análisis bivariante para identificar los posibles factores implicados en la mortalidad, para las variables cuantitativas se ha utilizado el test t de student mientas que para las variables cualitativas se ha utilizado el test χ 2 (o el test exacto de Fisher cuando fue necesario) Por último, se ha realizado un análisis multivalente para identificar de forma independiente los posibles factores de riesgo implicados en la mortalidad de los pacientes COVID-19 ingresados mediante análisis de regresión logística binaria Todos los análisis han sido realizados mediante el programa estadístico SPSS v18 y se ha tomado un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación con medicamentos (CEIm) de la Gerencia de Atención Integrada de Alcázar de San Juan con el número de referencia: 182-C y se ha desarrollado siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.

Fueron incluidos en el estudio 277 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 78,4 años de los que el 48% (133) fueron hombres y el 52% (144) mujeres. El 11,2% (31) estaban institucionalizados. La escala de Barthel fue mayor a 60 en el 70,8% (196) de los casos y menor o igual a 60 en el 19,5% (54). El índice de Charlson fue menor de 3 en 70.8% (196) de los pacientes y mayor o igual a 3 en el 29.2% (81) de los casos. Las enfermedades crónicas más prevalentes fueron la hipertensión arterial en el 77,6% (215) de los casos, las enfermedades neurológicas (incluyendo el deterioro cognitivo) con el 40,1% (111), las enfermedades respiratorias crónicas el 39,7% (110), la diabetes el 34,3% (95) y la obesidad el 21,7% (60). El resultado del test PCR fue positivo en 240 pacientes (87%), negativo en 25 (9%), indeterminado en 5 (1,8%) y no se realizó en 7 (2,5%). Ingresaron en la UCI el 2,2% (6) de los pacientes y la mortalidad hospitalaria fue del 44,4% (123). La mortalidad fue mayor en los hombres que en la mujeres aunque la diferencia no fue significativa (48,1% vs 41%) (Tabla 1). La mediana de tiempo hasta el fallecimiento fue de 4 días (RIC: 5; con un mínimo de 0 hasta 101 días).

Los principales factores asociados a la mortalidad fueron: edad (p=0,003), observándose un aumento de mortalidad a medida que aumenta la edad, llegando al 62.3% de mortalidad en los pacientes mayores de 85 años; Barthel ≤60 (57,4% de mortalidad vs 39,3% en pacientes con un Barthel >60; p=0.017); índice de Charlson ≥3 (58,5% vs 38,8% en pacientes con Charlson<3; p=0.003), antecedentes de cardiopatía isquémica / insuficiencia cardiaca (58,3% vs 41.5%;p=0.033), enfermedad renal crónica (59.5% vs 41.7%; p=0.032), antecedentes de neoplasias no hematológicas J o u r n a l P r e -p r o o f (72% vs 41,7%; p=0.004). Otro factor de riesgo de mortalidad es la presencia de insuficiencia cardiaca durante el ingreso (89.5% vs 41.1%; p<0.001).

Las diferencias entre los pacientes fallecidos y no fallecidos según los datos de laboratorios se muestran en la tabla 2. Se asociaron con mortalidad, los valores alterados de leucocitos (<4500/ µL y >11000/ µL) (p=0,048) la linfopenia < 1000/µL (p<0,001), valores de creatinina > 1,2 mg/dL (p<0,001), valores de PCR > 10 mg/d (p<0,001), saturación arterial de oxígeno < 90% (p=0,002), pH sanguíneo <7,35 (p=0,032), GOT > 40 UI/L (p=0,003) y troponina Ic > 11 ng/ml (p<0,001)

Las variables estadísticamente significativas identificadas en el análisis bivariante fueron introducidas dentro de un modelo de regresión logística multivariable asociándose de forma independiente con un incremento del riesgo de muerte las siguientes variables: La edad avanzada fue el factor que más fuertemente se asoció con mortalidad que fue cuatro veces superior en los pacientes mayores de 85 años respecto a los pacientes con edades comprendidas entre los 65 y 75 años 

Durante nuestro estudió se observó una mortalidad intrahospitalaria elevada mayor del 40% lo que coincide con otros estudios similares desarrollados en España 15, 16 .

En este estudio los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con COVID-19 fallecidos en comparación con los no fallecidos presentaron mayor dependencia funcional, mayor comorbilidad según el índice de Charlson, antecedentes de cardiopatía isquémica/insuficiencia cardiaca y neoplasias no hematológicas y se complicaron con insuficiencia cardiaca aguda durante ingreso. La edad avanzada, la linfopenia, saturación de oxígeno < 90% y los valores elevados de creatinina y de troponina Ic se asociaron de forma independiente con un aumento de la probabilidad de muerte coincidiendo con otros estudios 8, 9 . Sin embargo a diferencia de otros trabajos en población mayor ni la dependencia funcional ni el deterioro cognitivo fueron factores predictores de mortalidad en el análisis multivariante 16 Nuestro estudio mostró que la edad avanzada es un potente predictor de mortalidad en los pacientes hospitalizados con COVID-19 apareciendo como factor de riesgo tanto en el análisis bivariante como en la regresión logística multivariante. Numerosos estudios encuentran la edad como un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes con COVID-19 8, 9, 11, 15, 16 lo que podría explicarse en relación con la inmunosenescencia. La inmunidad celular y humoral se deterioran con la edad. Los niveles de interferón, el número de células T, la quimiotaxis de los neutrófilos y fagocitosis disminuyen con la edad 17 . Todo ello contribuiría a una falta de eficacia en el control del virus el cual, produciría un mayor daño tisular pulmonar, lo que activaría los macrófagos y granulocitos con la liberación masiva de citoquinas pro-inflamatorias que daría lugar al síndrome de tormenta de citoquinas que es una complicación potencialmente mortal en los pacientes SARS-CoV-2 18-20 . En un interesante estudio Frederick k. Ho et al muestran como la edad es un factor independiente de mortalidad en los pacientes COVID-19 en ausencia de otros factores de riesgo 12 . Sin embargo en otros trabajos en población muy mayor la edad no fue un predictor de mortalidad lo que podría estar en relación con la selección de la muestra 21 .

La elevación de la troponina Ic en los pacientes COVID-19 podría indicar daño miocárdico lo que es bastante común en pacientes con neumonía. La neumonía puede ser un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, ya que afecta al endotelio vascular y vasos periféricos produciendo una respuesta a la hiperemia reactiva, un aumento de la resistencia vascular periférica. A nivel de miocardio se produce una depresión de la función ventricular izquierda, miocarditis y aumento de troponinas, a nivel de las arterias coronarias posibles cambios inflamatorios en las placas ateroescleróticas y posible vasoconstricción coronaria, aumentado el riesgo de infarto agudo de miocardio y arritmias cardíacas [22] [23] [24] . Se cree que el SARS-CoV-2 también causa daño al miocardio, aunque los mecanismos específicos son inciertos. Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente e infección por SARS-CoV-2 tienen un pronóstico adverso 25, 26 . Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento de COVID-19.

Coincidiendo con otros autores en nuestro estudio los valores elevados de creatinina en relación con el desarrollo de insuficiencia renal aguda o la reagudización de en enfermedad renal crónica se asoció de forma independiente con un aumento de mortalidad respecto a los pacientes con unos valores de creatinina normales. En algunos estudios la mortalidad hospitalaria en los pacientes COVID-19 que presentan insuficiencia renal aguda es del 50% coincidente con el 59.5% de nuestra serie 27, 28 .

El tratamiento crónico con inmunosupresores como en otros estudios no aumento la mortalidad de los pacientes 29, 30 .

Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero al ser un estudio retrospectivo algunas determinaciones analíticas no fueron realizadas en todos los pacientes por lo que su papel como predictores de mortalidad puede estar infraestimada. En segundo lugar se ha utilizado el índice de Charlson para la evaluación de comorbilidades pudiendo existir otros índices más específicos para valorar comorbilidades en adultos mayores. Algunas de estas comorbilidades han sido recogidas sin identificar su tipología y/o grado como en el caso de enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad renal crónica o deterioro cognitivo. En tercer lugar no hemos tenido en cuenta los hallazgos radiológicos ni síntomas. Los distintos tratamientos utilizados durante el ingreso de los pacientes tampoco se han incluido, debido a la heterogeneidad de los mismos por el escaso nivel de evidencia de su efectividad en los estudios publicados 31, 32 . Por último, la situación epidemiológica puede haber condicionado los criterios de ingreso y la disponibilidad de camas y lo que puede haber influido en los resultados de mortalidad.

Las fortalezas de nuestro estudio han sido que la gran mayoría de los casos de COVID-19 fueron confirmados por laboratorio y se han recogido de manera sistemática todos los datos de los pacientes incluidos en el estudio por lo que creemos que nuestra muestra es representativa de los casos COVID-19 diagnosticados y tratados en nuestra área lo que hace que las conclusiones sean sólidas.

En este estudio hemos identificado que la edad avanzada, la linfopenia, saturación de oxígeno < 90% y los valores elevados de creatinina y de troponina Ic se asociaron de forma independiente con un aumento de la J o u r n a l P r e -p r o o f mortalidad en los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con COVID-19 lo que podría ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con mal pronóstico para su manejo y tratamiento. 

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