key: cord-0765298-adjo2gst authors: Calle, Rodríguez; Sánchez, D. Barrios Barreta y A. García title: Actualización de las infecciones respiratorias en Urgencias date: 2019-11-07 journal: Medicine (Madr) DOI: 10.1016/j.med.2019.10.013 sha: e7c2dd7a94cc18fe233589f68f208fee13cc154c doc_id: 765298 cord_uid: adjo2gst Acute respiratory infections (ARI) are among leading causes of emergency department (ER) consultancy and, according with World Health Organization (WHO) is one of the first causes of morbimortality in developing countries. ARI is defined as an acute clinical deterioration characterized by cough, spitting, dyspnea, fever and sputum and radiological changes, which can endanger patient's health significantly. In order to prevent clinical complications and death, proper diagnosis and treatment are mandatory in both Primary and Hospital Care. In the current update, most common respiratory infections in ER (acute bronchitis, COPD exacerbations or bronchiectasis and pneumonia) will be analyzed Dentro de la patología evaluada en Urgencias, una de las más prevalentes y de mayor morbimortalidad es la respiratoria. Aunque las enfermedades respiratorias que pueden manifestarse de forma aguda son muy diversas, desde el punto de vista asistencial, las más importantes son las infecciones respiratorias y las agudizaciones de enfermedades crónicas muy prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En los Servicios de Urgencias (SU), las infecciones respiratorias suponen alrededor del 3% del total de las consultas y el 30% de las infecciones 1 ; existe un claro predominio estacional, logrando alcanzar cifras de prevalencia de hasta el 6% en los meses de invierno 2 . La principal afectación ocurre en varones de edad avanzada y con comorbilidades tales como cardiopatía, diabetes o broncopatías 1 . Las infecciones respiratorias de las vías altas son motivo de consulta frecuente en Atención Primaria 3 , sin embargo, en el SU predominan las infecciones respiratorias de las vías bajas. En este artículo se abordarán las infecciones respiratorias más prevalentes en el SU: bronquitis aguda, exacerbación de EPOC y bronquiectasias y neumonías. Se describe como la inflamación de la mucosa de las vías respiratorias centrales, generalmente de carácter autolimitado (duración entre 7-14 días), en ausencia de patología obstructiva crónica. Presenta una elevada incidencia, afectando al año al 5% de la población general, siendo más habitual en los meses de invierno 4, 5 . Es más frecuente en niños y en fumadores, y el principal desencadenante es un agente infeccioso. Es la causa de más del 90% de los casos, si bien estos solo se identifican entre un 16 y un 30% de los casos [4] [5] [6] [7] . Entre ellos el virus influenza es el agente más habitual, con gran morbilidad asociada debido a la facilidad de contagio, seguido por el virus parainfluenza, causantes del crup en la infancia y bronquitis de repetición en el adulto, el virus respiratorio sincitial (VRS), que afecta principalmente a niños, ancianos o personas con patología crónica de base. Agentes como el coronavirus, adenovirus y rinovirus se encuentran habitualmente asociados a infección de la vía aérea superior. En casos aislados, es secundaria a los virus del sarampión, rubeola y metaneumovirus humano. Causantes del 6% de los casos de bronquitis aguda [4] [5] [6] [7] . Las más asociadas a este proceso incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis y parapertussis, sobre todo en sujetos sanos, si bien se han descrito epidemias comunitarias como coinfección con virus respiratorios. Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae se encuentran en pacientes con enfermedades preexistentes, como la EPOC. El síntoma cardinal y la principal causa de consulta en el SU es la tos. Suele iniciarse a las 48 horas del inicio de la infección en el 85% de los pacientes. La duración media es de menos de dos semanas, si bien en un 26% continúa durante mayor tiempo, con un mínimo porcentaje de pacientes en los que persiste más de 6-8 semanas, y en cuyo caso la probabilidad de etiología por B. pertussis es significativamente mayor [4] [5] [6] [7] . Otros síntomas incluyen expectoración, disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respira-torios. Cada uno de estos síntomas puede presentarse en distinto grado o estar ausentes. Es principalmente clínico. No se dispone de datos exploratorios patognomónicos o pruebas complementarias definitivas 8 . Por tanto, los esfuerzos diagnósticos deben basarse en descartar otras patologías clínicamente semejantes. 1. Analítico. Aporta escasa información. En la gripe puede aparecer leucopenia con linfopenia y en la infección por B. pertussis leucocitosis con linfocitosis. 2. Radiológico. La radiografía (Rx) de tórax suele ser normal. No está indicada de forma habitual, salvo si existiesen hallazgos semiológicos llamativos, sospecha de neumonía, situaciones de inmunodepresión o en ancianos. 3. Funcional. Los estudios de función respiratoria solo están indicados en pacientes con sospecha de patología obstructiva o en bronquitis agudas de repetición. 4. Microbiológico. En el SU se dispone de pruebas de diagnóstico rápido, las cuales deben reservarse para casos específicos sobre la base de la sospecha clínica atípica, y en pacientes con riesgo de complicaciones, pacientes hospitalizados y trabajadores del ámbito sanitario en los casos de sospecha de gripe durante epidemias, si bien debe comenzarse el tratamiento en el momento de la sospecha clínica. Se realizará principalmente con: 1. Neumonía. De gran importancia por su mortalidad. Presenta un cuadro clínico similar (no olvidar manifestaciones atípicas en ancianos), de ahí la importancia de la Rx de tórax. 2. Asma. Suele venir acompañada de sibilancias, taquipnea, hipoxemia. 3. Bronquiectasias. Sospechar ante tos crónica e infecciones de repetición. El tratamiento es fundamentalmente sintomático 4-7 . En casos de hiperreactividad bronquial, el uso de agonistas beta 2 podría ser beneficioso. No existen evidencias sobre el papel de los anticolinérgicos, corticoides inhalados y mucolíticos en la bronquitis aguda. Los antitusígenos se pueden emplear en casos de tos persistente irritativa durante un corto lapso de tiempo. La antibioterapia debería reservarse para casos aislados (B. pertussis), ya que la principal causa de bronquitis aguda son los virus. Asimismo, el tratamiento antivírico no se debe administrar de forma rutinaria, únicamente en aquellos casos de riesgo de complicaciones graves y durante la epidemia de gripe. Zanamivir y oseltamivir son eficaces, si se administran precozmente, en la prevención y tratamiento de las infecciones por influenza A y B. Se define como un evento agudo en el desarrollo natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en los síntomas (disnea, tos y/o expectoración) basales del paciente, más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. Se estima que los pacientes con EPOC sufren, en promedio, entre 1 y 4 exacerbaciones anuales, si bien existe una gran variabilidad interindividual 9 . La causa más frecuente de exacerbación de la EPOC son las infecciones respiratorias, que representan el 75% de todas las causas 10, 11 . Entre los agentes etiológicos se encuentran: 1. Bacterias: supone la causa más frecuente de exacerbación infecciosa. Las bacterias identificadas con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa son, sin embargo, más comunes en agudizaciones graves. La presencia de esputo purulento es un criterio fiable para establecer la etiología bacteriana de la exacerbación. 2. Virus: rinovirus, parainfluenza, coronavirus, adenovirus, VRS. 3. Organismos atípicos (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). 4 . Coinfección bacterias-virus. En primer lugar, para una adecuada valoración clínica se deben seguir los siguientes pasos. Confirmar el diagnóstico de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica El diagnóstico previo de EPOC ha de estar establecido mediante espirometría. La agudización viene marcada por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, teniendo en cuenta la situación basal del paciente. Del mismo modo, el paciente no debe haber recibido tratamiento en las últimas 4 semanas por otra agudización, en ese caso, se trataría de recaída o fracaso terapéutico de la previa. Todo paciente que acuda al SU con esta sospecha debiera, por tanto, disponer de una historia clínica adecuada y una exploración física completa, así como una analítica de sangre que incluya hemograma, bioquímica y gasometría arterial, Rx de tórax y electrocardiograma para descartar otros procesos o complicaciones añadidas. En la tabla 1 se reflejan los criterios de gravedad según la Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 11 El análisis microbiológico (tinción de Gram, cultivo, pruebas moleculares) no se recomienda de manera general, salvo en pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas, fracaso de tratamiento antibiótico empírico o aquellos pacientes con fallo respiratorio agudo que precisen soporte ventilatorio 10, 11 . Broncodilatadores de acción corta. Son la base del tratamiento de la agudización de la EPOC. Son de elección los betaagonistas de acción corta, si bien pueden combinarse con anticolinérgicos de acción corta, aunque no existe evidencia de que la administración combinada produzca beneficio durante la exacerbación. La vía de administración (dispositivos presurizados o nebulizados) dependerá de la colaboración del paciente y la necesidad de supervisión. Broncodilatadores de acción larga. No existe evidencia sobre su eficacia en la agudización de la EPOC, si bien se recomienda no interrumpirlos si el paciente ya los usaba previamente 12 . Las metilxantinas se desaconsejan por su elevado riesgo de efectos adversos. Corticoides. Se recomiendan los corticoides sistémicos en el caso de agudizaciones moderadas, graves y muy graves. Una dosis de 40 mg al día de prednisona (u otros corticoides, como metilprednisolona, en dosis equivalente) durante 5 días equivale, con menos efectos adversos, a pautas más prolongadas, por lo que se recomienda esta pauta como norma general 13 . Se puede emplear budesonida inhalada en dosis elevadas (2 mg, 3-4 veces/día), en pacientes sin exacerbación muy grave. Antibioterapia. La purulencia del esputo es el signo más importante para decidir si un paciente precisa antibioterapia en una exacerbación, tanto en exacerbaciones leves como en las moderadas. En agudizaciones muy graves con necesidad de soporte ventilatorio, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y disminuir la mortalidad de forma significativa. El algoritmo terapéutico queda reflejado en la tabla 2 11 . Constará de: 1. Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, en agudizaciones que requieran ingreso. 2. Oxigenoterapia necesaria para mantener una saturación de oxígeno (SaO 2 ) entre 88-92% y ventilación no invasiva en casos de fracaso ventilatorio grave que curse con acidosis respiratoria, disnea intensa o alteración del nivel de consciencia. 3. Asegurar un adecuado balance hídrico y soporte nutricional. Son los siguientes: parada respiratoria; inestabilidad hemodinámica; alteración persistente del nivel de conciencia; acidosis respiratoria grave (pH menor de 7,25 o que no mejora pese a ventilación no invasiva; disnea grave refractaria a tratamiento inicial; hipoxemia grave (pO 2 menor de 40 mm Hg) pese a oxigenoterapia y necesidad de intubación orotraqueal Son los siguientes: 1. No es preciso administrar broncodilatadores de acción corta con una frecuencia inferior a 4 horas. 2. La disnea del paciente le permite comer y dormir sin despertares recurrentes. 3. Estabilidad clínica-gasométrica-oximétrica durante 12-24 horas. 4. Buen uso de la medicación y del resto de las medidas terapéuticas. 5. Garantía de la continuidad asistencial. Las agudizaciones de los pacientes con bronquiectasias se definen como un deterioro clínico agudo y mantenido con respecto a su situación basal, caracterizado por un aumento de la tos habitual y cambios en la purulencia o un incremento del volumen/viscosidad del esputo. Se puede acompañar de fiebre, anorexia, aumento de disnea, astenia, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, cambios en la exploración respiratoria, cambios en el tratamiento habitual del paciente o caída significativa de la función pulmonar 14, 15 . Entre los patógenos aislados más frecuentemente encontramos: De forma inicial, se debe confirmar el diagnóstico previo de bronquiectasias, y descartar otras enfermedades con sintomatología similar (por ejemplo, agudización de la EPOC, TABLA 2 Antibioterapia en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica neumonía, bronquitis aguda), si bien en algunos casos pueden coexistir. El diagnóstico de agudización de bronquiectasias es principalmente clínico, no es preciso ningún parámetro analítico sobreañadido para su confirmación 14 . Es de vital importancia distinguir las exacerbaciones leves o moderadas que pueden controlarse con antibioterapia vía oral, de las exacerbaciones graves que precisan de antibioterapia intravenosa u hospitalización, y que cursan con, al menos, uno de los siguientes criterios: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada, deterioro significativo de la saturación de oxígeno, fiebre elevada u otros criterios de sepsis, hemoptisis franca o deterioro significativo de la función pulmonar 14 . Los casos muy graves cursan con inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia y requerirán de manejo en la UCI. El tratamiento de elección es la antibioterapia precoz. Previo a esto se debe recoger una muestra de esputo para su estudio microbiológico. Para la elección del tratamiento antibiótico nos basaremos en la existencia de cultivos y antibiograma previos 15 . En caso de infección bronquial previa por microorganismos potencialmente patógenos (MPP), se realizará un tratamiento dirigido en función del antibiograma, con modificación posterior según los resultados microbiológicos del esputo o ausencia de respuesta. En ausencia de documentación de infección bronquial previa por MPP, en pacientes con riesgo elevado por P. aeruginosa (hospitalizaciones frecuentes, estancia reciente en una Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-), ciclos repetidos de antibioterapia previa, enfermedad de base grave, aislamiento anterior de P. aeruginosa) se iniciará antibioterapia con fármacos antipseudomónicos. En caso contrario, se recomienda antibioterapia empírica que cubra los patógenos más habituales (tabla 3). Si no existe mejoría clínica, se modificará el tratamiento en función del cultivo de esputo. Además del tratamiento antibiótico, es fundamental el manejo de los síntomas asociados, como el broncoespasmo mediante el empleo de broncodilatadores y la corticoterapia sistémica, así como la administración de una correcta oxigenación y soporte nutricional. La neumonía es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el SU, generando una morbimortalidad significativa 16 . Se pueden clasificar en: 1. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Se trata de una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera de un entorno de atención médica. 2. Neumonía nosocomial. Es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en entornos hospitalarios y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital (NAH) como la neumonía asociada a ventilación mecánica. Distin-TABLA 3 guimos entre: a) NAH que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario y b) neumonía asociada a ventilación mecánica, referida a la neumonía adquirida 48 horas o más después de la intubación endotraqueal. Se define como una infección pulmonar aguda que involucra los alvéolos en un paciente sin exposición a la atención médica reciente, clínicamente va desde una neumonía ambulatoria leve hasta el shock séptico. Es la primera causa de sepsis y muerte por infección en Estados Unidos 16 Hongos. Presentes generalmente en pacientes inmunodeprimidos o con patología pulmonar crónica, especialmente se aíslan Aspergillus spp. y Pneumocystis jirovecii. Parásitos. Nematodos como Ascaris lumbricoides o Strongyloides stercoralis pueden provocar infiltrados alveolares eosinofílicos; sin embargo, son una causa extremadamente infrecuente de NAC. El diagnóstico de NAC requiere la demostración de una opacidad aguda en las pruebas de imagen, en un paciente con clínica compatible con neumonía (presencia de fiebre, disnea, tos y expectoración). Entre las pruebas complementarias a realizar en el SU se encuentran las enumeradas a continuación. La presencia de consolidaciones lobares, infiltrados intersticiales y/o cavitaciones es sugerente de proceso neumónico. La afectación bilateral, bilobar o multilobar y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad. Tomografía computadorizada. En pacientes seleccionados (inmunocomprometidos, exposiciones conocidas a patógenos epidémicos) con alta sospecha de NAC y una Rx de tórax normal, se puede solicitar tomografía computadorizada de tórax 21 . Ecografía torácica. La ecografía torácica es un método diagnóstico alternativo, se ha mostrado que posee una alta sensibilidad y especificidad; como ventajas destaca que puede usarse durante el embarazo y para monitorizar complicaciones como el derrame pleural, y como inconvenientes la necesidad de experiencia y la variabilidad según observador 22 . Pruebas de laboratorio. Hemograma, bioquímica elemental y hemostasia. La determinación de proteína C reactiva y procalcitonina analizan la respuesta inflamatoria. Estos resultados informan sobre el estado del paciente y contribuyen a calcular la puntuación de diferentes escalas pronósticas y la clasificación de gravedad. Algunos resultados analíticos se han relacionado con diferentes etiologías, como la hiponatremia, la hipofosfatemia y la hematuria también se han relacionado con etiología por Legionella. Diagnóstico microbiológico. En el SU se dispone de procedimientos de diagnóstico habituales en función del tipo de muestra: tinción de Gram y cultivo de muestra respiratoria (esputo, líquido pleural), antigenurias de S. pneumoniae y Legionella, hemocultivos, serologías, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (aspirado nasofaríngeo). Existe una gran variedad de escalas pronósticas de gravedad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la probabilidad de muerte a los 30 días o probabilidad de necesitar un tratamiento más agresivo. Esta estratificación permite decidir el sitio más adecuado para su manejo (ambulatorio, planta de hospitalización, unidades de cuidados intermedios o UCI). Las dos escalas pronósticas más comúnmente utilizadas y recomendadas por las guías clínicas para el manejo de la NAC son el Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB-65 (tablas 4 y 5). Se estratifica a los pacientes en 5 categorías o clases (I-V) en función del riesgo de mortalidad a los 30 días desde el diagnóstico. Las clases I-III suponen una baja probabilidad de muerte (0,1-2,8%); la clase IV implica un riesgo intermedio (8,2-9,3%), mientras que la clase V engloba a los pacientes que tienen una alta probabilidad de muerte (27-31%) . Se recomienda el tratamiento ambulatorio en las clases I-II; la observación en unidades de corta estancia para la clase III (siempre y cuando los pacientes no presenten hipoxemia) e ingreso hospitalario en las clases IV-V 23 . Se estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo (0-1 = bajo riesgo, mortalidad 1,5%; 2 = riesgo intermedio, mortalidad 9,2%; 3-5 = alto riesgo, mortalidad 22%). Se aconseja el ingreso hospitalario cuando la puntuación es mayor de 1, sobre todo si existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar en la Rx de tórax 24 . La presencia de uno o más criterios mayores o 3 o más criterios menores es criterio de ingreso a la UCI 21 . Los criterios mayores son: hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos, necesidad de ventilación mecánica invasiva, shock con necesidad de vasopresores. Los criterios menores son: frecuencia respiratoria mayor de 30/minutos, índice presión parcial de oxígeno en la sangre/fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2 ) igual o menor a 250, infiltrados multilobares, confusión/desorientación, uremia (BUN igual o superior a 20 mg/dl), leucopenia (recuento leucocitario menor de 4.000/mm 3 ), trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100.000/mm 3 ), hipotermia (temperatura central menor de 36ºC). Neumonía adquirida en la comunidad no grave. El tratamiento domiciliario consistirá en 25 Neumonía adquirida en la comunidad muy grave. Ingreso en la UCI 25 . El tratamiento es el siguiente: 1. Cefotaxima 2 g cada 6-8 horas por vía intravenosa o ceftriaxona 2 g cada 24 horas por vía intravenosa o amoxicilina-clavulánico 1-2 g cada 8 horas por vía intravenosa más macrólido (azitromicina 500 mg cada 24 horas por vía oral o claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía intravenosa). 2. Cefotaxima 2 g cada 6-8 horas por vía intravenosa o ceftriaxona 2 g cada 24 horas por vía intravenosa o amoxicilina-clavulánico 1-2 g cada 8 horas por vía intravenosa más quinolona (moxifloxacino 400 mg cada 24 horas por vía intravenosa o levofloxacino 500 mg cada 12 horas por vía intravenosa). 3. Aztreonam 2 g cada 8 horas por vía intravenosa más quinolona (moxifloxacino 400 mg cada 24 horas por vía intravenosa o levofloxacino 500 mg cada 12 horas por vía intravenosa) (si alergia a beta lactámicos). Ver tabla 6 25 . La NAH se define como la aparición de un nuevo infiltrado pulmonar posterior a las 48 primeras horas de ingreso hospitalario, con clínica compatible con etiología infecciosa (fiebre, esputo purulento, leucocitosis, deterioro del intercambio gaseoso). Es la segunda infección nosocomial más común y la principal causa de muerte por infección nosocomial en pacientes críticos. Su incidencia varía de 5 a más de 20 casos por 1.000 hospitales, generalmente en pacientes inmunocomprometidos, quirúrgicos y ancianos. Entre las neumonías nosocomiales, la neumonía asociada a ventilador (NAV) se desarrolla en pacientes que han sido ventilados mecánicamente de forma invasiva durante al menos 48 horas. Existe otro término, denominado neumonía asociada a la atención sanitaria, esta neumonía se define como aquella que se desarrolla en pacientes no hospitalizados con múltiples riesgos de colonización por patógenos nosocomiales multirresistentes tales como institucionalización, terapia de infusión en el hogar, diálisis crónica, atención de heridas en el hogar y contacto con sujetos previamente colonizados por patógenos multirresistentes. Estudios en los Estados Unidos muestran que la neumonía asociada a la atención sanitaria es causada por microorganismos multirresistentes; sin embargo, estudios europeos sugieren que es causado por microorganismos similares a los de la NAC y que son pacientes en su mayoría no críticamente enfermos, por lo que últimamente este término ha quedado en desuso, ya que podría ser consecuencia de una elevada sensibilidad, suponiendo un aumento del uso de antibióticos de amplio espectro inadecuadamente 24 . Bacterias. En la NAH, los patógenos más prevalentes son S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli, Acinetobacter spp. y Enterobacter spp. (y quizás Enterococcus faecium). Estos MPP son los responsables de un 80% de los casos, con una menor prevalencia de Serratia spp., Proteus mirabilis, Stenotrophomonas maltophilia y también de patógenos asociados a NAC como S. pneumoniae y H. influenzae que causan el 3,7 y el 7,3% de los casos, respectivamente. La NAV de inicio precoz (primeros 4 días de ventilación mecánica) suele estar producida por patógenos respiratorios habituales, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a meticilina (SASM) y bacilos Gram negativos entéricos. La NAV de comienzo tardío se asocia más a menudo a flora hospitalaria, como P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y S. aureus resistente a meticilina (SARM). Hongos. Principalmente Aspergillus spp., por inhalación de esporas del medioambiente (polvo, muebles y plantas). La colonización por Candida también es frecuente 26 . Virus. El papel de los virus como agentes etiológicos en la NAH es desconocido. Para el diagnóstico de NAH es necesaria la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar (o progresión de uno previo), acompañado al menos de 2 de los siguientes signos sistémicos: fiebre mayor de 38,3ºC, leucocitosis superior a 10.000/ mm 3 o leucopenia menor de 4.000/mcl y esputo purulento. Existen otros criterios microbiológicos diagnósticos de NAH: hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección, cultivo positivo de líquido pleural, cultivos positivos en el lavado bronquioalveolar 27 . La nueva normativa de la European Respiratory Society (ERS) considera que debería realizarse una evaluación clínica rutinaria en pacientes que reciben tratamiento antibiótico por NAH o NAV. Esta evaluación clínica incluye temperatura, volumen de secreciones traqueobronquiales, evaluación de la resolución de la Rx de tórax, recuento leucocitario, PaO 2 /FiO 2 y el cálculo de las escalas como la escala ODIN (Organ Disfunction and Infection System), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), SAPS II (Simplified Acute Physiological Score II), y APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 24 . En la tabla 7 se recogen las recomendaciones de tratamiento empírico inicial para la NAH, según la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) de 2016. Los virus influenza A y B son los más frecuentes e importantes en términos de morbimortalidad 28 . Puede presentarse como neumonía vírica o predisponer a la sobreinfección bacteriana. La presentación clásica de superinfección ocurre en dos fases, en un primer momento predomina el cuadro febril y respiratorio vírico y, posteriormente, se produce un em- Tratamiento. Generalmente no se tratan los virus diferentes a la influenza detectados en pacientes inmunocompetentes; sin embargo, hay que tener en cuenta la gravedad de la neumonía y los factores de riesgo 27 . En pacientes inmunocompetentes con virus Influenza positivo se puede administrar un inhibidor de la neuraminidasa: Oseltamivir: 75 mg cada 12 horas durante 5 días. Se ha recomendado 150 mg cada 12 horas para la gripe aviar H5N2. Zanamivir: 2 inhalaciones de 5 mg cada 12 horas, con especial cuidado por el riesgo de broncoespasmo en pacientes asmáticos. Peramivir: 600 mg por vía intravenosa en dosis única (por la alta y sostenida afinidad por el virus). La neumonía por aspiración ocurre en pacientes debilitados o en aquellos que aspiran contenidos gástricos mientras están inconscientes o durante vómitos repetidos. La neumonía resultante es en parte química, debido a los efectos extremadamente irritantes del ácido gástrico, y bacteriana. En el cultivo se aíslan diversos microorganismos, siendo los aerobios más comunes que los anaerobios. La neumonía por aspiración a menudo se presenta con necrosis pulmonar, tiene un curso clínico fulminante y es una causa frecuente de muerte en individuos predispuestos a la aspiración. Como complicación frecuente destaca la formación de abscesos. Los fenómenos de microaspiración son más frecuentes en individuos con reflujo gastroesofágico y pueden exacerbar además otras enfermedades pulmonares 7 . Etiología. Los microorganismos mayormente aislados en este tipo de pacientes son los bacilos Gram negativos (49%) seguidos de anaerobios (16%) como son Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Prevotella, Bacteroides melaninogenicus y S. aureus (12 %). Tratamiento. En caso de neumonía aspirativa adquirida en la comunidad se administrará ampicilina-sulbactam (1,5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas) o amoxicilina-clavulánico (875 mg por vía oral cada 8 horas o 2 g cada 8 horas por vía intravenosa) en pacientes que toleren la vía oral y no estén gravemente enfermos. En caso de neumonía aspirativa adquirida en el hospital, el tratamiento se realizará con: imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam. En pacientes con riesgo de colonización por SARM: vancomicina o linezolid 30 . La varicela es una enfermedad benigna de la infancia. Sin embargo, cuando afecta a adultos, puede ocasionar un cuadro grave por sus complicaciones, entre las que destaca la neumonía. Afecta aproximadamente a un 15% de la población adulta, con una incidencia máxima entre la segunda y la quinta década de la vida 31 . En la mayoría de los casos, las lesiones cutáneas preceden la aparición de síntomas respiratorios, entre los que predominan la disnea y la tos no productiva 32 . A nivel radiológico, destaca un patrón intersticial, micronodular, de distribución bilateral, con predominio en bases y región perihiliar, aunque puede progresar a áreas de condensación 31, 32 . Existe una disociación clínico-radiológica, con expresión radiológica mayor a la esperada por la clínica 31, 32 . La evolución clínica es muy variable, desde hallazgos radiológicos asintomáticos, hasta la presencia de neumonitis fulminante, distrés respiratorio, hipoxemia refractaria e incluso muerte 31 . Es recomendable iniciar tratamiento en pacientes inmunodeprimidos, embarazadas, y en pacientes inmunocompetentes sintomáticos y/o con hipoxemia. El tratamiento de elección es aciclovir (dosis de 5-10 mg/ kg/8 horas durante 7-10 días) 31 ; su administración de manera precoz se asocia a mejoría en las primeras 48 horas 31 . Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. TABLA 7 Recomendación de tratamiento empírico inicial para la neumonía adquirida en el hospital (no asociada a ventilación mecánica) ATS/IDSA 2016 Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Estudio epidemiológico de las infecciones en el Área de Urgencias The epidemiology of acute respiratory infections in children an adults. A global perspective Herreras A y grupo DIRA en atención primaria. Estudio de las infecciones respiratorias extrahospitalarias. Estudio DIRA Acute bronchitis Diagnosis and management of acute bronchitis The diagnosis and treatment of cough Management of acute bronchitis in healthy adults Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)-Guía Española de la EPOC (GesE-POC) versión 2017 Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Anticholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Spanish guidelines on the evaluation and diagnosis of bronchiectasis in adults Spanish guidelines on treatment of bronchiectasis in adults Community-acquired pneumonia Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE-PAR) Incidence and risk factor prevalence of community-acquired pneumonia in adults in primary care in Spain (NEUMO-ES-RISK project) Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults Community-acquired pneumonia Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia Impact of Candida spp. isolation in the respiratory tract in patients with intensive care unit-acquired pneumonia Nosocomial pneumonia: lessons learned Influenza and viral pneumonia Aspiration pneumonia: A review of modern trends Capítulo 8. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos asistenciales para urgencias neumológicas Varicella pneumonia in adults Chickenpox pneumonia: experience with antiviral treatment