key: cord-0763937-ba1j3pyu authors: Abenza-Abildua, Maria Jose title: COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CRÍTICOS POR SARS-CoV-2 date: 2020-08-04 journal: Neurologia DOI: 10.1016/j.nrl.2020.07.014 sha: 9599e27bce45bc4f8c74eaa43816edc60520ad56 doc_id: 763937 cord_uid: ba1j3pyu Resumen Introducción Nos proponemos analizar las complicaciones neurológicas de los pacientes con infección grave por SARS-CoV2, que han requerido ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Pacientes y métodos Estudio descriptivo retrospectivo, observacional, de pacientes consecutivos ingresado en UCI por infección respiratoria grave por SARS-CoV2, desde el 1 de Abril hasta el 1 de Junio de 2020. Resultados Registramos 30 pacientes con síntomas neurológicos, 21 hombres (72,40%), edad media: 57,41 años ± 11,61 desviación estándar (DE). Estancia media en UCI: 18,83±14,33 DE. A nivel sindrómico: 28 pacientes (93,33%) con síndrome confusional agudo, 15 pacientes (50%) con patología neuromuscular, 5 (16,66%) cefalea, 4 (13,33%) con patología cerebrovascular, y 4 (13,33%) con encefalopatías/encefalitis. Punción lumbar normal en 6 pacientes (20%). La RMN craneal o TAC craneal mostró alteraciones en 20 casos (66,6%). Se realizó EEG en todos los pacientes (100%), alterado en 8 pacientes (26,66%). En 5 de los 15 pacientes con miopatía clínica se ha podido confirmar con ENMG. Hemos encontrado relación entre la mayor edad y los días de ingreso en UCI (p=0.002, IC 95% 4,032-6,022; OR:). Conclusiones La infección grave por COVID-19 afecta mayoritariamente a hombres, similar a lo descrito en otras series. La mitad de nuestros pacientes presentan una miopatía aguda, y casi la totalidad de los pacientes salen de la UCI con sindromes confusionales agudos, que evolucionan a la resolución completa, sin correlacionarse con los resultados del EEG o de pruebas de neuroimagen. La mayor edad sí se asocia con un mayor número de días de estancia en UCI. Abstract Introduction We analysed the neurological complications of patients with severe SARS-CoV-2 infection who required intensive care unit (ICU) admission. Patients and methods We conducted a retrospective, observational, descriptive study of consecutive patients admitted to the ICU due to severe respiratory symptoms secondary to SARS-CoV-2 infection between 1 April and 1 June 2020. Results We included 30 patients with neurological symptoms; 21 were men (72.40%), and mean age (standard deviation [SD]) was 57.41 years (11.61). The mean duration of ICU stay was 18.83 days (14.33). The neurological conditions recorded were acute confusional syndrome in 28 patients (93.33%), neuromuscular disease in 15 (50%), headache in 5 (16.66%), cerebrovascular disease in 4 (13.33%), and encephalopathies/encephalitis in 4 (13.33%). CSF analysis results were normal in 6 patients (20%). Brain MRI or head CT showed alterations in 20 patients (66.6%). EEG was performed in all patients (100%), with 8 (26.66%) showing abnormal findings. In 5 of the 15 patients with clinical myopathy, diagnosis was confirmed with electroneuromyography. We found a correlation between older age and duration of ICU stay (P = .002; 95% CI, 4.032-6.022; OR:). Conclusions Severe COVID-19 mainly affects men, as observed in other series. Half of our patients presented acute myopathy, and almost all patients left the ICU with acute confusional syndrome, which fully resolved; no correlation was found with EEG or neuroimaging findings. Older age is associated with longer ICU stay. patients (20%). Brain MRI or head CT showed alterations in 20 patients (66.6%). EEG was performed in all patients (100%), with 8 (26.66%) showing abnormal findings. In 5 of the 15 patients with clinical myopathy, diagnosis was confirmed with electroneuromyography. We found a correlation between older age and duration of ICU stay (P = .002; 95% CI, 4.032-6.022; OR:). CONCLUSIONS: Severe COVID-19 mainly affects men, as observed in other series. Half of our patients presented acute myopathy, and almost all patients left the ICU with acute confusional syndrome, which fully resolved; no correlation was found with EEG or neuroimaging findings. Older age is associated with longer ICU stay. Keywords: COVID-19; critical patient; acute myopathy; encephalopathy; SARS-CoV-2. La aparición del SARS-CoV2 se describió en Diciembre de 2019 en China. En España los primeros casos aparecieron en Marzo de 2020. Aunque este virus presenta principalmente síntomas respiratorios (tos, fiebre, disnea, con demostración de infiltrados instersticiales en radiografías de tórax o tomografía computarizada pulmonar), y este factor marca la gravedad y mortalidad, desde el comienzo de la pandemia estamos observando síntomas neurológicos (o sugestivos de ser neurológicos) como cefalea, anosmia, mialgias, insomnio, confusión, o bradipsiquia, tanto en casos leves, como en los casos más graves que han requerido intubación orotraqueal e ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Hasta el momento, se acepta la hipótesis del tropismo del virus por los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que utiliza como vía de entrada a la célula, a la que infecta, y donde comienza la replicación viral. Los receptores de la ECA2 están presentes en distintos órganos del cuerpo humano, especialmente en pulmones, corazón, riñones, intestino y cerebro (1) (2) (3) (4) . Considerando que estos receptores de la ECA2, que están presentes de forma fisiológica en células gliales y neuronas del cerebro, parecen la puerta de entrada del virus en el sistema nervioso, parece razonable pensar que este virus puede dar clínica neurológica durante su evolución. Esto se podría comprobar con pruebas rutinarias neurológicas (como la resonancia magnética craneal-RMN, tomografía axial computerizada-TAC, punción lumbar-P.L, electroneuromiograma-ENMG, o el electroencefalograma-EEG), que nos ayuden a conocer la fisiopatología de la enfermedad, y las complicaciones neurológicas. Con esta hipótesis, en nuestro centro se ha protocolizado, desde el inicio de la pandemia, la atención neurológica específica y sistemática en los pacientes más graves con infección por COVID-19, que han requerido ingreso en UCI e intubación orotraqueal, para detectar precozmente las complicaciones, e intentar reducir la morbimortalidad y las secuelas por afectación neurológica. Empiezan a publicarse series de pacientes con afectación neurológica dentro de la infección aguda por SARS-CoV2 (5-13). Nos proponemos analizar las complicaciones neurológicas de los pacientes con la infección más grave por SARS-CoV2, en las primeras 48 horas tras el periodo crítico de la enfermedad. Estudio descriptivo retrospectivo, observacional, de pacientes consecutivos ingresado en UCI por infección respiratoria grave por SARS-CoV2, desde el 1 de Abril hasta el 1 de Junio de 2020. Se realiza la evaluación neurológica en las primeras 48 horas tras finalizar el ingreso en UCI, y salir a planta de hospitalización convencional. Las variables analizadas han sido: edad del paciente, sexo, comorbilidad general, comorbilidad neurológica, tratamientos farmacológicos, epidemiología del contagio, tiempo transcurrido entre la primera manifestación general y la primera manifestación neurológica, método diagnóstico de la infección, descripción del cuadro neurológico, descripción de la exploración neurológica, síndrome neurológico, días de ingreso en UCI, días de ingreso hospitalario, niveles de creatin-fosfo-kinasa (CPK), resultados de la punción lumbar, análisis del Líquido cefalorraquídeo, tomografía axial computerizada (TAC) craneal, resonancia magnética(RMN) craneal o lumbar, electroencefalograma (EEG), electroneuromiograma (ENMG), causalidad del síndrome neurológico por el COVID-19 a criterio del neurólogo, tratamientos antivirales, antibióticos y sedantes administrados, tratamiento neurológico administrado, evolución clínica, y duración de las manifestaciones neurológicas. Los datos se recopilarán y tratarán como un conjunto de datos anonimizado y agrupado. Se utilizará el programa SPSS en su versión 25 de IBM, para realizar el análisis estadístico. Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Investigación del nuestro hospital (Abril 2020). De los 54 pacientes que han requerido ingreso en UCI, se han registrado 30 casos que presentaban síntomas neurológicos, 21 hombres (72,40%), y 9 mujeres (27,6%). La edad media de nuestra serie es de 57,41 años ± 11,61 desviación estándar (DE), rango de edades de 25-74 años. Ningún paciente era trabajador sanitario. Los días de media de hospitalización fueron de 34,72 ±11,44 DE, rango de días: 16-59.Los días de estancia media en UCI fueron de18,83±14,33 DE, rango de días: 6-55. La epidemiología del contagio es desconocida en la mayoría de casos (20 pacientes, 66,66%), seguido del contexto familiar/pareja (8 pacientes, 26,66%), y social/viajes (2 pacientes, 6,66%). Todos los pacientes presentaban una neumonía bilateral con distress respiratorio, por lo que todos requirieron ingreso en UCI, e intubación orotraqueal (100%). Los sedantes utilizados en todos los pacientes fueron remifentanilo, propofol, midazolam y cloruro mórfico, suspendidos al finalizar su estancia en la UCI. En los antecedentes médicos sólo destaca hipertensión arterial (HTA) en 8 pacientes (26,66%), obesidad en 8 pacientes (26,66%), y DM-2 en 6 (20%) pacientes. Ninguno presentaba patologías neurológicas previas. Sólo 8 pacientes eran fumadores (26,66%), y 2 (6,66%) tenían patología respiratoria previa (Síndrome de apneas-hipopneas grave tratado con CPAP). El tiempo medio entre el inicio de la infección respiratoria, y la sintomatología neurológica fue de 9,63 días ± 4,1 días, con un rango de 3 a 36 días. En 21 pacientes (70%) se tuvo que indicar la anticoagulación con tinzaparina por presencia de trombos pulmonares segmentarios en las TAC pulmonares de control realizadas durante el ingreso. A nivel sindrómico: 28 pacientes (93,33%) han desarrollado un síndrome confusional agudo, 15 pacientes (50%) han presentado patología neuromuscular, 5 (16,66%) cefalea, 4 (13,33%) han desarrollado una patología cerebrovascular, y 4 (13,33%) han sido diagnosticados de encefalopatías/encefalitis. Se realizó punción lumbar en 6 pacientes (20%), sin alteraciones en el recuento celular, glucosa ni proteínas. Todos sin PCR confirmatoria de virus SARS-CoV2. Los niveles de CPK estaban elevados en 28 de los 30 pacientes (93,33%). Los niveles medios fueron de 379,69 ± 309,341 mcg/L (microgramos/Litro); El rango de CPK valoradas fue de 61-1206 mcg/L. Las pruebas de neuroimagen (RMN craneal o TAC craneal según la situación clínica del paciente) se realizaron en todos los pacientes, siendo normales en 10 casos (33,33%). Por patologías, lo más frecuentemente encontrado fueron 2 hemorragias intraparenquimatosas, 2 trombosis venosas, 4 encefalopatías radiológicas, 1 cavernoma, y 11 casos con lesiones lacunares crónicas (FIGURA 1). Se realizó EEG en todos los pacientes (100%), mostrando alteraciones en 8 de ellos (26,66%), todos como enlentecimiento leve difuso, sin anomalías epileptiformes. El ENMG se realizó en 6 pacientes (20%), confirmando la presencia de conducciones nerviosas motoras y sensitivas normales, y observando un patrón miopático en el estudio de músculo en 5 de los 6 pacientes (FIGURA 2). Sólo en 1 caso se observó una polineuropatía del paciente crítico. La causalidad del síndrome neurológico por el COVID-19 a criterio de los neurólogos evaluadores fue: probable 66,66%, cierta 20%, casual/coincidente: 13,34%. En el análisis comparativo, no hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre el sexo masculino y los días de ingreso total (p= 0,358), o días de ingreso en UCI (p=0,292), ni los niveles de CPK. Tampoco entre la clínica confusional y las alteraciones en EEG (p=0,486), o entre la edad y la presencia de miopatía (p=0.06). Sí hemos encontrado una relación estadísticamente significativa entre la mayor edad (mayores de 50 años) y los días de ingreso en UCI (p=0.002, IC 95% 4,032-6,022; OR:) (TABLA 1). DISCUSIÓN: Cuando comenzó la pandemia, muchos neurológos nos reconvertimos en "neumólogos" o "internistas" para ayudar en la asistencia hospitalaria de los pacientes infectados por COVID-19, y vimos la aparición de sintomatología neurológica asociada tanto a pacientes con infección leve, como especialmente en los más graves. Por este motivo, en nuestro centro decidimos protocolizar una valoración neurológica específica sistemática en estos últimos (aquellos con necesidad de ingreso en UCI e intubación orotraqueal). A nivel epidemiológico, en nuestra serie hemos atendido mayoritariamente varones de mediana edad, sin antecedentes de patología neurológica, y sólo en algunos casos con los factores de riesgo vascular más frecuentes (HTA, Diabetes), acorde a lo publicado hasta el momento (6, (11) (12) (13) (14) . Casi todos nuestros pacientes han presentado (en las primeras 48-72 horas tras su salida de UCI) un síndrome confusional agudo, que cursaba con desorientación temporo-espacial, dificultad para la evocación de palabras, y alteración mnésica reciente fluctuante. En algunos casos se asociaba a irritabilidad y agresividad puntual en las primeras horas, acorde a lo descrito en otras series (15) . Todos los síntomas fueron similares en estos pacientes, independientemente de la edad que tuvieran, o del número de días de ingreso en UCI. En estos pacientes la clínica tampoco se correlacionaba con alteraciones en el EEG ni en la RMN craneal, y todos evolucionaron a la resolución completa. Las únicas alteraciones en el EEG que pudimos observar eran un enlentecimiento discreto global de la actividad, sin anomalías epileptiformes añadidas en ninguno de los pacientes, ni crisis comiciales durante el ingreso en ninguno de los pacientes. En las pruebas de imagen hemos encontrado las alteraciones vasculares más frecuentes (pequeñas hemorragias intraparenquimatosas, lesiones lacunares crónicas, o trombosis de senos en pacientes con alteraciones de la coagulación en el contexto de la infección por COVID-19). Estos hallazgos ya estaban descritos desde el inicio de la pandemia en diferentes publicaciones (16) (17) (18) (19) (20) (21) . Sin embargo, en nuestra serie la presencia de patología cerebrovascular es menor de la que esperábamos, probablemente por la edad media de nuestros pacientes, y la ausencia (en la gran mayoría) de factores de riesgo vascular previos. También hemos observado en algunos pacientes focos de encefalopatías radiológicas, que en nuestro caso han tenido escasa correlación con la clínica de los pacientes (22) (23) (24) (25) . Tampoco se detectaron alteraciones en el LCR en ninguno de los casos en los que pudimos hacer la P.L (en la mayoría estaba contraindicada dado que los pacientes estaban anticoagulados por trombosis pulmonar). Estos datos, igual que la negatividad de las PCR realizadas en los LCR, se empiezan a describir en la literatura (26) . A pesar del número creciente de casos de Síndrome de Guillain-Barré y de crisis comiciales o status en que se están publicando a nivel nacional e internacional (27) (28) (29) (30) , no hemos tenido ningún caso en esta serie concreta de pacientes graves. Sin embargo, sí hemos diagnosticado miopatías por los datos clínicos (varios con confirmación electromiográfica) en la mitad de los pacientes que valoramos, datos no descritos en otras series hasta el momento (11) (12) (13) (14) . La amiotrofia marcada de miembros inferiores nos llevaba a pensar inicialmente en polineuropatías tipo Síndrome de Guillain-Barré o polineuropatía del paciente crítico, pero en casi todos los pacientes las conducciones nerviosas motoras y sensitivas fueron normales, con un claro patrón miopático en el estudio de los músculos explorados (habitualmente abductor del pulgar, abductor del quinto dedo, tibiales, vastos, o gemelos), y reflejos osteotendinosos presentes en la exploración clínica. Sólo en el paciente con la estancia más prolongada en UCI (55 días) encontramos una polineuropatía del paciente crítico en el ENMG. Los niveles de CPK fueron discretamente elevados en todos los pacientes. En aquellos en los que pudimos realizar punción lumbar, los resultados fueron normales (glucosa y proteínas sin alteraciones, y apenas 1-2 células). En el contraste de hipótesis hemos podido valorar una asociación estadística entre la mayor edad (pacientes mayores de 50 años), y una estancia más prolongada en UCI, acorde a otras publicaciones similares. El tamaño de nuestra serie es menor a otras publicadas, como la de nuestros colegas del registro ALBACOVID (14) , o el estudio multicéntrico madrileño sobre alteraciones del olfato y del gusto publicados al inicio de la pandemia (31) , probablemente en relación al modelo de hospital (nuestro centro es un hospital pequeño de nivel secundario, frente a los hospitales terciarios de las publicaciones más amplias) (14, (31) (32) (33) (34) . Sin embargo, la ventaja de nuestra serie es su homogeneidad: pacientes jóvenes, sin patologías neurológicas previas, sin apenas otros antecedentes salvo HTA o diabetes, que han sufrido una infección severa respiratoria, y han requerido ingreso en UCI. Todos han sido atendidos por los mismos anestesistas/intensivistas, neumólogos y neurólogos. Esto hace que la exploración neurológica, las pruebas complementarias y el manejo farmacológico hayan sido muy similares, reduciendo sesgos. Si bien nuestra serie describe la patología ya referida en otras publicaciones (cefaleas, hemorragias intracraneales, ictus, encefalopatías, etc) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (35) (36) (37) (38) , hemos visto un número significativo de miopatías agudas (probablemente más inflamatorias como reacción secundaria sistémica que necróticas por la invasión directa del virus), y un número muy elevado de síndromes confusionales. Ambas complicaciones creemos que están relacionadas con el grado de severidad de la enfermedad de estos casos. En nuestra serie, la infección grave por COVID-19 afecta mayoritariamente a hombres, acorde a los datos descritos en otras series. La mitad de nuestros pacientes presentan una miopatía aguda, y casi la totalidad de los pacientes salen de la UCI con síndromes confusionales agudos, que evolucionan a la resolución completa, sin correlacionarse con los resultados del EEG o de pruebas de neuroimagen. La mayor edad sí se asocia con un mayor número de días de estancia en UCI. Serían necesarios estudios más amplios para corroborar estos datos. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: Tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients Neurological complications of coronavirus and COVID-19 COVID-19 and the nervous system Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China The neurological manifestations of COVID-19: a review article Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses Central nervous system manifestations of COVID-19: a systematic review Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: a systematic review Neurological manifestations of COVID-19: A systematic review and current update Neurological manifestations and complications of COVID-19: a literatura review Neurological manifestations of COVID-19 (SARS-CoV2): A review. Front Neurol Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: the ALBACOVID registry COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV2 pandemic. Version 2. Crit Care Cerebrovascular Disease in COVID-19 Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet COVID-19 presenting as stroke Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Challenges and potential solutions of Stroke care during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak Preserving stroke care during the COVID-19 pandemic: potential issues and solutions A firs case of meningitus/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 Encephalopathy in severe SARS-COV2 infection: inflammatory or infectious? COVID-19 associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopaty: imaging features Encephalopathy in patients with COVID-19: A review Patients with COVID-19 and neurological manifestations show indetectable SARS-CoV2 RNA levels in the cerebrospinal fluid Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV2 infection: causality or coincidence? Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV2 Síndrome de Guillain-Barré tras infección por SARS-CoV2 Comentarios tras la publicación de 16 nuevos casos Implantación emergente de un servicio de Teleneurología en la Unidad de Neuromuscular del Hospital Regional de Málaga durante la pandemia por SARS-CoV2 Acute-onset smell and taste disorders in the context of COVID-19: a pilot multicentre polymerase chain reaction based case-control study Management of neurological care during the COVID-19 pandemic Un servicio de Neurología de un hospital terciario en la pandemia COVID-19 The international EAN survey on neurological symptoms in patients with COVID-19 infection Neurological manifestations associated with COVID-19: A review and a call for action Headache medication and the COVID-19 pandemic. Version 2 Infección por SARS-CoV2 asociada a diplopia y anticuerpos antirreceptor de acetilcolina Paciente con clínica neurológica como única manifestación de infección por SARS-CoV2