key: cord-0763003-kcnzh3ie
authors: Ochoa Sangrador, C.; González de Dios, J.
title: Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (II): epidemiología de la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica()
date: 2010-02-13
journal: An Pediatr (Barc)
DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.11.019
sha: cb123177b2d18f98c6cb4d26c3d1d3b88adc6136
doc_id: 763003
cord_uid: kcnzh3ie

A review of the evidence on epidemiology, risk factors, etiology and clinical-etiological profile of acute bronchiolitis is presented. The frequency estimates are very heterogeneous; in the population under two years the frequency of admission for bronchiolitis is between 1 and 3.5%, primary care consultations between 4 and 20% and emergency visits between 1 and 2%. The frequency of admissions for respiratory infection by respiratory syncytial virus in the risk population is: in premature infants ≤32 weeks of gestation between 4.4 and 18%, in patients with bronchopulmonary dysplasia between 7.3 and 42%, and in infants with congenital heart disease between 1.6 and 9.8%. The main risk factors are: prematurity, chronic lung disease or bronchopulmonary dysplasia, congenital heart disease and age less than 3 – 6 months at onset of the epidemic. Other factors are: older siblings or day care attendance, male gender, exposure to smoking, breastfeeding for less than 1 – 2 months and variables associated with lower socioeconomic status. Respiratory syncytial virus is the dominant etiological agent, constituting just over half the cases (median 56%; interval 27% to 73%). Other viruses implicated, in descending order of frequency, are rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza viruses, parainfluenza, enterovirus and bocavirus. In studies with genomic detection techniques, between 20 and 25% of cases the virus involved is not identified and between 9% and 27% of cases have viral co-infection. Although respiratory syncytial virus bronchiolitis shows more wheezing and retractions, longer duration of respiratory symptoms and oxygen therapy and are associated with lower use of antibiotics. This pattern is associated with the younger age of the patients and does not help us to predict the etiology. In general, the etiological identification is not useful for the management of patients. However, in young infants (<3 months) with febrile bronchiolitis in the hospital environment, conservative management may help these patients and avoid diagnostic and therapeutic procedures.

sibilantes y trabajo respiratorio, mayor duración de síntomas y oxigenoterapia y se asocian a menor uso de antibióticos, estos datos están asociados a la menor edad de los pacientes y no permiten predecir la etiología. En general, la identificación etiológica no resulta útil de cara al manejo de los pacientes; no obstante, en lactantes pequeños (o3 meses) con bronquiolitis febriles en el medio hospitalario, podría facilitar el manejo conservador de dichos pacientes y ahorrar procedimientos diagnóstico y terapéuticos. & 2009 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Consensus conference on acute bronchiolitis (II): epidemiology of acute bronchiolitis. Review of the scientific evidence Abstract A review of the evidence on epidemiology, risk factors, etiology and clinical-etiological profile of acute bronchiolitis is presented. The frequency estimates are very heterogeneous; in the population under two years the frequency of admission for bronchiolitis is between 1 and 3.5%, primary care consultations between 4 and 20% and emergency visits between 1 and 2%. The frequency of admissions for respiratory infection by respiratory syncytial virus in the risk population is: in premature infants r32 weeks of gestation between 4.4 and 18%, in patients with bronchopulmonary dysplasia between 7.3 and 42%, and in infants with congenital heart disease between 1.6 and 9.8%. The main risk factors are: prematurity, chronic lung disease or bronchopulmonary dysplasia, congenital heart disease and age less than 3 -6 months at onset of the epidemic. Other factors are: older siblings or day care attendance, male gender, exposure to smoking, breastfeeding for less than 1 -2 months and variables associated with lower socioeconomic status. Respiratory syncytial virus is the dominant etiological agent, constituting just over half the cases (median 56%; interval 27% to 73%). Other viruses implicated, in descending order of frequency, are rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza viruses, parainfluenza, enterovirus and bocavirus. In studies with genomic detection techniques, between 20 and 25% of cases the virus involved is not identified and between 9% and 27% of cases have viral co-infection. Although respiratory syncytial virus bronchiolitis shows more wheezing and retractions, longer duration of respiratory symptoms and oxygen therapy and are associated with lower use of antibiotics. This pattern is associated with the younger age of the patients and does not help us to predict the etiology. In general, the etiological identification is not useful for the management of patients. However, in young infants (o3 months) with febrile bronchiolitis in the hospital environment, conservative management may help these patients and avoid diagnostic and therapeutic procedures. & 2009 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Presentamos una revisión de la evidencia sobre epidemiología, factores de riesgo, etiología y perfil clinicoetiológico de la bronquiolitis aguda (BA). Esta revisión forma parte de la documentación elaborada para la )Conferencia de Consenso sobre BA*, en la que se sustenta el estudio de idoneidad del proyecto titulado )Variabilidad e idoneidad del manejo diagnóstico y terapéutico de la BA* (estudio BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación [aBREVIADo] ). La metodología de la revisión ha sido publicada en un artículo previo de esta serie 1 .

La BA es la principal causa de ingreso por infección respiratoria aguda (IRA) de vías bajas en el niño menor de 2 años. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente causal dominante, aunque otros virus están también implicados, tanto de forma aislada como en coinfección: rinovirus, adenovirus, metapneumovirus (MVP), virus influenza y parainfluenza, enterovirus y bocavirus. En nuestro medio, la mayoría de las infecciones por VRS tienen lugar en las épocas epidémicas (final de otoño e invierno), quedando expuestos a este virus la mayoría de los lactantes en al menos una ocasión. Por otra parte, la infección no genera una respuesta inmunitaria que proteja frente a nuevas reinfecciones.

El diagnóstico de la BA es clínico, se presenta habitualmente con rinitis, dificultad respiratoria, tos, rechazo de alimentación, irritabilidad y, en lactantes muy pequeños, apneas. Estos hallazgos clínicos, junto con la existencia de sibilantes y/o crepitantes en la auscultación, permiten realizar el diagnóstico. No obstante, existe una importante heterogeneidad entre países a la hora de diagnosticar la BA. Mientras que en Norteamérica se propugna la presencia de sibilantes espiratorios como principal signo guía, en el Reino Unido dicho papel es atribuido a los crepitantes.

Los criterios clásicos más aceptados son los propuestos por McConnochie 2 , que considera BA )el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida*.

Un importante número de condiciones puede simular BA. Entre las causas pulmonares destacan el asma, la neumonía, la enfermedad pulmonar crónica, la inhalación de un cuerpo extraño y la fibrosis quística. Otras entidades no pulmonares incluyen la cardiopatía congénita, la sepsis y la acidosis metabólica grave.

Lamentablemente, la información sobre validez y precisión de los distintos signos o síntomas de BA procede exclusivamente de estudios descriptivos y sobre todo de la opinión de expertos 3 . Por ello, no sorprende que el espectro clínico de los pacientes catalogados como BA en los distintos trabajos pueda ser tan heterogéneo. El principal problema radica en la diferenciación de los pacientes con sibilantes recurrentes, como manifestación de una predisposición atópica en respuesta a desencadenantes infecciosos o ambientales diversos. Tanto la evolución como la respuesta a tratamientos van a ser en estos pacientes diferentes. En este sentido, 2 criterios pueden resultar útiles a la hora de restringir los sesgos de selección en los estudios epidemiológicos: limitar los casos a primeros episodios de sibilantes en niños menores de 2 años. Por el contrario, la identificación de VRS en las muestras respiratorias, aunque más frecuente en los casos de BA, no permite diferenciarlos de otros diagnósticos alternativos.

El diagnóstico microbiológico en la BA apenas influye en el manejo del paciente. Los signos y síntomas de BA no permiten diferenciar los casos producidos por el VRS del resto y, aunque existen ciertos perfiles clínicos asociados a los distintos agentes etiológicos implicados, no está clara la capacidad predictiva ni la utilidad práctica de la identificación de dichos perfiles etiológicos.

La carga clínica de la BA es importante por su frecuencia y repercusión. No obstante, la mayoría de los casos son autolimitados, persistiendo los síntomas entre 3 y 7 días, pudiendo ser manejados en su domicilio con medidas sintomáticas. Solo un pequeño porcentaje de pacientes requiere ingreso hospitalario, que suele estar motivado por la necesidad de recibir cuidados como la administración de oxígeno suplementario, la aspiración de secreciones o la alimentación enteral o parenteral. Por ello, evaluar la frecuencia y el riesgo de las BA a través del estudio de los casos hospitalizados es una estrategia incompleta y probablemente sesgada, ya que el criterio de ingreso hospitalario presenta una gran variabilidad entre áreas y sistemas sanitarios. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible procede de pacientes hospitalizados.

Los niños de menor edad y los que tienen problemas médicos previos (prematuridad, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, etc.) son más susceptibles de tener enfermedad grave y requerir ingreso hospitalario. La identificación de factores de riesgo o marcadores clínicos de gravedad puede resultar útil en la toma de decisiones médicas. En los últimos años ha surgido un especial interés por identificar factores de riesgo de BA, en relación con la disponibilidad de intervenciones preventivas de alto coste (anticuerpos monoclonales frente al VRS), para las que se propone un uso restringido.

La información sobre la frecuencia de la BA debe idealmente proceder de estudios de cohortes en los que se sigan, con procedimientos correctos, recién nacidos con o sin factores de riesgo, para detectar la aparición de BA, diagnosticadas en el medio ambulatorio u hospitalario con criterios clínicos válidos.

Asimismo, interesa identificar factores de riesgo de presentar BA que tengan suficiente capacidad predictiva para ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones médicas. Esta información procederá fundamentalmente de estudios de cohortes y de estudios de casos y controles. En estos trabajos, además de los requisitos previamente expuestos para los estudios de frecuencia, interesa especialmente emplear métodos de ajuste multivariante que permitan diferenciar el efecto independiente atribuible a cada factor de riesgo.

Se han revisado 32 estudios que evalúan el riesgo de BA 4-16 , IRA de vías bajas por VRS [17] [18] [19] , infección por VRS 6,16,20-34 o enfermedad respiratoria 21, 34, 35 , en la mayoría de ellos, ingresos hospitalarios por dichos procesos. En la tabla 1 se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios (información extraída de las tablas de evidencia originales de la revisión). En 20 de esos estudios se ha estimado el riesgo en población de riesgo: prematuros [5] [6] [7] 11, 17, 18, [21] [22] [23] 25, [28] [29] [30] [31] [32] 35 , cardiópatas 5, 6, 20, 22, 27 , pacientes con enfermedad pulmonar crónica 5,6,20,22,29 o con síndrome de Down 11, 19 . Los diseños más frecuentes han sido: cohortes retrospectivos [5] [6] [7] 9, [11] [12] [13] [14] 19, 22, 23, 25, 26, [29] [30] [31] [32] [33] o prospectivos 8, 17, 18, 20, 21, 24, 27, 28, 35 , estudios ecológicos 4,10,16 y transversales 15 . La calidad es medio-baja, predominando los trabajos que utilizan los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como método de detección de casos. En algunas ocasiones se han empleado registros de pruebas microbiológicas y, solo excepcionalmente, criterios clínicos propios o de referencia de BA 2 . En muchos trabajos no se controla si los casos eran primeros episodios. Existe cierta variación en la edad de la muestra de estudio (habitualmente menores de 1 o 2 años, excepcionalmente de 3 o 5 años) y en el tiempo de seguimiento (estación epidémica, 1 o 2 años). Seis trabajos analizan el riesgo de ingreso por BA 5,7,13 o infección por VRS 21,26,34 en España. En 16 estudios de casos y controles 8, 9, 12, [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] , 9 estudios de cohortes prospectivos [17] [18] [19] 21, 24, 27, 28, 34, 49 y 9 retrospectivos 6, 14, 22, 25, [29] [30] [31] [32] [33] se han evaluado distintos factores de riesgo de ingreso (en su mayoría) o consulta 12,14,44 por BA 6, 8, 12, 14, [36] [37] [38] 40, 42, 45, 46 , IRA baja 28, 41 o infección por VRS 9, [17] [18] [19] 21, 22, 24, 27, [29] [30] [31] [32] [33] [34] 39, 40, 43, 44, [47] [48] [49] , tanto en población general como en muestras seleccionadas de prematuros 17, 18, 21, 24, 25, 28, 31, 34, 39, 44, 48, 49 . En la tabla 2 se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios. La calidad de los trabajos es media, con frecuente ajuste multivariante, aunque no siempre correcto. Los 

Existe una importante heterogeneidad entre los resultados de los distintos estudios. Aunque podrían existir variaciones entre épocas, sistemas sanitarios o regiones geográficas en el riesgo de BA, la principal fuente de heterogeneidad radica en que la mayoría de los trabajos emplean como medida de riesgo el ingreso hospitalario. La aplicación de diferentes criterios de indicación de ingreso va a reflejarse en estimaciones de riesgo heterogéneas. Los pacientes ingresados solo representan un pequeño porcentaje del total de BA, no recogiendo en todas las series el mismo espectro de pacientes. Otra fuente de heterogeneidad se debe al empleo de diferentes criterios de definición de caso: criterios clínicos, revisión de códigos diagnósticos del alta hospitalaria, infecciones por VRS identificadas mediante pruebas microbiológicas, revisión de bases de datos, etc.

Las estimaciones de frecuencia y de riesgo encontradas en los distintos estudios, están sujetas a diversos tipos de sesgos. En primer lugar han podido producirse sesgos de selección, por la incorporación a las muestras de estudio de pacientes atendidos a nivel hospitalario con mayor grado de afectación que el conjunto de casos con BA. Asimismo, en los estudios en los que se han empleado los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como fuente de casos ha podido incurrirse en sesgos de clasificación. De igual manera en los trabajos en los que solo se han contabilizado las infecciones por VRS, una realización selectiva de las pruebas microbiológicas ha podido distorsionar las estimaciones de riesgo. Por último, a pesar de que se han realizado ajustes multivariantes en los estudios sobre factores de riesgo de BA, no siempre se han considerado en los ajustes todas las variables de interés; de hecho, no ha sido habitual controlar diferencias de nivel socioeconómico. Ã Para algunos estudios riesgo de la muestra global.

El número de trabajos existente y el relativamente amplio tamaño muestral de algunos de ellos permite asumir la precisión de las estimaciones realizadas, tanto de medidas de frecuencia como de medidas de riesgo.

El riesgo de ingreso por BA en los dos primeros años de vida varía entre épocas, áreas geográficas y sistemas sanitarios, en un intervalo situado entre 1 y 3,5% 4-16 . El riesgo de ingreso por IRA por VRS (en su mayoría IRA de vías bajas) se sitúa en un intervalo inferior (entre 0,8 y 2,5%) 6,16-33 . Los estudios que han valorado la tendencia desde los años 80 a finales de los 90 del siglo pasado, han observado que las tasas de ingreso se han duplicado, tanto de BA 4 como de infecciones por VRS 22 . Del conjunto de casos diagnosticados de IRA de vías bajas, las BA constituyen un amplio porcentaje con una gran variación entre un 40 y 80%, mientras que las infecciones por VRS suponen aproximadamente el 50%, tanto de las BA como de las IRA bajas. Cuando se diferencian los ingresos por años, el riesgo en el primer año de vida es entre 4 y 6 veces mayor que en el segundo año 6, 13 . La frecuencia de ingreso publicada en nuestro país oscila para la BA entre 1,1 y 3,5% y para las IRA por VRS entre 1,4 y 2,5% 5,7,13,26 . Las estimaciones de frecuencia de consultas y urgencias se basan en la revisión de bases de datos de sistemas sanitarios de Estados Unidos, situándose en un intervalo entre el 4 y el 20% para consultas y en el 2,6% (un solo estudio) para urgencias. Considerando estos datos, menos del 10% de los casos de BA requerirían ingreso (un solo estudio). La frecuencia de BA en población de riesgo, muestra importantes diferencias entre estudios [5] [6] [7] 11, [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] 25, [27] [28] [29] [30] [31] [32] 35 . Para población de riesgo la frecuencia recogida en la mayoría de los estudios se refiere a ingresos por IRA por VRS, situándose para prematuros de (32 semanas de gestación [SG] entre el 4,4 y el 18%; en estos estudios las IRA por VRS suponían aproximadamente la mitad de los ingresos por problemas respiratorios. Los prematuros entre 33 y 35 SG tienen una frecuencia de ingreso por IRA por VRS entre 5,7 y 7,9%. Los estudios referidos a población española sitúan la frecuencia de ingreso por BA en 10,6% para r32 SG y 7,9% entre 33 y 35 SG 5 . La estimación del grupo IRIS de frecuencia de ingreso por IRA por VRS para prematuros de r32 SG es del 11,8% (20,7% para ingreso por problema respiratorio) 34 . Otro estudio nacional sobre muestras más pequeñas sitúan la frecuencia de ingreso por IRA por VRS en 4,4% para r32 SG y 7,8% entre 33 y 35 SG 30 . Para niños con displasia broncopulmonar el intervalo de frecuencias es muy amplio entre 7,3 y 42% (lo que sugiere una importante heterogeneidad en la clasificación de este factor de riesgo), para niños con enfermedad pulmonar crónica entre el 6 y 12%. A nivel nacional contamos con una estimación de frecuencia de ingreso sobre una muestra pequeña de niños con displasia broncopulmonar del 42% 5 . Para niños con cardiopatías congénitas la frecuencia de ingreso por BA o IRA por VRS se sitúa entre 1,6 y 9,8% (entre el 2 y el 9,8% para cardiopatías hemodinámicamente significativas, complejas o con hiperaflujo); la única estimación publicada en España en niños sin inmunoprofilaxis se refiere a frecuencia de ingreso por BA en cardiópatas con hiperaflujo pulmonar que se sitúa en el 9,8% 5 .

En población general se han encontrado diversos factores de riesgo de ingreso por BA, IRA baja o infección por VRS. Un primer grupo de factores están presentes en la mayoría de los estudios y conllevan un incremento de riesgo medio-alto: la displasia broncopulmonar (intervalo de RR u OR: 2,2 a 22,4), la enfermedad pulmonar crónica (2,2 a 6,3), la cardiopatía congénita (2,3 a 2,8) , la cardiopatía hemodinámicamente inestable (12, 7) , la prematuridad en conjunto (1,6 a 4,3) o por tramos de edad gestacional o28 SG (2,4 a 3,2), entre 29 y 32 SG (2,2 a 3,8) , entre 33 y 35 SG (1,7 a 2,0), entre 35 y 37 SG (1,4), la existencia de hermanos mayores (1,4 a 2,4) y la exposición a tabaco en la gestación (1,5 a 3,2) . La edad al inicio de la epidemia ha sido considerada en unos pocos trabajos mostrando riesgos medios-altos con una cierta tendencia: para o3 meses (2,9 a 8,4), 3 -5 meses (4,1), 6 -11 meses (2,4), nacimiento en periodo preepidémico (2) . Algunos factores parcialmente relacionados con los anteriores son: bajo peso al nacimiento (1,4 a 4,0), peso al nacimiento o1.500 g (7,7), ingreso neonatal (3,1) y síndrome de Down (8, 9) . Otros factores menos constantes o que se asocian a un discreto incremento de riesgo son: exposición a tabaco (intervalo de RR o OR: 0,8 -2,7), sexo masculino (0,8 -1,7), bajo nivel socioeconómico (1,6 a 2,3), medio rural (1,3), bajo nivel de educación materna (1,2), lactancia materna o1 mes (2,0 a 3,2), bajos títulos de anticuerpos maternos frente a VRS (1,6 a 1,7) , humedad o temperatura ambiental (0,6 a 0,8), raza afroamericana o etnia hispana (estudios en EE.UU.: 1,1 a 1,7), madre soltera (1,6) y madre o25 años (2,2). Algunos de estos factores podrían ser indicadores de nivel socioeconómico, variable potencialmente relacionada con la indicación de ingreso. Asimismo, los antecedentes personales de eccema o sibilantes se han encontrado en algún estudio asociados a mayor riesgo de ingreso por IRA de vías bajas, aunque esta asociación ofrece dudas de su aplicabilidad al conjunto de BA; de hecho, los antecedente familiares de atopia (eccema o asma) han mostrado resultados contradictorios, a favor y en contra del riesgo de ingreso.

En niños prematuros los principales factores de riesgo son: displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica (intervalo de RR u OR: 2,2 a 3,9), alta neonatal entre agosto y octubre o edad o10 -12 semanas al inicio de la epidemia (2,0 a 4,8), sexo masculino (1,9 a 8,7) , hermanos escolarizados (1,6 a 3,9) y exposición a tabaco en la gestación (1,6 a 4,8) . Otros factores menos constantes en los diversos estudios son: exposición a tabaco (intervalo de RR u OR: 1,6 a 1,8). Lactancia materna o2 meses (3,2), Z4 convivientes (1, 9) , gemelaridad (1, 5) , bajo peso al nacimiento o retardo de crecimiento intrauterino (1,7 a 2,1), familia monoparental (1, 8) , asistencia a guardería (12,3) y antecedente de problemas neurológicos (3, 6) .

Se ha desarrollado y tratado de validar un modelo predictivo de ingreso por primera IRA baja por VRS en niños entre 33 y 35 SG 49 . Este modelo emplea una escala de 100 puntos que incluye las variables: pequeño para la edad gestacional, sexo masculino, nacimiento en época epidémica, no antecedente de eccema en la familia, asistencia a guardería del niño o hermanos, 45 convivientes y exposición a tabaco. En el estudio de validación este modelo mostró una limitada utilidad predictiva (sensibilidad 61%, especificidad 66%; área bajo la curva ROC 0,70).

En un pequeño grupo de prematuros de o32 SG, se ha encontrado asociación entre alta resistencia pulmonar a las 36 semanas de edad postgestacional y desarrollo posterior de IRA baja por VRS 44 .

Erikson et al 22 han observado que en Suiza las epidemias de ingresos por infección por VRS alternan anualmente entre epidemias de comienzo precoz e intensas con otras de comienzo tardío y leves. Terletskaia-Ladwig 51 han encontrado en Alemania una alternancia similar. Alonso et al 52 han encontrado en un área de Castilla y León ciclos epidémicos de BA anuales y cada 6 años, con comienzo predominante en octubre y final en febrero.

Jhonson et al 53 , han comparado los casos de BA atendidos en servicios de Urgencias de un hospital pediátrico y otro general, encontrando que en el hospital pediátrico ingresan menos (25 vs. 37%) y tienen más criterios de gravedad.

En una revisión sistemática 50 se ha analizado la estacionalidad de la infección por VRS en distintas áreas geográficas. En las regiones ecuatoriales hay casos durante todo el año, con un discreto aumento durante 7 meses. En Norteamérica las epidemias se inician de septiembre a enero, más tarde cuanto más al norte. En Centroamérica y Sudamérica se inician de diciembre a mayo, más tarde cuanto más al sur. En Europa de octubre a enero (comienzan antes alrededor del mar Báltico). En África varía de sur a norte; en Sudáfrica suele iniciarse en enero, retrasándose el inicio según se asciende, para pasar a estar todo el año en las zonas ecuatoriales. En el sur de Asia y alrededor del pacífico el comienzo suele ser en marzo y los meses siguientes (en Australia marzo y abril).

Podemos considerar la evidencia sobre riesgo de BA de carácter indirecto, principalmente, porque la mayoría de los estudios emplean una medida de efecto intermedia (ingreso hospitalario), pero también por mezclar casos con diagnóstico clínico heterogéneo de BA junto a IRA de vías bajas o infecciones respiratorias en general por VRS.

La información existente, tanto a nivel nacional como internacional, sobre el riesgo de BA parece aplicable a nuestro medio. No obstante, para poder emplear las estimaciones de frecuencia o riesgo en la toma de decisiones convendría disponer de estimaciones realizadas en nuestro entorno. Por otra parte, los resultados de los estudios dedicados a casos de infección por VRS podrían no ser directamente aplicables al conjunto de BA.

Con respecto a los factores de riesgo de ingreso por BA, no contamos con información sobre la utilidad predictiva de dichas variables. Aunque la presencia de dichos factores incrementa el riesgo, no parecen lo suficientemente sensibles o específicos, como para su aplicación en la práctica clínica para la selección de pacientes candidatos a intervenciones preventivas. Otro aspecto a tener en cuenta es que por las características de la medida de efecto (ingreso hospitalario) no podemos distinguir los factores que predisponen a formas graves de BA, de los que influyen directamente sobre la decisión de ingreso (factores sociofamiliares y económicos). Un factor asociado a formas graves de BA debería influir no sólo en el riesgo de ingreso sino también en otros indicadores clínicos de gravedad.

No existe información al respecto.

Es previsible que la realización de estudios observacionales sobre cohortes de población general o de pacientes de alto riesgo en nuestro medio ofrezca información epidemiológica útil para la planificación de recursos sanitarios. Considerando la incorporación de la profilaxis con palivizumab en población de alto riesgo, es probable que las estimaciones de riesgos se vean modificadas por dicha intervención.

La información sobre el perfil etiológico de las BA debe proceder de estudios observacionales con muestras de pacientes representativas y no sesgadas, con criterios de inclusión apropiados y métodos de identificación microbiológicos válidos adecuadamente aplicados. Para evaluar los patrones clínicos asociados a cada agente etiológico se deben considerar estudios de cohortes, casos y controles o estudios transversales que evalúen de forma independiente antecedentes, clínica y evolución de cada grupo de pacientes, estimando la validez y contribución de cada parámetro, su capacidad predictiva y su rendimiento clínico.

El perfil etiológico de las BA se ha evaluado en múltiples trabajos, aunque la heterogeneidad de las muestras estudiadas y, especialmente, de los métodos microbiológicos empleados origina que la información disponible sea difícil de sintetizar. Los trabajos publicados en la última década se caracterizan por haber incorporado técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que han modificado el perfil etiológico de la enfermedad, tanto cualitativa (porcentaje de VRS identificados) como cualitativamente (otros virus implicados).

La frecuencia de infección por VRS y otros virus respiratorios en niños pequeños con BA o con IRA de vías bajas ha sido estimada en 15 estudios de cohortes prospectivos 54-68 , 3 de cohortes retrospectivos 69-71 , 3 de casos y controles 72-74 y 3 estudios transversales [75] [76] [77] . En la tabla 3 se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. Pocos estudios detallan claramente los criterios diagnósticos de BA, siendo frecuente que no se excluyan casos con sibilantes previos. La mayoría de las muestras corresponden a pacientes ingresados, en 7 trabajos se incluyen pacientes atendidos en Urgencias o ambulatorios 57 (mediana 196,5; media 516,5) , y su diseño presentó una calidad media. Los patrones de referencia microbiológicos incluían pruebas de detección antigénica (en su mayoría inmunofluorescencia directa para varios virus respiratorios), cultivo viral y técnicas de PCR; solo en un estudio no se realizó cultivo o PCR 54 y, en otros 3, no se realizó a la muestra completa 57, 67, 69 . El espectro de virus analizado mediante PCR fue muy variado, tanto desde el punto de vista de los virus analizados como desde los métodos empleados, reflejando la falta de estandarización de estas técnicas.

En once estudios de cohortes prospectivos, 2 de cohortes retrospectivos y 2 de casos y controles, se ha comparado el perfil clínico de las BA o IRA de vías bajas en niños pequeños, en función de la etiología. Así, se han comparado los casos con y sin VRS 54, 67, 72 , los casos con coinfección o monoinfección vírica 55, 71, 74, 78 , los casos con VRS respecto otros virus específicos (MVP 57, 59, 60, 62, 65 , rinovirus 65, 68, 79 ) y los subtipos de VRS A y B entre sí 80 . En la tabla 4 se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. La calidad de los estudios es media, sin el empleo de técnicas de enmascaramiento, con posibles sesgos en la selección de pacientes en función de la disponibilidad de estudios microbiológicos y sin apenas uso de ajustes multivariantes. Los tamaños muestrales oscilaron entre 81 y 1.322 pacientes (mediana 202).

Cosnes-Lambe et al 81 estudiaron la prevalencia de infección por Bordetella pertusis en pacientes menores de 4 meses ingresados por IRA, con o sin VRS.

Garofalo et al 82 han comparado el perfil clínico de IRA de pacientes con infección por VRS y virus de la influenza. Tres trabajos [83] [84] [85] , han evaluado la presencia de coinfección por metapneumovirus (MPV) en pacientes con BA por VRS ingresados en UCI.

Aunque el VRS es el agente dominante identificado en todas las series revisadas, existen variaciones importantes tanto en la frecuencia de infección por VRS, como en el resto de virus respiratorios identificados, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. En cuanto a los estudios sobre perfil clínico asociados a los distintos agentes etiológicos, los resultados parecen consistentes en cuanto a dirección, aunque no en cuanto a magnitud, de los parámetros relacionados.

Existe un riesgo moderado de sesgos de selección, por la inclusión diferencial de pacientes con muestras respiratorias disponibles, probablemente relacionada con la selección de casos con mayor afectación. En algunos estudios, en los que se han empleado técnicas rápidas de detección antigénica, los resultados de estas pruebas han podido originar sesgos de incorporación diferencial. Varios estudios han utilizado patrones de referencia microbiológicos incompletos o con realización selectiva de técnicas de confirmación 54, 57, 67, 69 , que han podido provocar una distorsión en las estimaciones de frecuencia. Es posible que la falta de estandarización de las técnicas de PCR haya ocasionado algún sesgo de clasificación, aunque es poco probable que dicho sesgo haya sido diferencial.

Las estimaciones de frecuencia de infección por VRS se basan en muestras suficientemente grandes como para considerarlas precisas. Sin embargo, las series revisadas han podido ofrecer frecuencias algo imprecisas para otros virus respiratorios menos frecuentes. Igualmente, los parámetros clínicos asociados a perfiles etiológicos parecen aceptablemente precisos, aunque el volumen de evidencia disponible para algunos patrones clínicos es escaso como para juzgar su precisión.

El VRS es el agente dominante identificado en todas las series revisadas . La frecuencia de infección por VRS en niños pequeños con BA o con IRA de vías bajas presenta grandes variaciones, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. Presentan mayor frecuencia los trabajos con pacientes ingresados y de menor edad, con diagnóstico de BA, así como los que emplean técnicas de PCR. Considerando exclusivamente las muestras de menores de 2 años con BA ingresados, la media y mediana de infección por VRS es del 56% y el intervalo de valores oscila entre 27 y 73% (el conjunto de trabajos tienen una media y mediana de 47 y 49%). Para los trabajos con pacientes ambulatorios o de urgencias la media baja hasta el 51%, pero no la mediana.

El porcentaje de BA con virus identificado en los trabajos en que se ha recurrido a técnicas de PCR no supera habitualmente el 75 -80%; algún estudio ha encontrado porcentajes mayores 71 , aunque existen dudas sobre la posible existencia de sesgos de selección. Los estudios que utilizaron como patrón de referencia el cultivo viral, alcanzan porcentajes de identificación etiológica menores. Además del VRS, los virus principalmente identificados han sido los rinovirus (10 -30% de los casos), adenovirus (2 -14%), MPV (3,5 -21%), influenza (2 -10%), parainfluenza (0,5 -7%), enterovirus (1,3 -9%) y bocavirus. Entre el 9 y el 27% de los casos se identifica más de un virus en las muestras respiratorias (coinfección). Las grandes diferencias encontradas en el perfil etiológico pueden reflejar la variada epidemiología geográfica y temporal de las IRA, aunque en gran parte se deben a los cambios en la búsqueda selectiva de determinados virus.

Con respecto a las variaciones estacionales, en nuestro país se han documentado picos de incidencia de infección por VRS, MPV y virus de la influenza entre los meses de diciembre a marzo, con un inicio más precoz de los VRS, con respecto a los otros; para los virus parainfluenza se ha observado un predominio de mayo a septiembre y para los adenovirus una distribución homogénea a lo largo del año 59, 69 .

Los casos de BA con VRS 54 presentan una mayor frecuencia respiratoria, requieren suplementos de oxígeno más prolongados, tienen menos hallazgos en la radiografía de tórax y se asocian a un menor uso de antibióticos (en un solo 71, 74 , se ha encontrado una asociación entre coinfección vírica e ingreso en UCI (riesgo entre 2 y 10 veces mayor), aunque dicho riesgo no se acompañaba de efecto en otros parámetros de gravedad. De hecho, otros 2 trabajos no han encontrado diferencias relacionadas con la presencia de coinfección 55, 78 . En varias series de pacientes con BA por VRS ingresados en UCI e intubados tenían un 68 -70% de coinfección por MPV 71, 83, 84 ; en contraste, un pequeño estudio con el mismo tipo de pacientes no encontró ningún MPV asociado 85 .

En varios trabajos con niños pequeños con IRA 57,59,60,62,65 se ha encontrado que el diagnóstico de BA era más frecuente en las IRA por VRS que en las IRA por MPV. El hallazgo de MPV se asoció a diagnóstico de sibilantes recurrentes, asma o neumonía. Otras diferencias observadas podrían estar en relación con la menor edad de los pacientes con VRS, como el mayor riesgo de ingreso, vómitos o problemas de alimentación. La inclusión de sibilantes recurrentes en estos trabajos limita la aplicabilidad externa de estos hallazgos al conjunto de BA.

Algo parecido se ha observado al comparar tanto las BA 68,79 como las IRA 65 relacionadas con VRS y rinovirus; los casos con VRS tenían menor edad, menos comorbilidad previa, menos antecedentes de sibilantes, menor saturación de oxígeno, más vómitos o problemas de alimentación, más duración de síntomas y menor uso de corticoides. Al igual que con las infecciones por MPV, las diferencias de edad con los casos por VRS, podrían explicar algunas de las diferencias clínicas, lo que limita la utilidad de la identificación etiológica sobre el manejo clínico de los pacientes.

La información sobre patrones clínicos asociados a subtipos de infección por VRS no parece tener magnitud ni relevancia clínica 80 .

Cosnes-Lambe et al 81 estudiaron la prevalencia de infección por B. pertusis mediante PCR en pacientes menores de cuatro meses ingresados por IRA (incluyendo BA) con o sin VRS. El 16% de los casos con VRS tenían coinfección por B. pertusis, por un 20% de los casos sin VRS. Clínicamente los casos coinfectados tenían más tos y vómitos.

Garofalo et al 82 , han comparado el perfil clínico de IRA de pacientes con infección por VRS y virus de la influenza, encontrando que los casos con influenza y bronquiolitis con hipoxia tenían una edad media mayor que el resto de IRA.

Grado de relación con la pregunta clínica los métodos microbiológicos son apropiados, aunque existen algunas limitaciones metodológicas. Sin embargo, la evidencia relacionada con el perfil clínico de los distintos virus implicados solo puede ser considerada indirecta, por no haberse evaluado de forma válida la utilidad clínica de la identificación de dichos perfiles clínicos, utilizando medidas de impacto sobre los pacientes.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia La información disponible parece aplicable a nuestro medio, aunque es previsible que el perfil etiológico en nuestro entorno presente algunas diferencias, especialmente para los virus respiratorios menos frecuentes. La escasa información existente sobre etiología de las BA e IRA de vías bajas en el lactante en nuestro entorno resulta concordante con lo observado en otras áreas 59, 60, 69, 70, 76 . Sin embargo, los resultados referidos a perfil clínico no han probado suficientemente su validez ni mostrado utilidad práctica como para ser aplicables en la clínica.

Balance riesgo-beneficio-coste:

No existe información sobre la relación coste-beneficio de la identificación etiológica en los pacientes con BA. Se ha evaluado en un estudio nacional el coste de la realización de pruebas de detección antigénica de VRS y virus de la influenza, en relación con el porcentaje de positivos, pero no al beneficio de dichos diagnósticos. Aunque la identificación de VRS se ha asociado a menor uso de antibióticos 54 , la reducción del empleo de antibióticos en los pacientes con BA esta suficientemente justificada incluso en ausencia de identificación etiológica.

Sería conveniente disponer de más información sobre el perfil etiológico y clínico de los pacientes con BA en nuestro medio, con estudios de cohortes, bien diseñados, empleando técnicas microbiológicas sensibles, y medidas de efecto de interés clínico.

María García-Puente Sánchez. Hospital de Torrevieja. Alicante. Beatriz Muñoz Martín. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora.

Financiado con una beca de la Fundación Hospital Torrevieja (código de protocolo: BECA0001).

Todos los autores implicados en la elaboración de este documento han realizado una declaración explícita de los conflictos de intereses por escrito. No constan conflictos de intereses que puedan influir en el contenido de este documento. No obstante, algunos autores (JFS, JMEB y SLLA) han declarado su participación en ponencias, congresos y proyectos patrocinados por distintas empresas de la industria farmacéutica relacionadas con el tema tratado (ALK-Abelló, GSK y MSD, fundamentalmente). Anexo 1. Miembros del Grupo de Revisión del proyecto aBREVIADo (por orden alfabético)

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à Para algunos estudios riesgo de la muestra global. a En negrita los porcentajes de trabajos con muestras representativas de las BA.