key: cord-0757356-gfe4t6rx authors: Bisso, Indalecio Carboni; Poletti, Débora Ávila; Huespe, Iván; Villalba, Darío; Olmos, Daniela; Heras, Marcos Las; Carini, Federico title: Adherencia Al Paquete De Medidas Abcdef Durante La Pandemia De Covid-19 date: 2021-12-20 journal: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo DOI: 10.1016/j.acci.2021.09.002 sha: 7dc0e5f1afe52e605daad205ae36b0ce201f8de1 doc_id: 757356 cord_uid: gfe4t6rx INTRODUCTION: The aim of this study was to assess the knowledge and use of the ABCDEF bundle in the intensive care units (ICU) from Argentina during COVID-19 pandemic. METHODS: A nationwide online survey was conducted on physicians, nurses and physiotherapists. RESULTS: 396 complete questionnaires were received from professionals from 21 Argentine provinces and the Autonomous City of Buenos Aires. 66% of the participants answered that they knew the bundle and applied it with different degrees of implementation. 42.9% reported using at least one validated tool to assess pain. Spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials are performed by the majority of the responders. Sedation scales were used by 66.6% of the participants routinely. Delirium monitoring was implemented by 62%. Regarding early mobilization and exercise of patients, 91.8% of the professionals interviewed reported that they perform neuromuscular rehabilitation in their ICU. Finally, only 6.8% reported that their unit was open 24 hours for family visits. Main barriers for bundle implementation were limited human and hospital resources, resistance to change, lack of information and isolation due to COVID-19. CONCLUSION: 66% of the participants answered that they know the package and apply it with different degrees of implementation. : El objetivo de este estudio fue describir el conocimiento y el uso reportado del paquete de medidas ABCDEF en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos de la República Argentina durante la pandemia por SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó un estudio cualitativo a través de una encuesta nacional dirigida a profesionales de la salud. RESULTADOS: Se recibieron 396 cuestionarios completos de profesionales de 21 provincias argentinas y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El 66% de los participantes contestó que conoce el paquete y lo aplica con diferentes grados de implementación. El 42,9% informó que usa al menos una herramienta validada para evaluar el dolor. Más de la mitad de los encuestados afirman realizar vacaciones de sedación y pruebas de ventilación espontánea diariamente. Las escalas de sedación fueron utilizadas por el 66,6% de los participantes en forma rutinaria. El 62% utiliza herramientas validadas para la detección de delirium. Respecto de la movilización temprana y ejercicio de los pacientes, el 91,8% de los profesionales entrevistados comunicaron que realizan rehabilitación neuromuscular en su UCI. Finalmente, sólo el 6,8% informó que su unidad estaba abierta las 24 horas para las visitas familiares. Las principales barreras a la aplicación del paquete de medidas fueron los recursos humanos y hospitalarios limitados, la resistencia al cambio, la falta de información y el aislamiento por COVID-19. CONCLUSIÓN: El 66% de los participantes contestó que conoce el paquete y lo aplica con diferentes grados de implementación. Palabras clave: Paquete de medidas ABCDEF; cuidados críticos; sedación; analgesia; delirium; movilización; ABSTRACT INTRODUCTION : The aim of this study was to assess the knowledge and use of the ABCDEF bundle in the intensive care units (ICU) from Argentina during COVID-19 pandemic. METHODS: A nationwide online survey was conducted on physicians, nurses and physiotherapists. RESULTS: 396 complete questionnaires were received from professionals from 21 Argentine provinces and the Autonomous City of Buenos Aires. 66% of the participants answered that they knew the bundle and applied it with different degrees of implementation. 42.9% reported using at least one validated tool to assess pain. Spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials are performed by the majority of the responders. Sedation scales were used by 66.6% of the participants routinely. Delirium monitoring was implemented by 62%. Regarding early mobilization and exercise of patients, 91.8% of the professionals interviewed reported that they perform neuromuscular rehabilitation in their ICU. Finally, only 6.8% reported that their unit was open 24 hours for family visits. Main barriers for bundle implementation were limited human and hospital resources, resistance to change, lack of information and isolation due to COVID-19. CONCLUSION: 66% of the participants answered that they know the package and apply it with different degrees of implementation. Key words: ABCDEF bundle; Argentina; critical care; pain; delirium; sedation; COVID-19 INTRODUCCIÓN Los pacientes críticamente enfermos a menudo experimentan consecuencias negativas luego de su internación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El dolor ineficazmente tratado, la sedación excesiva, el desarrollo de delirium, la inmovilidad prolongada y el aislamiento social, son factores de riesgo para el desarrollo de debilidad muscular adquirida en la UCI, discapacidad motora, deterioro cognitivo y síndrome post UCI (del inglés, Post-intensive care syndrome [PICS] ) [1] [2] [3] [4] . Mediante el paquete de medidas ABCDEF (por sus siglas en inglés, A: Evaluar, prevenir y tratar el dolor; B: Vacación de sedación y pruebas de ventilación espontánea; C: Elección de sedantes y analgésicos; D: Evaluar, prevenir y tratar el delirium; E: Movilización precoz y ejercicio; y F: Inclusión y empoderamiento de la familia) [5] , desarrollado por la Sociedad Americana de Cuidados Críticos, se ha propuesto reducir estas complicaciones y mejorar la evolución de los pacientes críticamente enfermos. La aplicación completa del paquete de medidas ABCDEF mostró mejoras clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia y los días libres de ventilación mecánica invasiva [6, 7] . Asimismo, las guías PADIS [8] (por sus siglas en inglés, P: Dolor, A: Agitación y sedación, D: Delirium, I: Movilización y rehabilitación, y S: Alteración del sueño), publicadas inicialmente en 2013 y actualizadas en 2018, complementan, amplían y actualizan las sugerencias prácticas para tratamiento del dolor, la agitación, el delirium, la inmovilidad y la deprivación de sueño en pacientes adultos en la UCI. Sin embargo, el escenario actual de la pandemia por coronavirus (COVID-19), con una alta carga laboral para el personal de salud y recursos sanitarios finitos, sumado a los requerimientos de aislamiento del personal y de los pacientes / familiares, supone un desafío adicional para su implementación y adherencia, especialmente en los países en vías de desarrollo [9] , [10] , [11] . El objetivo de este estudio es describir el conocimiento y el uso reportado del paquete de medidas ABCDEF, en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos argentinas, durante la pandemia por SARS-CoV-2. Se realizó un estudio observacional, cuantitativo, de corte transversal, a través de una encuesta. Para la construcción del cuestionario se revisó la bibliografía disponible utilizando la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (MEDLINE) bajo los términos MeSH: "ABCDEF bundle", "pain", "sedation", "delirium", "critical care" y "surveys and questionnaires". Se identificaron las principales herramientas de monitoreo del dolor [8] , delirium [12, 13] y sedación [14] . También, se analizaron las encuestas realizadas previamente, a profesionales de la salud sobre el paquete de medidas ABCDEF [15] [16] [17] . En base a estos antecedentes bibliográficos, un equipo interdisciplinario, que incluyó intensivistas y kinesiólogos expertos en cuidados críticos, confeccionó el cuestionario. El cuestionario incluyó dos secciones. La primera sección buscó describir el conocimiento y la aplicación del paquete de medidas ABCDEF. Incluyó 23 preguntas cerradas y semicerradas relativas a los siguientes dominios: 1) analgesia y sedación, 2) delirium, 3) movilización temprana y ejercicio, y 4) participación familiar en los cuidados. La segunda sección tuvo como objetivo identificar barreras a la aplicación del paquete de medidas ABDCEF percibidas por los participantes. Incluyó una pregunta abierta, para ser respondida en texto libre. Luego de redactado el cuestionario final, se evaluó la validez del contenido mediante el panel de expertos que participó en su diseño, y se lo sometió a una prueba piloto en un único centro. Durante la misma se realizaron entrevistas cognitivas, de acuerdo con lo sugerido por Wild y colaboradores [18] , para identificar las dificultades que perciben mientras lo completan, aplicando la técnica propuesta por Streiner [19] , de pensar los ítems en voz alta. Finalmente, y en base a estas modificaciones, se confeccionó el cuestionario final. El cuestionario aplicado en esta investigación se encuentra disponible como Material suplementario (https://drive.google.com/file/d/1Q1dQWIgdLr8tpyy9jBkNTaTbERvOXfj5/). La población objetivo de este trabajo fueron profesionales de la salud, que se desempeñan en UCI de adultos de Argentina (médicos, enfermeros, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, farmacéuticos y nutricionistas). Considerando la naturaleza multidisciplinaria del trabajo en UCI, J o u r n a l P r e -p r o o f creemos fundamental conocer la opinión y mirada de todas las profesiones involucradas en el cuidado del paciente crítico. El cuestionario se distribuyó por correo electrónico, con una carta de presentación y el enlace adjunto a la plataforma Google forms. El mismo se envió entre el 1ro de octubre y el 15 de noviembre de 2020. Para mejorar la tasa de respuesta, se envió un recordatorio por correo electrónico a los 15 días del primer contacto. La encuesta fue anónima, abierta y de participación voluntaria. Se invitó a todos los profesionales, incluidos en la base de datos de la Fundación de Cuidados Críticos del Hospital Italiano y la Clínica Basilea. También se invitó a los directores de los comités científicos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Sólo los cuestionarios completos fueron incluidos en el análisis final. Las variables continuas con distribución normal se presentan como media y sus respectivos desvíos estándar. Las variables no normales se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se presentan como porcentaje. Para la comparación de variables categóricas se realizó el test de Fisher. Para el análisis se utilizó el software STATA versión 13. El estudio se ajustó a la Ley nacional de Protección de Datos Personales 25.326 para resguardar la identidad y los datos de los participantes, garantizando absoluto anonimato y confidencialidad de la información. No intervinieron pacientes en forma directa ni indirecta. Antes de completar la encuesta se solicitó autorización a los profesionales participantes para la publicación de los datos. Se recibió aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires para el desarrollo del estudio bajo el número de protocolo 3036. Se enviaron 3878 cuestionarios, de los cuales se recibieron 396 cuestionarios completos (tasa de respuesta del 10,2%). Solo los cuestionarios completos fueron incluidos en el análisis. Recibimos respuestas de profesionales que trabajan en 21 de las 23 provincias argentinas y en El 42,9% (170) de los encuestados, informó que usa al menos una escala validada para evaluar la presencia e intensidad del dolor. Asimismo, el 60,6% (240) informó que no cuenta con un protocolo escrito y en vigencia para el manejo de la analgesia. El 66,6% (264) de los participantes utiliza herramientas validadas para monitorizar la sedación. Asimismo, el 45,5% (180) reportó no tener protocolo de sedación en su UCI. La Tabla 2 lista los resultados sobre la observación de los puntos A, B y C del paquete de medidas ABCDEF. El 55,5% (220) de los encuestados reportó el uso de herramientas validadas para la medición del delirium, y el 9,3% (37) informó que no realiza ningún monitoreo. El 91,8% (362) de los encuestados declaró que se realizan ejercicios de rehabilitación muscular en su UCI. El 47,7% (189) de los profesionales, reportaron que la UCI en la que trabajan no admitía visitas en ningún momento del día. Solo el 6,8% (27) expuso que trabaja en una UCI de puertas abiertas, (las visitas familiares no tienen restricción horaria). La Tabla 3 lista los resultados sobre la observación de los puntos D, E y F del paquete de medidas ABCDEF. En la Figura 1 se enumeran las principales categorías identificadas como barreras a la aplicación del paquete de medidas ABCDEF. Este trabajo evaluó el conocimiento y la aplicación del paquete de medidas ABCDEF durante la pandemia de COVID-19. De los 396 participantes de 21 provincias argentinas y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el 66% declaró conocer el paquete y aplicarlo con diferentes grados de implementación, similar a lo declarado en un reporte previo en Argentina en un escenario no pandémico [17] . A la fecha, no existen reportes que evalúen la adherencia al paquete de medidas en otras regiones de Latinoamérica, sin embargo, la literatura mundial reconoce los desafíos actuales que interfieren con su implementación. En un estudio internacional de prevalencia desarrollado por Lui y colaboradores [20] , las tasas de implementación de los diferentes elementos del bundle fueron menores en los sectores dedicados a la atención de pacientes con COVID-19. En nuestro estudio, respecto del ítem A del paquete de medidas sobre el manejo del dolor, observamos que no contar con protocolos y escalas validadas como referencia, puede favorecer la aplicación de criterios heterogéneos a la hora de indicar fármacos o estrategias de manejo, y fue referido como una de las principales barreras a la hora de implementar el bundle ABCDEF, como ha sido reportado en trabajos previos [21] . Además, el uso de algoritmos para guiar la sedación y la analgesia demostró reducir los días de ventilación y la estadía hospitalaria [22] . En línea con esto, en nuestro trabajo, la mayoría de los respondedores informa que utiliza alguna de las herramientas propuestas, aunque con frecuencia variable. Otro punto saliente en el paquete de medidas ABCDEF es la vacación de sedación y las pruebas de ventilación espontánea diarias, con el objetivo de reducir la dosis total de sedantes y no retrasar el proceso de weaning [23] . Estas han demostrado en encuestas previas, al igual que en nuestro caso, ser de utilización variable, y tampoco están exentas de barreras para su implementación. Nuevamente, la ausencia de protocolos de práctica clínica, la alta carga laboral y los recursos humanos limitados representan desafíos para su adherencia. En el caso del delirium, el paquete propone la prevención y manejo no farmacológico. Solo el 11,4% de los encuestados declaró no implementar medidas de prevención no farmacológica, con una creciente identificación del delirium como un problema activo y recurrente en UCI. Por otra parte, para el manejo del episodio agudo de delirium hiperactivo, el 32,1% de los profesionales informó que utiliza benzodiacepinas para el control de síntomas, similar a lo reportado por Ceraso y colaboradores en 2010 [24] . Sin embargo, su uso en pacientes críticos está asociado con un aumento de los episodios de delirium, síntomas de trastorno de estrés postraumático, ansiedad, depresión y disfunción cognitiva [25] . Destacamos la importancia otorgada al componente E sobre movilización precoz y ejercicio. La mayoría de los encuestados (91,8%) declararon que se realizan ejercicios de rehabilitación muscular temprana en su unidad. La debilidad adquirida en la UCI es una complicación frecuente pero prevenible en pacientes críticos, estimándose una pérdida de entre el 1% al 3% de la fuerza muscular por cada día de hospitalización [26] . Asimismo, la población de pacientes con COVID-19 se expone a un mayor riesgo de desarrollarla por el aumento en el uso de sedación profunda y bloqueantes neuromusculares, así como un menor tiempo de contacto con el paciente, lo que podría retrasar el momento de inicio de la rehabilitación [27] . Finalmente, el componente F (inclusión y empoderamiento de la familia), fue el que encontró menor adherencia entre los respondedores. Durante este relevamiento, el 6,8% de los participantes expuso que trabaja en una UCI de puertas abiertas, es decir, que no limita el acompañamiento familiar durante ningún momento del día. Si bien una política de visitas más restrictiva puede ser explicada en parte por el contexto sanitario actual, justificada en la circulación comunitaria del virus y el mayor riesgo de exposición para pacientes y cuidadores, un estudio realizado por el mismo equipo investigador en el año 2019 informó que sólo el 16% de las UCIs argentinas permitían visitas las 24 horas durante los 7 días de la semana [17] , significativamente menor que los resultados comunicados en la encuesta internacional realizada por Morandi y colaboradores (35% global y 23% a nivel sudamericano) [16] . Existe creciente evidencia que respalda la práctica de una política de visitas flexible, con beneficios reportados en la frecuencia y duración de delirium [28] , mayor satisfacción de los pacientes y familiares [29] , con menor ansiedad y depresión durante la internación [30] . Encontramos que algunos encuestados informaron que relegaron las recomendaciones del bundle por barreras externas a las decisiones del profesional asistencial tales como la limitada cantidad recursos hospitalarios y el poco personal sanitario disponible en quien sostener el aumento de la demanda laboral durante la pandemia [31] . Sin embargo, otras barreras tales como la resistencia colectiva al cambio y la falta de consenso entre pares para poder desarrollar protocolos de práctica clínica, son desafíos a resolver inherentes al equipo de salud en su conjunto y a su comunicación interna como grupo de trabajo [32] . Por otra parte, el aislamiento y la alta complejidad propia del paciente crítico con COVID-19, fue informada como una barrera que impide la actividad continua en terreno por tiempos prolongados. Cabe destacar que la dinámica laboral puede ser dificultosa frente al miedo al contagio, el agotamiento de cada profesional ante el aumento del número de pacientes o el propio cansancio y estrés del entorno social [33] , [34] . Finalmente, las modificaciones en la tarea asistencial ante un contexto sanitario adverso, planteó nuevos desafíos a las barreras cotidianas propias de cada centro médico, por lo que es comprensible que los resultados evaluados puedan no ser los mismos que un escenario epidemiológico diferente. Nuestro trabajo tiene varias limitantes y puntos destacables. Entre las limitantes destacamos que dependemos de la confiabilidad del autoreporte de cada profesional y además que, al no identificar por centro, puede haber más de un participante de una misma institución, por lo que se obtienen respuestas iguales o similares. Otra limitante es la falta de una base de datos de profesionales y centros de cuidados críticos en Argentina, con el consiguiente riesgo de sesgo de selección. Entre los puntos destacables creemos haber obtenido representatividad de nuestro país incluyendo a casi todas las provincias, además de profesionales que representan todas las especialidades incluidas en el equipo de cuidados críticos. En conclusión, creemos que la encuesta describe adecuadamente el conocimiento y el uso del paquete ABCDEF en nuestro medio, lo que puede ser de utilidad para planificar futuras investigaciones y estrategias mejoradas de implementación. Ninguno para declarar. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome Cognitive Impairment After Critical Illness Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults Improving Hospital Survival and Reducing Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU Disease and healthcare burden of COVID-19 in the United States Health equity and COVID-19: global perspectives Management of COVID-19 Outbreak in Argentina: The Beginning Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) The Richmond Agitation-Sedation Scale Multicenter assessment of sedation and delirium practices in the intensive care units in Poland -is this common practice in Eastern Europe? Worldwide Survey of the "Assessing Pain, Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials, Choice of Drugs, Delirium Monitoring/Management, Early Exercise/Mobility, and Family Empowerment" (ABCDEF) Bundle Encuesta argentina sobre el conocimiento y la aplicación del paquete de medidas ABCDEF Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation Introduction to health measurement scales ABCDEF Bundle and Supportive ICU Practices for Patients With Coronavirus Disease 2019 Infection: An International Point Prevalence Study Identifying Barriers to Delivering the Awakening and Breathing Coordination, Delirium, and Early Exercise/Mobility Bundle to Minimize Adverse Outcomes for Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit Encuesta iberoamericana sobre delirium en pacientes críticos Benzodiazepine Use and Neuropsychiatric Outcomes in the ICU: A Systematic Review The impact of disease-related immobilization on thigh muscle mass and strength in frail older hospitalized patients Analgesia and sedation in patients with ARDS Effectiveness and Safety of an Extended ICU Visitation Model for Delirium Prevention: A Before and After Study Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis Anxiety, depression, and satisfaction in close relatives of patients in an open visiting policy intensive care unit in Brazil The practice of intensive care in Latin America: a survey of academic intensivists Resolving communication challenges in the intensive care unit Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19 Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis Tabla 1. Características generales de los centros y profesionales participantes * Otras profesiones vinculadas a los cuidados intensivos: farmacia, terapia ocupacional, nutrición. RIC: Rango intercuartílico