key: cord-0753514-g3fd74e5 authors: Martinez-Roig, Miguel; Arilla-Aguilella, Jose Alfonso; Bono-Ariño, Maria Carmen; Rolando-Urbizu, Raquel; Arriola-Segura, Argia title: ECT: A decision to decrease risks during COVID-19 pandemic date: 2021-05-11 journal: Rev Psiquiatr Salud Ment DOI: 10.1016/j.rpsm.2021.04.004 sha: 5166c88453c54965931ee46e225158920db56b71 doc_id: 753514 cord_uid: g3fd74e5 nan Electroconvulsive therapy (ECT) is a highly effective treatment for severe psychopharmacological resistant patients but it is also a procedure that involves open airway management and has been considered as an aerosol generating procedure 1 . The COVID-19 pandemic, has resulted in reduction in ECT services internationally 2 . The COVID-19 pandemic has dramatically and rapidly transformed hospitals in heavily affected areas, decreasing mental health services 3 . The need to locate critical patients in spaces intended for anesthesia, as the post-anesthesia care unit (PACU) where we usually administered ECT, has forced us to decrease the number of procedures and be highly selective. In the same way, continuation and maintenance ECT (m-ECT) have also been dramatically reduced. Recently it has been recommended 4 to consider for ECT only those asymptomatic for COVID-19 disease, and test each patient for SARS-CoV-2 virus close to the time of their procedure, not allowing to proceed with ECT to SARS-CoV-2-positive patients. Modified Anesthesia Protocol for ECT was not offered to patients known or suspected to be positive for the virus 5 . Lapid et al. 6 state that ECT is an essential treatment that should continue to J o u r n a l P r e -p r o o f be provided even during this pandemic. If a known COVID-19 positive patient, whether symptomatic or not, needs ECT as life-saving procedure for a life-threatening condition, it should be administered in an operating room (OR) set-up with negative pressure 6 Here we report two cases of psychopharmacological refractory patients that were treated with ECT despite having proven positive for COVID-19 disease. We decided to apply ECT as an essential treatment to prevent high risk behaviors We admitted to our Psychiatric ward a 63-year-old male patient diagnosed with Schizoaffective Disorder. He had showed a good response to treatment with lithium salts, having remained stable for 7 years without requiring admission until March 2012. After a relapse, the poor response to several mood stabilizers and first-and second-generation antipsychotics led us to include him in our m-ECT program. His last admission lasted from April 8th to May 6th, 2020, at the height of the first wave of the COVID-19 pandemic. The admission cause was significant behavioral disturbances with heteroaggressivity and no awareness of disease. As part of the current protocol in our hospital, screening for COVID-19 through polymerase chain reaction (PCR) testing was performed on admission before starting ECT, showing negative result. After 6 sessions of ECT, he was discharged psychopathologically stable to live on his own at his home, with structured support. He was referred to the outpatient clinic in the Mental Health Centre and to our m-ECT program. 48 hours prior to starting m-ECT, he had to go to the Hospital to undergo COVID-19 PCR-testing. He remained asymptomatic from the psychiatric point of view but we were informed that the PCR test had resulted positive for COVID-19. The patient was urged to come to the Emergency Room (ER) of the hospital in order to assess his mental and physical status and so he did. He underwent physical examination, electrocardiogram, chest radiographs and analytics with a COVID-19 Profile, that showed no alteration, so he was prescribed home follow-up with isolation measures. There was no J o u r n a l P r e -p r o o f evidence of psychiatric relapse, he understood the situation and he was committed to undergo home confinement. We accorded to keep daily telephonic follow up to assess his mental status. 48 hours after, the patient broke the home isolation not respecting the rules of social distancing and therefore constituting a public health risk due to the possibility of infecting other people. References from his family, who were in telephone contact with him, suggested that a clinical decompensation was going on. The patient was brought back to the ER with the appropriate judicial measures to make an involuntary admission. After admission at the ER the patient was agitated, delusional, confused and disoriented, without any insight of his psychiatric disease or the need to maintain confinement because his condition of COVID-19 infected inpatient. The patient was assessed by the Internal Medicine Service and no specific treatment for COVID-19 was considered necessary. He was admitted to the Psychiatric Ward, maintaining what had been established as a protocol in the event that COVID-19 positive patients had to be admitted. Authorization was requested from the Court to carry out involuntary admission, which includes authorization for therapeutic interventions that are considered appropriate, in a similar way to how it was carried out before the pandemic He was assigned a room with the possibility of total isolation, no contact with other patients, oxygen intake if necessary, and entry and exit protocols were established for constant monitoring and review of his mental state, with the appropriate personal protective equipment (PPE). In the following days, antipsychotic treatment was started, to which the patient had previously been refractory, showing little response, presenting two episodes of intense agitation that required mechanical restraint. At least 5 staff members were considered high-risk contact for COVID-19 in those episodes and required specific assessment and quarantine. After consulting with the Preventive Medicine and Anesthesia services of the hospital, we decided to include the patient in the ECT protocol again. moving treatment from the PACU J o u r n a l P r e -p r o o f into the OR, provided with negative pressure. Circuits were established within the unit and in the areas of the hospital involved to reduce risks. The number of persons present in the treatment room was kept to the absolute minimum required for the patient's care and appropriate PPE was used as prescribed by the World Health Organization 7 . The anesthesia protocol was maintained in the usual terms of our hospital (sedation with propofol and muscle blockade with suxamethonium chloride). Our anesthesiologist opted to manage the airway using a standard bag-valve-mask. ECT application was also maintained as in usual practice in our service with 3 weekly sessions brief pulse stimulus and bitemporal electrode placement, according to a stimulus dosing protocol. Seizures of adequate quality and duration were achieved at each session.. After 4 sessions the patient began to clearly improve, accepting the confinement in his room, recognizing his state of COVID-19 positive patient and accepting the indications of the staff. There was no delusional thoughts and he was euthymic. The second case is a 61 year old patient diagnosed with Bipolar Disorder Type I. He has required 15 hospitalizations, the first of them in 1989. Most of the admissions have required judicial authorization and physical restraint, and have coursed with severe behavioral disorders. The increasingly severe course of the illness and the lack of response to antipsychotics and mood stabilizers led us to start ECT in 2010. The response was good and quick, and it was decided to treat the patient with m-ECT and antipsychotic medication. The PCR for COVID-19 before an ECT session, established in the protocol of our hospital for m-ECT, was positive. As the patient was asymptomatic from the physical point of view, home isolation and telephonic follow up was indicated. A few days later he went to the ER complaining of digestive discomfort and diarrhea, but when he was explored a psychiatric J o u r n a l P r e -p r o o f screening was required showing dysphoric mood, inappropriate speech, threatening behavior, and irritability. Physical and chemical restraint was needed after he tried to leave the ER and the COVID-19 restricted area with high risk of spreading the virus. As in case 1, judicial authorization was requested for involuntary admission. Due to the previous experience (high refractoriness to psychopharmacological treatment and excellent response to ECT) an admission was decided in order to start with the ECT sessions. Since the case was so complex (Covid infection with possible gastrointestinal symptoms, COPD, Diabetes, High Blood Pressure and the isolation needed), an admission in the ICU was asked, in order to provide there the ECT. The first ECT session was provided in the ICU without incidences with all the protectives measures described in the case 1, but it took three days and two sessions until the patient got calmed and collaborator. He stayed hemodynamically steady, with respiratory and renal functions preserved and without fever or leucocytosis. After a negative result of a new PCR, the patient was referred to the Psychiatric ward and ECT was continued in the OR as described in case 1. The patient showed intermittent confusion, disorientation and pharmacological impregnation during few days, but without disruptive attitudes. Finally, after the 11th session the ECT was finished and he was discharged from the hospital. The dose of antipsychotics drugs had been decreased and the patient was euthymic and without behavioral disturbances or delusional thought DISCUSSION Since the start of the COVID-19 pandemic, hospitals immediately stopped applying ECT leaving seriously ill psychiatric patients untreated. This situation creates a serious ethical dilema to balance between the risk from an untreated disease versus the risk from COVID-19 3 . A reason for closing down the ECT service is that ECT is considered an elective intervention. However, for some patients ECT will be urgently needed and life-saving because La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento altamente efectivo para pacientes graves resistentes al tratamiento psicofarmacológico pero también es un procedimiento que implica el manejo de vía aérea y ha sido considerado generador de aerosoles 1 . La pandemia COVID-19 ha implicado una reducción en los servicios TEC a nivel internacional 2 y ha transformado rápidamente los hospitales de las áreas gravemente afectadas disminuyendo los servicios de salud mental 3 . La necesidad de ubicar a los pacientes críticos en espacios diseñados para anestesia como la unidad de cuidado post anestésico (UCPA), donde habitualmente administrábamos TEC, nos ha forzado a disminuir el número de procedimientos y ser muy selectivos. Del mismo modo el TEC de mantenimiento (m-TEC) también se ha reducido claramente . Recientemente se ha recomendado considerar la TEC solo para los pacientes asintomáticos de COVID-19 así como practicar pruebas para el virus SARS-CoV-2 cercanas al momento del procedimiento, no permitiendo acceder a TEC a los pacientes positivos 4 .Los protocolos de anestesia modificados para TEC no han estado disponibles para los pacientes sospechosos de ser positivos para el virus o confirmados 5 . Lapid et al. 6 señalan que la TEC es un tratamiento esencial que debería de continuar ser dispensado incluso durante la pandemia. Si un paciente ya conocido como positivo para COVID-19, sea sintomático o no, necesita TEC como un procedimiento vital para una situación de riesgo vital, se le debería de administrar en un quirófano con presión negativa 6 . Exponemos dos casos de pacientes resistentes a tratamientos psicofarmacológicos que fueron tratados con TEC a pesar de haber dado positivo para COVID-19. Decidimos aplicar TEC como un tratamiento esencial para prevenir conductas de alto riesgo. Un varón de 63 años diagnosticado de trastorno esquizoafectivo ingresó en la unidad de psiquiatría.Había mostrado buena respuesta al tratamiento con sales de litio habiendo permanecido estable durante siete años sin requerir ingresos hasta marzo de 2012. Tras una recaída, la escasa respuesta a varios estabilizadores del humor y antipsicóticos de primera y segunda generación nos llevó en su momento a incluirlo en nuestro programa m-TEC. Su último ingreso se había prolongado del 8 de abril al 6 de mayo de 2020 en lo más alto de la primera ola de la pandemia COVID-19. El ingreso se debió a alteraciones conductuales significativas con heteroagresividad y ausencia de conciencia de enfermedad. Como parte del protocolo en nuestro hospital se realizaron pruebas para COVID-19 al ingreso (reacción de cadena de polimerasa, PCR), mostrando resultado negativo. Tras 6 sesiones de TEC fue dado de alta, psicopatológicamente estable, para vivir solo en su propio domicilio, con apoyo estructurado. Fue remitido al centro de salud mental (CSM) y al programa de m-TEC. 48 horas antes de la primera sesión de mantenimiento debía de acudir al hospital para serle practicada PCR. Se mantenía asintomático desde el punto de vista psiquiátrico pero fuimos informados que su PCR había sido positiva. Se apremió al paciente para acudir al servicio de urgencias del hospital de cara a evaluar su estado mental y físico, y así lo hizo. Se le practicaron exploración física, electrocardiograma, radiografía de tórax y analíticas con perfil COVID-19, siendo todas ellas normales por lo que se prescribió seguimiento domiciliario con medidas de aislamiento. No había en esos momentos ninguna evidencia de recaída psiquiátrica, él comprendía la situación y se comprometía a mantener confinamiento domiciliario. Se acordó hacer seguimiento telefónico diario para evaluar su estado mental. 48 horas después el paciente rompió el aislamiento domiciliario sin respetar las normas de distancia social y constituyéndose, por tanto, en un riesgo de salud pública debido a la posibilidad de infectar a otras personas. La referencias aportadas por su familia, que se mantenía en contacto telefónico con el sugerían que se estaba produciendo una descompensación clínica. El paciente fue traído de nuevo al servicio de urgencias con una autorización judicial para hacer un ingreso involuntario. Tras acceder al servicio de urgencias el paciente se mostró agitado, delirante, confuso y desorientado, sin introspección de su enfermedad psiquiátrica o de la necesidad de mantener el confinamiento debido a su condición de infectado por COVID-19. El paciente fue evaluado por el servicio de medicina interna y no se consideró necesario ningún tratamiento para COVID-19. Fue ingresado en la planta de psiquiatría manteniendo lo que había sido establecido como protocolo en caso de que fueran ingresados pacientes COVID-19 positivos. Se solicitó autorización al Juzgado para efectuar ingreso involuntario lo que incluye la autorización a las intervenciones terapéuticas que se consideren oportunas, de forma similar a como se realizaba antes de la pandemia, Se le asignó una habitación con la posibilidad de aislamiento total, sin contacto con otros pacientes, toma de oxígeno si fuera necesario y protocolos de entrada y salida establecidos para la monitorización y revisión de su estado mental, con los adecuados equipos de protección individual (EPI) En los días siguientes se inició tratamiento antipsicótico, al que el paciente había sido previamente resistente, mostrando escasa respuesta y presentando dos episodios de intensa agitación que requirieron contención mecánica. Al menos cinco miembros del equipo fueron considerados contactos de alto riesgo para COVID-19 en estos episodios y requirieron valoración específica y cuarentena. Tras consultar con los servicios de medicina preventiva y anestesia del hospital, decidimos incluir de nuevo al paciente en el protocolo de TEC desplazando el tratamiento desde la UCPA hacia el quirófano provisto con presión negativa. Se establecieron circuitos dentro de la unidad y en las áreas del hospital implicadas para reducir riesgos. El número de personas presentes en el quirófano se mantuvo al mínimo requerido para el cuidado del paciente y se usaron EPIs tal y como prescribió la OMS 7 . El protocolo de anestesia fue mantenido en los términos habituales en nuestro hospital (sedación con propofol y bloqueo muscular con su cloruro de suxametonio ) y desde el servicio de anestesia se optó por mantener la vía aérea usando mascarilla y bolsa con válvula. La aplicación del TEC también se mantuvo en la práctica habitual de nuestro servicio con tres sesiones semanales con estímulo de pulso breve, colocación de electrodos bi-temporales y protocolo de dosificación de estímulo. Se consiguieron crisis de duración y calidad adecuada en cada sesión. Tras cuatro sesiones el paciente comenzó a mejorar claramente, aceptando el confinamiento en su habitación, reconociendo su estado de COVID-19 positivo y aceptando las indicaciones del equipo. No había ideación delirante y se encontraba eutímico. El segundo caso es el de un paciente de 61 años diagnosticado con trastorno bipolar tipo I. Había requerido hasta el momento 15 hospitalizaciones, la primera de ellas en 1989. La mayor parte de los ingresos han requerido autorización judicial y contención mecánica y han cursado con graves alteraciones conductuales. El curso cada vez más grave de la enfermedad y la falta de respuesta a los antipsicóticos y estabilizadores del humor nos llevó a iniciar TEC en 2010. La respuesta fue buena y rápida y se decidió incluirlo en m-TEC manteniendo tratamiento antipsicótico. La PCR para COVID-19 antes de una sesión de TEC, establecida como parte del protocolo en nuestro hospital para m-TEC, fue positiva. Como el paciente se encontraba asintomático desde el punto de vista físico se indicó aislamiento domiciliario y seguimiento telefónico. Pocos días después acudió al servicio de urgencias refiriendo malestar digestivo y diarrea, pero al ser explorado se requirió evaluación psiquiátrica por mostrar humor disfórico, discurso inapropiado, conducta amenazante e irritabilidad. Se preciso contención física y química después de que el paciente intentar abandonar el servicio de urgencias y el área restringida de COVID-19 con un alto riesgo de difundir el virus. Al igual que en el caso 1 se solicitó autorización judicial para ingreso involuntario. Debido a la experiencia previa (alta resistencia a tratamiento psicofarmacológico y excelente respuesta a TEC) se decidió el ingreso de cara a iniciar TEC. Debido a la complejidad del caso (infección COVID-19 con posibles síntomas gastro-intestinales, EPOC, diabetes, HTA y la necesidad de aislamiento) se solicitó ingreso en UCI para administrar allí la TEC. La primera sesión de TEC fue administrada en la UCI sin incidencias, con todas las medidas protectivas referidas en el caso 1 pero llevo tres días y dos sesiones hasta que el paciente se mostró calmado y colaborador. Se mantuvo hemodinámicamente estable con funciones respiratoria y renal preservadas y sin fiebre o leucocitosis. Tras el resultado negativo de un nuevo PCR el paciente fue remitido a la planta de psiquiatría y se mantuvo la Tec en quirófano tal y como se describe en el caso uno. El paciente mostró confusión intermitente, desorientación y impregnación farmacológica durante varios días pero sin conductas disruptivas. Finalmente, tras 11 sesiones la TEC se suspendió y fue dado de alta del hospital habiendo descendido la dosis de antipsicóticos, eutimico y sin alteraciones conductuales ni ideacion delirante DISCUSION Desde el inicio de la pandemia COVID-19 los hospitales interrumpieron inmediatamente la administración de TEC dejando sin tratamiento a pacientes psiquiátricos gravemente enfermos. Esta situación crea el grave dilema ético de contraponer el riesgo de una enfermedad sin tratamiento frente al riesgo de la COVID-19 3 . La razón para suspender los servicios de TEC es que esta es considerada una intervención electiva. Sin embargo, para algunos pacientes la TEC es precisa de forma urgente y vital debido a lo agudo de su clínica y a la falta de opciones disponibles 8 . Gil-Badenes el al. 9 han propuesto como indicaciones prioritarias en su protocolo la catatonía sin respuesta farmacológica, la agitación grave persistente sin respuesta farmacológica, la historia de m-TEC con historia de graves recaídas tras suspensión de TEC en el pasado. Nuestros pacientes son incluidos en los criterios dos y tres y hay referencias de la aplicación de TEC con éxito a pacientes COVID-19 positivos 2,10 . Creemos que, a los aspectos éticos en la toma de decisiones de qué servicios y procedimientos pueden o no pueden ser considerados esenciales, debemos de añadir el equilibrio necesario que se debe mantener entre el riesgo de contagio en la población general y los trabajadores sanitarios en episodios de agitación por una parte y la infección del personal implicado en el procedimiento en cuestión, por otra. Esto crea un serio dilema ético. La recomendaciones hechas de no aplicar TEC en pacientes infectados 4 deben de ser contrapuestas con los beneficios de aplicar una técnica altamente efectiva en un medio controlado y con todos los elementos posibles de protección. La Sociedad Española de Psiquiatría Biológica ha recomendado elaborar un protocolo para aplicar TEC, adaptado a las condiciones de cada unidad donde se especifiquen, entre otras, las condiciones de seguridad, algo que se hace especialmente necesario en el contexto actual 11 Al igual que muchos procedimientos quirúrgicos, la TEC es una intervención que potencialmente salvavidas, por eso la TEC no debe de ser negada a los pacientes que la necesitan siendo COVID-19 positivo 2 Electroconvulsive Therapy in a Time of Coronavirus Disease Successful Electroconvulsive Therapy in a Patient With Confirmed, Symptomatic COVID-19 Access barriers to electroconvulsive therapy during COVID-19 pandemic Neuroanesthesia Practice During the COVID-19 Pandemic: Recommendations From Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care (SNACC) Modified Anesthesia Protocol for Electroconvulsive Therapy Permits Reduction in Aerosol-Generating Bag-Mask Ventilation during the COVID-19 Pandemic Electroconvulsive Therapy Practice Changes in Older Individuals Due to COVID-19: Expert Consensus Statement Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Electroconvulsive Therapy During COVID-19: An Essential Medical Procedure-Maintaining Service Viability and Accessibility Electroconvulsive therapy protocol adaptation during the COVID-19 pandemic Electroconvulsive Therapy During COVID-19-Times: Our Patients Cannot Wait Sociedad Española de Psiquiatría Biológica The authors have no conflicts of interest or financial disclosures to report This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.