key: cord-0753007-leds9hby
authors: Boussaid, S.; Ben Aissa, R.; Dhahri, R.; Said, F.; Dghaies, A.; Zarrouk, Z.; Slouma, M.; Imen, G.; Jammeli, S.; Rekik, S.; Metoui, L.; Hela, S.; Elleuch, M.
title: Limites de la gestion thérapeutique des maladies inflammatoires auto-immunes au cours de la COVID-19
date: 2021-06-30
journal: La Revue de Médecine Interne
DOI: 10.1016/j.revmed.2021.03.064
sha: b65522b262f05114fd49c1cebde5a740dc0ef2e9
doc_id: 753007
cord_uid: leds9hby

Introduction Le début de l’année 2020 était marqué par l’émergence d’un nouveau virus SARS-CoV-2. L’importance de sa virulence et sa contagion rapide ont poussé les autorités sanitaires dans plusieurs pays du monde à prendre des mesures de précautions allant jusqu’au confinement total. Ces mesures ont limité l’accès aux soins en milieu hospitalier pour les pathologies chroniques, les maladies inflammatoires auto-immunes (MIA) en font partie. Patients et méthodes Étude prospective multicentrique intéressant les patients suivis pour MIA sous traitement immunosuppresseurs per os et/ou intraveineux au long cours consultant après la première vague les services de rhumatologie et de médecine interne. Résultats Il s’agit de 142 patients suivis pour : rhumatismes inflammatoires chroniques 47,9 % (polyarthrite rhumatoïde 33,1 %, spondyloarthrite ankylosante 14,1 % et rhumatisme psoriasique 0,7 %) connectivites 23,9 % (lupus érythémateux systémique 9,2 %, myopathies inflammatoires 6,3 %, sclérodermie 3,5 %, syndrome de Gougerot Sjörgen 3,5 % et connectivite mixte 1,4 %) et vascularites 28,2 % (Maladie de Behçet 14,8 %, vascularites à ANCA 7,8 % et autres vascularites 5,6 %). L’âge moyen était à 54,5 ans (25–84) et le sex ratio était 0,4 (41 Hommes, 101 Femmes). Une stabilisation et/ou régression des manifestations de la maladie était observée chez 66,9 % et une aggravation chez 33,1 %. La majorité des patients (n =124) n’avait pas consulté au cours de confinement soit un retard d’une seule consultation de contrôle pour : peur de contagion à l’hôpital (n =78) ou de contagion en utilisant les moyens de transport (n =46). Le traitement de fond (méthotrexate, salazopyrine, léflunomide, azathioprine, mycophenolate mofetil et corticothérapie) était poursuivi chez la majorité des patients (n =116). Le traitement de fond injectable en intra-veineux ou en sous-cutané (cure de biothérapie ou de cyclophosphamide) était interrompu chez 40 patients : volontairement pour risque d’immunodepression (n =23) involontairement pour problèmes de renouvellement des prescriptions par les pharmacies ou les caisses d’assurance maladie (n =17). Les antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine et chloroquine) étaient indisponibles (n =22) ou délivrés avec des mesures supplémentaires de vérification d’indication (n =10). Conclusion La pandémie a influencé le circuit de distribution de traitement des MIA et a limité l’accès des patients à leur traitement de fond. Cependant un accompagnement et une éducation thérapeutique adéquate sont nécessaires pour les patients réticents vis-à-vis leur traitement de fond.

nomodulateurs. Les internistes étant parmi les plus grands prescripteurs de ces thérapies, l'objectif de notre étude était d'évaluer le degré de conformité de leurs attitudes de dépistage et de prévention de la réactivation virale B sous immunosuppresseurs par rapport aux recommandations européennes et américaines. Matériels et méthodes Nous avons distribué par messagerie électronique un questionnaire intitulé « Prévention du risque de réactivation virale B sous immunosuppresseurs : une enquête en médecine interne », via la société tunisienne de médecine interne (STMI). Le questionnaire comportait dix items et les réponses étaient recueillis anonymement pendant deux mois sur Google Plateform. Résultats Parmi 78 médecins ayant reç u le questionnaire, nous avons obtenu 30 réponses, soit un taux de réponse à 38 %. La moitié des participants avaient une durée d'exercice inférieure à cinq ans. Huit médecins auraient déjà assisté à un cas de réactivation d'une infection virale B, vingt autres n'ont pas eu cette expérience et deux n'ont pas répondu. Le dépistage de l'infection virale B est fait systématiquement par 80 % des participants. Ailleurs, il est fait rarement (10 %) ou en cas de cytolyse hépatique (10 %). Concernant la modalité de prescription de la sérologie, 30 % seulement des participants étaient conformes aux recommandations. D'un autre côté, les laboratoires se limitaient à la recherche de l'AgHBs dans 40 % des cas et ne faisaient pas du tout la sérologie dans 3,3 % des cas. Devant un AgHBs (+), 13,3 % auraient une attitude non conforme aux recommandations en arrêtant les immunosuppresseurs et devant un AgHBs (−), anticorps anti-HBc (+) et un anticorps anti-HBs (-), 56,7 % des participants considèrent à tort qu'il s'agit d'une hépatite virale B guérie. Enfin, devant une sérologie B négative, 65 % opteraient pour la vaccination conformément aux recommandations. Conclusion Notre étude a montré que l'interniste tunisien était globalement conscient du risque de réactivation de l'infection virale B sous immunosuppresseurs sauf dans le cas de positivité isolée de l'anticorps anti-HBc. Il s'agirait également du cas des biologistes qui se limitent à rechercher l'AgHBs par souci d'économie dans un pays où l'infection virale B reste d'endémicité intermédiaire. Une meilleure connaissance des recommandations ainsi qu'une collaboration entre cliniciens et biologistes sont de ce fait requises. Introduction Les services de Médecine Interne mènent une importante activité de recours expert et de recherche, grevée par plusieurs obstacles. L'activité d'avis spécialisés est chronophage, non valorisée, et limitée par l'impossibilité d'échanger simplement les éléments du dossier médical. L'activité de recherche clinique est limitée par la fréquence des visites protocolaires. L'objectif de ce travail est de déterminer si la télémédecine (TLM) peut contribuer à résoudre ces difficultés. Patients et méthodes Concernant l'activité de recours, nous avons demandé aux médecins de déclarer les avis donnés à l'aide d'un formulaire standardisé, afin de déterminer s'ils validaient les critères de téléconsultation (TLC) ou de télé-expertise (TLE). Concernant l'activité de recherche, nous avons remis aux investigateurs et à 50 patients un questionnaire sur l'acceptabilité de TLC protocolaires. Résultats Concernant l'activité de recours, on dénombrait 120 avis (soit 21 h) hebdomadaires, dont 29 % aux patients et 69 % à des médecins. Soixante et un pour cent des avis aux patients validaient les critères de TLC ; 18 % des avis aux médecins ceux de TLE. Concernant l'activité de recherche, 70 % des investigateurs considéraient la fréquence des visites comme limitant les inclusions ; près de la moitié des patients serait favorable au recours à des TLC à la place (40 %) ou en plus (56 %) des visites présentielles. En termes de facturation, la TLM représente un revenu potentiel de 300 D hebdomadaires pour le TLE et 616D hebdomadaires pour le TLC. Conclusion Si le recours à la TLM comme procédure dégradée au présentiel s'est démocratisé avec la pandémie, les solutions qu'elle apporte aux difficultés rencontrées dans les activités d'avis et de recherche peuvent contribuer à intégrer pleinement son usage dans le suivi standard des patients. Si tel était le cas, on pourrait tout à fait imaginer avec ce budget (47 632 D /an) pouvoir financer un praticien hospitalier supplémentaire à temps partiel. 

Introduction L'érythème noueux (EN) est la forme clinique la plus fréquente des hypodermites aiguës. Il survient le souvent chez la femme entre 25 et 40 ans. Les causes les plus fréquentes sont les infections à streptocoques ␤-hémolytiques, la sarcoïdose, la yersiniose, la tuberculose et les entéropathies chroniques. Des cas d'EN associés à une infection par le SARS-Cov-2 (COVID-19) ont été récemment publiés. Nous en rapportons un nouveau cas. Observation Un homme de 32 ans sans antécédents était hospitalisé dans notre service de dermatologie pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de multiples nodules sous cutanés au niveau des faces d'extension des membres évoluant depuis 2 semaines dans un contexte de fièvre et de syndrome pseudo-grippal. L'examen clinique a montré de multiples nouures de quelques centimètres de diamètre confluentes par endroit, chaudes, fermes et douloureuses à la palpation associées à un oedème déclive des chevilles cadrant typiquement avec un EN. Le patient avait une gorge érythémateuse. Il était fébrile à 39 • C, tachycarde et légèrement polypnéique avec un taux de saturation en oxygène à 97 %. La vitesse de sédimentation était accélérée. Le patient a été mis initialement sous amoxicilline pendant 6 jours sans amélioration. Le bilan étiologique de l'EN à savoir le dosage des ASLO, l'examen bactériologique du frottis de gorge, la radiographie de thorax, l'IDR à la tuberculine, la sérologie des hépatites B et C et le dosage de l'enzyme de conversion était négatif. Devant le contexte pandémique de COVID-19, les signes respiratoires, la fièvre et le syndrome inflammatoire biologique, un prélèvement nasopharyngé pour le test PCR COVID-19 a été pratiqué et revenu positif. Le diagnostic d'EN associé au COVID-19 a été retenu. Le patient a été mis sous traitement symptomatique avec une bonne évolution de l'EN et une régression des signes de COVID-19. Discussion Différentes manifestations cutanées possiblement associées à la COVID-19 ont été rapportées dans la littérature. Elles sont considérées comme des présentations peu fréquentes au cours de cette infection. La physiopathologie de cette association reste, à ce jour, mal élucidée. Les lésions cutanées semblent se distribuer en quatre groupes, soient des atteintes à type d'exanthème (papulo-vésiculeux, varicelle-like et rash morbilliforme), de nature vasculaire (perniose, purpura, livédo), éruption urticarienne ou papuleuse acrale et des éruptions induites par des médicaments prescrits dans le cadre de COVID-19. D'autres lésions ont été rarement rapportées tel que l'EN, comme dans notre cas. En effet, l'infection par la COVID-19 induit une dysrégulation de la réponse immunitaire avec une élévation des interleukines (IL) 1, 2, 6, 7 et 10. Le virus pourrait infecter les cellules via les récepteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine retrouvés sur plusieurs organes y inclus la peau. La pathogénie de l'EN demeure mal comprise mais une réaction d'hypersensibilité retardée médiée par l'exposition à un antigène a été rapportée. Au cours de l'EN, un polymorphisme des gènes promoteurs de l'IL 1 et 6 associé à un taux élevé d'IL 6 ont été décrits, suggérant une susceptibilité plus importante de développer un EN au cours des situations de dysrégulation immunitaire et de réaction inflammatoire excessive telle que l'infection par la COVID-19. Ceci pourrait expliquer partiellement le lien de causalité entre l'EN et la COVID-19. Chez notre patient, l'infection virale récente était le seul facteur déclenchant retrouvé. Conclusion La COVID-19 est responsable essentiellement de manifestations respiratoires, toutefois, les atteintes cutanées pourraient jouer un rôle important dans le diagnostic précoce de la maladie limitant la propagation de la pandémie. Ainsi, un EN associé à une fièvre et des signes respiratoires pourrait être attribué à une infection par la COVID-19. 

Médecine intensive réanimation

Amiens 4 Médecine intensive et réanimation

Adresse e-mail : boulu.xavier@chu-amiens.fr (X. Boulu) Introduction Le syndrome d'inflammation multisystémique associé à la COVID-19 et présentant les caractéristiques cliniques d'une maladie de Kawasaki a été essentiellement rapporté chez