key: cord-0751976-2cglkidv authors: Andrés, Marta; García, María-Consol; Fajardo, Anna; Grau, Laura; Pagespetit, Lurdes; Plasencia, Virginia; Martínez, Isabel; Abadía, Cristina; Sanahuja, Alfons; Bella, Feliu title: Brote nosocomial de COVID-19 en una planta de medicina interna: probable transmisión aérea date: 2022-05-06 journal: Rev Clin Esp DOI: 10.1016/j.rce.2022.04.001 sha: c9a28ed52227e6020ce215871e6bd3fe5d8e0568 doc_id: 751976 cord_uid: 2cglkidv Background and objectives. Despite the increasing evidence supporting the importance of airborne transmission in SARS-CoV-2 infection, it has not been considered relevant in the vast majority of reported nosocomial outbreaks of COVID-19. The aim of this study is to describe a nosocomial outbreak of SARS-CoV-2 infection whose features suggest that aerosol transmission had an important role. Methods. This is a descriptive analysis of a nosocomial outbreak of SARS-CoV-2 infection in an internal medicine ward that occurred in December 2020. All cases were confirmed by a positive PCR test for SARS-CoV-2. Results. From December 5 to December 17, 21 patients and 44 healthcare workers (HCWs) developed a nosocomial SARS-CoV-2 infection. Fifty-one of the 65 cases (78.5%) were diagnosed between December 6 and 9. The attack rate in patients was 80.8%. Among HCWs, the attack rate was higher in those who had worked at least one full working day in the ward (56.3%) than in those who had occasionally been in the ward (25.8%; p=0.005). Three days before the first positive case was detected, two extractor fans were found to be defective, affecting the ventilation of three rooms. Sixteen cases were asymptomatic, 48 cases had non-severe symptoms, and 2 cases required admission to the intensive care unit. All patients eventually recovered. Conclusion. The high attack rate, the explosive nature of the outbreak, and the coincidence in time with the breakdown in air extractors in some rooms of the ward suggest that airborne transmission played a key role in the development of the outbreak. Antecedentes y objetivos. A pesar de los datos cada vez mayores que respaldan la importancia de la transmisión aérea en la infección por el SARS-CoV-2, en la inmensa mayoría de los brotes nosocomiales descritos de COVID-19 no se ha considerado relevante. El objetivo de este estudio consiste en describir un brote nosocomial de infección por el SARS-CoV-2 cuyas características indican que la transmisión por aerosoles desempeñó un papel importante. Métodos. Se trata de un análisis descriptivo de un brote nosocomial de infección por el SARS-CoV-2 en una planta de Medicina Interna que tuvo lugar en diciembre de 2020. Todos los casos se confirmaron mediante una PCR positiva para SARS-CoV-2. Resultados. Entre el 5 y el 17 de diciembre, 21 pacientes y 44 profesionales sanitarios contrajeron una infección nosocomial por el SARS-CoV-2. De los 65 casos, 51 (78,5%) se diagnosticaron entre el 6 y el 9 de diciembre. La tasa de ataque en los pacientes fue del 80,8%. Entre los profesionales sanitarios, la tasa de ataque fue mayor en los que habían trabajado al menos una jornada laboral completa en la planta (56,3%) que en los que habían estado ocasionalmente en ella (25,8%; p = 0,005). Tres días antes de detectar el primer caso positivo se identificó una avería en dos extractores de aire, que afectó a la ventilación de tres habitaciones. Dieciséis casos cursaron de forma asintomática, 48 manifestaron síntomas leves y 2 precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Todos los casos se recuperaron finalmente. Conclusiones. La elevada tasa de ataque, la naturaleza explosiva del brote y la coincidencia en el tiempo con la avería de los extractores de aire en algunas habitaciones de la planta indican que la transmisión aérea desempeñó un papel fundamental en el desarrollo del brote. COVID-19; Desde la aparición de la COVID-19 se ha producido un número importante de infecciones por el SARS-CoV-2 en profesionales sanitarios 1 . En la primera ola pandémica, el 12% de las infecciones confirmadas en Italia afectaron a profesionales sanitarios, mientras que este porcentaje superó el 16% en España 2 . También se describieron varios brotes nosocomiales de COVID-19 que afectaron a profesionales sanitarios y pacientes hospitalizados 3 . Se ha considerado que las gotas respiratorias y el contacto directo (de persona a persona) o, más raramente, indirecto (a través de fómites), son las principales vías de transmisión del SARS-CoV-2 4 , mientras que la posible transmisión por aerosoles ha sido objeto de controversia [5] [6] [7] [8] . El objetivo de este estudio consiste en describir un brote nosocomial de infección por el SARS-CoV-2 cuyas características indican que la transmisión por aerosoles desempeñó un papel importante, así como en detallar las medidas adoptadas para controlarlo. El brote tuvo lugar en una planta de Medicina Interna de un hospital docente de 350 camas que atiende a una población de unos 200.000 habitantes. La planta tiene capacidad para 28 pacientes en 13 habitaciones dobles y dos habitaciones individuales y está ubicada en la séptima de las once plantas de un edificio que fue inaugurado en 1989 (figura 1). En la terraza del hospital hay un climatizador común para las habitaciones y las áreas de trabajo, que suministra aire primario a los inductores ubicados en la zona de entrada de cada habitación. Este inductor mezcla el aire primario a presión con el aire de la habitación. El suministro de aire para el pasillo y el vestíbulo de la planta corre a cargo de otro climatizador. La extracción de aire de las habitaciones se lleva a cabo en el baño, 6 a través de un cajón de obra vertical que termina en la terraza, donde se encuentra el extractor. Cuando se produjo el brote, la incidencia de infección por el SARS-CoV-2 en los 14 días previos rondaba los 200 casos por 100.000 habitantes en el área atendida por el hospital. Por consiguiente, antes de que se produjera el brote ya se habían adoptado algunas medidas en el hospital. Se habían prohibido las visitas familiares en la mayoría de los casos, quedando limitadas a situaciones de final de vida o a pacientes con necesidad de cuidados especiales. Antes del ingreso hospitalario se realizó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) universal a todos los pacientes. También se había reforzado la protección de los profesionales sanitarios mediante el uso de mascarillas FFP2 y se habían adoptado medidas de distanciamiento en los espacios de trabajo compartidos y las zonas de comedor. Todos los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 ingresaban en plantas específicas con medidas reforzadas de protección personal mediante EPI. Todos los profesionales sanitarios recibieron formación adicional sobre el uso de los equipos de protección personal a través de vídeos y sesiones presenciales. Se incrementó la frecuencia de limpieza y desinfección de las superficies. Las «personas en investigación» se definieron como los pacientes hospitalizados en la planta entre el 30 de noviembre y el 6 de diciembre de 2020 y los profesionales sanitarios que trabajaron en ella durante ese mismo período. Los «profesionales sanitarios permanentes» se definieron como los que habían trabajado al menos una jornada laboral completa en la planta y los «profesionales sanitarios ocasionales», como los que lo habían hecho menos de una jornada laboral completa en la planta en que se produjo el brote. Un «caso confirmado» se definió como una persona en investigación con una PCR positiva para SARS-CoV-2 con independencia de la sintomatología. Se excluyó del estudio a los sujetos con antecedentes de infección confirmada por el SARS-CoV-2 en los tres últimos meses. Se realizó una PCR con retrotranscripción (RT-PCR) para SARS-CoV-2 en moco obtenido a partir de exudados nasofaríngeos con un kit comercial (Allplex™ 2019-nCoV Assay, Seegene, República de Corea) siguiendo las instrucciones del fabricante. Se llevó a cabo un análisis descriptivo por medio de tasas de ataque, expresadas como el porcentaje de sujetos con una PCR positiva de entre todos aquellos en riesgo. Las tasas de ataque se compararon mediante la prueba de la chi al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según procediera. Se consideró significativo un valor de p <0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS (versión 15.0). El Comité de Ética de la Investigación con medicamentos local (número de referencia 02-21-101-045) aprobó este estudio. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios otorgaron su consentimiento informado verbal para la obtención de muestras para PCR. Se prescindió del consentimiento informado por escrito para participar porque todas las intervenciones y los datos recopilados se encontraban incluidos en los protocolos de control de infecciones hospitalarias con fines asistenciales. No se ha incluido información identificativa de los pacientes ni los profesionales sanitarios participantes. El estudio cumplió los principios de la Declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores. J o u r n a l P r e -p r o o f 8 El 6 de diciembre de 2020 se realizó una PCR para SARS-CoV-2 a un paciente que ingresó en la planta el 2 de diciembre por la presencia de una sobreinfección respiratoria. El resultado fue positivo. La prueba antigénica y la PCR para SARS-CoV-2 realizadas al ingreso habían dado negativo en este paciente, así como en todos los ingresados en la planta. El paciente estaba siendo tratado con broncodilatadores mediante nebulización. Durante el mismo período hubo otro paciente que recibía nebulización en otra habitación (figura 1). Otros tres pacientes presentaron febrícula el mismo día. De conformidad con los protocolos de control de infecciones hospitalarias, todos los pacientes ingresados en la planta fueron objeto de cribado mediante PCR el 6 de diciembre y 13 dieron positivo. Una segunda PCR efectuada 24 horas después en todos los pacientes ingresados en la planta confirmó la positividad en estos 13 pacientes y dio positivo en otros 6. También se realizó una PCR a 4 pacientes dados de alta de la planta en los cinco días previos, con resultado positivo en dos de ellos. En los días siguientes se llevó a cabo un cribado mediante PCR de todos los profesionales sanitarios que habían trabajado en la planta, en cualquier momento, durante la semana anterior. En total, dieron positivo 21 pacientes y 44 profesionales sanitarios. Ninguno de los profesionales sanitarios indicó haber tenido contacto comunitario reciente con una persona infectada por el COVID-19. Los resultados del cribado y las tasas de ataque se muestran en la tabla 1. La tasa de ataque en los pacientes fue del 80,8% y solo 5 dieron negativo. Entre los profesionales sanitarios, la tasa de ataque fue significativamente mayor en los que habían trabajado al menos una jornada laboral completa en la planta (56,3%; IC del 95%: 44,1-68,4) que en los que habían permanecido ocasionalmente en ella (25,8%; IC del 95%: 10,4-41,2; p = 0,005). Por otro lado, entre el 4 y el 13 de diciembre, tan solo 5 (0,2%) de los aproximadamente 2.300 profesionales sanitarios que trabajaron en otras áreas del hospital fueron diagnosticados de COVID-19. Se adoptaron muchas medidas. Se cerró la planta donde tuvo lugar el brote, se trasladó a los pacientes infectados a una planta COVID y se puso en cuarentena a los tres pacientes no infectados. Todos los profesionales sanitarios afectados recibieron la baja por enfermedad y se puso en cuarentena a sus contactos. Se modificó el protocolo de cribado mediante PCR para hacer un cribado de los profesionales sanitarios de todo el hospital cada dos semanas. Además, se estableció un segundo cribado de todos los Page 10 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 10 pacientes a los cinco días del ingreso. Se reforzó la protección personal en caso de practicar procedimientos generadores de aerosoles. Se implantó un sistema de nebulización, con mallas vibrátil que mantienen herméticas las mascarillas, y se añadió protección adicional con mascarillas quirúrgicas sobre las mascarillas de los nebulizadores. En lo que respecta a la ventilación, se instaló un sistema de extracción de aire horizontal en la zona de la ventana de las habitaciones para extraer todo el aire de las mismas, desde la puerta hasta la ventana, y se sustituyeron los extractores de aire ubicados en la terraza por otros más potentes. Desde la aparición de la COVID-19 se han descrito varios brotes hospitalarios de infección por el SARS-CoV-2, aunque, en la mayoría de ellos, la tasa de ataque fue mucho menor que la observada en el presente estudio 3, [9] [10] [11] . Aunque se han comunicado mayores tasas de ataque en brotes ocurridos en residencias, en estos casos, la transmisión de la enfermedad tuvo lugar durante un período prolongado 3,12 . En la bibliografía relativa a brotes hospitalarios, el mecanismo de transmisión propuesto es por medio de gotas o contacto directo, ya sea entre pacientes, entre profesionales sanitarios o entre ambos grupos, mientras que parece que no se considera la posible transmisión por aerosoles 3, 11, 13 , excepto en dos brotes publicados recientemente 14, 15 . Sin embargo, cada vez hay más datos que apuntan la posibilidad de una transmisión por aerosoles del SARS-CoV-2 5,16-18 . En este sentido, los estudios aerodinámicos aportan datos que respaldan esta forma de transmisión 19 . Además, se han descrito brotes comunitarios de COVID-19 en los que resulta difícil explicar la infección sin una transmisión por aerosoles 20, 21 . En estos brotes, la tasa de transmisión ha sido muy alta. El brote nosocomial que se ha descrito se caracterizó por una elevada tasa de ataque, así como por un desarrollo explosivo en pocos días, además de la coincidencia en el tiempo de una avería en los extractores de aire en Riesgos Laborales) y a Neus Nubiola (Servicio de Salud Laboral) por su colaboración en la obtención de información sobre los profesionales sanitarios afectados por el brote. También queremos agradecer a Elena Espejo (adjunto sénior de la Unidad de Enfermedades Infecciosas) sus sugerencias y su revisión crítica del manuscrito. Este estudio no ha recibido ningún tipo de financiación pública, comercial o del sector privado. Los autores declararan no tener ningún conflicto de intereses. Epidemiology of and risk factors for coronavirus infection in health care workers: a living rapid review Burden, risk assessment, surveillance and management of SARS-CoV-2 infection in health workers: a scoping review Nosocomial transmission and outbreaks of coronavirus disease 2019: the need to protect both patients and healthcare workers Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions Dismantling myths on the airborne transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) Infection Prevention Society (IPS) and Royal College of Pathologists (RCPath) guidance Transmissibility and transmission of respiratory viruses Airborne transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 to healthcare workers: a narrative review Clinical and transmission characteristics of Covid-19 -A retrospective study of 25 cases from a single Thoracic Surgery Department Nosocomial infection with SARS-Cov-2 within Departments of Digestive Surgery Control of a nosocomial outbreak of COVID-19 in a University Hospital Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility Management of a hospital-wide COVID-19 outbreak affecting patients and healthcare workers Nosocomial outbreak of COVID-19 by possible airborne transmission leading to a superspreading event SARS-CoV-2 infection among health care workers despite the use of surgical masks and physical distancing -the role of airborne transmission The role of airborne particles and environmental considerations in the transmission of SARS-CoV-2 Ten scientific reasons in support of airborne transmission of SARS-CoV-2 Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals High SARS-CoV-2 attack rate following exposure at a choir practice -Skagit County Community outbreak investigation of SARS-CoV-2 transmission among bus riders in Eastern China