key: cord-0749799-h5iew8oo authors: Rodríguez-Pardo, Jorge; Fuentes, Blanca; de Leciñana, María Alonso; Campollo, Jorge; Castaño, Patricia Calleja; Ruiz, Joaquín Carneado; Egido Herrero, José; Leal, Roberto García; Núñez, Antonio Gil; Cerezo, Jorge Francisco Gómez; Martínez, Alfonso Martín; Vallejo, Jaime Masjuan; Aguado, Blanca Palomino; López, Nicolás Riera; de las Heras, Rogelio Simón; Vivancos Mora, José; Tejedor, Exuperio Díez title: Atención al ictus agudo durante la pandemia por COVID-19. Recomendaciones Plan Ictus Madrid date: 2020-04-24 journal: Neurologia DOI: 10.1016/j.nrl.2020.04.008 sha: 24489da27163ae9cb8e29430d0eecc0ba5d3e88c doc_id: 749799 cord_uid: h5iew8oo RESUMEN Introducción: La pandemia por COVID-19 ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y una saturación excepcional de sus recursos. En este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. Para ello desde el Grupo multidisciplinar Ictus Madrid proponemos una serie de recomendaciones. Métodos: Revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos “stroke” y “covid-19” o “coronavirus” o “SARS-COV-2”, así como otras conocidas por los autores. En base a ésta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el Grupo multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología. Resultados: Las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: (1) Coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus, (2) Reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por COVID-19, (3) Organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por COVID-19, (4) la realización de Neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección COVID-19 hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y (5) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. Resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo CORONA (COordinar, Reconocer, Organizar, Neuroimagen, Alta). Conclusiones: Estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales. ABSTRACT Background: The COVID-19 pandemic has forced a reorganization of healthcare systems and an exceptional saturation of their resources. In this context, it is vital to ensure acute stroke care and optimize the care processes of the stroke code to reduce the risk of contagion and rationalize the use of hospital resources. To do this, the Ictus Madrid multidisciplinary group proposes a series of recommendations. Methods: Non-systematic bibliographic review of the available publications with the terms “stroke” and “covid-19” or “coronavirus” or “SARS-COV-2”, as well as other already known for the authors. We provide a document of recommendations as a result of the consensus of the Ictus Madrid multidisciplinary group and its Neurology Committee. Results: Our recommendations are structured on five lines: (1) Coordinate to guarantee the access to hospital care for stroke patients, (2) Recognize potentially COVID-19 infected stroke patients, (3) Organize to ensure the protection of healthcare professionals from COVID-19 infections, (4) Neuroimaging and other procedures potentially associated to risks for COVID-19 infection should be reduced and secured to avoid contagion, and (5) At home as soon as possible and supported follow-up to optimize hospital occupancy. The procedure is shown summarized under the acronym CORONA (Coordinate, Recognize, Organize, Neuroimaging, At home). Conclusions: These recommendations can support the organization of healthcare services for acute stroke care and the optimization of their resources, guaranteeing the protection of healthcare professionals. Introducción: La pandemia por COVID-19 ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y una saturación excepcional de sus recursos. En este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. Para ello desde el Grupo multidisciplinar Ictus Madrid proponemos una serie de recomendaciones. Métodos: Revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos "stroke" y "covid-19" o "coronavirus" o "SARS-COV-2", así como otras conocidas por los autores. En base a ésta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el Grupo multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología. Las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: (1) Coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus, (2) Reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por COVID-19, (3) Organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por COVID-19, (4) la realización de Neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección COVID-19 hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y (5) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. Resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo CORONA (COordinar, Reconocer, Organizar, Neuroimagen, Alta). Estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales. Palabras clave: Ictus, coronavirus, COVID-19, SARS-CoV2 La situación de pandemia por COVID-19 ha perturbado significativamente el funcionamiento normal de los servicios de emergencias, centros de atención primaria y hospitales. Dada la limitación de medios, los servicios de emergencias deben intensificar su capacidad de triaje para asegurar la mejor asistencia a los pacientes más graves o que requieran una atención inmediata. Un claro ejemplo es el código ictus. Por su parte, los centros hospitalarios, con una importante saturación de sus camas de hospitalización y el desplazamiento de la mayoría de sus profesionales a la atención de pacientes con COVID-19, deben asegurar asimismo un circuito para que los pacientes con ictus agudo reciban la atención necesaria en coordinación con las demás especialidades implicadas. Desde la expansión de la pandemia varios centros han notificado percibir un descenso en el número de pacientes con ictus agudo que llegan a sus urgencias, también un retraso en recibir esta primera atención, especialmente en pacientes más graves. (1─3) Esto no significa que la incidencia de ictus haya descendido y es fundamental mantener la atención en identificar a estos pacientes. En regiones como Madrid, especialmente afectada por la pandemia, el número de activaciones de código ictus extrahospitalarios no se ha reducido de forma significativa. (4) Por otra parte, es probable que aumente la incidencia de algunas enfermedades neurológicas asociadas al COVID-19 durante la pandemia. (5) El proceso diagnóstico del ictus debe optimizarse no solo para un mejor uso de recursos sino también para reducir al máximo la circulación del paciente dentro del centro sanitario, así como la exposición del paciente y los profesionales implicados en el proceso a posibles contagios. Sin embargo, la demanda de atención neurológica para otras enfermedades menos urgentes se ha reducido drásticamente como consecuencia de la pandemia. En este contexto, para la mejor utilización de los recursos humanos es importante unificar responsabilidades en el número de personas imprescindible. Es fundamental también reducir la estancia hospitalaria Page 6 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 6 de los pacientes con ictus para contribuir a la liberación de recursos para otros pacientes en esta situación de saturación hospitalaria. De acuerdo con una encuesta realizada a los jefes de diferentes servicios de neurología, existe consenso en la necesidad de aumentar las precauciones de contagio, reducir las consultas presenciales y potenciar la telemedicina, pero en otros aspectos, como la realización de exploraciones complementarias, las opiniones fueron dispares. (6) El objetivo de este documento es ofrecer una serie de recomendaciones basada en la experiencia de centros nacionales e internacionales (7) (8) (9) (10) (11) (12) , elaborados mediante un sistema de consenso entre el Grupo multidisciplinar Ictus Madrid y su Comité de Neurología. Revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles a 15 de abril de 2020 mediante la búsqueda en Pubmed y Embase de los términos "stroke" y "COVID-19", "coronavirus" o "SARS-COV-2", además de otros comunicados y publicaciones de sociedades científicas conocidas por los autores, así como sus referencias. Elaboración de recomendaciones a partir de esa información mediante un proceso de consenso entre expertos pertenecientes al Grupo Multidisciplinar del Plan Ictus y su Comité de Neurología (Apéndice). Una vez evaluados los datos y sometidos a consenso los contenidos hemos obtenido las siguientes recomendaciones que se estructuran en cinco apartados: 1. Coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus -Se aconseja reforzar las campañas de concienciación a la población sobre la importancia de una atención rápida en caso de manifestaciones de ictus, incluso en estas circunstancias especiales de epidemia. (1, 8) 7 -Es fundamental mantener la máxima prioridad de los pacientes con código ictus en los servicios de emergencias extrahospitalarios para su rápida atención y traslado según los protocolos vigentes en el Plan de Atención de los Pacientes con Ictus de la Comunidad de Madrid, como es el uso de escalas prehospitalarias, en concreto la escala Madrid-DIRECT, para la identificación de pacientes subsidiarios a trombectomía. (1, 8) -Es necesario garantizar que el servicio de Urgencias (que probablemente cuente con personal temporal o no habitual debido a la pandemia) esté familiarizado con el funcionamiento del procedimiento del código ictus. (8, 9) -Se recomienda potenciar el uso de Teleictus, en los centros que dispongan de esta técnica, para asegurar el diagnóstico y tratamiento precoz (trombolisis intravenosa incluida) y evitar traslados secundarios, siempre que sea posible. -Se aconseja que la guardia de neurología cuente con autonomía para una rápida valoración del código ictus y la indicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pertinentes, así como la derivación a otro hospital, si es imprescindible, según los protocolos vigentes. (8, 11) -Es recomendable priorizar la toma de decisiones con el paciente y sus familiares desde el principio, anticipando situaciones futuras para evitar la necesidad de nuevas reuniones o contactos con los familiares. (7, 11) -Conviene garantizar la disponibilidad del equipo de intervencionismo endovascular y los espacios dedicados al efecto en aquellos hospitales con capacidad de realizar trombectomía mecánica. Se recomienda establecer protocolos para minimizar el retraso del tratamiento en pacientes Page 8 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 8 potencialmente afectados por el COVID-19 por motivos de aislamiento infeccioso, así como evitar traslados secundarios. (1, 7, 9) c) Información desconocida por imposibilidad para la anamnesis. -Es fundamental comunicar el resultado del cribado de forma inmediata a la guardia de neurología receptora para anticipar las medidas de protección necesarias. -Deben existir circuitos diferenciados para pacientes con sospecha de COVID y aquellos sin ella, incluyendo salas de urgencias, salas de hospitalización y unidades de críticos. (2, (8) (9) (10) (11) (12) -Es necesario evaluar la existencia de síntomas sugestivos de infección por COVID-19 en todo paciente con sospecha de ictus, incluyendo la consensuar con los servicios implicados (Medicina Intensiva, Anestesiología y Reanimación) las medidas de soporte oportunas. (7, 10, 11) 3. Organización adecuada para poder garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por COVID-19 -Es conveniente ajustar el número de médicos de guardia de neurología (residentes, adjuntos localizados o de apoyo), adecuándolo a las necesidades asistenciales del hospital en el momento actual y de acuerdo con el objetivo 1. (7, 8, 11) -Se recomienda que los pacientes con código ictus sean evaluados directamente por el especialista en neurología de guardia evitando la duplicidad en la exploración y el retraso en la toma de decisiones, salvo en los casos en los que haya áreas especiales dedicadas a pacientes COVID-19 atendidos por médicos equipados con EPI de acuerdo con la protección recomendada que podrían realizar ellos la exploración clínica guiada por el especialista en neurología. (8, 11) -Para pacientes con ictus hospitalizados en áreas de aislamiento COVID-19, designar un número reducido de médicos especialistas en neurología encargados de su valoración y seguimiento, recomendando que se evalúen a todos en la misma visita, siempre que sea posible, para evitar gasto innecesario de material y la exposición de varios profesionales para el mismo fin. (7) Page 11 of 19 J o u r n a l P r e -p r o o f 11 -Se aconseja organizar la labor asistencial del equipo de ictus, evitando el encadenamiento de turnos de guardia y la privación de sueño. (10, 11) -Dado que en muchas ocasiones el manejo de los pacientes con ictus requiere un abordaje multidisciplinar, a menudo discutido en sesiones clínicas, se recomienda utilizar también medios telemáticos para este fin (Apps, sistemas de videoconferencia, etc.). (11) 4. Neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección COVID-19 hay que procurar reducirlos y asegurar la protección. -Se aconseja realizar TC y angioTC cerebral a todos los pacientes con sospecha de ictus, valorando la realización de otras pruebas de neuroimagen multimodal (perfusión, resonancia magnética) en los casos en que se considere necesario, siempre que la logística del centro lo permita. (2, 11) -Respecto a las exploraciones neurosonológicas es aconsejable limitarlas a lo estrictamente necesario. -Conviene extremar las precauciones de aislamiento en los casos en que sea necesario el tratamiento con aerosoles u otras medidas que puedan favorecer la dispersión de gotas respiratorias (7, 9, 12) y en aquellos procedimientos que requieran cuidados que impliquen un contacto estrecho con el paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical). -Las exploraciones que no sean necesarias para el diagnóstico etiológico ni supongan un cambio significativo en la actitud terapéutica pueden posponerse u obviarse. (7, 11) 5. Alta y seguimientos seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria J o u r n a l P r e -p r o o f 13 podrían ser ubicados en hospitalización convencional, bajo vigilancia estrecha por el equipo de Neurología. (2, 8, 10) -Conviene concretar el estudio etiológico a las exploraciones que puedan realizarse en un tiempo razonablemente corto (<48-72h) y que en ningún caso requieran prolongar la estancia hospitalaria más allá de lo estrictamente necesario. -Se recomienda el alta precoz de los pacientes con ictus con disponibilidad de programas de rehabilitación en domicilio, siempre que la situación clínica del paciente lo permita. Valorar la posibilidad de incorporar programas de telerrehabilitación. (8, 11) -Para el seguimiento después del alta hospitalaria se recomienda evitar en la medida de lo posible que los pacientes se desplacen hasta el centro sanitario, potenciando la telemedicina. Las consultas pueden realizarse de forma telefónica o, en caso de ser necesario para la exploración clínica, mediante videollamada utilizando un sistema autorizado por el centro. (11) De forma práctica, hemos esquematizado el procedimiento en un infograma bajo el acrónimo CORONA: COordinar, Reconocer, Organizar, Neuroimagen, Alta (Figura 1). A la vista de este análisis y adoptado este consenso, nos parece oportuno establecer una serie de medidas para garantizar el funcionamiento del código ictus, con el menor riesgo para el paciente y los profesionales. Consideramos que estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización de los servicios sanitarios en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos. Challenges and potential solutions of stroke care during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak. Stroke. 2020 Acute stroke management pathway during Coronavirus-19 pandemic Likely increase in the risk of death or disability from stroke during the COVID-19 pandemic. Press release Press release ¿Es esperable que haya cuadros neurológicos por la pandemia por SARS-CoV-2? Neurología 202010 ¿Va a cambiar la neurología tras la pandemia de COVID-19 en los próximos cinco años? Estudio de enfoque mediante informadores clave hacer" y "no hacer" en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic On Behalf of the AHA/ASA Stroke Council Leadership. Stroke 2020 Protected code stroke. Hyperacute stroke management during de Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Stroke 2020 Consensus for prevention and management of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) for neurologists. Stroke & Vascular Neurology 2020 Clinical guide for the management of stroke patients during the coronavirus pandemic Anesthetic Management of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke During COVID-19 Pandemic Neurocritical Care Society (NCS), and European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19 Exuperio Díez Tejedor (Coordinador) Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz Servicio de Radiología (Sección de Neurorradiología intervencionista) Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Gregorio Marañón Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Ramón y Cajal Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Leganés; Nicolás Riera López Servicio de Neurología (Sección de Neurología infantil Hospital Universitario 12 de octubre Hospital Universitario Puerta de Hierro Hospital Universitario 12 de octubre Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital Universitario La Princesa