key: cord-0746542-l1vi3r3z authors: Dal-Ré, Rafael; Camps, Victoria title: ¿A quién habría que vacunar primero frente a la COVID-19? date: 2020-11-17 journal: Med Clin (Barc) DOI: 10.1016/j.medcli.2020.11.001 sha: 392011d4b3f3af96e73065b5d084ab34cff44f79 doc_id: 746542 cord_uid: l1vi3r3z nan un principio fundamental en la lucha contra la COVID-19: las vacunas que muestren ser seguras y eficaces deberán distribuirse en todos los países para poder controlar la transmisión del SARS-CoV-2. Los países pobres deben recibir las dosis de vacunas necesarias en paralelo a los países ricos; ya que la producción de vacunas será escalonada, habrá que priorizar a qué grupos poblacionales se les debe vacunar en primer término para maximizar el beneficio social. Con el fin de asegurar que esto se lleva a cabo se creó COVAX, una colaboración global para el desarrollo, fabricación y distribución equitativa de las vacunas frente a la COVID-19, integrada, entre otros, por países, fundaciones filantrópicas y compañías farmacéuticas. Dirigida por la OMS, GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) y CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations), COVAX pretende obtener 2.000 millones de dosis de vacunas antes del final de 2021 ─menos de la mitad de la posible producción mundial 1 ─, para facilitar su acceso a países que las recibirán gratis o que pagarán por ellas 2 . Estos últimos pueden solicitar cantidades para cubrir entre el 10% y el 50% de su población 2 . Los países pobres recibirán gratuitamente 1.000 millones de dosis 1 . A la iniciativa se han adherido 184 países 3 , entre ellos los de la UE y China, pero no EEUU. La asignación de dosis de vacunas para cada país será proporcional a su población, con la salvedad de que ningún país deberá recibir dosis que sobrepasen el 20% de su población hasta que todos hayan alcanzado ese porcentaje 2 . Los criterios en los que se fundamenta el objetivo de que todos los países reciban suficientes dosis de vacunas frente a la COVID-19 son de tipo epidemiológico y ético. De acuerdo con la epidemiología, mientras no se haya conseguido controlar la transmisión del SARS-CoV-2 en la mayoría de países y población mundial, la pandemia estará presente o podrá reaparecer. Para ello hay que lograr que gracias a la vacunación (y, en menor medida, a la infección) se alcance la inmunidad de grupo y se rompa la cadena de transmisión. Desde el punto de vista 4 pueda beneficiarse de la vacunación. La priorización y cuantificación de las dosis de vacunas a recibir en cada ronda de asignación deberá fundamentarse en el impacto potencial de la COVID-19 según datos epidemiológicos (vg, número básico de reproducción, Ro), y en la vulnerabilidad del sistema sanitario del país (vg, ocupación de camas hospitalarias y de UCI) 6 . La propuesta de la OMS de utilizar la proporcionalidad en base a la población para la asignación de dosis de vacunas ha sido cuestionada por quienes proponen el Modelo de Prioridad Equitativa 7 . Este modelo defiende como principios éticos fundamentales el de beneficiar a las personas y limitar el daño, priorizar a los desfavorecidos, y reconocer que todas las personas tienen la misma dignidad. El modelo pone el foco en tres tipos de daño causados directa o indirectamente por la COVID-19: fallecimientos y daños orgánicos permanentes, tensión de los sistemas sanitarios (vg, aumento de las tasas de mortalidad por otras patologías), y deterioro de la economía (vg, aumento del desempleo, pobreza y hambre). El Modelo de Prioridad Equitativa plantea tres fases en las que se previenen con prioridad los daños más urgentes 7 . La fase 1 pretende reducir las muertes prematuras ─algo especialmente presente en los países más pobres─ y otros impactos directos e indirectos irreversibles en la salud. La muerte prematura se mide mediante el SEYLL (Standard Expected Years of Life Lost) 8 evitado por dosis de vacuna. SEYLL considera que las muertes prematuras son especialmente importantes, y las valora de forma idéntica para un mismo grupo etario sin que importen las diferencias en la esperanza de vida de cada país. En la fase 2, además de los daños irreversibles en la salud se propone la reducción de las carencias económicas y sociales. En esta fase también se utiliza el SEYLL evitado como medida de salud, y la reducción de la pobreza absoluta y del GNI (Gross National Income), como medidas de mejoría económica. En la fase 3 el objetivo es reducir la transmisión comunitaria, que facilitará las actividades económicas y sociales a los niveles prepandémicos. Para este modelo tienen prioridad los países con altas Ro. Todos los países deberían recibir el número de dosis de vacunas necesario para alcanzar la No obstante, desde un punto de vista ético, hay que estar de acuerdo con el Modelo Prioridad Equitativa frente al de la OMS, ya que la distribución equitativa de un bien como la vacunación ha de atenerse al principio de favorecer a los menos favorecidos ─como declara el Principio de la Diferencia de Rawls 9 ─, y no tomar como medida de asignación el criterio poblacional. Dadas las grandes desigualdades existentes entre países, la única forma de corregirlas no es dando a todos lo mismo, sino dando más a los que están peor. Más allá de la ética, Emanuel et al 7 ven otros inconvenientes en la propuesta de la OMS. Piensan que no ha sido demostrado empíricamente que vacunando a los trabajadores sociosanitarios y a los que tienen más riesgo de fallecer se reducirá la mortalidad por COVID-19 de forma óptima. En el extremo opuesto, los modelos de Hogan et al 10 muestran que la forma más eficiente para evitar la mortalidad por COVID-19 es asignar las dosis de vacunas en proporción a la población de cada país. Cuando se dispone de dosis para vacunar a menos del 20% de la población, sus modelos señalan la idoneidad de vacunar a los mayores de 65 años y a los grupos de alto riesgo. Ahora bien, cuando un país disponga de suficiente número de dosis, la mejor opción sería vacunar a las personas en edad de trabajar, en vez de a los mayores de 65 años, pues se alcanzaría antes la inmunidad de grupo 10 , algo que es improbable que pueda ocurrir dada la escalonada disponibilidad de dosis de vacunas prevista. Si dejamos de pensar en la asignación de las dosis de vacunas a nivel global y nos centramos en cómo hacerlo en los países desarrollados, ¿cuáles deberían ser los criterios? Tres documentos han abordado este asunto 11-13 . El más extenso y detallado es el de las National Academies of Science, Engineering and Medicine de EEUU 13 ; para éstas la asignación de las dosis de vacunas 6 tiene como objetivo reducir la morbilidad grave y la mortalidad, y el impacto social de la COVID-19. El marco propuesto se fundamenta en tres principios éticos básicos: maximizar el beneficio, considerar y tratar a todas las personas con la misma dignidad y valor, y mitigar las desigualdades sanitarias 13 . La asignación se debe llevar a cabo teniendo en cuenta tres principios procedimentales 13 : justicia en la priorización, transparencia, y estar fundamentada en evidencias. Teniendo en cuenta cuatro criterios de asignación (riesgo de infectarse, morbilidad grave/mortalidad, riesgo de impacto social negativo y riesgo de transmisión viral a terceros), plantea cuatro fases de asignación. En la fase 1-1ª, se vacunaría a los profesionales sociosanitarios de alto riesgo, transporte y servicios de medio ambiente en riesgo (que suponen el 5% de la población estadounidense); la fase 1-1b incluye a los pacientes de alto riesgo (con al menos dos comorbilidades tales como cáncer, enfermedades cardiovasculares graves, EPOC, obesidad, diabetes tipo 2) y a los mayores de 65 años que conviven con muchas personas (vg, residencias de mayores, prisiones) (suponen el 10% de la población). La fase 2 incluye a los trabajadores de las escuelas, alimentación, transporte público y otros servicios, pacientes de riesgo moderadamente alto (con una sola comorbilidad), a los adultos que conviven con muchas personas (vg, residencias de discapacitados) y a los mayores de 65 años no incluidos en la fase 1 (suponen el 30-35% de la población). La fase 3 comprende a los adultos jóvenes, niños y trabajadores de industrias que tienen un riesgo moderado de exposición al SARS-CoV-2 (suponen el 40-45% de la población). En la fase 4 entrarían todos los residentes en los EEUU que no hubieran tenido acceso a la vacuna. Los gobiernos central y autonómicos están acordando un plan para priorizar la distribución de las vacunas 14 , que debería incluir quiénes 15 y cómo administrarlas, pues los aspectos logísticos son complejos. Parece que la asignación a cada CCAA va a ser proporcional a la población 14 , que debería tener en cuenta que la presencia de grupos marginales (vg, 7 inmigrantes) y en riesgo es dispar entre CCAA. Es probable que las personas de mayor riesgo y los profesionales sociosanitarios tengan prioridad 14 . Entre diciembre y el verano de 2021 España podría disponer de 31 millones de dosis para vacunar a 15,5 millones de ciudadanos 16 . Inicialmente se espera recibir 3 millones de dosis 14 , que bastarían para vacunar a los trabajadores sociosanitarios (hay unos 900.000 sanitarios 17 ) en el próximo invierno. La sociedad española tiene derecho a saber a qué grupos de riesgo se administrarán las dosis sobrantes del primer envío. Sea como fuere, y por la incertidumbre en la que nos encontramos, para el plan en cuestión se debería recabar la colaboración de todos los implicados y de la ciudadanía 5,13,18 , debería ponerse a disposición pública en aras de la transparencia 5,13 , y evitar debates inútiles. La comunicación al respecto es fundamental para que la población conozca y entienda las razones que llevan a establecer determinadas prioridades de acceso a la vacunación. Al mismo tiempo, y dado que el 44% de la población manifiesta no estar dispuesta a vacunarse a pocos meses de poder hacerlo 19 , es importante informar sobre la utilidad de la vacunación, cuando dispongamos de vacunas que, aunque pueden alcanzar sólo el 50% de eficacia 20 , resultarán imprescindibles para controlar la COVID-19. Abordar la distribución de las vacunas con transparencia y sentido de la responsabilidad es fundamental para llevar a buen término la crisis sociosanitaria en la que nos encontramos. The unequal scramble for coronavirus vaccines 184 countries have joined COVAX facility: WHO COVID-19 vaccines a global common good WHO SAGE values framework for the allocation and prioritization of COVID-19 vaccination Fair allocation mechanism for COVID-19 vaccines through the COVAX Facility. Final working version -9 An ethical framework for global vaccine allocation Standard expected years of life lost as a measure of mortality: Norms and reference to New Zealand data La justicia como equidad. Una reformulación. Paidós Modelling the allocation and impact of a COVID-19 vaccine Interim framework for COVID-19 vaccine allocation and distribution in the United States UK Department of Health & Social Care. JCVI: updates interim advice on priority groups for COVID-19 vaccination Framework for equitable allocation of covid-19 vaccine García LB. Illa prevé disponer de 3 millones de vacunas para principios de año Mahase E. Midwives and paramedics can deliver flu and covid vaccines after new laws come into force Sanidad empleará 56 millones de euros en vacunar contra la covid a 15 millones de personas entre diciembre y junio Including the public in pandemic planning: a deliberative approach Octubre 2020 for the WHO Solidarity Vaccines Trial Expert Group. COVID-19 vaccine trials should seek worthwhile efficacy Lancet