key: cord-0746241-1c24jdhi
authors: Mboua, Pierre Célestin; Siakam, Christian; Nguépy Keubo, François Roger
title: Traumatisme et résilience associés à la pandémie de la COVID-19 dans les villes de Bafoussam et de Dschang au Cameroun
date: 2021-04-06
journal: Ann Med Psychol (Paris)
DOI: 10.1016/j.amp.2021.03.025
sha: cf6038464d6e1babe8be73b3d75cffcbd10cf326
doc_id: 746241
cord_uid: 1c24jdhi

INTRODUCTION: The emergence of the Covid-19 pandemic in Cameroon, as in Africa and around the world, was marked by a suddenness and unpredictability that fascinated the imagination. The considerable psychic and social repercussions of the pandemic mobilized a significant anguish of death. The sudden onset of the pandemic was followed by spectacular, high-profile deaths that fascinated the imagination, listing it in the order of traumatic events, provoking reactions of astonishment, flight and avoidance. GOAL: The objective of this study is to determine the symptomatology of post-traumatic stress disorder, as well as the resilience, associated with the Covid-19 pandemic in the Western Region of Cameroon. METHODOLOGY: The research was carried out following the model of general population mental health surveys. The availability of area frames (sampling) made it possible to opt for probabilistic calculations. First and second year master's students in clinical psychology from Dschang University were involved in data collection. They benefited from a two-day seminar on data collection techniques in the general population. The calculated sample size is 384 households. The anticipated response rate, set at 90%, made it possible to increase robustness and to anticipate a total sample of 424 households, spread over 3 districts of Bafoussam and Dschang, according to the choice previously made. The study followed the ethical provisions of the Helsinki Protocol. The data collection tools used are: the Impact of Event Scale-Revised and the Connor-Davidson Resilience Scale. RESULTS: 409 subjects were recruited, representing a completion rate of 106.5%. 70.7% of subjects exhibited symptoms of PTSD. These symptoms are more often mild (40.9%) or moderate (25.6%). Women are more affected (73.7%) by PTSD than men (67.9%). In addition to sex and age, area of residence and marital status, appear to be significantly associated with symptoms of PTSD: subjects under 35 years of age have a significantly higher prevalence rate than those over 35; the rate of PTSD is significantly higher in subjects living in urban areas than in those living in rural areas; single subjects are more affected by PTSD (40.1%) than married subjects (26.7%). The average score recorded on the CD-RISC is 64.3, the standard deviation is 15.3 and the coefficient of variation is 24%. This average falls into the second quartile of the distribution, indicating average resilience. CD-RISC scores are not affected by gender, age, marital status, level of education, or occupational status. These characteristics are therefore not factors of resilience. CONCLUSION: The Covid-19 pandemic has had a psychological impact in Cameroon which has made it a major psychosocial stressor. More than 6 in 10 people have symptoms of PTSD. But this symptomatology is often weak or moderate, testifying to an effective resilience, to balance the traumatic effects of the pandemic.

La pandé mie de la COVID-19 a eu dans le monde et en Afrique un retentissement psychique et social considé rable, mobilisant une importante angoisse de mort [31, 34] . La survenue brusque de la pandé mie s'est suivie de morts spectaculaires trè s mé diatisé es, qui ont fasciné l'imaginaire, inscrivant celle-ci dans l'ordre des é vé nements traumatiques [2, 11, 17, 26, 27] .

Au Cameroun, au moment de la ré daction de cet article, on dé nombrait 15 173 cas de contamination et 359 cas de morts officielles. Les morts communautaires, sans doute plus nombreuses, n'avaient pas toujours é té dé claré es. La peur de la pandé mie s'est progressivement convertie en peur de l'hôpital où , faute de moyen de dé pistage, de nombreuses morts ont é té estampillé es « cas suspects de COVID-19 » et traité es comme telles : enterrements rapides, assisté s par le personnel mé dical dans des cimetiè res de la place, sans parfois que la famille soit associé e ou ait l'opportunité de voir une derniè re fois le dé funt. Ce qui a souvent conduit à la dé sertion des formations sanitaires. Une telle dé sertion avait é galement é té signalé e dans le contexte de la fiè vre É bola qui s'est dé clenché e en 2014 [4] . De tels enterrements à la hâte, en l'absence de rituels socioculturels consacré s, sont susceptibles de contraindre le travail du deuil tel qu'il s'organise dans les traditions sociales et induire des deuils pathologiques/ traumatiques. Il s'est ainsi installé , autour de la maladie, une forme de violence psychologique et culturelle, qui introduit une ré interrogation des structures de solidarité , des liens sociaux et familiaux, bref de la vie au plan communautaire [31] .

Brooks et al. tout comme Menging et al. indiquent que le confinement et la quarantaine, dans le contexte de la Covid-19, constituent un dé clencheur de peurs collectives pouvant aller jusqu'à la terreur et la sidé ration [6, 28] . Abgrall et al., dans leur mé ta-analyse concernant l'impact de quatre é pidé mies ré centes (la grippe A, Ebola, l'é pidé mie du SRAS de 2003 et l'actuel coronavirus), sur la santé mentale des populations, mettent en exergue, outre l'effet de la peur, celui de l'isolement [1] . Ils indiquent qu'un isolement de plus de dix jours est pré dicteur de stress, voire d'é tat de stress post-traumatique. Des auteurs ont signalé des troubles du sommeil, l'irritabilité , les difficulté s d'attention, les conduites d'é vitement, té moignant d'une traumatisation lié e à la Covid-19 [1, 3, 25, 27] [25] . Abgrall et al. pré cisent que les symptômes de cette « traumatisation vicariante » sont comparables à ceux de l'é tat de stress post-traumatique [1] . Les travaux de Alby montrent que les traumatismes psychologiques observé s au cours de la pandé mie de la Covid-19 sont accompagné s d'idé es de mort et de perturbation anxiodé pressives [3] . On peut s'interroger, dans ce contexte, sur le caractè re modé rateur de la ré silience.

Alonge et al. ont travaillé sur le stress psychosocial et la ré silience dans le contexte de l'é pidé mie d'Ebola [4] . Ils soulignent le fait que la ré silience des populations reflè te celle du systè me de santé . SynerVie fait remarquer que la ré silience face aux é pidé mies est renforcé e si la population ou l'individu possè dent des informations sur leur nature et leur dangerosité [37] . Wang et al. soutiennent que la ré silience est renforcé e chez les sujets disposant d'informations actualisé es et moins stressantes sur l'é volution de la pandé mie de la Covid-19 [39] . SynerVie [37] ajoute que la ré silience est renforcé e par la disponibilité d'un traitement, l'existence des mesures de pré vention efficaces, la capacité d'anticiper et de faire des ré serves en cas de confinement. Robert [33] tout comme Shaw [36] dans le contexte de l'offre de soins soulignent l'importance de la collaboration entre personnels de santé , ainsi que celle de la coordination des é quipes dans la ré silience des bé né ficiaires de soin de santé . Carr et al. mettent en é vidence le rô le des structures d'é coute psychologique en ligne et à distance sur la ré silience des populations [9] .

La mé thodologie porte sur les procé dé s et procé dures techniques qui ont pré sidé à la collecte, l'analyse et l'exploitation des donné es. Elle pré sente le processus d'é chantillonnage, l'outil diagnostique, ainsi que les principes é thiques de l'é tude.

population. The calculated sample size is 384 households. The anticipated response rate, set at 90%, made it possible to increase robustness and to anticipate a total sample of 424 households, spread over 3 districts of Bafoussam and Dschang, according to the choice previously made. The study followed the ethical provisions of the Helsinki Protocol. The data collection tools used are: the Impact of Event Scale-Revised and the Connor-Davidson Resilience Scale.

Results. -409 subjects were recruited, representing a completion rate of 106.5%. 70.7% of subjects exhibited symptoms of PTSD. These symptoms are more often mild (40.9%) or moderate (25.6%). Women are more affected (73.7%) by PTSD than men (67.9%). In addition to sex and age, area of residence and marital status, appear to be significantly associated with symptoms of PTSD: subjects under 35 years of age have a significantly higher prevalence rate than those over 35; the rate of PTSD is significantly higher in subjects living in urban areas than in those living in rural areas; single subjects are more affected by PTSD (40.1%) than married subjects (26.7%). The average score recorded on the CD-RISC is 64.3, the standard deviation is 15.3 and the coefficient of variation is 24%. This average falls into the second quartile of the distribution, indicating average resilience. CD-RISC scores are not affected by gender, age, marital status, level of education, or occupational status. These characteristics are therefore not factors of resilience.

Conclusion. -The Covid-19 pandemic has had a psychological impact in Cameroon which has made it a major psychosocial stressor. More than 6 in 10 people have symptoms of PTSD. But this symptomatology is often weak or moderate, testifying to an effective resilience, to balance the traumatic effects of the pandemic.

C 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La recherche a é té mené e suivant le modè le des enquêtes de santé mentale en population gé né rale. La disponibilité de bases aré olaires (de sondage) a permis d'opter pour des calculs probabilistes. Ladite base é tait constitué e des zones de dé nombrement (ZD) du dernier recensement gé né ral de la population et de l'habitat (RGPH) de 2005, actualisé e en 2018 pour le prochain recensement par le Bureau Central des Recensements et des É tudes de la Population (BUCREP). L'opé ration d'actualisation des ZDs des villes de Bafoussam et Dschang a é té effectué e deux jours avant l'enquête sur le terrain. Les é tudiants de premiè re et deuxiè me anné e de master de psychologie clinique de l'université de Dschang ont é té mis à contribution pour la collecte des donné es. Ils ont bé né ficié d'un sé minaire de deux jours sur les techniques de collecte des donné es en population gé né rale.

La taille de l'é chantillon pour cette é tude a é té dé terminé e de maniè re à ce qu'elle permette d'obtenir les donné es les plus fiables possibles. Ceci a né cessité de faire un compromis entre l'exigence de la pré cision et les moyens disponibles (budget, personnel de terrain, ressources techniques, contrôle de qualité , contraintes temporelles, gestion, pé rennité , etc.), car l'é tude a é té autofinancé e. La taille de l'é chantillon calculé est de 384 mé nages. Le taux de ré ponse anticipé fixé à 90 % a permis d'augmenter la robustesse et d'anticiper un é chantillon total de 424 mé nages, repartis sur trois arrondissements de Bafoussam et de Dschang, suivant le choix pré alablement opé ré .

La mé thodologie d'é chantillonnage est un sondage stratifié à trois degré s. Au premier degré , les ZD ont é té tiré es de maniè re indé pendante, avec une probabilité non nulle, proportionnellement à leur taille, relative au nombre de mé nages dans la ZD. Au deuxiè me degré , un nombre de mé nages a é té tiré dans chaque ZD, à probabilité é gale. Un pas de sondage a é té appliqué , aprè s le choix du premier mé nage à enquêter. Le coefficient d'extrapolation, repré sentant le poids à accorder à chaque mé nage lors de l'infé rence des ré sultats à la population, a é té utilisé pour leur gé né ralisation aux deux villes. Au troisiè me degré , les sujets à interviewer, âgé s de 15 ans et au-dessus (personnes é ligibles), ont é té choisis par application de la mé thode de KISH, lorsqu'il y avait plus d'une personne é ligible disposé e à participer à l'é tude. Cette mé thode veut un recensement de toutes les personnes ré pondant aux critè res d'inclusion dans le manage, d'où l'on tire ensuite une personne au hasard.

L'IES-R est un auto-questionnaire dimensionnel sous forme d'é chelle de Likert à 5 points. Les questions sont coté es de 0 à 4. Elles permettent l'é valuation du syndrome de stress posttraumatique (SSPT) selon les critè res du DSM [23] . L'adaptation de l'Impact of Event Scale (IES) de Horowitz et al. [20] a é té faite par Weiss et Marmar en 1997 [40] . Elle permet de diagnostiquer, outre les symptômes d'é vitement, d'intrusion inté gré s dans la l'IES, les symptômes d'hyperactivité neurové gé tative. La traduction française utilisé e dans cette é tude a é té faite par Brunet et al. [7] . L'é chelle est constitué e de 22 items organisé s en trois sousé chelles de 8 items chacune : la sous-é chelle intrusion ; la sousé chelle é vitement et la sous-é chelle hyperactivité neurové gé tative. Les é tudes de validation indiquent une bonne structure factorielle et une bonne consistance interne en contexte multiculturel [10, 21, 23, 24, 38] . Elle a é té appliqué e à l'é valuation du stress post-traumatique en situation de quarantaine dans la population canadienne pendant l'é pidé mie de SARS de 2003 [32] . Creamer [7, 40] . En tenant compte du score seuil retenu, les algorithmes de traitement des scores sont proposé s dans le Tableau 1.

La CD-RISC a é té conçue par Connor et Davidson [13] . C'est l'une des é chelles auto-administré es les plus adapté es à l'é tude de la ré silience. Elle permet d'é valuer divers aspects de la ré silience : le sentiment d'efficacité personnelle, la tolé rance à l'é gard de l'affect né gatif, la capacité d'adaptation et d'acceptation à l'é gard des changements, la perception du soutien social. . . La version 25 qui est utilisé e dans cette é tude permet d'observer la ré silience sur cinq facteurs : la compé tence personnelle, les normes é levé es et la té nacité ; la confiance en ses capacité s, la tolé rance aux affects né gatifs et aux effets mobilisateurs du stress ; l'acceptation positive du changement, la pré sence des relations sé cures et stables ; le contrôle ; les influences spirituelles [19] . Les ré ponses sont coté es sur une é chelle de Likert à cinq points (de 0, pas vrai du tout à 4, vrai la plupart du temps). Le score total, calculé par addition des scores à chaque item, varie entre 0 et 100. Les scores plus é levé s indiquent une plus forte ré silience. La validation de la version française de la CD-RISC a é té ré alisé e sur un é chantillon de 1210 sujets en 2018, avec de bonnes caracté ristiques psychométriques [18, 42] . L'alpha de Cronbach de l'é chelle é tait de 0,89 pour le groupe population gé né rale, le coefficient de corré lation de 0,87 [16] . L'é chelle permet une é valuation de la ré silience sur diffé rentes populations dans diffé rents contextes culturels [5, 8, 12, 22, 41] .

Cette é tude a opté pour l'utilisation de la version 25, de pré fé rence aux versions plus courtes, dont les structures factorielles sont jugé es plus stables [39] . Les raisons principales de ce choix ré sident sur le fait que peu d'é tudes ont é té mené es en Afrique avec cet outil. Il y avait donc risque de perte d'informations, si on utilisait une version plus courte. En outre, l'une des qualité s de la CD-RISC 25 est lié e au fait que les scores sont corré lé s à des mesures de robustesse, de capacité s de ré sistance, ainsi qu'à de faibles niveaux de vulné rabilité au stress perçu. Elle garde donc d'excellentes proprié té s mé trologiques, même si la structure factorielle et le score moyen varient en fonction du milieu et de la population. Dans cette é tude l'Alpha de Cronbach a é té estimé à 0,86. Ce qui té moigne d'une bonne consistance interne.

Pré alablement à la phase de collecte des donné es, une clearance é thique et administrative a é té obtenue auprè s de l'instance é thique institutionnelle de l'université de Dschang. L'é tude a suivi les dispositions é thiques du protocole d'Helsinki. Des mesures ont é té prises pour assurer le respect de la dignité , de la confidentialité , l'anonymat et la liberté de chaque individu invité à participer. Des consentements é clairé s signé s ont é té obtenus auprè s des chefs de manages et des participants. 

Les ré sultats portent sur la pré sentation de l'é chantillon, l'analyse et la discussion des ré sultats.

L'é tude a concerné un é chantillon de 409 sujets, repré sentant un taux de ré alisation de 106,5 %, par rapport à l'é chantillon calculé (384 sujets). Les sujets é chantillonné s à Bafoussam, capitale ré gionale, repré sentent 75,1 % de l'é chantillon ; ceux qui ont é té sé lectionné s à Dschang, 24,9 %. Les femmes constituent 47, 3 

La distribution des ré sultats indique un taux important d'ESPT dans l'é chantillon : 70,7 % des sujets ré alisent le syndrome de stress post-traumatique. Les symptômes sont cependant plus souvent lé gers (40,9 % ) ou modé ré s (25,6 %), même si la proportion des cas sé vè res reste pré occupante (13 %) (Tableau 2). Parmi ces sujets, on observe que prè s de la moitié (44,7 %) pré sentent des symptômes de reviviscence traumatique ; plus d'un de la moitié (56,7 %) celui d'é vitement et plus du tiers (34,7 %) ceux de l'hyperactivation (Tableau 3).

Les femmes (73,7 %) sont significativement (p < 0,001) plus affecté es par l'ESPT que les hommes (67,9 %). Outre le sexe et l'âge, le milieu de ré sidence et statut matrimonial apparaissent comme significativement associé s (p respectivement < 0,001) aux symptômes de l'ESPT : les sujets de moins de 35 ans (score cumulé de 60,8 %) pré sentent un taux de pré valence significativement plus important (p < 0,001) que ceux de plus de 35 ans (9,8 %) ; le taux d'ESPT est significativement plus é levé (p < 0,001) chez les sujets vivant en zone urbaine (49,9 %) que chez ceux qui vivent en zone rurale (20,8 %) ; les sujets cé libataires sont davantage affecté s par l'ESPT (40,1 %) que les sujets marié s (26,7 %).

La moyenne du score de ré silience est de 64,3 ; la mé diane de 65 ; le mode de 70 ; le minimum de 10 ; le maximum de 100 (un sujet) ; l'é cart-type de On peut voir que la moyenne s'inscrit dans la borne supé rieure du 2 e quartile, indiquant une ré silience moyenne. L'hypothè se nulle d'é galité des moyennes relativement aux caracté ristiques de l'é chantillon est accepté e, au regard des p-values (p > 0,05), pour toutes les variables à facteurs testé es. On peut en conclure qu'au seuil de 5 %, il n'existe pas une diffé rence significative entre les moyennes calculé es pour les diffé rents facteurs.

Le taux de pré valence de l'ESPT est trè s é levé dans l'é chantillon (70,7 %). Ce taux est plus important que celui rapporté en 2003 par Li et al. [25] qui é tait de 64 %, dans le contexte du SRAS de 2003. Ce qui té moigne d'une forte traumatisation collective dans le contexte de l'actuelle pandé mie de la Covid-19. Même si la symptomatologie est plus souvent lé gè re (40,9 %) ou modé ré e (25,6 %), on note que les atteintes sé vè res sont non né gligeables (13 %). On peut aussi envisager, au regard de ces ré sultats, une traumatisation complexe et/ou multiple, qu'une é tude é tiologique plus spé cifique pourrait davantage é clairer.

Parmi les facteurs de risque et ou d'exposition, on enregistre le sexe, l'âge et le statut matrimonial. Les femmes (73,7 %) sont plus affecté es par l'ESPT que les hommes (67,9 %). Cette diffé rence sexospé cifique pourrait s'expliquer par les iné galité s sociales entre hommes et femmes (iné galité s des rapports sociaux de sexe) au Cameroun, qui induisent des iné galité s d'exposition aux facteurs de stress traumatique. Les sujets de moins de 35 ans sont ceux qui ont le taux d'ESPT le plus important (score cumulé des cas positifs à 60 %). Ngué py Keubou et al. [30] , dans une é tude portant sur la dé tresse psychologique chez les travailleurs de santé au Cameroun dans le contexte de la Covid-19, ont souligné le fait que les jeunes adultes é taient davantage sujets à la dé tresse, du fait de leur manque d'expé rience professionnelle, et surtout du fait que jeunes marié s et jeunes parents pour la plupart, ils avaient peur de contaminer leurs familles. On doit toutefois pondé rer cette analyse dans le contexte de cette é tude. Les ré sultats indiquent en effet que la situation de couple agirait comme facteur modulateur de l'ESPT : ce sont davantage les sujets cé libataires qui manifestent un taux cumulé plus important d'ESPT, lorsqu'on les compare aux sujets marié s. Le rôle du soutien social, comme facteur modé rateur de l'ESPT semble être confirmé , lorsqu'on compare les taux en zones urbaine et rurale. On observe en effet une plus grande susceptibilité au stress traumatique chez les sujets vivant en zones urbaines, où les mesures de restriction et de distanciation sociale é taient plus sé vè res, que chez ceux vivant en zone rurale, où ces mesures é taient quasiment inexistantes. La moyenne des scores enregistré s au CD-RISC est de 64,3, l'é cart-type de 15,3, le coefficient de variation de 24 %. Ces chiffres indiquent une dispersion non né gligeable des scores. La moyenne se rapproche de celles obtenues dans des contextes culturels similaires (dans les é chantillons communautaires ou en population gé né rale), tout en s'é loignant de celles obtenues en Amé rique du Nord ou en Europe Occidentale, dans certaines é tudes. En Chine, Yu et Zhang avaient obtenu une moyenne de 65,4, avec un é cart-type de 13,9, dans un é chantillon communautaire [41] . Ni et al. avaient é galement rapporté un score moyen de 60,0 et un é cart-type de 13,9 voisins, dans une é tude en population gé né rale à Hong Kong [29] . En 2012, Ziaian et al. avaient obtenu des scores respectifs de 60, 69 et 67 chez des ré fugié s africains du sud-ouest de la Yougoslavie [42] . Par contre, Connor et al., dans un é chantillon national aux É tats-Unis, avaient obtenu une moyenne plus importante (80,4), avec un é cart-type de 12,8 [13] .

Il convient toutefois de souligner, malgré ce qui est dit plus haut, qu'une comparaison avec les donné es obtenues dans des contextes culturels diffé rents est peu pertinente pour juger des caracté ristiques de la ré silience : il n'existe pas de contexte culturel é talon. Dans chaque culture, les facteurs de ré silience peuvent avoir une importance et une signification variables. Ce qui induit né cessairement une modification de la moyenne. C'est ce que fait remarquer Davidson, lorsqu'il note que les scores du CD-RISC varient souvent en fonction des types de population et semblent être influencé s par deux facteurs principaux : le lieu/la ré gion où les donné es ont é té obtenues et la nature de l'é chantillon [15] . Il apparaît donc plus pertinent de considé rer chaque population comme é talon, et d'interroger la ré silience par rapport aux valeurs enregistré es dans ce contexte, comme c'est le cas pour le Binet-Simon.

Les quartiles dé crivent quatre groupes é gaux de nombres tiré s de la distribution observé e des scores [15] . Le premier quartile (Q1) dé crit la fourchette de scores pour le groupe le plus bas (25 % de la population les moins ré silients). Pour le second (Q2) et le troisiè me (Q3) quartiles, les ré sultats repré sentent des scores intermé diaires. Le quatriè me (Q4) dé crit les scores plus é levé s (supé rieurs à 75 % de la population). Le 1 er quartile repré sente l'intervalle de faible ré silience ; le 2 e et le 3 e ceux de la ré silience moyenne ; le 4 e celui de la ré silience la plus forte dans la population. La moyenne dans ce travail s'inscrit dans l'intervalle mé dian, té moignant d'une ré silience moyenne.

Les scores au CD-RISC ne sont pas affecté s par le sexe ni par l'âge, le statut matrimonial, le niveau d'é ducation ou le statut occupationnel. Ces caracté ristiques ne constituent donc pas des facteurs de ré silience.

La pandé mie de la Covid-19 a eu au Cameroun un retentissement psychique qui en a fait un facteur de stress psychosocial majeur. Plus de six sujets sur dix pré sentent des symptô mes D'ESPT. Mais cette symptomatologie est souvent faible ou modé ré e, té moignant d'une ré silience efficace, pour pondé rer les effets traumatiques de la pandé mie. Plusieurs hypothè ses peuvent être é mises à cet effet. En particulier, la morbidité et la mortalité enregistré es dans le pays, en relation avec l'infection à coronavirus, sont relativement faibles, lorsqu'on les compare à celles enregistré es dans les pays dits de l'Occident. De plus, les mesures de confinement, si elles ont é té mal accepté es par la population, ont cependant é té relativement souples : les populations n'ont é té assigné es à ré sidence dans aucune localité ; les transports interurbains ont é té restreints et rè glementé s, mais non supprimé s. La suspension des enseignements dans les é coles, collè ges et université s, la distanciation sociale, le port d'un cache-nez, é taient les mesures plus importantes. Les scores enregistré s à la CD-RISC sont indicatifs d'une ré silience moyenne, laquelle n'est pas affecté e par l'âge, le sexe, le statut matrimonial, le niveau d'é ducation ou le statut occupationnel. On peut donc affirmer que si la pandé mie a un effet non né gligeable sur la santé mentale des populations, concernant le trouble de stress post-traumatique, cet effet reste pondé ré par la mise en oeuvre d'une ré silience efficace. On observe en effet que les populations manifestent une bonne ré silience aux facteurs de stress associé s à cette pandé mie.

Les auteurs dé clarent ne pas avoir de liens d'inté rêts. 

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