key: cord-0744923-0tndcjdn
authors: Trefond, L.; Drumez, E.; Andre, M.; Costedoat-Chalumeau, N.; Seror, R.; Devaux, M.; Dernis, E.; Dieudonné, Y.; Lanteri, A.; Melki, I.; Queyrel, V.; Roumier, M.; Schmidt, J.; Barnetche, T.; Thomas, T.; Cacoub, P.; Belot, A.; Aumaître, O.; Richez, C.; Hachulla, E.
title: Impact d’un traitement par hydroxychloroquine comme DMARD sur l’infection à COVID-19 et les tests diagnostiques du SARS-CoV2 : résultats de la cohorte French RMD Covid 19
date: 2021-06-10
journal: Rev Med Interne
DOI: 10.1016/j.revmed.2021.03.233
sha: 1ba9cbd71b1d977d840bbba024a7a0df9364b20e
doc_id: 744923
cord_uid: 0tndcjdn

INTRODUCTION: L’effet des antipaludéens de synthèse sur les infections virales est étudié depuis plusieurs années, y compris l’hypothèse d’un effet sur le SARS [1]. L’efficacité in vitro de la chloroquine contre le SARS-CoV-2 a été décrite [2], ainsi que la supériorité potentielle de l’hydroxycholoroquine. De nombreuses études in vivo ont été menées. Il existe peu de données sur l’impact d’un traitement au long cours par hydroxychloroquine (HCQ) sur l’infection à SARS CoV-2 et les tests diagnostiques. Nous avons pour cela analysé les données des patients atteints de COVID-19 et suivis pour un rhumatisme inflammatoire chronique et/ou une maladie auto-immune systémique (iRMD-COVID-19) selon la prise ou non d’hydroxychloroquine comme DMARD. PATIENTS ET MÉTHODES: Les patients ont été inclus à partir de la cohorte française iRMD-COVID-19 [3]. Les données cliniques, diagnostiques et d’évolution de l’infection à SARS CoV-2 des patients traités au préalable par HCQ ont été comparées à celle des patients n’ayant pas de traitement par HCQ au moment de l’infection. Les critères d’appariement étaient l’âge, le sexe, les comorbidités, un traitement immunosuppresseur, et l’utilisation de la PCR nasale. RÉSULTATS: Parmi les 871 patients, 82 patients étaient traités par HCQ. Soixante et onze cas traités par HCQ ont pu être appariés et comparés à 191 témoins. Le taux de PCR nasale positive était de 85 % dans le groupe HCQ contre 81 % dans le groupe contrôle (absolute standardized difference = 6,0 %). Il n’y avait pas de différence significative entre les cas et les contrôles concernant les signes cliniques, le taux d’hospitalisation (33,8 % vs 27,7 % ; OR = 1,75 (0,86-3,56) ; p = 0,12), le taux d’admission en soins intensifs (11,3 % vs 9,4 % ; OR= 1,94 (0,69-5,41) ; p = 0,21) et le taux de décès (5,9 % vs 6,6 % ; OR = 1,10 (0,30-4,04) ; p = 0,89). CONCLUSION: Chez les patients atteints de COVID-19 et suivis pour un rhumatisme inflammatoire chronique et/ou une maladie auto-immune systémique de la cohorte French RMD Covid 19, la prise d’HCQ comme DMARD n’a pas modifié le taux de positivité de la PCR nasale, n’a pas modifié la présentation clinique et n’a pas prévenu la survenue de forme sévère de l’infection à SARS CoV-2 comparativement aux patients sans HCQ.

COVID-19, avec une absence d'élimination précoce du virus SARS-CoV-2. Ainsi, il s'agirait d'une forme de déficit immunitaire, acquis, dirigé contre le virus SARS-CoV-2 mais aussi potentiellement contre d'autres virus. Les caractéristiques cliniques, biologiques et morphologiques des patients présentant ces anticorps n'ont pas été décrites précisément, l'évolution des patients n'est pas connue. Patients et méthodes Une recherche d'anticorps anti-Interféron a été réalisée chez des patients ayant été pris en charge en réanimation à l'hôpital Bégin, à l'hôpital Avicenne et à l'hôpital Foch pour une COVID-19. La présence d'anticorps anti-IFNalpha2 et anti-IFNomega étaient recherchée par test ELISA puis confirmée par un test fonctionnel d'inhibition de la phosphorylation de STAT1. Les caractéristiques cliniques des patients ont été relevées à partir des dossiers médicaux. Un suivi médical a été organisé afin de suivre leur évolution sur le plan clinique, biologique et morphologique. Résultats Onze patients ont été identifiés. Il s'agissait de 11 hommes. L'âge médian au diagnostic était de 60 ans (min 36 -max 80). Parmi les autres facteurs de risques de COVID-19 grave classiquement identifiés, on retrouvait chez eux, du diabète pour 1 patient, de l'hypertension artérielle pour 6 patients et de l'obésité (IMC > 30 kg/m 2 ) pour 5 patients. L'IMC médian était de 29,8 kg/m 2 (min 24 -max 32,8). Il n'était pas noté d'antécédent remarquable, notamment pas d'argument pour un déficit immunitaire, pas d'endocrinopathie auto-immune. On retrouvait 1 BPCO, 2 asthmes, 1 coronaropathie et 1 valve aortique mécanique. Au diagnostic de COVID-19, les signes cliniques initiaux habituels de l'infection étaient retrouvés : asthénie (n = 11), fièvre (n= 10), toux (n = 5). Deux patients présentaient des diarrhées et 2 de l'insuffisance rénale aiguë, modérée. Chez 2 patients, on notait une embolie pulmonaire sur le scanner initial. L'évolution était marquée par une aggravation justifiant une admission en réanimation après une médiane de 7 jours (min 3 -max 12), pour une forme sévère chez 2 patients avec au maximum une oxygénothérapie au masque à haute concentration jusqu'à 15L/min pour 1 patient et 4L/min pour 1 autre. Une forme critique survenait chez 9 patients, avec recours à une intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique pour 7 cas, une oxygénothérapie nasale à haut débit (OPTIFLOW) était suffisante dans 2 cas. Des pneumopathies bactériennes documentées nécessitaient une antibiothérapie spécifique dans 6 cas. Dans 10 cas, des traitements à visée spécifique du COVID-19 étaient entrepris : corticothérapie (n = 4), hydroxychloroquine (n = 4), lopinavir/ritonavir (n = 3) et tocilizumab (n = 2). En raison du développement d'un SDRA sévère, des séances d'optimisation de l'oxygénothérapie par décubitus ventral étaient entreprises chez 5 patients, avec nécessité d'un recours à une ECMO véno-veineuse pour le jeune patient de 36 ans. Afin d'éliminer les Ac antiIFN, ce dernier a également bénéficié avec succès de 3 séances d'échanges plasmatiques. Au total, 9 patients ont survécu, la durée médiane d'hospitalisaiton en réanimation était de 16 jours (min 2 -max 31). Les 2 décès sont intervenus après limitation thérapeutique pour SDRA réfractaire. Avec un suivi médian de 4,2 mois (min 1 -max 11,2), on note une bonne évolution chez l'ensemble des patients survivants, aucune réinfection n'a été observée et une régression quasi complète des lésions pulmonaires scanographiques (n = 4/5) était retrouvée à 3 mois. Lors du dernier bilan réalisé, il n'était pas constaté d'anomalie de la NFS (n = 7/8), ni syndrome inflammatoire (n = 6/7) et le taux d'immunoglobulines était normal (4/4). Conclusion Cette série de cas donne une première description des patients ayant présenté une forme critique de COVID-19 avec Ac anti-IFN de classe I. En dehors de la faible prévalence de comorbidités, il ne semble pas y avoir de phénotype clinique particulier chez cette population en dehors de la prédominance masculine. Introduction L'infection par le SARS-CoV-2 peut mener à un syndrome de détresse respiratoire aigu dont la mortalité était estimée à 50 % au début de l'épidémie. Ces formes sévères étant significativement associées à un état d'hyperinflammation, et notamment à un niveau élevé d'interleukine-6, il a été proposé que cibler la voie de signalisation de cette interleukine majoritairement proinflammatoire, puisse réduire la mortalité de la COVID-19. Pour autant, un an après le début de la pandémie, la place de ces inhibiteurs, dont le Tocilizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l'interleuline-6, reste à déterminer.

Patients et méthodes Cohorte exposé-non exposé en vie réelle, monocentrique et menée à l'hôpital Saint-Antoine, Paris, France, avant la mise en place de l'essai randomisé CORIMUNO-TOCI. Etaient inclus les patients de plus de 18 ans qui présentaient une forme modérée à sévère de COVID-19, selon la définition de l'OMS, et qui nécessitaient une oxygéno-requerance ≥ 4 L/min, associée à un syndrome inflammatoire biologique (CRP > 50 mg/L). Etaient exclus les patients qui portaient des contre-indications au Tocili- Discussion Dans cet essai, nous rapportons une absence de bénéfice du Tocilizumab dans les formes modérées à sévères de la COVID-19. L'injection de Tocilizumab à la posologie de 8 mg/kg n'améliorait pas le délai de sevrage en oxygène, et ne réduisait pas la nécessité d'intubation, de transfert en soins intensifs ou la mortalité. Cette absence de différence peut être expliquée, en partie, par le fait que les patients du groupe Tocilizumab étaient plus graves (oxygéno-requerance plus élevée) et comorbides (plus fréquemment diabétiques). En revanche, ces patients avaient reç u plus de corticoides qui est aujourd'hui un traitement recommandé dans la prise en charge des patients sous oxygène, atteints de la COVID-19. Notre étude manque aussi de puissance, une récente méta-analyse estimait à 2300 patients (dans chaque bras) le nombre de sujet nécessaire pour mettre en évidence une différence significative si celle-ci existait. Conclusion Un essai randomisé récent qui incluait un nombre de sujet suffisant, en cours de publication, a montré des résultats encourageants, avec une diminution de la mortalité à 28 jours chez les patients traités par Tocilizumab (majoritairement en associations au corticoïdes). Toutefois la question du meilleur moment de l'injection de Tocilizumab chez les patients atteints de COVID-

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Hôpital Tenon, Paris 8 Medecine interne, Hôpital Saint-Antoine, Paris 9 Médecine interne, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris 10 Département de médecine interne