key: cord-0738076-a5dbwozl
authors: Ordoñez-Boschetti, Laura; Torres-Romero Claudia, M; Ortiz De Leo Mabel, J
title: Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) asociado a SARS-CoV-2. Reporte de caso
date: 2020-08-10
journal: Neurologia
DOI: 10.1016/j.nrl.2020.08.001
sha: 11b3f1f13281f9be49e79c8cca0d761a58f32279
doc_id: 738076
cord_uid: a5dbwozl

nan

Estimado Editor: Desde el inicio de la pandemia por el nuevo coronavirus 2019, se han reportado múltiples asociaciones clínicas principalmente de tipo respiratorio, sin embargo debido a su capacidad neurotrópica y neuroinvasiva, también se han observado diversos síntomas y padecimientos neurológicos, tales como anosmia, disgeusia, cefalea, eventos cerebro vasculares, crisis epilépticas, Guillain-Barré y/o encefalitis, entre otros. [1] [2] [3] Presentamos un paciente con Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES), asociado al SARS-CoV 2. Masculino de 46 años de edad, con historial médico y evolución intrahospitalaria en Tabla 1, que inició con mialgias, tos, hiposmia, disgeusia y fiebre 4 días previos antes de acudir al servicio de urgencias, presentando disnea, temperatura corporal de 39,0º C, presión arterial 130/70 mmHg, saturación de oxígeno al 85%. En Tomografía simple de tórax se observaron múltiples áreas en patrón de vidrio despulido de localización subpleural y en región peribroncovascular, de predominio en lóbulos inferiores y consolidaciones subpleurales. (Figura 1A), se realizó prueba nasofaríngea por hisopado por transcripción reversa-PCR (RT-PCR), misma que resultó positiva para SARS-CoV-2. Se inicia tratamiento con hidroxicloroquina, azitromicina y cefuroxima. Tres días después presentó exacerbación de disnea y descenso de saturación de oxígeno a 60% requiriendo VMI e ingresó a Unidad de Terapia Intensiva, desde ingreso presentó descontrol hipertensivo con TAM DE 120-130 de difícil control. Se realizó extubación 9 días después, (día 22 desde el inicio de los síntomas), con presencia de desorientación, agitación psicomotriz y desconexión con el medio por lo que se realizó RM con contraste, presentando imágenes hiperintensas subcorticales y en sustancia blanca occipitales y frontales bilaterales en secuencia T2 y FLAIR, hipointensa en T1, sin restricción a la difusión y sin reforzamiento tras el contraste. (Fig. 1B,C) , EEG normal. 48 horas posterior a extubación, presentó criterios de intubación orotraqueal, requiriendo nuevamente VMI por 7 días. Tras segunda extubación aún con desorientación, la cual fue mejorando con el paso de los días, sin referir en ningún momento déficit visual, presentando cuadriparesia de predominio en MPI la cual mejoró logrando marcha con apoyo al egreso. Fue egresado el día 34 de estancia intrahospitalaria, sin alteraciones en funciones mentales, persistiendo debilidad de extremidades inferiores. La IRM de control 15 días después de la inicial con desaparición de imágenes hiperintensas a nivel frontal y occipital lo cual es compatible con PRES. (Fig. 1D) . PRES se reconoce como una condición neurológica caracterizada por crisis epilépticas, alteración del estado de consciencia, alteraciones visuales y/o cefalea con neuroimagen típica donde se observa edema vasogénico subcortical reversible en regiones parieto-occipitales principalmente. Se han identificado asociaciones clínicas como descontrol hipertensivo, enfermedad renal o neoplasias al síndrome, así como factores implicados, entre ellos encefalopatía hipertensiva, enfermedades infecciosas mayoritariamente de tipo viral, choque o sepsis, uso de antivirales o inmunosupresores.

El común denominador de los casos publicados de PRES asociado a SARS-CoV-2, es el descontrol hipertensivo, lesión renal aguda con o sin terapia de reemplazo renal, e infección respiratoria grave que han requerido VMI [5] [6] [7] . Parte de la fisiopatología de PRES se asociaba a lesión endotelial por isquemia, sin embargo hasta ahora sigue siendo controversial la fisiopatología con exactitud sobre todo en el contexto de SARS-CoV-2, sosteniéndose distintas teorías que pretenden incluir de forma integral el espectro fisiopatológico de la infección de base. Incluso se habla del probable efecto directo de los fármacos utilizados, como la hidroxicloroquina, que se ha administrado en la mayoría de los pacientes publicados, y si éste constituye un factor independiente para el desarrollo de PRES o simplemente es una observación sin relación directa. 5 Se sabe que las citocinas inflamatorias juegan un papel importante en respuesta a las infecciones virales, y el SARS-CoV-2 no es la excepción. Las observaciones in vitro mostraron liberación de quimiocinas y citocinas proinflamatorias producidas en células dendríticas y células epiteliales del tracto respiratorio, principalmente IL-1β, IL-6, IL-4, IL-10 y Factor de Necrosis Tumoral (TNF), 8 así como el aumento del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF), aunado a la hipoperfusión tisular, generan daño endotelial y aumentan la permeabilidad vascular. Lo anterior integra la "tormenta de citocinas", una de las explicaciones más aceptadas hasta ahora, y que constituyen actualmente los blancos terapéuticos del SARS-CoV-2. Aún no se sabe si el virus es un factor independiente en el desarrollo de PRES. Las diversas publicaciones sobre esta entidad, permitirán homogeneizar factores de riesgo, evolución y tratamiento, así como el poder establecer la fisiopatología asociada al SARS-CoV-2 y posiblemente establecer biomarcadores pronósticos o de detección temprana de la enfermedad. Therefore, we present a patient with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) associated to SARS-CoV-2. A male 46 years old, with medical history and hospitalization courses summarized in Table 1 , who started with myalgia, cough, hyposmia, dysgeusia and fever 4 days prior to attending the emergency room, then he presented dyspnea, body temperature of 39ºC, blood pressure 130/70 mmHg and oxygen saturation of 85%. In the chest CT scan, multiple ground-glass opacities of subpleural localization and around the peribronchovascular region were observed, being predominant in the inferior lobes and subpleural consolidations. (Figure 1A) . A nasopharyngeal swab was performed by reverse transcription-PCR (RT-PCR) which resulted positive for SARS-CoV-2. Treatment is started with hydroxychloroquine, azithromycin and cefuroxime. After three days, his dyspnea worsened and the oxygen saturation decreased to 60% requiring IMV then he was admitted to the ICU. In there he presented uncontrolled blood pressure with Mean Arterial Pressure (MAP) average of 120-130 mmHg. He was weaned off sedation and extubated 9 days after, (day 22 since the beginning of the symptoms), with presence of altered mentation, psychomotor agitation and disorientation, so a contrast-enhanced MRI was performed and showed the subcortical white matter of both occipital lobes and frontal lobes in the Axial T2 and FLAIR sequence, hypointense in T1, with no restriction to diffusion and without enhancement after contrast. (Fig. 1B,C) with a normal EEG. 48 hours after the extubation he presented acute hypoxic respiratory failure requiring again invasive mechanical ventilation for 7 days. After being extubated for the second time he continued with disorientation, which improved slowly. He did not refer visual deficit at any time, but he presented left lower extremities quadriparesis that improved through assisted gait in the moment of his discharge. He was discharged from the hospital on the day 34, without altered mental functions but with persistent weakness of the lower extremities. The control MRI after 15 days showed the absence of hyperintense images in the frontal and occipital level which is compatible with PRES. (Fig. 1D) . PRES is recognized as a neurological condition characterized by epileptic seizures, altered state of consciousness, visual disturbances and / or headache with a typical neuroimaging where reversible subcortical vasogenic edema is observed in mainly parieto-occipital regions. Clinical associations to this syndrome such as lack of blood pressure control (hypertension), kidney disease or neoplasms have been identified, as well as other factors involved, including hypertensive encephalopathy, infectious diseases mainly viral, shock or sepsis, use of antivirals or immunosuppressants. 4 The common denominator of the published cases of PRES associated with SARS-CoV-2, is hypertension, acute kidney injury with or without renal replacement therapy, and severe respiratory infection that have required IMV 5-7. Most of the physiopathology of PRES with endothelial injury is due to ischemia, however until nowadays this mechanism continues to be controversial especially in the context of SARS-CoV-2, supporting different theories that seek to include the background infection and is physiopathology spectrum. It is even discussed the direct effect of the drugs used, such as hydroxychloroquine, which has been administered in most of the published patients, and whether this constitutes an independent factor for the development of PRES or it is simply an observation without direct relationship among them. 5 Inflammatory cytokines are known to play an important role in response to viral infections, and SARS-CoV-2 is no exception. In vitro observations showed release of chemokines and proinflammatory cytokines produced in dendritic cells and epithelial cells of the respiratory tract, mainly IL-1β, IL-6, IL-4, IL-10 and Tumor Necrosis Factor (TNF), 8 

Endothelial Growth Factor (VEGF), in addition of the tissue hypoperfusion it generates endothelial damage and increases vascular permeability. This integrates the "cytokine storm", one of the most accepted explanations so far, and which currently constitutes the therapeutic targets of SARS-CoV-2. It is not yet known if the virus is an independent factor in the development of PRES. Various publications on this entity will allow to homogenize risk factors, evolution and treatment, as well as being able to establish the physiopathology mechanisms associated with SARS-CoV-2 and by this making possible to find prognostic biomarkers or early detection of the disease.

A. Axial Chest CT Scan. Showed multiple ground-glass images in both lungs. B. MRI axial T2-FLAIR sequenced showed hyperintense subcortical images and white matter images in both occipital lobes. C. MRI axial T2-FLAIR sequenced hyperintense images of frontal bilateral white matter are shown. D. Control MRI (15 days later) with the disappearance of hyperintense lesions at the frontal and occipital level. 

Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review

Neurologic complications of COVID-19

Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses

Review Article. Posterior reversible encephalopathy syndrome: A review with emphasis on neuroimaging characteristics

Posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with COVID-19

Letter to the Editor. Transient cortical blindness in COVID-19 pneumonia; a PRES-like syndrome: Case report

Letter to the Editor. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) as a neurological association in severe Covid

The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm' in COVID-19

Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review

Neurologic complications of COVID-19

Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses

Posterior reversible encephalopathy syndrome: A review with emphasis on neuroimaging characteristics

Posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with COVID-19

Transient cortical blindness in COVID-19 pneumonia; a PRES-like syndrome: Case report

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) as a neurological association in severe Covid-19

The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm' in COVID-19