key: cord-0738056-mz3a2mpz authors: Wiedemann, Dominik; Bernardi, Martin H.; Distelmaier, Klaus; Goliasch, Georg; Hengstenberg, Christian; Hermann, Alexander; Holzer, Michael; Hoetzenecker, Konrad; Klepetko, Walter; Lang, György; Lassnigg, Andrea; Laufer, Günther; Magnet, Ingrid A. M.; Markstaller, Klaus; Röggla, Martin; Rössler, Bernhard; Schellongowski, Peter; Simon, Paul; Tschernko, Edda; Ullrich, Roman; Zimpfer, Daniel; Staudinger, Thomas title: Empfehlungen für ECMO bei COVID-19-Patienten: Consensus Paper zur Extrakorporalen Membranoxygenierung der Medizinischen Universität Wien date: 2020-06-10 journal: Wien Klin Mag DOI: 10.1007/s00740-020-00349-x sha: 8175ae8fad46af47167fcb55b238f5f9dfc78e8d doc_id: 738056 cord_uid: mz3a2mpz The pandemic from the SARS-CoV‑2 Virus is currently challenging health care systems all over the world. Maintaining appropriate staffing and resources in healthcare facilities is essential to guarantee a safe work environment for healthcare personnel and safe patient care. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) represents a valuable therapeutic option in patients with severe heart or lung failure. Although only a limited proportion of COVID-19 patients develops respiratory or circulatory failure that is refractory to conventional therapies, it is of utmost importance to clearly define criteria for the use of ECMOs in this steadily growing patient population. The ECMO working group of the Medical University of Vienna has established the following recommendations for ECMO support in COVID-19 patients. Hintergrund Die aktuelle COVID-19-Pandemie, die durch das SARS-CoV-2 ausgelöst wird, hat bereits in vielen betroffenen Ländern zu gravierenden Ressourcenengpässen in den jeweiligen Gesundheitssystemen geführt [1] . Obwohl sehr viele COVID-19-Patienten nur moderate Symptome zeigen, entwickelt eine Subgruppe ein schweres respiratorisches Versagen unter dem Bild eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [2, 3] . Ebenso wird eine kardiale Beteiligung mit fulminanter Myokarditis, Herzrhythmusstörungen und Kreislaufversagen beschrieben [3, 4] . COVID-19-Patienten, die mechanisch beatmet werden müssen, weisen eine hohe Mortalität auf. Trotz der Tat-Im Manuskript werden Personenbezeichnungen der besseren Lesbarkeit wegen in nur einer Form verwendet, beziehen sich jedoch auf beide Geschlechter. sache, dass sowohl in China als auch in Italien (den Ländern mit den zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung höchsten Zahlen an COVID-19-Patienten) die Anzahl an ECMO(Extrakorporale Membranoxygenierung)-Patienten unter den COVID-19-Fällen gering ist, erscheint es wichtig, sich in Österreich bzw. in Wien mit diesem speziellen Szenario auseinanderzusetzen und Richtlinien für den ECMO-Einsatz in diesem speziellen Fall zu erstellen. Grundsätzlich darf bei weiterführen-denFragenaufdie rezente Stellungnahme der European Life Support Organization (ELSO) verwiesen werden [5] . Grundsatzfrage: Sollte eine ECMO-Therapie für COVID-19-Patienten in Betracht gezogen werden? Derzeit befinden wir uns in Österreich noch in keiner Triagesituation, in der gewisse Patientengruppen grundsätzlich von Therapien ausgeschlossen werden. Dennoch muss eine Indikationsstellung zum ECMO-Support bei COVID-19 mit Rücksichtnahme auf mögliche zukünftige Ressourcenengpässe restriktiv gestellt werden [6] . Dies bedeutet aber nicht, dass Covid-19-Patienten generell von einer ECMO-Therapie ausgeschlossen werden sollen. Allerdings sind fortgeschrittenes Patientenalter, Komorbiditäten und grundsätzliche Prognoseeinschätzung wichtige Parameter, die bereits jetzt in die Entscheidung, COVID-19-Patienten mittels ECMO zu unterstützen, einfließen müssen. Sollte es in Österreich zu einer Triagesituation ähnlich zu der derzeitigen Lage in Italien, Spanien und anderen Ländern kommen, ist die Entscheidung zur ECMO an die jeweilige Triageentscheidung der Intensivstation bzw. Ressourcenkapazitäten zu knüpfen. An diese Grundsatzdebatte ist die Frage anzuschließen, ob in der Pan- Wenn sich ein SARS-CoV-2-positiver Patient außerhalb des Allgemeinen Krankenhauses (AKH) Wien anhand der gegebenen Richtlinien für eine ECMO qualifiziert, ist eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit den intensivmedizinischen Koordinatoren des AKH Wien aus den Bereichen der Anästhesie oder Innere Medizin nötig. Für die entsprechenden Schutzmaßnahmen bei der ECMO-Implantation bzw. generell während der Behandlung von Patienten mit COVID-19 gelten die Richtlinien des Wiener Krankenanstaltenverbunds [7] . Zusätzliche Empfehlung für den Operateur zur Vermeidung einer Wundkontamination ist eine FFP-2-oder FFP-3-Maske ohne Ventil. Alternativ kann auch eine FFP-2-oder FFP-3-Maske mit Ventil mit einer konventionellen Mund-Nasen-Maske kombiniert werden. Auf Basis der vorhandenen Ressourcen können sich die klinischen Ausschlusskriteriendynamischändern. . Tab. 1 fasst absolute und relative Kontraindikationen für einen ECMO-Support bei COVID-19-Patienten zusammen. Aus derzeitiger Sicht sollten Patienten mit diesen Kriterien für einen ECMO-Support ausgeschlossen oder zumindest sehr kritisch evaluiert werden. Grundsatz. ECMO bei COVID-19 ist eine Rescuetherapie, wenn die mechanische Beatmung den Gasaustausch nicht mehr gewährleisten kann, sodass eine lebens-oder organbedrohliche Hypoxie und/oder Hyperkapnie resultiert. Eine ECMO-Therapie soll auch dann als indiziert angesehen werden, wenn die Invasivität und damit die negativen Effekte einer mechanischen Beatmung als zu hoch erachtet werden. Hier ist besonders auf den rechtzeitigen Einsatz bzw. die rechtzeitige Vorstellung des Patienten hinzuweisen. Als Grundlage für die Beurteilung, ob eine solche Situation vorliegt, kann der von der Extracorporeal Life Support Organization empfohlene Algorithmus unter den Bedingungen einer optimierten Be-atmungstherapie herangezogen werden (. Abb. 1; [5, 8] Akutes Atemnotsyndrom · Empfehlungen · Kriterien · Indikationen · Kanülierung Unter VV ECMO ist eine lungenprotektive Beatmungsstrategie unter Berücksichtigung einer Reduktion von Tidalvolumen, "driving pressure" und Atemfrequenz zu empfehlen [9] [10] [11] . Die PEEP-Titration sollte individuell entsprechend des Rekrutierungspotenzials erfolgen [12] . Eine Beinperfusionskanüle ist in allen Fällen dringend anzuraten. Aufgrund der Tatsache, dass die meisten COVID-19-Patienten eine respiratorische Beteiligung aufweisen, ist davon auszugehen, dass ein beträchtlicher Anteil der Patienten aufgrund des Harlekin-Effektes eine ungenügende Oxygenierung der oberen Körperhälfte aufweist [13] . Daher ist im Falle einer femorofemoralen VA ECMO die Oxygenierung der oberen Körperhälfte engmaschig zu überprüfen (Sättigungsmessung rechte obere Extremität). Im Falle einer schlechten Oxygenierung ist frühzeitig eine Änderung des ECMO Set-ups zu empfehlen. Gerade bei CO-VID-19-Patienten ist, um ein potenzielles Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten, ein "upgrading" auf eine V-VA ECMO die erste Variante. In diesem Fall wird über die Jugularvene eine weitere Kanüle eingebracht, die an den arteriellen (rückführenden) Schenkel konnektiert wird. Alternative ist die Umkanülierung von der arteriellen Rückführung von femoral auf die A. subclavia. Da hierfür auch chirurgische Kapazitäten benö-tigt werden, ist diese Entscheidung auch an das Vorhandensein herzchirurgischer Operationskapazitäten in der Pandemiezeit zu knüpfen. Bezüglich der unterstützenden Bildgebung bei der Implantation ist anzumerken, dass prinzipiell die transösophageale Echokardiographie die etablierteste und am häufigsten verwendete Methode ist. Da das TEE eine aerosolbildende Maßnahme darstellt, ist diese Entscheidung jedoch situationsabhängig zu fällen und gegen ein potenzielles Infektionsrisiko abzuwägen. Alternativ kann auf eine transthorakale bzw. abdominelle Ultraschallbildgebung zurückgegriffen werden. [14] . Das Risiko einer Infektion des medizinischen Personals im eCPR-Setting ist als hoch einzuschätzen ("aerosol generating procedure" [AEP]). Dies gilt für nachgewiesen SARS-CoV-2-positive Patienten wie auch für alle Verdachtsfälle. Bei eCPR SARS-CoV-2-positiver Patienten ist dringend die frühzeitige (prähospitale) Kontaktaufnahme mit dem Team der Notfallaufnahme einzufordern, damit eine Entscheidung über die ECMO-Implantation noch vor Eintreffen der Patienten im Krankenhaus getroffen werden kann. Es muss vermieden werden, SARS-CoV-2-positive Patienten für eCPR ins Zentrum zu bringen, um dann erst vor Ort festzustellen, dass sich diese nicht dafür qualifizieren. In diesem Fall würde das Infektionsrisiko für das Personal in Kauf genommen ohne Aussicht, den Patienten erfolgreich behandeln zu können. Bezüglich der Schutzmaßnahmen ist derzeit bei jeglichen unter laufender Reanimation kommenden Patienten mit unbekanntem SARS-CoV-2-Status so vorzugehen, als ob der Patient positiv wäre. Wie bei allen ECMO-Patienten ist eine Evaluierung des Patientenzustandes auf täglicher Basis notwendig. Auch hier ist auf die protektiven Maßnahmen für das medizinische Personal hinzuweisen. Im Falle von pulmonaler und/oder kardialer Recovery ist ein entsprechendes Weaning-Protokoll einzuleiten. Sollte es zu keiner Erholung kommen, muss auch bei COVID-19-Patienten eingeschätzt werden, ob diese sich für weiterführende Therapien qualifizieren (VAD oder Transplantation). Aus derzeitiger Sicht ist zwar nicht davon auszugehen, dass dies auf einen großen Teil der Patienten zutrifft, allerdings sollte diese Option gerade bei jungen Patienten nicht von vornherein ausgeschlossen werden. Aufgrund von wissenschaftlichen Vorarbeiten wissen wir, dass bereits ab dem 7. Tag an der VA ECMO das Überleben der Patienten deutlich ab-nimmt. Dies bedeutet zwar nicht, dass ab dem 7. Tag jegliche ECMO-Therapie beendet werden sollte. Allerdings ist es nötig, Therapieziele nach einer Woche Behandlungsdauer zu reevaluieren und Entscheidungen entsprechend anzupassen [15, 16] . Im Falle der nicht vorhandenen Optionen für eine weiterführende Therapie müssen eine Weiterführung der ECMO-Therapie und der Therapieabbruch diskutiert werden. Bei respiratorischer Indikation (VV ECMO) gibt es eine Subgruppe von Patienten mit Recovery auch nach deutlich längerer Zeit, sodass im Einzelfall (unter Berücksichtigung des Verlaufes und zusätzlicher Organversagen) entschieden werden muss, ob die Fortführung der ECMO-Therapie als zielführend erachtet werden kann [17, 18] . Auch diese Entscheidungen werden abhängig von der Ressourcenverfügbarkeit dynamisch beeinflusst werden. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency response Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin ELSO guidance document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases Schutzbekleidung bei Corona Virus SARS-COV-2/COVID-19 Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome Associations between ventilator settings during extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxemia and outcome in patients with acute respiratory distress syndrome: a pooled individual patient data analysis: mechanical ventilation during ECMO Mechanical ventilation during extracorporeal membrane oxygenation Assisted beating of the ischemic heart: how to manage the pulseless ST-segment-elevation myocardial infarction patient Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation at the emergency department: a retrospective patient selection evaluation ELSO general guidelines for all ECLS cases Use of ECMO in adult patients with cardiogenic shock: a position paper of the Austrian Society of Cardiology Outcomeofadultrespiratory failure patients receiving prolonged (≥14 days) ECMO Support timedependent outcome analysis for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation Frailty predicts30-daymortalityinintensivecarepatients: a prospective prediction study Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral