key: cord-0738042-3jo0jssa
authors: Pierre-Marie, Charazac
title: Du temps de la covid-19 au temps du soin en Ehpad
date: 2021-06-16
journal: nan
DOI: 10.1016/j.npg.2021.06.003
sha: b262a12ac6da41f60b76711676df433c9a083747
doc_id: 738042
cord_uid: 3jo0jssa

The upheavals in care provision engendered by the management of Convid-19 in nursing homes distances us from the inner world of inpatients and caregivers. The trauma of lockdown and death need to be viewed in the perspective of the aftermath of past trauma and bereavement in the institution. It amplifies the anxiety of being in the last stages of life, often dissimulated by residents and not perceived by caregivers, and recalls the prominent psychic component in depressive conditions.

Le bouleversement du cadre des soins en Ehpad par la gestion de la covid-19 nous éloigne du temps intérieur des résidents et des soignants. Le traumatisme actuel du confinement et des morts du virus doit aussi s'aborder sous l'angle de l'après-coup des traumatismes et des deuils du passé institutionnel. Il amplifie l'angoisse de vivre la dernière étape de l'existence, souvent masquée par les résidents et non perçue par les soignants, et rappelle le rôle psychique essentiel de la position dépressive.

Mots-clés : covid-19 ; Ehpad ; mort ; soignant ; soin ; temps

The upheavals in care provision engendered by the management of Convid-19 in nursing homes distances us from the inner world of inpatients and caregivers. The trauma of lockdown and death need to be viewed in the perspective of the aftermath of past trauma and bereavement in the institution. It amplifies the anxiety of being in the last stages of life, often dissimulated by residents and not perceived by caregivers, and recalls the prominent psychic component in depressive conditions. Keywords: care; caregiver; Covid-19; death; nursing home; time Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) domine comme ailleurs le sentiment de vivre depuis un an dans un temps soumis à la pandémie de covid-19 et à des directives dont la logique parfois nous échappe. L'opposition entre l'approche scientifique et la démarche politique a momentanément permis de sortir de la confusion régnant dans les esprits mais ce clivage est en passe de faire long feu devant la poursuite d'un phénomène qui conserve beaucoup d'inconnus. Il est en revanche d'ores et déjà possible de mettre en perspective le temps de la gestion de la covid-19 avec celui que résidents, soignants et familles aspirent à partager dans ces établissements, c'est-à-dire le temps du soin.

Un des motifs principaux de la souffrance actuelle des équipes travaillant en Ehpad est de devoir continuer de donner la priorité à la prévention de la covid-19 et aux protocoles qui en découlent, en repoussant au second plan les tâches et les objectifs qui sont habituellement les leurs. Mais attendre simplement que se rétablisse « la vie d'avant » serait aussi stérile qu'illusoire si nous ne tirions pas de l'épreuve présente des enseignements sur des invariants du soin d'ordinaire inaperçus dont l'accentuation des uns et la disparition des autres font aujourd'hui mieux prendre conscience. L'objet de cet article est de montrer comment le temps de la pandémie fait ressortir, parfois en négatif, des caractères essentiels du temps du soin en Ehpad.

Un an après le début de la pandémie, le temps reste au premier plan des stratégies destinées à la stopper. Aucun indice n'est négligé pour pronostiquer son évolution et le risque d'une vague supplémentaire. Au délai de livraison des masques succède aujourd'hui celui de la fabrication des vaccins et de la saturation des services d'urgence. La vitesse ne s'arrête pas au taux d'incidence et au nombre de personnes vaccinées puisque l'on entend dire que la covid-19 a accéléré, entre autres, l'adoption des visioconférences et du télétravail. Ce phénomène n'a cependant pas été universellement perçu car le télétravail ne concerne qu'une partie de la population tandis qu'une autre est encore contrainte de suspendre son activité.

Le temps de la covid-19 présente de multiples aspects qui communiquent plus ou moins facilement entre eux : les mutations de son virus se distinguent par la rapidité de leur diffusion ; voyager comporte un risque de mise en quarantaine et la détection d'un cas porteur impose une durée variable de confinement ; les vaccins actuellement autorisés se distinguent par la rapidité de leur disponibilité et l'intervalle de leur éventuel rappel… Mais que la covid-19 possède on non un temps qui lui soit propre, le temps du malade ne suit pas nécessairement celui de la maladie. « Il arrive que le regard que nous portons sur l'homme malade soit accommodé si fixement sur la maladie que nous cessons de voir l'homme et ne comprenons plus alors ce qui est sa maladie. » Cet avertissement de Maldiney [1] à l'attention des psychiatres vaut aussi pour les gériatres.

Les éléments précédents se situent dans un temps à la fois universel et objectif analogue à celui des lois de la physique tandis que le temps subjectif est d'une autre nature. Alors que l'on peut anticiper la durée de la chute d'un corps, la capacité d'une personne de se projeter dans l'avenir échappe à tout calcul. Seul le passage de la chronologie de la pandémie à l'histoire singulière du malade permet de comprendre pourquoi, pour certains résidents, le premier confinement fut « la séparation de trop ». Du point de vue psychologique, le seul véritable temps de la pandémie est l'incidence de la maladie et de ses conséquences sur ce que les phénoménologues appellent le temps vécu et les psychanalystes le temps du Moi, qui s'inscrivent l'un et l'autre dans ce que nous nommons le temps du soin.

Le confinement et de manière plus générale la situation sanitaire ont bouleversé le temps et l'espace du cadre des soins, c'est-à-dire les conditions de base dans lesquelles s'établit en Ehpad la relation soignante avec les résidents. En gériatrie comme ailleurs, le principe des soins est que n'importe qui ne fait pas n'importe quel geste avec n'importe quel patient, n'importe où ni n'importe quand, mais qu'il y a pour cela des règles établies au niveau de l'établissement, des textes et des principes éthiques. De temps en temps, certaines de ces conditions font l'objet de mises au point en équipe, avec tel résident ou sa famille, mais la plupart de ces règles sont devenues tacites.

Le cadre temporel des soins s'est transformé. Aux rythmes qui organisent la vie des établissements et des étages s'est substitué un temps réglé en grande partie par l'actualité du monde extérieur : celui des directives nationales, des retards de livraison de masques et de vaccins, et des appels des familles en attente de nouvelles ou de visites. L'ensemble place encore le collectif soignants-soignés dans un temps unique analogue à l'espace du confinement qui a cloisonné le dedans et le dehors selon des règles s'appliquant à tous les établissements, devenu successivement le temps des morts foudroyantes, de la saturation des services de réanimation, de l'arrivée des masques et de l'intervalle des injections du vaccin. Aujourd'hui, les protocoles de prévention, la détection du virus et la vaccination continuent de passer avant les rythmes du soin individuel, des activités de groupe et des visites de la famille.

Les équipes soignantes qui ont connu au plus fort des vagues précédentes la suspension des synthèses et l'annulation des supervisions avec un intervenant extérieur, voient encore les temps donnés à la parole et à l'écoute restreints par l'application de chaque nouvelle directive sanitaire. Ce changement amplifie la mise à l'écart de la pensée provoquée par l'adoption de gestes techniques qui continuent d'absorber un temps et une énergie non négligeables.

En dépit de ces contraintes s'observent çà et là des transgressions. Il ne s'agit pas de transgressions majeures telles que la violence physique ou verbale ni de formes plus discrètes de maltraitance mais d'écarts du genre de ceux qui émaillaient auparavant l'ordinaire du soin, tels qu'accorder une douche supplémentaire à telle résidente, en accepter un baiser ou l'appeler par son prénom. Avec la covid-19, ces transgressions se jouent autour de la mise en danger des résidents ou de soi-même et du non-respect des gestes barrières. Elles vont à l'encontre d'un cadre qui paraît reposer exclusivement sur le principe de réalité, celui-ci étant pris dans sa dimension la plus opératoire car la réalité proprement dite comporte encore beaucoup d'inconnus, le premier étant le risque réel de mourir de la covid-19 puisqu'une majorité de résidents lui ont survécu.

En continuant de pratiquer occasionnellement le toucher sans gant, en affichant leur sourire à la faveur d'un glissement furtif du masque ou en s'accordant des collations improvisées comme ils l'ont fait durant le confinement avec les dons des familles, les soignants préservent le principe de plaisir. Ces petites transgressions leur permettent de sortir du dilemme entre respecter en permanence à la lettre les protocoles, avec la violence qu'ils comportent pour les résidents et eux-mêmes ; ou laisser chacun ajuster parfois les modalités de sa réponse à sa conception du soin, c'est-à-dire son cadre interne. Avant d'examiner le devenir de ce cadre, voici deux illustrations de ce temps intérieur et de ses manifestations dans la clinique du soin.

Analyser l'impact traumatique du confinement et de la covid-19 sortirait de notre sujet mais son existence soulève une question. L'impréparation à la pandémie, la menace pesant sur la vie des résidents et les vagues successives de contamination suffisent-elles à expliquer que la covid-19 ait un impact que n'ont jamais eu les épidémies saisonnières de la grippe ? Il se comprend pour les familles qui ne s'attendaient pas à perdre leur parent de manière aussi brutale mais les soignants ont l'expérience de ces séries de décès annuels et savent qu'un tiers des résidents se « renouvelle » en moyenne chaque année en Ehpad, ce qui fait intervenir le phénomène d'après-coup.

Laplanche et Pontalis [2] définissent ainsi l'après-coup : « Terme fréquemment employé par Freud en relation avec sa conception de la temporalité et de la causalité psychique : des expériences, des impressions, des traces mnésiques sont remaniées ultérieurement en fonction d'expériences nouvelles, de l'accès à un autre degré de développement. Elles peuvent alors se voir conférer, en même temps qu'un nouveau sens, une efficacité psychique. » Cette efficacité est pathogène quand l'expérience antérieure en question acquiert une valeur traumatique à l'occasion d'un événement plus récent.

Rien n'empêche de penser qu'en Ehpad les morts de la covid-19 ont pu donner après-coup une valeur traumatique à des événements appartenant au passé d'une équipe ou d'un établissement mais il probable que la venue à la conscience de ces traumatismes se fera dans bien des cas encore longtemps attendre. Ce travail de liaison nécessite en effet des conditions qui ne sont pas toujours réunies, surtout lorsqu'une équipe est encore sous le choc du traumatisme actuel. En faisant basculer les Ehpad dans le champ anonyme du sanitaire, la pandémie a fait basculer la mort individuelle dans « les morts de la covid-19 », réduisant du même coup les chances des soignants d'intégrer au présent leur expérience de la fin de vie et de pouvoir donner à ces morts un sens propre à chacune.

Chez les résidents, à la faveur du confinement se sont aussi manifestés des après-coups. La privation des visites, les échanges par écran et l'aménagement des parloirs ont réactivé chez certains l'épreuve du pensionnat et l'attente de la visite trimestrielle d'un parent, sans parler de ceux qui sont entrés alors qu'ils n'avaient pas encore fait le deuil d'un proche. Les familles n'ont pas échappé aux après-coup de deuils parfois anciens, en particulier d'une mort accidentelle ou d'un suicide. En ce qui concerne un passé plus récent, le confinement a réactivé le choc d'une admission dont elles n'avaient pas osé révéler à leur parent le caractère définitif.

Freud pensait que nous avons tous besoin d'attribuer une raison à la mort d'autrui parce que cela nous rassure sur notre propre mortalité. Penser que les résidents qui ne sont pas morts du coronavirus l'ont été de l'isolement reviendrait à estimer qu'un confinement efficace et des visioconférences régulières auraient garanti la survie des autres. Sans écarter le rôle de l'environnement, qu'il soit familial ou soignant, on ne peut pas en avoir une conception aussi schématique et il faut l'examiner sous un autre angle. Comme y insiste Josserand [3] dans son étude du travail du trépas, nous ne devons pas considérer seulement l'environnement et ses éventuelles insuffisances mais aussi les changements individuels internes qui sont à l'origine de ce travail et, par conséquent, de sa temporalité chaque fois singulière.

C'est sur la prise en considération du transfert et du contre-transfert que reposent la définition donnée par M'Uzan [4] du travail du trépas et ce qui la distingue de la notion clinique d'entrée en fin de vie. Une distinction que la covid-19 a accentuée dans la mesure où il s'est écoulé parfois moins d'une journée entre le début clinique de la maladie et la mort du résident alors que celui-ci pouvait être entré en travail du trépas depuis plusieurs mois à l'insu de son entourage. Ne plus voir la mort que du point de vue de la pandémie aboutit à dénier la participation de ces sujets à leur passage de la vie à trépas, ce qui est aussi une façon d'empêcher les soignants d'accomplir leur travail de deuil.

Si la prise en considération de ce travail fait reconsidérer le facteur létal attribué à l'isolement actuel, il n'annule pas pour autant le rôle de l'environnement mais il marque fortement le lien entre les deux, comme un double travail appelé à s'accorder dans et avec le temps. Or ces deux processus ont été suspendus par la pandémie. On ne peut pas affirmer que la covid-19 a supprimé le travail du trépas et il est possible qu'elle l'ait dans certains cas accéléré. Mais les incertitudes du diagnostic et les contraintes matérielles du confinement ont dans une large mesure privé les soignants de la capacité de percevoir d'autres signes que ceux de la covid-19, a fortiori de les interpréter comme entrée dans ce processus intérieur, y compris bien sûr chez des résidents non porteurs du coronavirus.

Le cadre interne peut se définir comme l'ensemble des représentations conscientes ou non, y compris d'ordre théorique, qui permettent au soignant d'élaborer les affects éprouvés au travail soit individuellement, soit en équipe. Il répond au besoin de ne pas laisser ces affects à l'état brut mais de les lier à des images et des mots qui appartiennent pour certains à sa profession. Ce cadre se situe dans un espace et un temps originaux : l'espace de l'intériorité et le temps de l'histoire d'une personne ou d'une équipe.

Cet espace et ce temps jouent un rôle essentiel dans l'organisation de la position dépressive dont ils sont aussi les témoins. Les psychanalystes désignent ainsi une étape capitale du développement psycho-affectif du petit enfant marquée par l'angoisse que son hostilité envers sa mauvaise mère ne lui ait fait perdre la bonne. Ce rapprochement nécessaire à la construction de la mère comme objet total s'accomplit simultanément entre deux images contraires de soi et sera appelé à se répéter à chacune des grandes crises de l'existence. C'est ainsi que l'adolescence, le milieu de la vie et la vieillesse sont des étapes qui ne s'alignent pas sur l'âge civil mais sur l'histoire intérieure individuelle.

Winnicott [5] insiste sur le rôle du temps dans la construction de la position dépressive. Cela ne le dérange pas, dit-il, « si l'on parvient à prouver un jour qu'un enfant a eu un moment de position dépressive dès la première semaine de sa vie » mais il maintient que son acquisition « dépend du développement d'un sentiment du temps » qui exige le maintien de la situation de dépendance durant une certaine durée. « On notera que le facteur temps intervient et que la mère maintient une situation pour que le petit enfant ait la possibilité d'élaborer les conséquences des expériences instinctuelles ; comme nous le verrons, l'élaboration (working through) est tout à fait comparable au processus digestif et est d'une complexité équivalente. » La position dépressive ou le stade de l'inquiétude comme eut préféré l'appeler Winnicott [5] fait partie de la maturation personnelle et professionnelle des soignants. Qui n'a jamais été troublé au cours d'un soin ou d'un entretien par la pensée qu'il sera un jour semblable à l'homme ou la femme qui est en face de lui ? Le cadre intérieur intègre l'âge, faisant qu'un médecin et une infirmière ayant franchi la crise du milieu de la vie auront un autre vécu de la mort des résidents que des professionnels plus jeunes. Mais, répétons-le, l'accès à la position dépressive dépend aussi de l'environnement donc, en ce qui les concerne, des conditions extrêmes créées par la pandémie.

Avec un intervalle de quelques heures entre la suspicion et la mort de covid-19, c'est à peine si les soignants ont pu alerter à temps les familles qui dans bien des cas sont arrivées après la mort de leur parent. Au lieu de se laisser progressivement gagner par le découragement, comme dans l'installation d'un syndrome de glissement, ils ont été rapidement menacés d'épuisement et pour certains d'effondrement. On observe aussi que l'intrusion traumatique de l'environnement représentée par la pandémie a réintroduit dans ces milieux fermés ce qu'ils étaient censés tenir à l'écart du monde, à savoir la mort mais en supprimant l'entrée en fin de vie qui repose sur la durée, et de manière plus générale, le travail psychique dont font partie le travail du trépas et le travail de deuil.

Après une phase de choc s'est reconstruite autour des protocoles une forme d'unité qui a eu pour première fonction d'éviter l'épuisement total des soignants. Mais ils ne peuvent pas en rester là. Ces établissements et ces équipes déjà confrontés en permanence à la mort ont été soumis à une angoisse de morcellement et d'effondrement sans précédent. Une des fonctions du cadre étant d'assurer la continuité du soin et de l'équipe, d'unifier le groupe et de renforcer ses liens, la covid-19 a constitué pour lui tout à la fois une menace et une défense : un danger de mort pour les résidents, une menace pour la réputation de l'établissement mais aussi un mode de resserrement des liens du groupe autour de la prévention, de la détection et aujourd'hui de la vaccination contre cette maladie. Il est même permis de penser que le drame de la covid-19 est appelé à prendre pour des Ehpad restés jusqu'ici en mal d'histoire intérieure, la valeur du temps zéro de celle-ci.

La portée et la solidité d'une telle défense méritent toutefois d'être discutées. Tout en dévoilant des aspects du soin d'ordinaire inaperçus, la covid-19 offre de nouvelles armes au déni et au clivage qui sont les défenses individuelles et institutionnelles les plus redoutables parce qu'elles échappent aisément au travail de la pensée. Faut-il la voir comme un facteur de renforcement des défenses ou une opportunité à saisir pour lever le voile sur les aspects négatifs du soin ? La réponse dépend en grande partie du travail du psychologue.

En Ehpad, le psychologue n'accompagne pas seulement le parcours des résidents et parfois de leur famille mais aussi celui des équipes soignantes. Cet accompagnement a ceci de particulier qu'il s'opère autant dans le soutien que dans la frustration, dans le renforcement narcissique que dans la confrontation à l'inconnu, au manque et à la perte. Chaque fois que les soignants sont mis en difficulté par l'insuffisance de leurs connaissances ou l'échec de leurs techniques, ils se tournent vers le psychologue, le psychiatre ou le gériatre, tout en redoutant de se rendre dépendants de leur savoir et de leur personne. 1 qui séparait les Ehpad du monde rappelle de manière dramatique qu'en ces lieux le temps du soin est aussi le temps de la mort.

L'auteur déclare ne pas avoir de lien d'intérêt.

Penser l'homme et sa folie. Grenoble: Jerôme Million

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