key: cord-0737402-g4dyfegb authors: Bonanad, Clara; Guerrero, Carme; Bianchi, Claudia title: Hitos de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología: la r-evolución desde 1995 a 2020 date: 2020-06-27 journal: Rev Esp Cardiol DOI: 10.1016/j.recesp.2020.06.004 sha: 3699a928d8a2b00a62b507df96e7cc2ed8956300 doc_id: 737402 cord_uid: g4dyfegb nan Desde su creació n en el seno de la Sociedad Españ ola de Cardiología (SEC) en 1995, la Secció n de Cardiología Geriá trica ha tenido por objeto abordar las características diagnó sticas y terapé uticas del paciente mayor con cardiopatía. Desde esta perspectiva, la actividad de la secció n ha sido notoria teniendo en cuenta su pequeñ o tamañ o, especialmente en té rminos científicos y de difusió n de conocimiento. En este editorial queremos destacar las principales aportaciones que la trayectoria científica de esta secció n ha hecho al escasamente abordado mundo del paciente mayor con cardiopatía al que nos enfrentamos en nuestra prá ctica clínica diaria (tabla 1). El envejecimiento poblacional es nuestro presente y será nuestro futuro. En 2050 los octogenarios llegará n a ser má s del 30% de la població n mundial y se estima que Españ a sea el país má s envejecido del mundo 18 . La edad va de la mano de la cardiopatía isqué mica (CI), y el síndrome coronario agudo sin elevació n del ST (SCASEST) es uno de los má s frecuentes motivos de ingreso de los ancianos. Sin embargo, hay poca informació n sobre su abordaje idó neo por su escasa representació n en los ensayos clínicos. Por ello, ni siquiera las guías de prá ctica clínica nos ofrecen directrices claras y la toma de decisiones es un reto para el cardió logo que se responsabiliza del paciente. Para añ adir complejidad al asunto, la edad no se puede considerar un criterio ú nico ni suficiente para negar tratamientos e intervenciones; pero entonces, ? qué hay má s allá de la edad? Aunque esta pregunta puede resultar sencilla para un geriatra, no lo es tanto para un cardió logo. El registro LONGEVO-SCA (Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriá tricos en el tratamiento y pronó stico vital del paciente muy anciano con SCASEST) trató de analizar el impacto de una valoració n geriá trica integral (VGI) durante el ingreso de cara a aportar luz y herramientas que nos permitan optimizar las decisiones terapé uticas para estos pacientes. Este registro, en el que se incluyó a 532 pacientes de edad 80 añ os de 44 centros de nuestro país, ha permitido confirmar el impacto pronó stico de la fragilidad en el SCASEST má s allá de los clá sicos factores pronó sticos que nos marcan los manuales y las guías 1 . Resulta especialmente aleccionador que para la evaluació n de la fragilidad se empleara la escala FRAIL, una escala sencilla y rá pida y, por tanto, fá cilmente aplicable en esta situació n en la que tanto la limitació n de movilidad que sufren muchos de estos pacientes como la falta de tiempo pueden dificultar la implementació n de la VGI en los servicios de cardiología. Ademá s, aná lisis adicionales nos han revelado datos muy interesantes acerca de la interacció n entre comorbilidades y fragilidad, ambas muy prevalentes en el paciente anciano cardió pata. Por ejemplo, la anemia, la diabetes y la funció n renal parecen tener un impacto pronó stico diferencial segú n haya fragilidad o no 2-4 . Otros subestudios de este registro han abordado otros aspectos relevantes como la desnutrició n y la aparició n de delirio durante el ingreso, que identifican a los pacientes con peor perfil geriá trico y pronó stico, y que, a pesar de ser situaciones potencialmente prevenibles y tratables, no estamos acostumbrados a incluir en nuestra evaluació n habitual 5 . ? Y qué estrategia elegimos para el paciente mayor con SCASEST? Hay datos contradictorios sobre el beneficio de generalizar una estrategia invasiva para estos pacientes, y menor aú n es la evidencia sobre si la fragilidad, la comorbilidad y otros componentes de la VGI podrían ayudar a identificar a los subgrupos en que esta estrategia sea claramente favorable en cuanto a riesgobeneficio. Aunque un subestudio del LONGEVO-SCA observó una menor incidencia de eventos cardiovasculares a corto plazo en el subgrupo de estrategia invasiva, no parece que este beneficio se observara en los má s frá giles 6 . El ensayo clínico MOSCA, con la intenció n de aclarar esta cuestió n, incluyó a pacientes con comorbilidad significativa, y encontró que la estrategia invasiva por sistema no se asocia con menor mortalidad o aparició n de eventos isqué micos a largo plazo 7 . Ademá s, para abordar la misma incertidumbre, pero esta vez seleccionando a ancianos con IAMSEST y fragilidad grave, se diseñó el ensayo MOSCA-FRAIL, aú n en fase de inclusió n de pacientes 8 . Una dificultad importante a la hora de llevar a cabo este tipo de ensayos clínicos en los que se pretende incluir a pacientes muy ancianos con cardiopatía, comorbilidades y síndromes geriá tricos, es que en ocasiones la propia inclusió n es un dilema para el cardió logo responsable, y en otras pueden ser el propio paciente o su familia quienes se muestren reticentes a su participació n. Esto ejemplifica que las decisiones en este campo se basan con frecuencia en impresiones subjetivas, y precisamente por eso es fundamental impulsar e incentivar la investigació n específica en este á mbito para obtener una evidencia má s só lida. Otra gran preocupació n en el tratamiento del paciente mayor con síndromes geriá tricos es el riesgo hemorrá gico, miedo inevitable a la hora de prescribir antitrombó ticos y anticoagulantes o indicar una estrategia invasiva. Añ ade complejidad el hecho de que las escalas de riesgo hemorrá gico no está n adecuadamente validadas en població n anciana. Ejemplo de ello es que en el LONGEVO-SCA la escala CRUSADE tuvo un discreto valor predictivo en los de má s edad y que, de las mú ltiples variables relacionadas con el envejecimiento, solo la comorbilidad se asoció con la aparició n de eventos hemorrá gicos 19 . Ademá s, la escala PRECISE-DAPT clasifica a la inmensa mayoría de los pacientes añ osos como con alto riesgo, lo que indica la necesidad de revisar los puntos de corte de esta escala o validar nuevas escalas adaptadas a los pacientes ancianos 20 . Para la CI del anciano, entre la evidencia má s só lida está el beneficio de la reperfusió n urgente, especialmente de la angioplastia primaria, y así lo reflejan las guías de prá ctica clínica vigentes. Sin embargo, esta estrategia se ofrece con menor frecuencia conforme aumenta la edad y para los pacientes en quienes se intuye una mayor vulnerabilidad. Nuevamente, esta realidad se basa con frecuencia en una percepció n subjetiva, y no en una evaluació n rigurosa y objetiva. El registro IFFANIAM, en el que se incluyó a má s de 400 pacientes mayores de 75 añ os ingresados por un síndrome coronario agudo con elevació n del segmento ST tratados con angioplastia primaria, aborda el impacto de la fragilidad en este contexto; los datos recogidos muestran una mortalidad al añ o hasta 5 veces mayor entre los pacientes frá giles y con menor índice de masa corporal 21 . Por lo tanto, ? se debe evaluar la fragilidad y el estado nutricional, entre otras condiciones geriá tricas, para la toma de decisiones en el infarto agudo de miocardio con elevació n del segmento ST? Características y hallazgos má s relevantes de algunos de los estudios iniciativa de la Secció n de Cardiología Geriá trica de la Sociedad Españ ola de Cardiología Afecció n Características Hallazgos LONGEVO-SCA 1-6 80 añ os con SCASEST Observacional, prospectivo y multicé ntrico La escala FRAIL es ú til para predecir mortalidad y reingresos 1 Las comorbilidades (anemia, diabetes e insuficiencia renal) se relacionan con el pronó stico segú nhaya fragilidad o no [2] [3] [4] Los síndromes geriá tricos como la fragilidad, el estado nutricional y el delirio durante el ingreso se relacionan con un peor pronó stico 5 El beneficio de la estrategia invasiva es variable en funció n del estado de fragilidad (sin beneficio significativo en pacientes con fragilidad establecida) 6 MOSCA 7 > 70 añ os con IAMSEST y al menos 2 comorbilidades Ensayo clínico aleatorizado, multicé ntrico, abierto La estrategia invasiva sistemá tica no se asoció con menos mortalidad/eventos isqué micos a largo plazo Se observó beneficio pronó stico de la estrategia invasiva en los primeros 3 meses El tratamiento conservador se asoció con peor pronó stico (mortalidad > 50%, seguimiento 15 meses) 9 La comorbilidad relevante (índice de Charlson 5) implicaba mayor mortalidad independientemente del tipo de actitud terapé utica 10 Los pacientes con menor comorbilidad se beneficiaban de intervenció n valvular 10 IDEAS [11] [12] [13] Estenosis aó rtica grave Registro observacional, prospectivo, multicé ntrico Estrategia terapé utica: 64,5% conservadora (asintomá ticos/comorbilidades) 11 Tratamiento conservador: mortalidad mayor en el subgrupo desestimado por comorbilidades má s que por edad 11 Marcadores de peor pronó stico: varó n, insuficiencia mitral, movilidad reducida o sin intervenció n 12 Nonagenarios: asociació n independiente del índice de Charlson con el tratamiento conservador y con la mortalidad 13 Estudio Caracterizació n científica del corazó n del centenario (4 C) [14] [15] [16] Pacientes centenarios Registro observacional, prospectivo, multicé ntrico Menos del 30% de los pacientes mayores de 100 añ os tienen una onda P normal y casi la mitad tiene BIA 14 El BIA se asocia con aparició n de arritmias auriculares y eventos isqué micos cerebrales (incluso sin FA) 15 Los pacientes con BIA avanzado y CHA 2 DS 2 -VASc elevado se podrían beneficiar de la anticoagulació n 16 BAYES 17 70 añ os con cardiopatía estructural, sin FA Registro observacional, prospectivo, multicé ntrico El BIA avanzado en ritmo sinusal se asocia de manera independiente con FA e ictus en ancianos con cardiopatía La duració n de la onda P se asocia con la mortalidad BIA: bloqueo interauricular; FA: fibrilació n auricular; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevació n del segmento ST; RQVAo: reemplazo quirú rgico de la vá lvula aó rtica; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevació n del segmento ST; TAVI: implante percutá neo de vá lvula aó rtica. ? cuá ntos pacientes mayores o no tan mayores, pero aparentemente vulnerables con estenosis aó rtica (EAo) grave, tratamos en nuestro día a día? Para el paciente joven nadie duda de las indicaciones de recambio valvular. Sin embargo, aunque en los ú ltimos añ os estamos viviendo la generalizació n del remplazo valvular con el implante percutá neo de vá lvula aó rtica, aú n queda mucho camino por recorrer. De hecho, en octogenarios con EAo grave sintomá tica (registro PEGASO; media de edad, 84 añ os), se trató a casi la mitad de ellos de manera conservadora, y en porcentajes similares se realizaron implantes percutá neos de vá lvula aó rtica y reemplazo quirú rgico de vá lvula aó rtica. El abordaje conservador se asoció con una mortalidad > 50% al añ o y la comorbilidad grave tuvo un impacto en la mortalidad independiente del tipo de estrategia utilizada 9 . El abordaje conservador de estos pacientes se ha confirmado en otros estudios (registro IDEAS), ya que un gran porcentaje de pacientes (64,5%), sobre todo los de má s comorbilidad, seguían siendo tratados de manera conservadora, y de nuevo la supervivencia al añ o fue mayor en los sometidos a reemplazo valvular 11 . Ademá s, en un subgrupo de pacientes en aumento, que son los nonagenarios con EAo, la comorbidad se consolida como determinante tanto del abordaje conservador como de la mortalidad independientemente de la estrategia elegida 13 . La evidencia creciente en este aspecto nos ha hecho reflexionar durante estos añ os e implementar la VGI como herramienta clínica en la selecció n nuestros pacientes con EAo grave. El estudio 4 C (Caracterizació n Científica del Corazó n del Centenario) mostró que menos de 1/3 centenarios tienen una onda P normal y casi la mitad, bloqueo interauricular (BIA), que es má s prevalente en ancianos con enfermedad cardiovascular y se relaciona con la aparició n de fibrilació n auricular (FA) e incluso con la aparició n de eventos isqué micos cerebrales sin necesidad de FA 14 . Es por lo que en los ú ltimos añ os han surgido distintos estudios que indican que, ante un BIA avanzado y una puntuació n elevada en la escala CHADS 2 -VASc 2 , la anticoagulació n podría ser beneficiosa 15, 16 . Los datos del registro BAYES, con pacientes de edad 70 añ os con cardiopatía estructural y sin FA conocida, muestran la asociació n independiente del BIA avanzado con el desarrollo de FA e ictus en el seguimiento 17 . En este sentido, futuros estudios específicamente diseñ ados podrían guiarnos en la elecció n del tratamiento para estos pacientes. Diversos estudios recientes en el mundo resaltan la necesidad de implementar la VGI para el paciente ambulatorio con insuficiencia cardiaca. Para ello, el estudio FRAGIC 22 , con 500 pacientes de edad 75 años, ayudará a entender la importancia de la VGI y la fragilidad en el pronó stico de los ancianos con insuficiencia cardiaca cró nica, y probablemente reforzará su implementació n como herramienta de apoyo y marcador de calidad asistencial en nuestras unidades de insuficiencia cardiaca y consultas de cardiología. Complementando la investigació n apoyada por la Secció n de Cardiología Geriá trica de la Sociedad Española de Cardiología, se ha trabajado en documentos y manuales con el objetivo de recopilar y resumir la evidencia disponible y, sobre todo, hacerla accesible facilitando su aplicabilidad en la prá ctica clínica. De esta manera, se han elaborado diferentes documentos que resaltan la importancia de la valoració n de la fragilidad y ofrecen herramientas para su medició n en cada situació n de la enfermedad cardiovascular 23 , ademá s de establecer directrices sobre los cuidados paliativos para el anciano con insuficiencia cardiaca 24 (con frecuencia desconocidas por los cardió logos). Para terminar, la situació n de pandemia por enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha constituido una emergencia geriá trica de primer nivel que ha creado nuevas necesidades en el abordaje de los ancianos en general y con enfermedad cardiovascular en particular, así como especial atenció n a las residencias y centros sociosanitarios tanto durante el punto á lgido de la pandemia como en la «nueva normalidad» durante la desescalada. En este contexto, se ha elaborado, junto con la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, un documento para recoger la evidencia disponible sobre la COVID-19 en el paciente mayor 25 . A lo largo de estos añ os, son muchos los hitos que han tenido lugar en el campo de la cardiología geriá trica, y no es posible enumerarlos todos y cada uno en el presente documento. Sin duda, esta modesta secció n en expansió n, durante los ú ltimos añ os ha contribuido a mejorar el conocimiento y la visió n integral centrada en el paciente anciano con enfermedad cardiovascular en distintas situaciones clínicas, así como a generar evidencia científica y documentos prá cticos que nos sirvan de apoyo para ello. Pero la secció n afronta los pró ximos años con fuerza, y nuevos proyectos abordará n cuestiones como la FA en nonagenarios o la concomitancia de FA y CI en pacientes muy ancianos. Otro de los retos que nos proponemos es analizar si el beneficio de fá rmacos de reciente implantació n con evidencia en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en la població n general es homogé neo en este grupo poblacional infrarrepresentado (o excluido si se combinan fragilidad, síndromes geriá tricos y/o comorbilidad) en los ensayos clínicos fundamentales. Por todo ello, esta historia no ha acabado y tenemos la certeza de que seguirá escribié ndose con tesó n, esfuerzo e ilusió n en los pró ximos añ os. Sin conflicto de intereses relacionado con el presente artículo AGRADECIMIENTOS Queremos mostrar nuestro má s sincero agradecimiento a personas que han sido imprescindibles para que todos estos hitos se hayan llevado a cabo: al Dr. José Manuel Ribera Casado por fundar la Secció n y a los Dres. Manuel Martínez-Sellé s, Albert Ariza Solé y Pablo Díez-Villanueva por su implicació n en ella. An easy assessment of frailty at baseline independently predicts prognosis in very elderly patients with acute coronary syndromes Diabetes mellitus, frailty and prognosis in very elderly patients with acute coronary syndromes Frequency of renal dysfunction and frailty in patients 80 years of age with acute coronary syndromes Prognostic impact of anemia according to frailty status in elderly patients with acute coronary syndromes Clinical and prognostic implications of delirium in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary syndromes Randomized comparison between the invasive and conservative strategies in comorbid elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction Estrategia invasiva frente a conservadora en pacientes frá giles con IAMSEST Diseñ o del ensayo clínico MOSCA-FRAIL Prospective registry of symptomatic severe aortic stenosis in octogenarians: a need for intervention Comorbidity and intervention in octogenarians with severe symptomatic aortic stenosis Comparison of 1-year outcome in patients with severe aorta stenosis treated conservatively or by aortic valve replacement or by percutaneous transcatheter aortic valve implantation (data from a multicenter Spanish registry) Prognosis of patients with severe aortic stenosis after the decision to perform an intervention Management of nonagenarian patients with severe aortic stenosis: the role of comorbidity Centenarians and their hearts: A prospective registry with comprehensive geriatric assessment, electrocardiogram, echocardiography, and follow-up Advanced interatrial block and ischemic stroke: The Atherosclerosis Risk In Communities Study Bayé s' syndrome: Time to consider early anticoagulation? Advanced interatrial block and Pwave duration are associated with atrial fibrillation and stroke in older adults with heart disease: the BAYES registry Population aging: facts, challenges, and responses Global geriatric assessment and inhospital bleeding risk in elderly patients with acute coronary syndromes: insights from the LONGEVO-SCA registry Applicability of the PRECISE-DAPT score in elderly patients with myocardial infarction Impact of frailty and functional status on outcomes in elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: rationale and design of the IFFANIAM study Impact of frailty and other geriatric syndromes on the clinical management and prognosis of elderly ambulatory patients with heart failure. A prospective and multicentre study Recomendaciones de la Secció n de Cardiología Geriá trica de la Sociedad Españ ola de Cardiología para la valoració n de la fragilidad en el anciano con cardiopatía Consensus document and recommendations on palliative care in heart failure of the Heart Failure and Geriatric Cardiology Working Groups of the Spanish Society of Cardiology Coronavirus: la emergencia geriá trica de 2020 Documento conjunto de la Secció n de Cardiología Geriá trica de la Sociedad Españ ola de Cardiología y la Sociedad Españ ola de Geriatría y Gerontología