key: cord-0734537-r4w14p5a authors: Addario Adriana, C. D; Bustos, Cristina A.; Cohen, Roberto V.; Corna, Alejandro F. Rullán; Gómez, Patricia E.; Torrisi, Ruibén H.; Salvo, Héctor Di; Herbstein, Jorge A.; Lenicov, Federico Remes; Bizzozero, Santiago Maffia title: DETECCIÓN DE ARN DEL SARS-CoV-2 POR PCR EN UNA SERIE DE CADÁVERES REMITIDOS PARA AUTOPSIA date: 2021-02-11 journal: nan DOI: 10.1016/j.reml.2021.02.001 sha: c0240b0d7f8e2230bb77d0fdf6c096f726b4c974 doc_id: 734537 cord_uid: r4w14p5a A partir de la emergencia del SARS-CoV-2 en el mundo se desató la pandemia de COVID-19 que afectó a 185 países aparecieron numerosas publicaciones científicas presentando datos epidemiológicos, clínicos, estadísticos y microbiológicos. La elevada mortalidad ha implicado la necesidad de contar con datos cada vez más precisos en relación al virus y a su comportamiento en el medio y, por otro lado, enfrentó a los equipos de salud con un grave problema en relación al manejo seguro de cadáveres y a los riesgos de transmisión que ello implica. El objetivo del presente estudio ha sido detectar la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en cadáveres remitidos a la Morgue Judicial de la Nación que no estuvieran comprendidos en la definición de caso sospechoso propuesta por el Ministerio de Salud de la Nación de la República Argentina. Se realizaron hisopados nasofaríngeos a 101 cadáveres elegidos aleatoriamente y basándose en criterios de inclusión para la detección de ARN viral mediante técnica RT PCR. Se detectó ARN viral en el l 16,8% de los cadáveres incluidos en el estudio. Following the emergence of SARS-CoV-2 in the world, the COVID-19 pandemic broke out, affecting 185 countries. There have been numerous scientific publications presenting epidemiological, clinical, statistical, and microbiological data. The high mortality has implied the need for increasingly accurate data regarding the virus and its behaviour in the environment and, on the other hand, faced health teams with a serious problem in relation to the safe handling of corpses and the risks of transmission that this implies. The objective of this study was to detect the presence of SARS-CoV-2 RNA in corpses sent to the National Judicial Morgue that were not included in the definition of a suspected case submitted by the Argentine Ministry of Health. Nasopharyngeal and oropharyngeal swabs were taken from 101 cadavers chosen randomly and based on inclusion criteria for detection of viral RNA using the RT-PCR technique. Of the cadavers included in the study,16.8%, not classified as suspected cases of COVID-19, were tested for the presence of viral RNA in the samples collected. A partir de la emergencia del SARS-CoV-2 en el mundo se desató la pandemia de COVID-19 que afectó a 185 países aparecieron numerosas publicaciones científicas presentando datos epidemiológicos, clínicos, estadísticos y microbiológicos. La elevada mortalidad ha implicado la necesidad de contar con datos cada vez más precisos en relación al virus y a su comportamiento en el medio y, por otro lado, enfrentó a los equipos de salud con un grave problema en relación al manejo seguro de cadáveres y a los riesgos de transmisión que ello implica. El objetivo del presente estudio ha sido detectar la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en cadáveres remitidos a la Morgue Judicial de la Nación que no estuvieran comprendidos en la definición de caso sospechoso propuesta por el Ministerio de Salud de la Nación de la República Argentina. Se realizaron hisopados nasofaríngeos a 101 cadáveres elegidos aleatoriamente y basándose en criterios de inclusión para la detección de ARN viral mediante técnica RT PCR. Se detectó ARN viral en el l 16,8% de los cadáveres incluidos en el estudio. problem in relation to the safe handling of corpses and the risks of transmission that this implies. The objective of this study was to detect the presence of SARS-CoV-2 RNA in corpses sent to the National Judicial Morgue that were not included in the definition of a suspected case submitted by the Argentine Ministry of Health. Nasopharyngeal and oropharyngeal swabs were taken from 101 cadavers chosen randomly and based on inclusion criteria for detection of viral RNA using the RT-PCR technique. Of the cadavers included in the study, 16 En este contexto resulta difícil estimar cual es la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 ya que solo es posible contabilizar las personas infectadas a las que se les realizó un testeo por haber presentado síntomas o en el caso mencionado. Asimismo, si existen datos concretos en relación a la cantidad de fallecidos en hospitales o instituciones de salud. Esta situación resulta preocupante (7) ya que la transmisibilidad viral en estos casos es determinante del aumento de nuevos casos. Poder determinar con mayor exactitud cuál es la prevalencia real de infección por J o u r n a l P r e -p r o o f mínimas incisiones para la toma de muestras de tejido y se obtiene sangre o humor vítreo mediante punción-aspiración (13) . El objetivo del presente estudio fue detectar la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en cadáveres remitidos a la Morgue Judicial de la Nación que no estuvieran comprendidos en la definición de caso sospechoso propuesta por el Ministerio de Salud de la Nación de la República Argentina. Se tomaron al azar muestras para detección de ARN viral de SARS-CoV-2 en hisopado naso faríngeos mediante PCR (14) . La selección de los cadáveres fue hecha mediante los siguientes criterios de inclusión: -Edad mayor de 20 años. Dada la mayor prevalencia de la enfermedad COVID-19 se estableció una edad mínima de 20 años de acuerdo a lo informado por la Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica de la autoridad sanitaria nacional (Ministerio de Salud de la Nación Argentina). En su informe del 08/10/20 (5) La información para definir la inclusión o exclusión del cadáver se basó en la que aportó el organismo que remitió el cadáver, habitualmente la Policía de la Ciudad de Buenos Aires, a cargo de la instrucción del sumario correspondiente. Toma de muestras y análisis La toma de La toma de la muestra fue realizada por los peritos médicos forenses al momento del ingreso del cadáver en la Morgue Judicial de la Nación, siguiendo las recomendaciones internacionales y nacionales para la toma de muestras en el contexto de la pandemia por coronavirus vinculadas al uso de elementos de protección personal (14) (15). Consistieron en la colocación de chaqueta y pantalón quirúrgico, gafas, mascarilla N95/FFP3 y botas de goma de caña alta, y equipo descartable: camisolín (bata quirúrgica) impermeable, gorro quirúrgico y guantes. Para evitar contaminación de muestras la toma en cadáveres de casos sospechosos se realizó en un ambiente separado. La remisión de las muestras fue hecha mediante acta con cadena de custodia y mediante el alta de caso en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación de la República Argentina a efectos de la vigilancia epidemiológica y la notificación pertinente a la autoridad sanitaria. En todos los casos el transporte y entrega de los cuerpos se realizó cumpliendo estándares de bioseguridad tendientes a minimizar la transmisión viral si existiera riesgo de la misma, ya que no existe evidencia al respecto más que la recomendación de no realizar autopsias a los cadáveres de personas fallecidas por COVID-19 (15) dado los riesgos de aerosolización implícitos en el procedimiento (16) . Se estudiaron 101 cadáveres, 51 de sexo masculino y 50 de sexo femenino. La edad media fue de 72,46 años (mínima de 43 años y una máxima de 102). Para el grupo de sexo masculino la edad mínima edad fue 43 y la máxima 94, mientras que para el sexo femenino la mínima fue de 57 y la máxima de 102 años. En relación al tiempo desde el fallecimiento hasta la toma de muestras para ambos períodos, el tiempo promedio fue de 20 horas y 10 minutos. En el primer período fue de 14 horas y 15 minutos de promedio, con un intervalo mínimo de 9 horas y máximo de 62 horas y 45 minutos obteniéndose ARN viral en la muestra. En el segundo período el promedio fue de 25 horas y 10 minutos, el intervalo mínimo de 8 horas y 40 minutos y el máximo de 90 horas y media. Pueden establecerse algunas correlaciones con los estudios epidemiológicos internacionales y nacionales si bien estos han sido realizados en individuos vivos. En este punto hay que destacar que, si bien las recomendaciones internacionales establecen que el cadáver representa un riesgo para la transmisión viral, no ha podido establecerse con certeza dicho riesgo. Se sabe que el mecanismo de transmisión humano-humano es a través de gotas respiratorias de más de 5 micras, las manos y los fómites que entran en contacto con las mucosas (bucal, nasal u ocular) directamente o a través de las manos (17) . Hay que tener en cuenta que la permanencia del SARS-CoV-2 con potencial riesgo de transmisibilidad, es decir viable, en superficies alguna superficie fue de 4 horas en cobre, 24 horas en cartón, 48 horas en acero inoxidable y en plástico 72 horas si la temperatura se mantiene un promedio de 22ºC y a una humedad de 40% en el modelo experimental. Del mismo modo y, en esas condiciones, la viabilidad del virus en aerosoles se ha establecido durante 3 horas con una vida media de 1,1 horas (18) . Por ello estimamos que durante la práctica de la autopsia médico legal, donde se producen aerosoles al realizar la apertura de cavidades, particularmente la craneana, podría darse transmisión viral en cadáveres sin signos de putrefacción, entendiendo que los fenómenos putrefactivos inactivarían el virus por desnaturalización de la materia orgánica y, debido a qué, estos ocurren pasadas las 24 a 36 horas en nuestro medio y coincidiendo con la mediana de tiempo en el que se ha descripto la posibilidad de transmisión viral en algunas superficies. Si consideramos la permanencia en aerosoles (V/M 1,1 horas) sería mucho menor. Cabe aclarar que la detección de ARN viral, en este caso, no implica necesariamente que exista un virus viable considerando que la toma de muestras se ha hecho en cadáveres. También se ha establecido que se inactiva de forma eficiente mediante concentraciones de lavandina (lejía) de 1:49 y 1:99, etanol 70%, yodo povidona 7,5%, clorhexidina 0,05% y solución de jabón líquido en concentración de 1:49 (19) . Por este motivo uno de los objetivos de conocer la posibilidad de detección de ARN viral en cadáveres intentando determinar el riesgo de transmisión al que se expone el personal involucrado en transporte forense y la realización de autopsias. Se han podido hallar partículas de ARN viral hasta 90 horas después del fallecimiento y en promedio unas 25 horas lo que no implica necesariamente actividad viral para lo cual deberían efectuarse estudios por cultivo. Con la cantidad de casos detectados en cadáveres podría afirmarse que exista déficit en la consulta médica ante sospecha de la enfermedad o bien mayor individuos que no tienen síntomas o éstos son leves y que, luego, presentan el agravamiento del cuadro y/o un desenlace fatal, pero que no han sido ingresados en un centro asistencial de salud. En la serie de casos reportados por la OMS en China la mediana de la edad fue de 51 años con una incidencia mayor (77,8%) en el grupo de entre 30 y 69 años siendo afectados un 51% de varones (20) , en este sentido la serie del presente estudio no puso de manifiesto diferencias significativas en cuanto a la incidencia en relación a lo mencionado y a los reportes predominantemente intrafamiliar y con contacto íntimo (20) . Tampoco se reportaron casos conexos con los individuos fallecidos. La tasa de positividad en la detección de ARN viral de SARS-CoV-2 en cadáveres de individuos no sospechosos para COVID-19 remitidos a la Morgue Judicial de la Ciudad de Buenos Aires ha sido del 16,.8%. Los hallazgos guardan correlación con la información epidemiológica nacional e internacional en relación a edad con una disminución de la detección en cadáveres de sexo femenino lo que podría corresponder, hipotéticamente, a una menor tasa de mortalidad por complicaciones o comorbilidades en dicho sexo considerando que la edad promedio de este grupo fue mayor a la del grupo de masculinos. Los datos obtenidos no permiten efectuar una recomendación en el sentido de efectuar un testeo a la totalidad de cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial con el objeto de detectar ARN viral mediante hisopado naso faríngeo y posterior prueba RT PCR; por ello la recomendación que surge es la utilización de los elementos de protección personal en la totalidad de los casos como si se tratara de especímenes con ARN viral. The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China: Challenges for Global Health Governance Clinical course and risk factor for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohrt study Situación de COVID-19 en Argentina Sala de Situación COVID-19 novedades al 22/12 -18 hs -SE 17 Ancel Meyers L. Serial interval of COVID-19 among publicly reported confirmed cases Asymptomatic Contact in Germany Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de COVID-19, Ministerio de Salud de la Nación Argentina Guía para equipos de salud, manejo seguro de cadáveres. Desastres, cólera y otras infecciones. Ministerio de Salud de la Nación Argentina Protocolo de manejo de casos sospechosos y confirmados COVID-19 Aspectos médico-legales de la pandemia por COVID-19 COVID-19 Autopsies Centers for Disease Control and Prevention Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons with Known or Supected COVID-19 Recomendaciones para el uso de EPP, Ministerio de Salud de la Nación Argentina disponible en Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus ICRC Advisory Group on the Management of COVID International Committee of the Red Cross (ICRC): General Guidance for the Management of the Dead Related to COVID-19 Management of the corpse with suspect, probable or confirmed COVID-19 respiratory infection -Italian interim recommendations for personnel potentially exposed to material from corpses, including body fluids, in morgue structures and during autopsy practice Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1 Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions Virological assessmet of hospitalized patients with COVID-2019, Nature European Centre for Disease Prevention and Control. Coronavirus disease 2019-(COVID-19) in the RU/EEA and the UK -eighth update Briefing: Diamond Princes COVID-19 Cases Situación de COVID-19 en España. Informe 22 Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica con datos extraídos del SNVS2.0, Ministerio de Salud de la República Argentina