key: cord-0733072-2rb3xv3d
authors: Underner, M.; Peiffer, G.; Perriot, J.; Jaafari, N.
title: Asthme et usage de cannabis, de cocaïne ou d’héroïne
date: 2020-07-08
journal: Rev Mal Respir
DOI: 10.1016/j.rmr.2020.06.004
sha: 64a556129d43f8350453ef4c2f162e073b11f7b2
doc_id: 733072
cord_uid: 2rb3xv3d

INTRODUCTION: The use of cannabis, cocaine or heroin can be responsible for many respiratory complications including asthma. OBJECTIVES: The aim of this systematic literature review of data was to expose the relations between cannabis, cocaine or heroin use and asthma. RESULTS: Cannabis, cocaine or heroin use by inhalation may be responsible for respiratory symptoms (cough, wheezing), asthma onset, acute asthma exacerbations (which may require intubation and invasive ventilation) or deaths related to asthma. Lower adherence to asthma treatment is also observed. Cannabis induces a rapid bronchodilator effect. In contrast, its chronic use may induce a decrease in specific airway conductance. Studies on forced expiratory volume in one second (FEV1) reduction or decline are discordant. CONCLUSION: Cannabis, cocaine or heroin use must be considered in cases of acute respiratory symptoms or asthma exacerbation in young persons and practitioners must help illicit substance users to stop their consumption.

L'asthme est une maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes aboutissant à une obstruction bronchique réversible. La complexité de sa prise en charge tient également dans la multiplicité des facteurs susceptibles d'induire et/ou d'aggraver l'asthme [1] . L'asthme est une des principales sources de dépense de santé en France car la morbidité associée est très lourde [2] . Sa prévalence en France, de 6 % à 7 % chez l'adulte, a doublé au cours des vingt dernières années [3] . La Société de pneumologie de langue française (SPLF), dans la mise à jour de ses recommandations pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes et adolescents, recommande de prendre en charge de façon optimale les comorbidités associées [2] [3] [4] . Le tabagisme et la consommation d'autres substances psychoactives (SPA) en font partie [5] . La consommation de SPA est une des causes d'exacerbation d'asthme [6] . L'étude cas-témoins de Gaeta et al. [7] montre une prévalence plus élevée de l'usage de SPA inhalées chez les asthmatiques, comparativement aux témoins (82 % vs 55 % ; p < 0,024).

Le cannabis (Cannabis sativa) contient plus de soixante substances cannabinoïdes dont deux d'entre elles, le delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol, ont des propriétés psychoactives. Le THC est une molécule lipophile, expliquant un relargage et des effets prolongés, dont la demi-vie est de 96 heures, avec une élimination en 10 à 30 jours aprèsconsommation d'un joint [8, 9] . Les modalités de consommation du cannabis sont variées. Il peut être fumé seul, sous forme de cigarettes (herbe, marijuana) ou de résine mélangée à du tabac (joints), de pipes, avec un narghilé (chicha) ou sous la forme de « bang ». Le bang est une pipe à eau artisanale souvent confectionnée dans une bouteille en plastique, dont l'usage accroît la toxicité du cannabis. La fumée de chaque bouffée est chargée d'une grande quantité de particules de toutes tailles qui se déposent dans tout l'arbre bronchique et atteignent les alvéoles [10] . Le mode de consommation le plus développé en France est le joint fumé (avec, en moyenne 0,4 g de cannabis par joint), ce qui rend plus difficile l'évaluation de la toxicité du cannabis seul. Le cannabis est la SPA la plus consommée après le tabac et la SPA illicite la plus consommée dans le monde [11, 12] . Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2017, 147 millions de personnes ont consommé du cannabis dans le monde (2,5 % de la population mondiale) [13] . En France, en 2017, 6,3 % des sujets âgés de 18 à 25 ans étaient des consommateurs réguliers de cannabis et 25 % des consommateurs de cannabis au cours des 30 derniers jours étaient des consommateurs quotidiens ou presque quotidiens [14] .

La cocaïne et l'héroïne sont les deux SPA considérées comme les plus dangereuses pour la santé des usagers et pour la société, avec toutefois une surestimation de la perception des risques par la population générale, comparativement aux usagers de SPA et aux experts [15, 16] . La cocaïne (chlorhydrate de cocaïne) est un alcaloïde naturel extrait de la feuille de coca (Erythroxylon coca), plante poussant en Amérique du Sud. La cocaïne base est connue sous les termes de « freebase » ou de « crack ». Elle est utilisée par voie intraveineuse (IV), par voie nasale (cocaïne prisée ou sniffée) ou par voie inhalée (cocaïne fumée). [17] . La cocaïne est le produit illicite le plus consommé en France après le cannabis. Le Baromètre Santé 2017 montre une augmentation de l'usage de cocaïne au cours de l'année chez les 18-64 ans en France (de 1,1 % en 2014 à 1,6 % en 2017) ; cette augmentation affecte surtout les 30-45 ans. En 2017, son expérimentation concernait 5,6 % des sujets âgés de 18 à 64 ans [18, 19] . Les opiacés regroupent l'ensemble des dérivés de l'opium extraits du pavot (Papaver somniferum). L'héroïne (diamorphine ou diacétylmorphine) est le dérivé diacétylé de la morphine. Elle est utilisée sous forme de sel (chlorhydrate soluble dans l'eau et pouvant être injecté par voie IV ou sous forme de base libre [freebase], plus adaptée à la consommation par voie nasale ou pulmonaire). L'héroïne peut être inhalée (« chasser le dragon »), consommée par voie nasale (sniff) ou IV [20] . La cocaïne et l'héroïne vendues sur le marché clandestin sont le plus souvent « allongées » par divers produits de coupe pouvant augmenter leur toxicité. Les opiacés restent les principales substances à l'origine des décès par surdose [21] . En France, la prévalence de l'expérimentation d'héroïne est de 1,5 % dans l'ensemble des 18-64 ans (2,5 % parmi les hommes et 0,6 % parmi les femmes) [19, 22] . Le dispositif Tendances récentes et nouvelles drogues (TREND) de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), mis en place dans 8 agglomérations françaises (Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Metz, Paris, Rennes et Toulouse), constate une augmentation de l'offre d'héroïne en France entre 2016 et 2017, notamment de l'héroïne brune produite en Afghanistan [19, 23] .

L'usage de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne est à l'origine de nombreuses complications respiratoires [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] . L'asthme fait partie des complications respiratoires associées à usage de tabac et des SPA illicites [31, 32] . Alors que les effets du tabagisme sur les symptômes et les exacerbations d'asthme sont bien connus, ceux du cannabis, de la cocaïne et de l'héroïne le sont beaucoup moins [8, 33, 34] . L'usage de cannabis, de cocaïne et l'héroïne et leurs conséquences sur l'asthme représentent donc un enjeu majeur de santé publique. L'objectif de cette revue systématique de la littérature est d'exposer les données concernant la relation entre la consommation de SPA et l'asthme ainsi que les mécanismes physiopathologiques.

Une recherche sur Medline a été réalisée sur la période 1980-2020 avec les mots-clés suivants :

avec les limites « Title/Abstract ». Les critères d'éligibilité étaient : articles en langue anglaise ou française ; études portant sur l'asthme lié à l'usage de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne (rapports de cas cliniques, études transversales, cas-témoins ou longitudinales [rétrospectives ou prospectives]). Ont été exclus les articles rédigés dans une langue autre que l'anglais ou le français, une consommation de SPA par ingestion exclusive, les articles traitant des effets somatiques non pulmonaires des SPA ou de leurs effets pulmonaires autres que l'asthme. Les données extraites étaient le type d'étude (rapport de cas, étude transversale, cas-témoins, longitudinale : rétrospective ou prospective), l'effectif, l'âge, le sex-ratio, la population étudiée, la nature de la SPA consommée et son mode de consommation (inhalée/fumée, sniffée ou injectée par voie IV) et les principaux résultats. L'extraction des données a permis d'identifier 183 publications dont 112 ont été retenues après une première sélection basée sur le titre, les motsclés et la lecture du résumé. La sélection finale basée sur une double lecture (MU et GP) des articles entiers a retenu 60 publications.

De nombreuses études ont montré une augmentation significative de la prévalence de la toux et des sifflements thoraciques chez les fumeurs de cannabis et de tabac [35, 36] et chez des fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé ni tabac ni cannabis [36] [37] [38] [39] [40] . En Nouvelle-Zélande, Aldington et al. [39] notaient également une association positive entre consommation exclusive de cannabis et développement d'un asthme après l'âge de 16 ans (odds ratio (OR) = 1,7 ; intervalle de confiance à 95 % (IC95 % ) : 1,0-2,9). D'autre part, plusieurs revues générales ont rapporté les effets de la fumée de cannabis sur les symptômes respiratoires [9, [41] [42] [43] . Ces symptômes respiratoires peuvent se compliquer de pneumothorax [44] [45] [46] .

Tashkin et al. [40] notaient l'absence de différence significative de la prévalence de la toux et des sifflements thoraciques entre les ex-fumeurs exclusifs de cannabis et les sujets n'ayant jamais fumé ni tabac ni cannabis. Dans l'étude longitudinale de Hancox et al. [47] menée au Canada en population générale, 1037 adultes jeunes étaient suivis depuis l'âge de 18 ans jusqu'à l'âge de 38 ans. Un usage fréquent de cannabis (défini par un usage ≥ 52 fois au cours des 12 derniers mois) était associé à une augmentation de la prévalence de la toux matinale (OR = 1,97 ; IC95 % : 1,57-2,48 ; p < 0,001), de l'expectoration (OR = 2,31 ; IC95 % : 1,83-2,91 ; p < 0,001) et des sifflements thoraciques (OR = 1,55 ; IC95 % : 1,23-1,94 ; p < 0,001). Après ajustement sur l'usage de tabac, l'arrêt de la consommation de cannabis était associé à une diminution de la prévalence de ces trois symptômes, avec une prévalence identique à celle observée chez les sujets n'ayant jamais fumé de cannabis : toux (OR = 1,17 ; IC95 % : 0,79-1,74 ; p < 0,001), expectoration (OR = 0,91 ; IC95 % : 0,59-1,43 ; p < 0,001), sifflements thoraciques (OR = 1,21 ; IC95 % : 0,83-1,77 ; p < 0,006).

En Norvège, Bramness et von Soest [48] , dans une enquête menée auprès d'adultes jeunes de la population générale suivis pendant 13 années, constataient, après ajustement sur le statut tabagique actuel, une association positive entre la délivrance de médicaments de l'asthme (bêta-2adrénergiques et/ou corticostéroïdes inhalés [CSI]) par les pharmaciens et l'usage de cannabis au cours des 12 derniers mois (ORa = 1,71 ; IC95 % : 1,06-2,77 ; p = 0,028), comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé de cannabis.

Les effets du cannabis fumé sur la santé ont été décrits par Polen et al. [49] en comparant 452 fumeurs quotidiens de cannabis n'ayant jamais fumé de tabac et 450 sujets n'ayant jamais fumé ni tabac ni cannabis. Les consommateurs quotidiens de cannabis n'ayant jamais fumé de tabac avaient un risque significativement supérieur de consulter en externe pour pathologies respiratoires (risque relatif (RR) = 1,19 ; IC95 % : 1,01-1,41) ainsi qu'un risque élévé mais non significatif d'admission dans un hôpital pour une pathologie respiratoire (RR = 1,51 ; IC95 % : 0,93-2,46). Le travail rétrospectif de Baxter et al. [50] mené dans cinq états des États-Unis portait sur 1999 dossiers de patients asthmatiques adultes. Si les consommateurs de SPA consultaient moins souvent les structures de soins externes pour leur asthme que les non-consommateurs de SPA, on notait un recours plus fréquent au service des urgences pour asthme dans le New Jersey (OR = 1,14 ; IC95 % : 1-1,31) et en Géorgie (OR = 1,24 ; IC95 % : 1,04-1,48) ainsi que des hospitalisations plus fréquentes pour asthme en Géorgie (OR = 1,42 ; IC95 % : 1,03-1,95). Baxter et al. [51] , dans cinq états des États-Unis, chez des patients souffrant d'un asthme persistant, constataient que la qualité des soins, évaluée par le nombre de prescription de traitements au long cours de l'asthme, était moins bonne chez les consommateurs de SPA par rapport aux sujets non-consommateurs de SPA dans quatre états, avec des OR variant de 0,63 (IC95 % : 0,47-0,88) à 0,75 (IC95 % : 0,62-0,92).

En 1991, Vidal et al. [52] ont décrit chez un éleveur d'oiseaux le premier cas d'asthme professionnel provoqué par l'exposition aux poussières de graines de C. sativa. Les graines de C. sativa sont utilisées pour la fabrication de nourriture pour les oiseaux. Cet homme de 51 ans avait des antécédents d'asthme avec sensibilisation aux acariens (D. ptéronyssinus). Lors de l'exposition aux graines de chanvre, il présentait rapidement une rhinorrhée, une dyspnée avec toux et des sifflements thoraciques. Il redevenait rapidement asymptomatique après l'arrêt de l'exposition. L'auscultation pulmonaire retrouvait des râles sibilants bilatéraux. La radiographie thoracique était normale. L'examen cytologique de l'expectoration montrait de nombreuses cellules inflammatoires dont 25 % de polynucléaires éosinophiles. Les explorations fonctionnelles respiratoires notaient une diminution du rapport VEMS/CVF à 42 %. Les IgE sériques totales étaient augmentées (249 UI/mL). Le prick-test cutané et l'intradermoréaction (IDR) avec des extraits de graines de C. sativa (pricktest : dilution de 1/10 3 g/mL ; IDR : dilution de 1/10 5 g/mL) étaient positifs. Le test de libération d'histamine par les basophiles était également positif, démontrant la présence d'IgE spécifiques vis-à-vis des extraits de C. sativa et une hypersensibilité immédiate aux graines de C. sativa. Il était observé, 10 minutes après le début du test de provocation bronchique aux extraits de C. sativa (dilution : 1/10 6 g/mL), une diminution du VEMS de 31 % par rapport à sa valeur de base, avec un retour à cette valeur de base 45 minutes après l'arrêt du test. Il n'était pas constaté de réaction retardée. D'autre part, la prévalence de la sensibilisation aux pneumallergènes est significativement augmentée chez les consommateurs de cannabis [53] .

Une revue générale [54] fait la synthèse des effets du cannabis sur la fonction respiratoire. Le Tableau 1 présente la synthèse des principaux effets de la consommation chronique de cannabis sur les paramètres fonctionnels respiratoires.

Dans un travail de Tashkin et al. [55] mené chez des patients présentant un asthme stable, une bronchoconstriction avec diminution de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) était d'abord provoquée par l'inhalation de métacholine ou par l'exercice. Comparativement au placebo (joint sans THC ou inhalation de sérum physiologique), l'inhalation de la fumée d'un joint contenant 2 % de THC ou l'inhalation d'isoprotérénol permettrait la correction immédiate de la bronchoconstriction. Pour leur part, Williams et al. [56] ont testé les effets de l'inhalation de THC (200 g), de salbutamol (100 g) ou de « joint » placebo chez des sujets ayant un asthme stable avec syndrome obstructif réversible. Comparativement au placebo, l'inhalation de THC ou de salbutamol provoquait une amélioration significative (p < 0,01) du volume expiré maximal en une seconde (VEMS) et du débit expiratoire de pointe (DEP). L'augmentation du VEMS était atteinte plus rapidement après inhalation de salbutamol qu'après celle de THC (p < 0,01 après 5 minutes et p < 0,02 après 15 minutes). En revanche, après 1 heure, il n'y avait pas de différence significative de la bronchodilatation entre THC et salbutamol. Ainsi, à court terme, l'inhalation de fumée de cannabis a un effet bronchodilatateur chez les sujets sains et chez les asthmatiques, comme le salbutamol, mais sans effet supplémentaire et donc sans autre intérêt. Les effets subaigus de la fumée de cannabis ont été étudiés par Tashkin et al. [57] chez des jeunes fumeurs réguliers de « joints » sans antécédents respiratoires connus. La fonction respiratoire était évaluée avant et après une période variant de 47 à 59 jours pendant laquelle les sujets fumaient ad libitum des joints contenant 2,2 % de THC (consommation moyenne : 5,2 joints/jour). Comparativement aux paramètres respiratoires de base, il existait à la fin de la période d'étude une diminution significative du VEMS (p < 0,01), du débit expiré moyen entre 25 et 75 % de la capacité vitale (DEM 25-75) (p < 0,001), de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) (p < 0,001) et du transfert du monoxyde de carbone (TLCO) (p < 0,05). Une corrélation entre la diminution de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) et la consommation de cannabis était retrouvée (r = 0,64 ; p < 0,01).

Chez les fumeurs exclusifs de cannabis, il est retrouvé, comparativement aux non-fumeurs, une diminution significative de sGaw (p < 0,001) [39, 58] . La plupart des travaux comparant le VEMS et le rapport VEMS/CVF retrouvaient une absence de différence significative entre les fumeurs exclusifs de cannabis et les non-fumeurs [38, 39, [58] [59] [60] . En revanche, l'étude de Bloom et al. [36] notait une diminution significative du rapport VEMS/CVF chez les fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux non-fumeurs, mais uniquement chez les hommes. Deux études de cohorte [61, 62] déclin du VEMS entre fumeurs exclusifs de cannabis et nonfumeurs. En revanche, Sherrill et al. [37] retrouvaient un déclin du VEMS significativement plus important chez les fumeurs exclusifs de cannabis que chez les non-fumeurs. L'analyse de Pletcher et al. [63] , menée à partir de l'étude longitudinale Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDYA), évaluait la fonction respiratoire sur une période de 20 ans chez 5115 sujets de la population générale. L'usage occasionnel ou régulier de cannabis (associé au tabac) à faible dose cumulée ne modifiait pas de façon significative le VEMS et la CVF. En revanche, ces deux paramètres étaient altérés pour des fortes consommations de cannabis (supérieures à 20 épisodes de consommation par mois). Pour des consommations supérieures à 20 épisodes par mois, le déclin du VEMS était de −3,2 mL par épisode de consommation de cannabis par mois (IC95 % : ; p = 0,02). Dans cette étude, pour chaque JA supplémentaire consommé, il n'était pas observé de modification du pourcentage de la valeur prédite moyenne du VEMS (0,02 ± 0,02 % ; p = 1,00), mais une augmentation de la valeur moyenne prédite de la CVF (0,07 ± 0,02 % ; p = 0,004), ainsi qu'une diminution du rapport VEMS/CVF (−0,03 ± 0,01 % ; p = 0,02). Ainsi, pour un usage supérieur à 20 JA, la diminution du rapport VEMS/CVF était liée à une augmentation de la CVF et non à une diminution du VEMS (comme observé au cours des maladies pulmonaires obstructives). Toutes les études comparant les fumeurs exclusifs de cannabis et les non-fumeurs ne retrouvaient pas de différence significative du TLCO ou du transfert du monoxyde de carbone rapporté au volume alvéolaire [35, 39, 58, 60, 65] . En revanche, il est observé une diminution significative du TLCO chez les fumeurs de cannabis et de tabac, comparativement aux non-fumeurs [35, 65] . Deux études ont comparé l'hyperréactivité bronchique (HRB) chez les fumeurs exclusifs de cannabis et chez les non-fumeurs. Aucune différence significative pour l'HRB à l'histamine [66] et à la métacholine [67] n'a été mise en évidence.

Chez les fumeurs de cocaïne, la prévalence de la toux varie de 23 % à 61 % et celle des sifflements thoraciques de 29 % à 50 % [68, 69] . Asthme À la suite de la description par Waldbott [70] en 1932, du premier cas d'asthme induit par la cocaïnechez une jeune fille ayant reçu de la cocaïne par voie nasale pour une anesthésie locale, plusieurs cas d'asthme provoqué par l'usage de cocaïne inhalée (sniffée et/ou fumée) ont été publiés [71] [72] [73] [74] (Tableau 2). La patiente de Averbach et al. [74] ainsi que trois des six patients de Rubin et Neugarten [72] présentaient un tableau d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ayant nécessité intubation et ventilation assistée. L'évolution était lentement favorable. Rao et al. [73] ont décrit un cas d'asthme fatal chez un fumeur de crack. L'autopsie conclut à une encéphalopathie anoxique due à un bronchospasme aigu irréversible. D'autres études ont montré que l'usage de cocaïne augmentait significativement le risque d'exacerbation d'asthme pouvant nécessiter une admission en service de soins intensifs, une intubation et une ventilation assistée [75] [76] [77] [78] . Chez 102 patients dont le décès était attribué à un asthme, l'analyse toxicologique sanguine était positive dans 14,1 % des cas pour la cocaïne et/ou la benzoylecgonine (principal métabolite de la cocaïne) [79] . Enfin, l'observance du traitement de l'asthme est moins bonne chez les consommateurs de cocaïne que chez ceux n'en utilisant pas [78] .

Sept articles regroupant 21 patients ont rapporté des cas d'asthme chez des consommateurs d'héroïne inhalée ou, plus rarement, sniffée ou injectée par voie IV [6, [80] [81] [82] [83] [84] [85] (Tableau 3). Dans 57 % des cas, une IRA souvent associée à un arrêt cardiorespiratoire nécessitant une ventilation invasive était notée ; l'évolution était fatale chez trois patients [83, 84] . Deux sujets avaient eu une autopsie retrouvant des bouchons muqueux intrabronchiques diffus et une inflammation de la muqueuse bronchique.

Chez des sujets asthmatiques, Ghodse et Myles [86] retrouvaient une relation temporelle entre l'usage d'opiacés et l'asthme (asthme débutant avec l'usage des opiacés) dans 28 % des cas (Tableau 4). Cette proportion était nettement plus élevée chez les femmes (44 %) que chez les hommes (17 %). Choi et al. [87] ont constaté une association positive entre usage d'héroïne inhalée et exacerbation de l'asthme : OR = 7,0 (IC95 % : 4,7-10,4) ; p < 0,001 ; association non retrouvée pour l'héroïne injectée en IV : OR = 1,2 (IC95 % : 0, [3] [4] 9) ; p = 0,68. Dans l'étude cas-témoins de Krantz et al. [88] , les patients admis en soins intensifs pour un asthme grave ont une consommation déclarée d'héroïne plus fréquente (41,3 % vs 12,5 % ; p = 0,006) et des tests urinaires pour les opiacés plus souvent positifs que ceux admis pour acidocétose diabétique (60 % vs 7 % ; p = 0,001). D'autre part, 56 % des patients admis en soins intensifs pour asthme grave déclaraient que la consommation d'héroïne déclenchait ou aggravait leur asthme. Pour Levine et al. [76] , les consommateurs d'héroïne étaient plus souvent intubés que les non-consommateurs (17,0 % vs 2,3 % ; p = 0,0036). Chez des patients hospitalisés pour exacerbation d'asthme, Doshi et al. [77] Effets de la nébulisation de naloxone (seule ou associée à un traitement bronchodilatateur) chez des consommateurs d'héroïne ayant un asthme induit par les opiacés : amélioration clinique : 68 % ; absence d'amélioration clinique : 21 % ; aggravation (sans intubation) : 10 % se présentaient aux urgences pour asthme, Weeks et al. [89] signalaient que la majorité d'entre eux (77 %) pensaient que l'usage d'héroïne aggravait leur asthme. Tataris et al. [90] se sont intéressés aux effets de la nébulisation de naloxone (antagoniste des récepteurs opiacés), administrée au service des urgences, chez des sujets conscients suspects d'avoir un bronchospasme induit par les opiacés ; une amélioration clinique après nébulisation de naloxone seule ou associée à un traitement bronchodilatateur (salbutamol et/ou bromure d'ipratropium) était notée chez 68 % des patients ; en revanche, 21 % d'entre eux ne présentaient pas d'amélioration clinique et 10 % des sujets avaient une aggravation de leur état clinique (sans toutefois nécessiter d'intubation).

Une étude espagnole [91] constatait une prévalence de l'asthme plus élevée chez les sujets inhalant un mélange d'héroïne et de cocaïne que chez les témoins (22,02 % vs 8,19 % ; p < 0,01). D'autre part, le début de l'asthme coïncidait avec le début de l'inhalation du mélange d'héroïne et de cocaïne chez 31,4 % des sujets. Doshi et al. [78] ont montré que, comparativement aux sujets consommant de l'héroïne et/ou de la cocaïne, l'observance thérapeutique était meilleure chez ceux n'en utilisant pas, avec une prise plus fréquente de la corticothérapie inhalée (48,9 % vs 32,9 % ; p < 0,003) ou systémique (28,6 % vs 15,3 % ; p < 0,003). De plus, ceux qui en consommaient avaient moins souvent un médecin traitant (50,6 % vs 68,9 % ; p = 0,007). Un autre travail de Doshi et al. [77] réalisé chez des patients hospitalisés pour exacerbation d'asthme montrait que, comparativement aux non-consommateurs de SPA, ceux utilisant de l'héroïne et/ou de la cocaïne étaient plus souvent admis en soins intensifs (54,1 % vs 38,3 % ; p < 0,05), plus fréquemment intubés (56,5 % vs 29,3 % ; p < 0,001) avec un recours plus fréquent à une ventilation invasive (35,3 % vs 23,3 % ; p = 0,05). Chez 102 sujets dont le décès était attribué à un asthme, l'analyse toxicologique sanguine était positive dans 31,5 % des cas pour des SPA et dans 9 % des cas pour les opiacés [79] . Enfin, dans la série de Hlavaty et al. [92] , une autopsie était réalisée chez 94 sujets décédés subitement. Dans 72 % des cas, l'asthme était mentionné comme cause du décès. Dans 29,4 % des cas, l'analyse toxicologique sanguine était positive pour des SPA dont les opiacés (10,6 % des cas).

L'asthme est l'une des complications respiratoires associées à usage de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne. Le Tableau 5 résume les principales complications respiratoires liées à la consommation de ces trois SPA illicites.

Elle a reposé sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline) mais qui sur-représente les publications en langue anglaise et exclut une partie des publications des pays où le cannabis est d'usage courant. Il n'a pas été effectué de recherche dans la littérature dite « grise ». Néanmoins, il paraît légitime de penser que le biais de publication ainsi constitué est d'ampleur limitée compte tenu du sujet traité.

Les fumeurs de SPA illicites ont une technique d'inhalation différente de celle des fumeurs de tabac [8] . Le volume des bouffées est supérieur et l'inhalation est plus rapide et plus profonde. La durée de rétention pulmonaire est plus importante, avec arrêt de la respiration de plusieurs secondes en fin d'inhalation (4 fois plus long chez les fumeurs de cannabis que chez les fumeurs de tabac). Ces différences dans la façon de fumer sont destinées à augmenter l'absorption des alcaloïdes des différentes SPA afin d'en augmenter ses effets psychiques [29] . Elles peuvent induire une augmentation brutale de la pression intra-alvéolaire provoquant une rupture de la paroi alvéolaire et une diffusion de l'air à travers les espaces interstitiels en progressant le long des axes broncho-vasculaires. Ce phénomène est appelé « effet Macklin » [93] . Ces différents mécanismes, notamment lors d'une inspiration profonde et forcée avec fermeture de la bouche et du nez (manoeuvre de Müller) ou au cours d'une expiration forcée à glotte fermée avec apnée prolongée (manoeuvre de Valsalva), peuvent provoquer une brèche alvéolaire à l'origine d'un épanchement aérien (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde, pneumopéritoine, voire même d'un pneumorachis) [94] [95] [96] [97] [98] [99] . Concernant l'usage de cannabis, bien que les fumeurs de joints consomment des quantités de produit moins importantes que les fumeurs de tabac, l'exposition pulmonaire à la fumée est 4 fois plus élevée chez les fumeurs de joints [9, 56] . Selon Aldington et al. [39] , un « joint » de cannabis équivaudrait à 2,5 à 3 cigarettes de tabac en termes de conséquence sur la fonction pulmonaire. Karila et al. [100] ont montré que les consommateurs de SPA fument plus, ont une dépendance tabagique plus importante et sont plus vulnérables aux effets du tabac que les sujets de la population générale. Chez les polyconsommateurs de SPA, il est parfois difficile de faire la part de ce qui revient à l'usage d'une SPA, lors d'une exacerbation d'asthme. Il est difficile d'avoir des groupes de fumeurs purs de cannabis sans consommation associée de tabac. En Europe et en France, la plupart des consommateurs fument le cannabis sous forme de joints (résine mélangée à du tabac) [101] . La plupart des études expriment la consommation de cannabis en JA : (1 JA correspond à 1 joint fumé par jour pendant 1 an). Ce mode de calcul ne prend pas en compte de la quantité souvent variable de feuilles de cannabis utilisées pour fabriquer un joint. Les études menées en Nouvelle-Zélande sont intéressantes car, dans ce pays, le cannabis est le plus souvent fumé seul, sans association au tabac [39] ce qui permet de corréler les conséquences respiratoires de l'inhalation de cannabis et de distinguer les risques propres du tabac et du cannabis. Tan et al. [102] ne retrouvaient pas d'association positive entre la M. Underner et al. [24, 105] . Un médecin peut se retrouver face à un patient niant l'usage de SPA en raison de son caractère illicite. Chez des hommes jeunes se présentant au service des urgences, McNagny et Parker [106] ont montré l'importante sous-déclaration de la consommation des SPA. Parmi les patients ayant accepté d'avoir une analyse toxicologique des urines, 39 % avaient un résultat positif pour la benzoylecgonine et 72 % des sujets ayant une analyse positive niaient l'usage de cocaïne au cours des 3 jours précédents. Dans cette situation, l'apparition d'un syndrome de sevrage à la cocaïne ou aux opiacés, avec notamment une augmentation du craving (besoin impérieux de consommer la SPA), peuvent aider au diagnostic [107] . Les dosages urinaires des SPA ou de ses métabiolites (THC, cocaïne, benzoylecgonine, opiacés) permettent d'identifier l'usage de cette substance [83, 108] .

Chez l'asthmatique, l'examen tomodensitométrique du thorax peut être utile pour :

• préciser la sévérité des lésions bronchopulmonaires ;

• rechercher des anomalies des structures anatomiques bronchopulmonaires (épaississement des parois bronchiques, dilatations bronchiques, impactions mucoïdes, emphysème pulmonaire, aspect en mosaïque, atélectasies) ; • rechercher d'autres complications pulmonaires liées à la consommation de SPA [28, 109] , notamment des épanchements aériens (pneumothorax, pneumomédiastin).

La cigarette électronique (CE) utilisée avec du matériel et des e-liquides respectant les normes AFNOR et la conformité européenne peut représenter un nouveau moyen d'aide à l'arrêt ou à la réduction du tabac. Dans ces conditions d'utilisation, il existe toutefois une association positive entre les symptômes d'asthme, leur sévérité et l'usage actuel de la CE chez les adolescents. Les résultats sont plus contrastés chez les adultes asthmatiques usagers de la CE comparativement à l'usage de cigarettes conventionnelles [110] . [112] . Des études sont nécessaires pour évaluer le risque d'asthme chez les utilisateurs de SPA illicites par l'intermédiaire de la CE.

Plusieurs études histologiques, par biopsies bronchiques [103, 113, 114] , ont montré chez les fumeurs exclusifs de cannabis une augmentation significative de la prévalence de l'hyperplasie des cellules basales et des cellules caliciformes, de la métaplasie malpighienne, ainsi que de l'oedème et de l'infiltration de la muqueuse bronchique. De même, plusieurs études cytologiques, par lavage bronchoalvéolaire (LBA) [115] [116] [117] [118] retrouvaient chez les fumeurs exclusifs de cannabis, une augmentation significative du nombre et de l'indice de prolifération des macrophages alvéolaires (MA) ainsi qu'une diminution :

• de la capacité phagocytaire et de l'activité bactéricide des MA pour S. aureus ; • de la production de monoxyde d'azote (NO) et de l'activité bactéricide des MA en présence de S. aureus ; • de l'activité fongicide des MA pour C. albicans ; • de la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-␣, IL-6, GM-CSF) par les MA stimulés par le lipopolysaccharide (LPS).

Par ailleurs, la fumée de cannabis contient des composés allergéniques. Chez des patients atopiques fumeurs de cannabis et présentant des symptômes respiratoires, notamment de l'asthme, la recherche d'effets médiés par les IgE doit être effectuée [119] . Les symptômes peuvent survenir chez les consommateurs de cannabis, mais également par « cannabisme » passif. Le composant allergénique majeur serait Can s3, une protéine LTP (protéine de transfert lipidique) pouvant être également contenue dans certaines variétés de fruits et/ou de légumes. Des cas d'allergie croisée sont retrouvés chez des patients qui consommaient du cannabis et présentaient des réactions allergiques cutanées au contact de la feuille de cette plante (urticaire de contact) et de l'asthme. Après avoir consommé du cannabis, les personnes deviennent allergiques aux différents aliments contenant également des LTP (exemple : la pêche, la noisette, la pomme, le kiwi et l'avocat). C'est le « syndrome cannabis-fruits et légumes » [120] .

Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été proposés pour expliquer les effets de la consommation de cocaïne sur la maladie asthmatique. L'irritation bronchique à l'origine de la bronchoconstriction pourrait provenir de la cocaïne elle-même, d'impuretés ou de produits provenant de la combustion (méthylecgonidine freebase, méthyl ethylecgonine). Le crack fumé (cocaïne pure) provoquait, pour Tashkin et al. [121] , une bronchoconstriction aiguë alors que la cocaïne par voie IV n'en entraînait pas. Bien que la cocaïne inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau pré-synaptique, provoquant un effet bronchodilatateur aigu lié à la stimulation des récepteurs alpha et bêta adrénergiques, son effet irritant sur la muqueuse bronchique serait plus important que l'action bronchodilatatrice, expliquant ainsi le bronchospasme observé chez des fumeurs de crack, même chez des sujets non asthmatiques. Enfin, les défenses immunitaires locales sont diminuées lors de l'utilisation répétée de SPA par voie inhalée [117] ou par voie IV [122] , favorisant les infections des voies respiratoires basses et les exacerbations de l'asthme [26] .

Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués pour expliquer l'apparition ou l'aggravation de l'asthme chez les consommateurs de d'héroïne.

Les opiacés provoquent une libération de médiateurs inflammatoires pré-formés, notamment d'histamine par dégranulation des mastocytes. Il s'agit d'un mécanisme direct, non allergique. Il en résulte une bronchoconstriction et un oedème de la muqueuse bronchique [123, 124] .

Une bronchoconstriction d'origine allergique pourrait également être à l'origine de l'asthme [125] . Dans un cas d'asthme professionnel chez un préparateur en pharmacie manipulant de la poudre de morphine pure [126] , le test de provocation nasal et bronchique à la morphine entraînait des symptômes cliniques de rhinite et d'asthme avec diminution du VEMS. Le lavage nasal après le test de provocation ramenait un liquide riche en polynucléaires basophiles et éosinophiles.

Les opiacés provoquent une inhibition réversible des cholinestérases pouvant être responsable d'une bronchoconstriction [127] .

L'irritation et l'inflammation non spécifique des voies aériennes liées à la consommation d'héroïne provoquent une HRB, une bronchoconstriction et une majoration de l'inflammation bronchique préexistante. Plusieurs facteurs peuvent être en cause : agression thermique des voies aériennes par les vapeurs dégagées lors de la combustion, irritation de la muqueuse bronchique par les impuretés et/ou les agents de coupe de la poudre d'héroïne [5, 91] .

Les opiacés peuvent aggraver la sévérité des exacerbations d'asthme en raison de la dépression respiratoire d'origine centrale à l'origine d'une hypoventilation alvéolaire, favorisant un arrêt cardiorespiratoire précoce [76, 91] .

Lors d'une surdose aux opiacés, l'augmentation de la sévérité de l'asthme pourrait être liée à une diminution de la perception de la dyspnée par le sujet pouvant aboutir à un retard à consulter et donc un retard au traitement [88] . [128] [129] [130] . Les infections des voies respiratoires basses sont également fréquentes chez les consommateurs de SPA [26, 131, 132] . Chez les sujets non infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), il existe une diminution des défenses locales lors de l'utilisation répétée de SPA par voie inhalée [117] ou par voie IV [133] .

La consommation de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne, surtout par voie inhalée, peut être responsable de symptômes d'asthme et/ou d'exacerbations d'asthme nécessitant parfois une admission au service des urgences ou une hospitalisation en soins intensifs en raison du risque de dégradation rapide de l'état respiratoire pouvant nécessiter une intubation et une ventilation assistée. Des formes d'évolution fatales ont été rapportées, notamment chez les consommateurs de cocaïne et/ou d'héroïne. Tout praticien doit donc rechercher une consommation de ces SPA illicites en présence de symptômes pulmonaires et d'asthme chez un sujet jeune et sain. Ces produits étant illicites, le lien de causalité entre asthme et consommation de SPA peut être difficile à établir si cette consommation n'est pas déclarée. L'analyse toxicologique des urines peut alors être une aide précieuse pour le diagnostic. L'arrêt de la consommation des ces substances est primordial afin d'éviter les exacerbations d'asthme ou l'aggravation de l'asthme au fil du temps. Tous les professionnels de santé doivent donc systématiquement proposer une aide à l'arrêt de la consommation de ces produits. Enfin, leur consommation a un impact sur le contrôle de l'asthme, ce qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire (médecin généraliste, pneumologue et addictologue).

• L'usage de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne par voie inhalée peut être responsable de symptômes respiratoires (toux, sifflements thoraciques), du développement d'un asthme, d'une augmentation du risque d'exacerbation aiguë d'asthme (pouvant nécessiter une intubation et une ventilation invasive) et de décès par asthme. • Chez les consommateurs de cannabis, de cocaïne ou d'héroïne, il est noté une moins bonne observance du traitement de l'asthme. • Un « joint » de cannabis équivaudrait à 2,5 à 3 cigarettes de tabac en termes de conséquences sur la fonction pulmonaire. • La fumée de cannabis a un effet bronchodilatateur à court terme mais provoque une diminution de la conductance spécifique des voies aériennes à long terme. • Les études sur le VEMS et le déclin du VEMS chez les fumeurs de cannabis sont discordantes. • Tout praticien doit donc rechercher une consommation de substances psychoactives en présence de symptômes pulmonaires et d'asthme chez un sujet jeune et sain. • Ces produits étant illicites, le lien de causalité entre asthme et consommation de substances psychoactives peut être difficile à établir si cette consommation n'est pas déclarée. • Si la consommation de cocaïne ou d'héroïne n'est pas évoquée spontanément, l'interrogatoire doit chercher l'usage de ces substances illicites, notamment chez un adulte jeune ; l'examen clinique recherche des lésions ORL (cloison nasale) et des signes d'injections IV ; l'apparition d'un syndrome de sevrage à la cocaïne ou à l'héroïne peut aider au diagnostic. • L'analyse toxicologique des urines peut alors être une aide précieuse pour le diagnostic. • L'arrêt de la consommation des substances psychoactives est primordial afin d'éviter les exacerbations d'asthme ou l'aggravation de l'asthme au fil du temps.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Association between marijuana exposure and pulmonary function over 20 years

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Inhaled heroin-induced status asthmaticus: five cases and a review of the literature

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Heroin insufflation as a trigger for patients with life-threatening asthma

Characteristics of heroindependent patients seeking asthma care in the ED

The effect of prehospital nebulized naloxone on suspected heroin-induced bronchospasm

Bronchial hyperreactivity in patients who inhale heroin mixed with cocaine vaporized on aluminum foil

Contribution of opiates in sudden asthma deaths

Pneumothorax with massive collapse from experimental local over-inflation of the lung substance

Association of spontaneous pneumomediastinum with substance abuse

Pneumomediastinum resulting from performing Valsalva maneuvers during marijuana smoking

Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Müller's maneuvers: complications of marijuana smoking

Pneumomédiastin spontané et marijuana

Pneumomediastinum in heroin and marijuana users

Pneumomédiastin et consommation de cocaïne

Consommation de tabac et trouble lié à l'usage de substances illicites : que devrions-nous faire

Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study

Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco

Validation of selfreported cannabis use by urine analysis

Addiction à la cocaïne et aux psychostimulants

High prevalence of recent cocaine use and the unreliability of patient self-report in an inner-city walk-in clinic

Addiction à la cocaïne : clinique et complications

Forensic drug testing for opiates. VII. Urinary excretion profile of intranasal (snorted) heroin

Interstitial pneumonitis associated with ''crack'' cocaine abuse

Usage de la cigarette électronique chez l'asthmatique

E-cigarettes -An unintended illicit drug delivery system

Update: characteristics of a nationwide outbreak of E-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury -United States

Tracheobronchial changes in habitual, heavy smokers of marijuana with and without tobacco

Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers

Enhanced alveolar monocytic phagocyte (macrophage) proliferation in tobacco and marijuana smokers

Antimicrobial and respiratory burst characteristics of pulmonary alveolar macrophages recovered from smokers of marijuana alone, smokers of tobacco alone, smokers of marijuana and tobacco, and nonsmokers

Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production

Mechanisms for impaired effector function in alveolar macrophages from marijuana and cocaine smokers

The highs and lows of marijuana use in allergy

Le syndrome cannabis-fruits/légumes : une mise au point

Acute effects of inhaled and IV cocaine on airway dynamics

Désordres immunitaires et toxicomanies : facteurs étiologiques

Histamine release by morphine and diamorphine in man

Opiates, mast cells and histamine release

Allergy to heroin

Occupational rhinitis and bronchial asthma due to morphine: evidence from inhalational and nasal challenges

Reversible inhibition of cholinesterases by opioids: possible pharmacological consequences

The importance of bacterial and viral infections associated with adult asthma exacerbations in clinical practice

The role of viral infections in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and asthma

Impact of viral infection on acute exacerbation of asthma in out-patient clinics: a prospective study

Alterations of immune functions in heroin addicts

Non-analgesic effects of opioids: mechanisms and potential clinical relevance of opioid-induced immunodepression

Frequent injecting impairs lymphocyte reactivity in HIV-positive and HIV-negative drug users