key: cord-0733052-29v3ohi2
authors: Beltran-Aroca, Cristina M; González-Tirado, Magdalena; Girela-López, Eloy
title: Problemas éticos en Atención Primaria durante la pandemia del coronavirus (SARS-CoV-2)
date: 2020-11-28
journal: Semergen
DOI: 10.1016/j.semerg.2020.11.002
sha: 83a365a5a6983d7b112800cca914761f0b67f1c4
doc_id: 733052
cord_uid: 29v3ohi2

Las emergencias de salud pública, como la que estamos viviendo con la pandemia originada por el coronavirus SARS-CoV-2, han originado trágicas limitaciones de recursos que impidan salvar vidas. Provocando tensiones en la atención sanitaria centrada en el paciente como eje del sistema en condiciones normales y la misma atención sanitaria en situaciones de emergencia originadas en la COVID-19. En esta revisión abordamos algunos de los problemas asistenciales, organizativos y éticos que este escenario ha provocado en la atención primaria como: cancelación de actividades programadas, escasa atención domiciliaria y seguimiento de pacientes ancianos, enfermos crónicos e inmovilizados; desabastecimiento de EPIs y la exposición al riesgo de los profesionales sanitarios, y finalmente los problemas asociados a la telemedicina y atención telefónica a los pacientes. Public health emergencies, such as the current SARS-CoV-2 coronavirus pandemic, have led to tragic resource constraints that prevent lives from being saved. This has led to tensions in patient-centered care as the backbone of the system in normal conditions and the same care in emergencies originating in the COVID-19. In this review we address some of the healthcare, organizational and ethical problems that this scenario has caused in primary care such as: cancellation of programmed activities, scarce home care and follow-up of elderly, chronically ill and immobilized patients; shortage of PPE and the exposure to risk of healthcare professionals, and finally the problems associated with telemedicine and telephone attention to patients.

Hace pocos meses que se describían los primeros casos de pacientes que fallecieron habiendo padecido una neumonía de causa desconocida en Wuhan (China) , allá por diciembre de 2019, y parece que ha pasado una eternidad. Casi un mes después la OMS confirmó que se trataba de un virus de la familia coronavirus (denominación técnica SARS-CoV-2), y desde entonces se ha extendido gracias a su extremada capacidad de contagio a casi todos los países del mundo, constituyendo una pandemia que a día de hoy ha afectado a más de 47.930.397 de casos confirmados a nivel mundial (1.328.832 en España) y más de 1.200.000 fallecidos en todo el planeta (38.833 en España) 1 . Esta es una situación de crisis sanitaria mundial, que ninguno de nosotros ha vivido con anterioridad. De pronto, un "bichito" de tan solo 100 nm ha puesto de rodillas a todo el sistema sanitario y el tejido social de nuestra sociedad moderna, y ha desvelado sus debilidades. La medicina actual ha experimentado grandes avances en conocimiento y en técnicas, pero un minúsculo virus, nos ha despertado del sueño de estar por encima de cualquier contingencia. Cierto que ha habido a lo largo de la historia pandemias que han diezmado a la población, como la peste de 1346 o la gripe española de 1918, pero estábamos tan confiados en nuestro estatus hipertecnológico y una vez más, esta enfermedad emergente ha sido un aldabonazo que modificará la medicina y la forma de ejercerla (con un papel destacado de la telemedicina), nuestra forma de vivir y, quién sabe, si incluso hasta nuestra manera de ser.

Estamos en situación de guerra, y el sistema sanitario y sus profesionales son el ejército que combate, y siguiendo este símil, la atención primaria como primer nivel de atención y puerta de entrada al sistema sanitario 2 , podríamos decir que es la trinchera. Vaya por delante nuestro reconocimiento más sentido a todos los profesionales sanitarios contagiados y fallecidos, cuyos números son también escalofriantes, siendo España, con diferencia, el país del mundo con más profesionales sanitarios contagiados por el coronavirus, según los datos oficiales disponibles. Un informe publicado el 23 de abril por el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades destaca que el 20% de los casos registrados en España afectan a este colectivo (mayoritariamente de atención primaria y urgencias), en comparación con el 10% de Italia o el 3% de Estados Unidos 3 .

La ausencia de un tratamiento efectivo o de una vacuna, combinado con el crecimiento exponencial de las infecciones a partir de febrero de este año ha originado que numerosos países tengan que implementar medidas no farmacológicas como el confinamiento en domicilio, junto con otras medidas de distancia social, el cierre de centros educativos, espacios públicos y recomendaciones de extremar las medidas de higiene (lavado de manos y uso de mascarillas). Y todo esto, además ha pillado "desprevenido" al sistema, que no disponía de recursos suficientes para atender a una población crecientemente infectada: camas hospitalarias, plazas de UCI con respiradores, equipos de protección individual, etc.

Si bien todos los recursos sanitarios son finitos, las emergencias de salud pública pueden originar trágicas limitaciones de recursos que impidan salvar vidas, que en condiciones normales podrían salvarse. Hay una tensión entre el enfoque de atención sanitaria centrado en el paciente en condiciones normales y el enfoque adoptado en estas nuevas condiciones de emergencia. Sin embargo, en una emergencia de salud pública, los sanitarios que tienen que responder primero (y esto aplica fundamentalmente a la atención primaria) necesitan reglas claras a seguir. Por ejemplo, protocolos de triaje, que ayuden a priorizar rápidamente a los pacientes para ofrecer diferentes niveles de atención en función de sus necesidades y de su capacidad para responder al tratamiento dadas las limitaciones de recursos. Si estas reglas parecen injustas o causan un mayor sufrimiento y angustia a los pacientes, entonces la carga sobre los sanitarios será insoportable 4 . Es evidente que, en la situación mundial de desabastecimiento y elevada demanda por parte de todos los países, ha provocado una falta alarmante de material de primera necesidad para diagnosticar o tratar a algunos de estos pacientes (Camas de UCI, respiradores, EPIs, test de detección PCR para el diagnóstico de confirmación de la infección o test serológicos de anticuerpos). En ese contexto, se han elaborado multitud de informes, planes de contingencia y recomendaciones éticas por parte de Organismos Internacionales y Nacionales 5 , Sociedades Científicas 6, 7 , Organizaciones Colegiales 8, 9, el Comité de Bioética de España 10 y otros comités de ética autonómicos 11, 12 . Por cierto, aunque todos con la intención de ayudar y orientar ante la atención sanitaria y toma de decisiones en esta situación de emergencia, no siempre han sido plenamente convergentes.

Por otra parte, no en todos los niveles de asistencia sanitaria se plantean los mismos problemas éticos. Cada especialidad médica tiene sus propios dilemas éticos; a nivel de atención primaria normalmente no se tiene que decidir si un paciente es o no candidato al trasplante de órganos, o si debe ingresarse o no en la UCI, si se desconecta o no de un respirador automático a un paciente con ventilación asistida y escasas probabilidades de recuperación 13 . Pero en atención primaria se han planteado muchos otros problemas asistenciales, organizativos y éticos que vamos a abordar brevemente, aunque profundizaremos más en la aplicación de la telemedicina.

Desde nuestro punto de vista, los problemas éticos más importantes que se han planteado son: cancelación de actividades programadas, escasa atención domiciliaria y seguimiento de pacientes ancianos, enfermos crónicos e inmovilizados, etc., escasez de equipos de protección individual (EPIs) y test serológicos rápidos, protocolos cambiantes cada pocos días, gestión de informes o IT para pacientes "de riesgo" según demanda del propio paciente o de los médicos de empresa o prevención de riesgos laborales, dificultad para bajas laborales de los propios profesionales sanitarios infectados o en contacto con caso positivo sin EPI, y finalmente todos los problemas asociados a la telemedicina y atención telefónica a los pacientes.

Para poder gestionar la gran demanda de atención sanitaria han creado circuitos diferenciados (pacientes sospechosos con síntomas respiratorios y pacientes no sospechosos), primando la atención telefónica y no recomendándose la consulta presencial, salvo en los casos que se considerasen imprescindibles. Ello ha conllevado en muchos casos la desatención o insuficiente seguimiento de pacientes crónicos, ancianos, en que ha generado un daño real a algunos pacientes y muchos conflictos de conciencia en los profesionales sanitarios de atención primaria. La demora en la atención o seguimiento de los enfermos en algunos casos ha ido en detrimento de la seguridad del paciente, a veces incluso en situaciones tan importantes como la asistencia a enfermos de cuidados paliativos.

De acuerdo con una encuesta llevada a cabo por la OMS en 163 países durante un periodo de 3 semanas en mayo de 2020, la atención a las personas que padecen enfermedades no transmisibles se ha visto "gravemente perturbada" desde que comenzó la pandemia de coronavirus, confirmando ese impacto de forma global, aunque más acusado en países pobres.

Más de la mitad (53%) de los países estudiados han interrumpido parcial o totalmente los servicios de tratamiento de la hipertensión; el 49% los de la diabetes y sus complicaciones; el 42% los de tratamientos del cáncer, y el 31% los de emergencias cardiovasculares. Además, los servicios de rehabilitación se han interrumpido en casi dos tercios (63%) de los países 14 . En nuestro país podríamos ejemplificar con algunos casos, de los que puede ser paradigmático el de Sonia Sainz-Maza, de 48 años, que falleció el pasado agosto por un grave tumor. No consiguió nunca una cita presencial durante tres meses en que lo estuvo intentando con el médico de su Centro de Salud de un pueblo de Burgos, y obtuvo un diagnóstico muy tardío que impidió haber iniciado a tiempo algún tratamiento 15 .

Un capítulo aparte merecería la atención sanitaria que se ha prestado a los ancianos que se encuentran en residencias. No todas las residencias están medicalizadas dependiendo de la atención que prestan los profesionales de la atención primaria. Su gestión varía de unas Comunidades Autónomas (CCAA) a otras, y en muchos casos desde un punto de vista sanitario.

Los pacientes pluripatológicos crónicos en residencias han estado desatendidos en esta situación de emergencia teniendo una mayor susceptibilidad a las formas graves de infección por coronavirus, han fallecido en mucha mayor proporción que otros colectivos; el 86% de los fallecidos son mayores de 70 años 16 . Tal y como recoge el Posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica, no es tolerable una situación de discriminación en la atención sanitaria recibida en función de la edad cronológica. De hecho, algunos informes de Comités de Bioética inciden en este aspecto 10, 17 . De acuerdo con los mencionados informes, la edad en años nunca puede ser el único criterio a tener en cuenta. Excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos, por ejemplo, por razón únicamente de una edad avanzada, resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho (art. 14 de la Constitución Española) 16 . Además, ningún protocolo de priorización puede ser interpretado o utilizado como un argumento para diluir la reflexión y deliberación ética que conlleva una toma de decisiones como las que tiene lugar cuando los recursos son escasos y en un contexto de máxima tensión 10 .

Las personas vulnerables quedan en una situación de aún mayor vulnerabilidad durante una pandemia. Es de especial relevancia tener presente la vulnerabilidad relacionada con la pobreza, la discriminación, el género, las enfermedades, la pérdida de autonomía o de funcionalidad, la edad avanzada, la discapacidad, el origen étnico, el encarcelamiento (presos), la migración indocumentada y la condición de refugiado y de apátrida 5 . El Comité de Bioética de España ha llamado la atención sobre el impacto enormemente negativo que está teniendo en estos momentos sobre algunas personas con discapacidad la suspensión de determinadas terapias que estas personas necesitan para avanzar en su calidad de vida y desarrollo personal, y cuya interrupción durante un período más o menos largo puede significar para ellas un retroceso grave.

La prioridad en la atención del coronavirus no puede ser un motivo por sí solo para que deje de prestarse a las personas con discapacidad la atención terapéutica que precisan 10 .

La alta demanda de equipos de protección individual y test serológicos de anticuerpos o PCR para poder efectuar diagnósticos certeros ante una avalancha de infecciones por un agente patógeno desconocido hasta hace bien poco, ha originado una situación de escasez mundial, que ha dificultado el abastecimiento en cantidades mínimamente suficientes para proveer a la población en general y a los sanitarios en particular. Tener que afrontar la atención a los pacientes sin EPIs adecuados y cuyo suministro ha sido deficitario ha sido realmente una ardua tarea.

Resulta alarmante constatar cómo se fabrican EPIs con bolsas de basura o se solicitan trajes fitosanitarios a agricultores. De hecho, y a raíz de las demandas presentadas ante los tribunales por distintos sindicatos de sanitarios, el 3 de junio de 2020 se produjo la primera sentencia contra las Administraciones Públicas, por parte del Juzgado de lo Social de Teruel, que estimaba la demanda presentada por el sindicato FASAMET contra la Diputación General de Aragón (DGA), Servicio Aragonés de Salud (SAS) y el Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS) y condena a estas administraciones a proporcionar los equipos adecuados de protección individual (EPIs) a los (empleados públicos) sanitarios del grupo de clasificación A, en todos los centros sanitarios, unidades sanitarias, centros socio-sanitarios o sociales, públicos, concertados y privados intervenidos, dirigidos o coordinados, de la provincia de Teruel y especifica que estos equipos deben ser los adecuados ante los riesgos de exposición al agente biológico virus SARS-CoV-2 y ante el riesgo de contagio o infección que pueda llevar a desarrollar la enfermedad Covid-19 18 .

Con posterioridad, se han sucedido más sentencias en el mismo sentido.

Debido a estas razones, los profesionales sanitarios en general, pero particularmente los de atención primaria y urgencias, han resultado contagiados en proporciones altísimas, siendo nuestro país el que se lleva la peor estadística en este aspecto 3 . Según la Ley de Prevención de Riesgos laborales, [el médico, como cualquier trabajador, tiene derecho a una protección eficaz La Deontología no obliga a los médicos a poner en riesgo su seguridad, su salud y su vida. Son profesionales que tienen el deber de mantenerse saludables (está mencionado expresamente en la última actualización de la Declaración de Ginebra) 21 porque la población los necesita. Ante la carencia de medios de protección, si la actividad asistencial es programada y, por tanto, potencialmente demorable, y siempre que la situación omisiva no genere un riesgo para la salud del paciente, el profesional puede negarse a actuar amparado en una situación de riesgo, hecho que debe anotar en la historia y trasladar a su superior jerárquico. Pero si la actividad médica asistencial es urgente, se carecen de medios de protección, y la omisión de la actividad asistencial puede comportar un grave riesgo para la salud del paciente, se abre un abanico de posibilidades. Cada caso exige realizar una valoración clínica, que primará en función del riesgo/beneficio, legal y ético-deontológica específica. Ahora bien, el médico sin medios de protección, cuando aprecie riesgo vital inminente e inevitable hacia su persona, tiene base legal y deontológica para abstenerse de actuar. Pero la realidad nos muestra que los médicos, lejos de acogerse a preceptos legales o deontológicos que pudieran eximirles de intervenir, vienen adoptando libremente criterios éticos que les honran, no abandonando a los pacientes exponiendo su salud y sus vidas de modo heroico. No obstante, la decisión final será siempre personal y el médico se encontrará sólo ante su conciencia y su nivel de compromiso con el paciente 9 .

La telemedicina se define como la prestación de un servicio de asistencia médica llevado a cabo por profesionales sanitarios a través de las tecnologías de la información y comunicación cuando la distancia se convierte en un factor crítico. Su finalidad es proporcionar atención clínica al paciente, prevenir enfermedades y lesiones, y educar en salud a pacientes y profesionales 22, 23 . 4.1. La implantación de la telemedicina en atención primaria La implantación de la telemedicina en atención primaria está llamada a desempeñar un papel muy importante, favorecedora de la integración de servicios y actividades y con repercusiones significativas en las necesidades y distribución de los recursos humanos del sistema. La transmisión a distancia de datos e imágenes y la posibilidad de interacción de diferentes profesionales disminuye los desplazamientos de los pacientes y acelera los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El desarrollo exponencial de estas tecnologías está permitiendo la implantación de nuevas modalidades asistenciales (teleasistencia) a distancia a través del correo electrónico o de la conexión con imagen entre el profesional y el paciente 24 .

Las aplicaciones de la telemedicina son muy numerosas. Entre ellas se incluyen además de la atención a los procesos asistenciales, el apoyo a la continuidad asistencial, la información a los usuarios o la formación de profesionales 25 . Trabajos previos han descrito específicamente su potencial en emergencias de salud pública y grandes catástrofes 26 . En la distancia ayuda a resolver problemas clínicos y también proporciona medidas de salud pública, minimizando los problemas logísticos y de seguridad asociados a la prestación de la asistencia médica 27, 28 .

Existen diferentes servicios de telemedicina basados en consultas a través del teléfono, correo electrónico o videoconferencia. En algunos casos, además de la consulta médica se incluye la telemonitorización domiciliaria, una práctica más sofisticada que permite intervenir de forma activa y que ha demostrado resultados muy satisfactorios 29, 30 . En general, se trata de una práctica que se ha ido implementando a nivel mundial, y en países como Estados Unidos, Reino Unido, Australia o Canadá se ha desarrollado especialmente en atención primaria incluso entre diferentes profesionales sanitarios 31 . En España en un primer momento la función de la telemedicina en el ámbito de la atención primaria ha estado especialmente centrada en salvar las distancias y tiempos de espera con la atención especializada (Teledermatología) 32 . Posteriormente se han llevado a cabo diversos proyectos sobre telemonitorización en pacientes crónicos en su domicilio (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes) observándose resultados muy alentadores que muestran un mejor control de la patología, menor número de visitas al centro de salud y servicios de urgencias, así como también una reducción de ingresos hospitalarios 33, 34 . 4.2. Situación actual de la telemedicina ante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-

Los servicios de telemedicina resultan adecuados para manejar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud en respuesta a brotes de enfermedades infecciosas como el producido por SARS-CoV-2 35 . Se ha demostrado que no solo reducen la exposición humana entre profesionales sanitarios y pacientes, sino que reducen la propagación comunitaria y nosocomial 36 , proporcionan tranquilidad y orientan a los pacientes facilitando el acceso universal a la atención sanitaria especialmente en aquellas áreas donde éste resulta más difícil 37 . En el caso concreto de China, se ha observado una mayor tasa de mortalidad por COVID-19 en aquellas poblaciones que disponían de una menor accesibilidad a servicios de telemedicina 38 . A nivel mundial se ha convertido en una herramienta esencial no solo a nivel de atención primaria 39 , sino también en otras especialidades 40-42 y de manera básica para la asistencia de pacientes especialmente vulnerables en áreas como oncología o cuidados paliativos 43, 44 . pandemia coloca a los profesionales sanitarios de atención primaria bajo una enorme presión en el ámbito laboral y emocional, debido a que constituyen la primera barrera en la línea asistencial.

Si bien es cierto que la telemedicina no puede reemplazar la atención del paciente en persona, puede resultar beneficiosa a la hora de reducir carga de trabajo y optimizar tiempos 52 . Aun así, toca ahora recomponer progresivamente las consultas presenciales, que son imprescindibles para recuperar la relación médico-paciente y para mejorar la calidad asistencial.

Para que una acción sea calificada como autónoma, debe ser intencional, informada y libre de coerción 53 . Hay autores que sostienen que la ausencia de interacción y contacto personal con el paciente pueden colocarlo en una situación más pasiva 54 . El uso de la tecnología puede suponer una carga excesiva para un paciente vulnerable que no tenga un conocimiento apropiado sobre su uso e implicaciones. Se deshumaniza la relación, convierte al paciente en un objeto llegando a afectar a su dignidad humana 51 . La relación con el paciente se establece definitivamente cuando ante una consulta relacionada con el ámbito de la salud, el médico acepta realizar el diagnóstico y el tratamiento del paciente, y éste acepta ser tratado independientemente de si la asistencia ha sido presencial o no 55 .

Un consentimiento informado adecuado requiere que el proceso de información al paciente sea exhaustivo 29 . En el contexto de la telemedicina, los pacientes deben ser informados no solo sobre cuestiones médicas y opciones de tratamiento, sino también sobre algunas de las características distintivas que presenta este tipo de asistencia 56 . Se incluye el funcionamiento del servicio en cuanto a la solicitud de asistencia o la demora en el contacto por la carga asistencial, y también la forma en la que se va a llevar a cabo la prescripción de un fármaco, las limitaciones que supone una consulta telefónica a la hora del diagnóstico y la coordinación con otros equipos, respetando finalmente la decisión del paciente 47 . Esto le supone al médico un nuevo reto añadido a la presión ocasionada por las circunstancias, y ante el que además puede que no haya tenido tiempo suficiente para adaptarse. Se trata de desarrollar nuevas habilidades para guiar al paciente en una nueva forma de atención clínica a la hora de realizar una interpretación crítica del resultado de una prueba diagnóstica, o la indicación de un tratamiento, lo que supone en definitiva el acompañamiento en la toma de decisiones respecto a su estado de salud 57 .

La telemedicina es considerada como una forma de asistencia efectiva y eficiente que en situaciones como la actual, optimiza los servicios de atención clínica al paciente y minimiza la transmisión infecciosa de COVID-19 58 . A pesar de ello, se reconoce que nunca contará con los matices humanos de juicio y comunicación presentes en un examen físico del paciente. En tiempos de COVID-19 es algo que se asume y acepta 59 .

El Colegio Americano de Médicos (ACP) señala que cuando el médico utiliza la telemedicina no existe contacto directo con el paciente e incluso a veces no ha habido una relación previa, por lo que se deben adoptar las medidas adecuadas para cumplir los estándares de atención clínica, igual que si la consulta fuera presencial 60 . Para ello, la WMA recomienda el uso regular de medidas de evaluación de la calidad de la atención, asegurando un mejor diagnóstico y tratamiento y siguiendo las normas de práctica médica basada en la evidencia 47 .

La telemedicina facilita el acceso a la atención médica, pero, aunque resulte irónico, al mismo tiempo en cierto modo puede dificultarlo de forma selectiva. Nos encontramos ante la denominada "brecha digital" que separa a todos aquellos que no pueden hacer uso de la tecnología. El contacto no siempre resulta factible ya que no todos los pacientes disponen de conexión a Internet o de los dispositivos electrónicos necesarios para ello 61 , considerando además el caso de ancianos o personas con menor formación y habilidades tecnológicas 57 .

Es un recurso utilizado de forma universal, aunque con mayor dificultad de acceso en los países en vías de desarrollo 22 . En este sentido resulta llamativo que en Europa países como Italia, con una de las mayores cargas virales de COVID-19 a nivel mundial, no incluyeran la telemedicina para todos los ciudadanos en los niveles más esenciales de asistencia sanitaria dentro del Sistema Nacional de Salud 62 . En España la telemedicina se ha estado llevando a cabo mediante llamadas telefónicas, tanto en la atención primaria como en la especializada. Existen antecedentes con resultados satisfactorios 63 , ya que a pesar de ser un servicio básico que no permite la visualización o monitorización de los pacientes, resulta efectivo como medida de distanciamiento social asegurando la atención del paciente 42 . 4.3.5. Los derechos a la intimidad y protección de datos y el deber de confidencialidad:

Cuando la asistencia sanitaria no sea presencial, el derecho a la intimidad del paciente no puede resultar menoscabado y para garantizarlo se debe proceder a la identificación mutua entre el profesional sanitario y el enfermo 8 . La telemedicina ha puesto de manifiesto entre sus debilidades la confidencialidad del paciente 64 . Se recomienda comenzar la consulta verificando su identidad y si no es conocido, solicitar una serie de datos identificativos (nombre y apellidos,

Atención Primaria Principios, Organización y Métodos En Medicina De Familia

European Centre for Disease Prevention and Control. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK-ninth update

Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to COVID-19. Managing Uncertainty, Safeguarding Communities, Guiding Practice

UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology (COMEST)

Crítica y Unidades Coronarias. Recomendaciones

20+%281%29.pdf/0a1f768e-25e0-7ba9-13c7-58e91d2c40fc

Crisis sanitaria causada por el COVID -19

Análisis de dilemas éticos en atención primaria

World Health Organization. The impact of the COVID-19 pandemic on noncommunicable disease resources and services: Results of a rapid assessment

Fallece de cáncer sin lograr una sola cita presencial con su médico

Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS-CoV-2

China/documentos/AspectosEticos_en_situaciones_de_pandemia.pdf

Consideraciones éticas de la Comisión de Bioética de Castilla y León en relación con las medidas terapéuticas a seguir en las residencias de carácter social (RRCS) durante la pandemia COVID-19

Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales

Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. BOE núm

Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth Global Observatory for eHealth Series

On the definition and evaluation of telemedicine

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Incorporating telehealth into primary care resident outpatient training

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Telemedicine: medical, legal and ethical perspectives

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Principles of Biomedical Ethics

Ethical challenges of telemedicine and telehealth

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Ethical practice in Telehealth and Telemedicine

The promise of telemedicine

Telehealth: Helping your patients and practice survive and thrive during the COVID-19 crisis with rapid quality implementation

Virtual health care in the era of COVID-19

American College of Physicians. E-Health and its impact on medical practice Philadelphia: American College of Physicians

Meeting the challenge of the 2019 novel coronavirus disease in patients with cancer. Cancer. 2020. En prensa

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