key: cord-0732808-avbjv733 authors: Marcondes-Braga, Fabiana G.; Moura, Lídia Ana Zytynski; Issa, Victor Sarli; Vieira, Jefferson Luis; Rohde, Luis Eduardo; Simões, Marcus Vinícius; Fernandes-Silva, Miguel Morita; Rassi, Salvador; Alves, Silvia Marinho Martins; de Albuquerque, Denilson Campos; de Almeida, Dirceu Rodrigues; Bocchi, Edimar Alcides; Ramires, Felix José Alvarez; Bacal, Fernando; Rossi, João Manoel; Danzmann, Luiz Claudio; Montera, Marcelo Westerlund; de Oliveira, Mucio Tavares; Clausell, Nadine; Silvestre, Odilson Marcos; Bestetti, Reinaldo Bulgarelli; Bernadez-Pereira, Sabrina; Freitas, Aguinaldo F.; Biolo, Andréia; Barretto, Antonio Carlos Pereira; Jorge, Antônio José Lagoeiro; Biselli, Bruno; Montenegro, Carlos Eduardo Lucena; dos Santos, Edval Gomes; Figueiredo, Estêvão Lanna; Fernandes, Fábio; Silveira, Fabio Serra; Atik, Fernando Antibas; Brito, Flávio de Souza; Souza, Germano Emílio Conceição; Ribeiro, Gustavo Calado de Aguiar; Villacorta, Humberto; de Souza, João David; Goldraich, Livia Adams; Beck-da-Silva, Luís; Canesin, Manoel Fernandes; Bittencourt, Marcelo Imbroinise; Bonatto, Marcely Gimenes; Moreira, Maria da Consolação Vieira; Avila, Mônica Samuel; Coelho, Otavio Rizzi; Schwartzmann, Pedro Vellosa; Mourilhe-Rocha, Ricardo; Mangini, Sandrigo; Ferreira, Silvia Moreira Ayub; de Figueiredo, José Albuquerque; Mesquita, Evandro Tinoco title: Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2021 date: 2021-06-08 journal: Arquivos Brasileiros de Cardiologia DOI: 10.36660/abc.20210367 sha: af33b7c0d6fe49c6c576adfc19fb5d3adbddc304 doc_id: 732808 cord_uid: avbjv733 nan Arq Bras Cardiol. 2021; 116(6):1174-1212 Introdução A última Diretriz de Insuficiência Cardíaca do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DEIC/SBC) foi finalizada em março de 2018. A partir de então, houve um importante número de intervenções terapêuticas e abordagens diagnósticas que surgiram ou se consolidaram na prática clínica internacional e na pesquisa clínica. Ao lado disso, a pandemia da COVID-19 trouxe-nos conhecimento sobre o modelo fisiopatológico da agressão miocárdica e muitas dúvidas acerca da continuidade e da segurança dos medicamentos nos pacientes com IC crônica que apresentaram quadro agudo dessa complexa e nova entidade clínica. Nos últimos 6 meses, trabalhamos de forma rápida e colaborativa utilizando pela primeira vez em 20 anos do DEIC as plataformas digitais para discutir, deliberar e redigir esse importante documento, optando por realizar uma revisão focada em vez de uma ampla atualização da Diretriz ainda muito recente. Inspiramo-nos no modelo de atualização da Diretriz Canadense de Insuficiência Cardíaca de 2020, 1 porém tivemos a nosso favor a oportunidade de observar os impactos na prática clínica e da consolidação daquelas novidades, além de ter publicado novos resultados de ensaios clínicos dos últimos 12 meses. Para apresentar esses avanços, realizamos um pioneiro encontro científico em 19 de setembro de 2020, o I Heart Failure Summit Brazil 2020 (digital), com cerca de 900 participantes, muitos destes associados do DEIC. A liderança da Diretoria Científica foi fundamental para a organização de diferentes grupos de trabalhos e elaboração de uma forma prática e segura de discussão e votação. Garantindo o distanciamento social e empregando a tecnologia digital, o encontro permitiu amplos debates sobre os diferentes pontos de vista alicerçados nas melhores evidências científicas. No presente documento, o DEIC/SBC apresenta uma revisão e uma atualização detalhadas de sua Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica. Os trabalhos tiveram início no mês de julho de 2020, com a definição do Comitê Editor, que estabeleceu prioridades, dividiu os 52 participantes em grupos de trabalho e definiu o cronograma das atividades. Estes grupos, compostos por cinco a sete participantes cada, deram início a intensas discussões virtuais que culminaram com a redação de tabelas preliminares, sendo posteriormente amplamente divulgadas e revisadas pelo Comitê Revisor composto por 11 membros. As discussões finais foram realizadas em plenária virtual em 4 de dezembro de 2020, com a participação de todos os colaboradores, nas quais as principais recomendações foram votadas. As decisões quanto às classes de recomendação foram definidas com a concordância de mais de 75% dos participantes. As definições de Classes de Recomendação e Nível de Evidência respeitam as mesmas normas da última diretriz, conforme preconiza o SBC/CONDir para elaboração de diretrizes e são assim descritas: As recomendações terapêuticas propostas no presente documento embasam-se nas evidências científicas mais atuais, considerando não apenas os aspectos de eficácia clínica demonstrados em grandes ensaios clínicos. Buscamos sumarizar as principais recomendações em fluxogramas e algoritmos de fácil entendimento e grande aplicabilidade clínica, propondo abordagens para o diagnóstico e o tratamento da insuficiência cardíaca. Nosso compromisso com a comunidade científica, ligado à pesquisa e à assistência aos pacientes com insuficiência cardíaca, gestores públicos e privados e também formuladores de políticas públicas, certamente contará com um documento que buscou apresentar as intervenções científicas de forma didática e, assim, facilitar sua implantação nas diferentes esferas de atendimento do paciente com insuficiência cardíaca. [11] [12] [13] [14] A análise de subgrupo, de acordo com a fração de ejeção, mostrou de maneira consistente a ausência de benefício nos subgrupos com fração de ejeção mais elevada (acima de 50%). Achado semelhante foi encontrado para betabloqueadores em metanálise de ensaios clínicos randomizados. 13 Por isso, as recomendações da diretriz de 2018 para o tratamento farmacológico da ICFEp continuam mantidas, incluindo o uso de diuréticos para aliviar congestão e o tratamento de comorbidades como a isquemia miocárdica, a fibrilação atrial e a hipertensão, para diminuir sintomas e potencialmente reduzir a progressão da ICFEp. 15 Por isso, é fundamental que se investiguem condições potencialmente reversíveis e associadas à ICFEp "secundária", como as cardiomiopatias infiltrativas e restritivas, além de considerar causas alternativas de intolerância ao esforço. Assistimos recentemente a grandes avanços no conhecimento da amiloidose cardíaca, o que acarretou na profunda transformação do seu significado clínico, epidemiológico e no surgimento de tratamentos específicos. Várias evidências sugerem que a amiloidose cardíaca não seja uma doença rara, mas uma condição amplamente subdiagnosticada, considerada hoje uma causa relativamente comum e tratável de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), particularmente a amiloidose cardíaca ligada à transtirretina (ATTR) na sua forma selvagem ou sistêmica senil (ATTR-wt), cujo diagnóstico tem aumentado de forma expressiva. [19] [20] [21] [22] Trata-se de uma doença multisistêmica causada pela deposição tecidual de proteínas fibrilares insolúveis que perdem a sua conformação, o que leva à disfunção orgânica, inclusive do coração. Mais de 30 tipos de proteínas amiloidogênicas são descritas, 23 sendo duas delas responsáveis por 95% dos casos de acometimento cardíaco: a amiloidose por cadeia leve (AL), esta relacionada com a produção monoclonal de imunoglobulinas devido à discrasia de plasmócitos; e amiloidose pela transtiretina (ATTR), a proteína transportadora de retinol e tiroxina produzida pelo fígado, que pode ter caráter secundário à sua mutação (ATTRm) ou ser selvagem (ATTRwt), causada por alterações pós-transcricionais e as proteínas de chaperonas, ligadas ao envelhecimento. A AL apresenta incidência de 6 a 10 milhões de pessoas por ano e era considerada a principal causa de amiloidose cardíaca. 24 No entanto, com o desenvolvimento de técnicas não invasivas de diagnóstico e o surgimento de tratamentos efetivos, o diagnóstico da ATTR, especialmente da ATTRwt, tem aumentado significativamente. 19 Estudos demonstram ATTR em até 13% dos pacientes com ICFEp e espessamento da parede ventricular esquerda maior que 12 mm, 20 sendo que até 25% das necropsias de muito idosos apresentam TTR no coração. 22 A ATTRm apresenta um caráter autossômico dominante, com mais de 130 mutações descritas, que causam variações nos fenótipos de acometimento neurológico e cardíaco. Tendo em vista que a ATTR, particularmente a ATTRwt, é uma condição mais prevalente do que se antecipava, é importante suspeitar dessa condição na presença de pistas clínicas para posterior investigação diagnóstica (Tabela 2.1). Por se tratar de uma forma de cardiomiopatia restritiva infiltrativa, o padrão típico é espessamento da parede ventricular, da disfunção diastólica e dos distúrbios de condução. Em certos contextos clínicos, é necessário o diagnóstico diferencial com cardiomiopatia hipertrófica, ICFEp, 25 bloqueios atrioventriculares avançados e arritmias atriais sem causa aparente. A concomitância de ATTRwt e estenose aórtica cálcica pode causar hipertrofia ventricular acentuada e se apresentar como estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente. Além disso, certas manifestações multisistêmicas podem levantar suspeita de ATTR: síndrome de túnel do carpo bilateral, ruptura do tendão do bíceps, hipotensão ortostática, estenose do canal vertebral, alterações digestivas e intolerância a medicações anti-hipertensivas. 26 A história familiar é muito importante nas formas hereditárias da amiloidose, que apresentam prognóstico pior do que nos pacientes acometidos com a forma selvagem da doença. A baixa voltagem no complexo QRS é achado comum na AL, sendo menos prevalente na ATTR (aproximadamente 30% dos casos), sendo mais comum a discrepância entre a magnitude da hipertrofia ao ecocardiograma e a amplitude dos complexos QRS. Fibrilação atrial e o padrão de "pseudoinfarto" também podem ser encontrados. É um dos principais exames para levantar a suspeita. Entre os achados sugestivos se destacam o espessamento da parede ventricular esquerda maior que 12 mm, especialmente na ausência de hipertensão arterial, aumento bi-atrial e desproporcional ao tamanho dos ventrículos, espessamento das valvas atrioventriculares e do septo interatrial, e o aumento da ecogenicidade do miocárdio com aparência granular. O índice de deformação sistólica longitudinal do miocárdio ou strain sistólico longitudinal pode mostrar a preservação da contratilidade do ápice do ventrículo esquerdo com relação aos demais segmentos (apical sparing ou imagem de "cereja de bolo"). 27 Cintilografia cardíaca com radiotraçadores ósseos, como Tc99m-pirofosfato usado no Brasil, pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial entre a amiloidose AL e ATTR, esta última mostrando captação miocárdica anômala com intensidade maior ou equivalente à óssea. No entanto, a captação cardíaca pode ocorrer, ainda que mais discreta, em até 30% dos casos de AL. A captação cardíaca intensa (grau 2 ou 3), em conjunto com ausência de cadeias leves nos exames bioquímicos, tem especificidade de 100% para ATTR, podendo dispensar a biopsia cardíaca para o diagnóstico da doença. 19 A Ressonância Magnética Cardíaca possui alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, sendo útil também para diferenciar a amiloidose cardíaca de outras miocardiopatias. A deposição amiloide no miocárdio causa aumento no volume de distribuição do contraste paramagnético nas regiões do miocárdio em que os cardiomiócitos são substituídos ou deslocados por fibrose ou inflamação, cursando com padrão de realce tardio (RT) mais comumente subendocárdico difuso e circunferencial do ventrículo esquerdo, ainda que realces tardios transmural e difuso também possam ser encontrados. 27 Frente à importância clínica e epidemiológica, além de novas terapias emergentes para esta doença, um Posicionamento sobre Diagnóstico e Tratamento da Amiloidose Cardíaca será publicado em breve, abordando de forma mais ampla os diferentes aspectos da doença. Artificial no diagnóstico e prognóstico da IC. As metanálises envolvendo estudos observacionais e randomizados de monitoramento e suporte à distância invasivo ou não invasivo têm mostrado impacto positivo no prognóstico de pacientes com IC. 29 Embora o termo IC avançada já venha sendo usado desde 2007, atualizações recentes foram descritas visando incluir situações clínicas que também podem requerer terapias avançadas e que não foram contempladas na primeira classificação, como pacientes com ICFEp com quadro restritivo grave e não limitando apenas aos pacientes com IC com fração de ejeção gravemente reduzida. [1] [2] [3] 4 Neste cenário, a disfunção ventricular direita grave isolada e as doenças valvares graves inoperáveis, bem como anormalidades congênitas também podem ser consideradas causas de disfunção cardíaca grave (Tabela 6.1). [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] Estes critérios variam de acordo com as diferentes sociedades de cardiologia, porém a presença de sintomas graves persistentes; a capacidade reduzida ao exercício; e episódios recorrentes de congestão pulmonar ou sistêmica que necessitem hospitalizações estão presentes em todas elas como descrito na Tabela 6.2. É importante ressaltar que o reconhecimento precoce de um paciente com IC avançada é fator determinante para o seu prognóstico, uma vez que isto permitirá o encaminhamento para um centro especializado que disponha das terapias avançadas necessárias para a condução do caso. Uma técnica mnemônica particularmente útil e que pode ajudar a identificar pacientes que precisam de encaminhamento a um especialista em IC é o I-NEED-HELP, que integra a história clínica, as hospitalizações e a intolerância medicamentosa, além de sintomas e a disfunção de órgãoalvo. (Tabela 6.3) Nas últimas décadas, os avanços no tratamento farmacológico e no uso de dispositivos implantáveis trouxeram mudanças no prognóstico de pacientes com ICFEr. [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] No entanto, ainda existe risco residual e alta morbimortalidade mesmo após tratamento clínico otimizado já ter sido instituido. Tratamento clínico otimizado adicional. Nesta nova era, medicações que agem em diferentes mecanismos fisiopatológicos da IC surgem para complementar a ação exercida sobre o sistema neuro-humoral. É importante ressaltar que os benefícios observados com as novas medicações ocorreram em adição à terapia padrão otimizada, o que reforça a necessidade de manutenção da terapia tripla, que inclui betabloqueadores, bloqueadores do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) e antagonistas mineralocorticoides. Uma vez instituída a terapia tripla e adicionadas as novas terapias que demonstraram benefício em redução de mortalidade cardiovascular, morte geral e hospitalização por IC, podemos também associar medicações que tiveram impacto em morbidade. A escolha destas terapias adicionais deve levar em consideração o perfil de cada paciente. Peptídeos natriuréticos podem ser usados para avaliar a resposta a um determinado tratamento. No que diz respeito a esta estratégia, o tratamento é guiado clinicamente e o biomarcador é dosado antes e depois, sem um alvo específico. Novos estudos surgiram, confirmando o que já havia sido mostrado em subanálise do estudo PARADIGM-HF, no qual pacientes que reduziram NT-proBNP abaixo de 1.000 pg/mL, após a introdução de enalapril ou sacubitril-valsartana, apresentaram menos eventos de morte ou hospitalização por IC. 113 No estudo PIONEER-HF, em pacientes hospitalizados por IC, acompanhados após a alta hospitalar, após 4 semanas se observou uma maior queda de NT-proBNP com sacubitril-valsartana do que com enalapril (46,7% versus 25,3%), e observou-se um menor número de eventos com sacubitril-valsartana. 84 With Reduced Ejection Fraction), em que pacientes com IC crônica utilizaram sacubitril-valsartana, houve queda significativa de NT-proBNP aos 14 dias de uso da medicação. A queda de NT-proBNP se associou a remodelagem reversa nos 12 meses de seguimento e mostrou menor taxa de eventos. 110 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis Evaluation and management of heart failure with preserved ejection fraction Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Association With Exercise Capacity, Left Ventricular Filling Pressures, Natriuretic Peptides, and Left Atrial Volume Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) Validation of the HFA-PEFF score for the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction Diastolic stress test echocardiography in patients with suspected heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study Role of Diastolic Stress Testing in the Evaluation for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Simultaneous Invasive-Echocardiographic Study Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure Diretriz Brasileira da Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial Prevalence and prognostic significance of left ventricular reverse remodeling in dilated cardiomyopathy receiving tailored medical treatment Universal definition and classification of heart failure: A report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by Canadian Heart Failure Society Epub ahead of print Natural History, Quality of Life, and Outcome in Cardiac Transthyretin Amyloidosis Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction Frequency and distribution of senile cardiovascular amyloid. A clinicopathologic correlation Senile systemic amyloidosis affects 25% of the very aged and associates with genetic variation in alpha2-macroglobulin and tau: a population-based autopsy study Amyloid nomenclature 2018: recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committee Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County Cardiac Amyloidosis and its New Clinical Phenotype: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Addressing Common Questions Encountered in the Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis How to Image Cardiac Amyloidosis: A Practical Approach Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy Clinical effectiveness of telemedicine for chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial The Role of Wearables in Heart Failure The Trifecta of Precision Care in Heart Failure: Biology, Biomarkers, and Big Data Artificial intelligence for the diagnosis of heart failure Machine Learning of 12-Lead QRS Waveforms to Identify Cardiac Resynchronization Therapy Patients With Differential Outcomes Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias 2020 A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation in heart failure (the CAMTAF trial) Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: The CAMERA-MRI Study Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation The atrial fibrillation ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association The European Society for Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic COVID-19 and Heart Failure: Harsh Reality of Pre-Existing Conditions Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized With COVID-19 Joint HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19 Considerations for Heart Failure Care During the COVID-19 Pandemic Virtual Visits for Care of Patients with Heart Failure in the Era of COVID-19: A Statement from the Heart Failure Society of America Pulmonary Artery Pressure-Guided Management of Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Ambulatory Hemodynamic Monitoring Reduces Heart Failure Hospitalizations in "Real-World" Clinical Practice Cost-Effectiveness of Remote Cardiac Monitoring With the CardioMEMS Heart Failure System Pulmonary artery pressure-guided therapy in ambulatory patients with symptomatic heart failure: the CardioMEMS European Monitoring Study for Heart Failure (MEMS-HF) Lower Rates of Heart Failure and All-Cause Hospitalizations During Pulmonary Artery Pressure-Guided Therapy for Ambulatory Heart Failure: One-Year Outcomes From the CardioMEMS Post-Approval Study SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock Complete Hemodynamic Profiling With Pulmonary Artery Catheters in Cardiogenic Shock Is Associated With Lower In-Hospital Mortality Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials Impact of pulmonary artery catheter on outcome in patients with acute heart failure syndromes with hypotension or receiving inotropes: from the ATTEND Registry Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial Advanced chronic heart failure :a position statement from the study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology The New Heart Failure Association Definition of Advanced Heart Failure Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Advanced heart failure:epidemiology,diagnosis and therapeutic approaches Optimal Strategy and Timing of Left Ventricular Venting During Veno-Arterial Extracorporeal Life Support for Adults in Cardiogenic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis Left Ventricular Unloading During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Cardiogenic Shock Left ventricle unloading strategies in ECMO: A single-center experience Left ventricular distension and venting strategies for patients on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation Outcomes of VA-ECMO with and without Left Centricular (LV) Decompression Using Intra-Aortic Balloon Pumping (IABP) versus Other LV Decompression Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis Venoarterial ECMO for Adults: JACC Scientific Expert Panel Comparison of Circulatory Unloading Techniques for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Repeated or intermittent levosimendan treatment in advanced heart failure: An updated meta-analysis Rehospitalization after intermittent levosimendan treatment in advanced heart failure patients: a meta-analysis of randomized trials Ambulatory Inotrope Infusions in Advanced Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure Initiation of Angiotensin-Neprilysin Inhibition After Acute Decompensated Heart Failure: Secondary Analysis of the Open-label Extension of the PIONEER-HF Trial Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition Based on History of Heart Failure and Use of Renin-Angiotensin System Antagonists Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials Efficacy of Dapagliflozin on Renal Function and Outcomes in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Results of DAPA-HF Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency † IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis Rationale and design of the AFFIRM-AHF trial: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial comparing the effect of intravenous ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality in iron-deficient patients admitted for acute heart failure Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Natriuretic peptide-guided treatment for heart failure: a systematic review and meta-analysis Effect of Natriuretic Peptide-Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure Use of amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction BNPguided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED (NT-proBNP-Assisted Treatment To Lessen Serial Cardiac Readmissions and Death) trial Association of Influenza-like Illness Activity With Hospitalizations for Heart Failure: The Atherosclerosis Risk in Communities Study Influenza Vaccination in Patients With Chronic Heart Failure: The PARADIGM-HF Trial Influenza Vaccine in Heart Failure Influenza vaccination and outcome in heart failure Genetic Testing for Inherited Cardiovascular Diseases: A Scientific Statement From the American Heart Association Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy: Executive summary Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Acute Treatment With Omecamtiv Mecarbil to Increase Contractility in Acute Heart Failure: The ATOMIC-AHF Study Chronic Oral Study of Myosin Activation to Increase Contractility in Heart Failure (COSMIC-HF): a phase 2, pharmacokinetic, randomised, placebo-controlled trial Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Rationale and Design of GALACTIC-HF Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca -2021 Humberto Villacorta Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras Jefferson Luis Vieira Nada a ser declarado João David de Souza Neto Nada a ser declarado espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica José Albuquerque de Figueiredo Neto Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica Lídia Ana Zytynski Moura Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica B -Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses Livia Adams Goldraich Nada a ser declarado feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês B -Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca -2021 Luiz Claudio Danzmann Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses Manoel Fernandes Canesin Nada a ser declarado Marcelo Imbroinise Bittencourt Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: -Geneone -dasa: testes genéticos Marcelo Westerlund Montera Nada a ser declarado Marcely Gimenes Bonatto Declaração financeira A -Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica B -Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: -Amgen: Omecamtiv/Mecarbil Maria da Consolação Vieira Moreira Nada a ser declarado espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: -Novartis: Insuficiência Cardíaca C -Financiamento de pesquisa (pessoal), cujas receitas tenham sido provenientes da indústria farmacêutica Mônica Samuel Avila Nada a ser declarado Mucio Tavares de Oliveira Junior Declaração financeira B -Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras: -Torrent do Brasil: Droga em desenvolvimento Nadine Clausell Nada a ser declarado Odilson Marcos Silvestre Nada a ser declarado