key: cord-0724609-5ofqove9 authors: Barberà, Anna Revert; Gazquez, Isabel Estragués; Mármol, Marlyn Briggith Beltrán; Campello, Ana Rodríguez title: Corea bilateral como forma de presentación de trombosis venosa cerebral asociada a COVID-19 date: 2021-11-20 journal: Neurologia DOI: 10.1016/j.nrl.2021.09.011 sha: 866a490f35bd845b19a1347b059b0c70a89a0a9b doc_id: 724609 cord_uid: 5ofqove9 nan Sr. Editor: La trombosis venosa cerebral (TVC) es una causa infrecuente de ictus. Hasta la fecha se han reportado casos asociados a infección por SARS-CoV2, que parece aumentar la incidencia de fenómenos trombóticos 1,2,3,4 . Presentamos un caso de TVC asociada a COVID-19 que debuta con corea bilateral. Se trata de una mujer de 69 años con antecedentes de esteatosis hepática y fibromialgia, ingresada por neumonía bilateral por SARS-CoV2, con anticuerpos IgG positivos y en tratamiento con enoxaparina profiláctica. El día +21 de infección despierta con afasia mixta, hemiparesia derecha leve y movimientos coreicos de las cuatro extremidades (Video 1); se activa código ictus intrahospitalario. En TC/angioTC se observan infartos capsulo-ganglionares y talámicos bilaterales con trombosis de venas laterales, seno lateral izquierdo, seno recto y vena de Galeno (Figura 1). Analíticamente destaca D-dímero elevado (3160 µg/L) sin trombocitopenia. Se inicia anticoagulación con enoxaparina. Durante las siguientes 24 horas presenta evolución desfavorable, con movimientos coreicos persistentes y disminución progresiva del nivel de consciencia. Un nueva TC craneal evidencia transformación hemorrágica del infarto talámico izquierdo (Figura 2). Ante el empeoramiento se decide realizar arteriografía con trombectomía mecánica, lográndose recanalización parcial (Figura 2). Durante el procedimiento la paciente presenta pico hipertensivo con midriasis bilateral arreactiva que persiste pese a medidas antiedema; se realiza TC craneal sin cambios respecto al previo. Finalmente, fallece. No fue posible extracción analítica para determinar anticuerpos antifosfolípidos ni completar estudio de trombofilia. En esta paciente destacamos dos aspectos. El primer aspecto es la asociación de TVC y COVID. La TVC constituye el 0,5-1% de las causas de ictus, con una incidencia estimada de 1,6 casos por 100000 habitantes por año. Suele ocurrir en pacientes jóvenes con ratio mujer:hombre 3:1 5,6 . Entre los factores de riesgo se encuentran factores hormonales, estados protrombóticos hereditarios o adquiridos, e infecciones, entre otros 5 . La presentación clínica varía según el territorio afectado; los síntomas más frecuentes son cefalea, déficits neurológicos focales, convulsiones y encefalopatía difusa. Está indicado iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular; la duración del tratamiento y el papel de los anticoagulantes orales no están bien definidos 6 . El tratamiento endovascular se plantea en casos graves sin mejoría o con empeoramiento pese a anticoagulación, e implica una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas intracraneales 5,6 . En el último año la infección por SARS-CoV2 ha sido relacionada con un aumento del riesgo de fenómenos trombóticos, incluida la TVC. Mientras que la trombosis venosa profunda y la trombosis arterial parecen más frecuentes en pacientes con infección respiratoria moderadagrave, la TVC también se produce en pacientes con síntomas leves. En los casos reportados, se observa incidencia similar en mujeres y hombres; los pacientes son de mediana edad y sin comorbilidad imporante 1,2,3,4 . La tendencia a sufrir fenómenos trombóticos perdura durante semanas tras resolverse los síntomas infecciosos 7 . La trombosis asociada a COVID-19 parece deberse al daño endotelial mediado por la interacción del virus con el receptor ACE 2, la respuesta inflamatoria que implica un aumento de citocinas relacionadas con un estado de hipercoagulabilidad, y la aparición transitoria de anticuerpos con acción protrombótica, como los antifosfolípido 2,3,4,7 ; este último fenómeno se ha observado también en infecciones víricas agudas por VVZ, CMV o parvovirus B 3 . Analíticamente es común la elevación de D-dímero y proteína C reactiva; la existencia de otros marcadores de riesgo trombótico es variable 4, 7 . En los casos de TVC asociada a COVID-19 se aprecia mayor tendencia a la trombosis de territorios venosos profundos. Este factor podría estar relacionado con un peor pronóstico, pues se ha observado mayor mortalidad en pacientes con infección por SARS-CoV2 (incluso leve) y TVC en comparación con pacientes que presentan solo una de estas condiciones 4 . Respecto al manejo, el inicio precoz de anticoagulación constituye el principal punto del tratamiento 1,2,3,4,7 . La elección del fármaco óptimo y la duración de la administración de este todavía se desconocen 1 . El segundo aspecto a destacar es la asociación entre TVC y corea bilateral. Los trastornos del movimiento causados por ictus son raros. Tanto la enfermedad de pequeño vaso como los ictus pequeños en territorio profundo representan los tipos de infarto más frecuentemente relacionados con movimientos anormales, y más habitualmente los hemorrágicos 8, 9, 10 . Dentro de los trastornos de movimiento como manifestación del ictus, la hemicorea-hemibalismo está descrita como el más frecuente; aun así, aparece en menos del 1% de pacientes con infarto agudo. En el 90% de las ocasiones es unilateral 8, 9 . Está producido por lesión talámica y/o de los ganglios basales 8 . Por tanto, se debe considerar el aumento del riesgo de TVC en pacientes con infección por SARS-CoV2 y focalidad neurológica de nueva aparición, e iniciar anticoagulación precoz, dado el mal pronóstico. Hasta la actualidad se desconocen el tratamiento anticoagulante óptimo y su duración. Por otra parte, aunque la corea es el trastorno del movimiento post-ictus más frecuente, la literatura sobre afectación bilateral es escasa; cuando se trata de TVC, la implicación del sistema venoso profundo propicia su aparición. Figura 1. A y B: TC craneal basal inicial. A: seno recto hiperdenso. B: infartos capsuloganglionares y talámicos bilaterales. C y D: angioTC con contraste en fase venosa. C: ausencia de opacificación del seno recto. D: opacificación deficiente del sistema venoso profundo de predominio izquierdo. Figura 2. A: TC craneal basal en que se observa transformación hemorrágica del infarto talámico izquierdo. B, C y D: Neuroangiografía. B: opacificación irregular de vena yugular interna izquierda y ausencia de opacificación del sistema venoso ipsilateral distal a la misma. C y D: paso de guía y catéter de trombectomía desde el seno transverso derecho hacia el izquierdo a través de la prensa de Herófilo. Cerebral venous sinus thrombosis associated with COVID-19 Sinus Thrombosis as a Presentation of COVID-19 Deep cerebral venous sinus thrombosis with transient antiphospholipid antibodies in COVID-19 disease Cerebral Venous Thrombosis in Patients with COVID-19 Infection: a Case Series and Systematic Review Cerebral venous thrombosis: a practical guide Cerebral Venous Thrombosis: A Comprehensive Review Cerebral Venous Sinus Thrombosis in COVID-19 Infection: A Case Series and Review of The Literature Bilateral Chorea Associated with Acute Caudate Nucleus Infarctions Post-stroke Movement Disorders: Clinical Manifestations and Pharmacological Management Movement disorders after stroke in adults: a review. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y)