key: cord-0719130-996hwkpg authors: Adorjan, Kristina; Haussmann, Robert; Rauen, Katrin; Pogarell, Oliver title: Folgen der COVID-19-Pandemie für Menschen mit Schizophrenie, Demenz und Abhängigkeitserkrankungen date: 2021-03-29 journal: Nervenarzt DOI: 10.1007/s00115-021-01105-0 sha: f6bb735e136c6173238609aee8529fe0a2aac590 doc_id: 719130 cord_uid: 996hwkpg The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic poses unexpected challenges to social and healthcare systems worldwide. The direct and indirect medical consequences of infection with the novel coronavirus bring healthcare systems to their limits of their capabilities in many places. The neurotropic effects of COVID-19 can result not only in neurological but also in acute and long-term psychological sequelae. In the psychiatric context, the psychological and psychosocial consequences of contact restrictions and lockdowns as well as the effects of daily reports in the media on people with mental disorders must also be taken into consideration. In this article the consequences of the COVID-19 pandemic for people with mental illnesses, especially those with schizophrenia, dementia, and addictive diseases are discussed. Die virale Hypothese bezüglich der Entstehung der Schizophrenie ist seit Jahrzehnten bekannt [1] . Bereits nach der Spanischen-Grippe-Pandemie zu Beginn des 20 [2] . Die aktuelle Pandemie, bei der sich das SARS-CoV-2 ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") weltweit ausbreitet, zeigt ähnliche Ergebnisse. Es gibt Hinweise auf neu auftretende Psychosen nach viraler Exposition, die möglicherweise auf eine neuronale Entzündung in relevanten Hirnregionen wie im präfrontalen, temporalen und parietalen Kortex zurückzuführen sind [3] . Fallberichten zufolge sind wahnhafte Symptome häufig inhaltlich mit COVID-19 verbunden [4] . Zusätzliche Stressoren wie Isolation mit Kontaktbeschränkungen sowie Vereinsamung, Einkommensverluste und Arbeitslosigkeit können als weitere Umweltfaktoren maßgeblich an der Entwicklung psychotischer Störungen beteiligt sein [5] . Im Laufe der Zeit werden epidemiologische Daten zeigen, ob ähnlich wie nach der Influenzapandemie 1918/19 Schizophreniespektrumstörungen nach schweren Virusinfektionen zunehmen werden. Die soziale Isolierung ist eine wichtige und unersetzliche Maßnahme zur Kontrolle der Ausbreitung der Pandemie und wirkt sich als zentraler Belastungsfaktor auf Menschen mit einer Schizophrenie aus. Auch die Aufrechterhaltung der psychiatrischen Versorgung in der COVID-19-Pandemie ist deutlich erschwert. Reduzierte Therapieprogramme, eingeschränkte Besuchsregeln und Belastungserprobungen, erkranktes Personal sowie Quarantäneverordnungen können psychiatrische Krankenhäuser daran hindern, ihre Patienten angemessen und ausreichend zu versorgen. Für Patienten mit einer Schizophrenie können diese Maßnahmen fatale Folgen haben. Sie gelten als besonders gefährdet in der COVID-19-Pandemie. Menschen, die an einer Schizophrenie leiden, sind häufig von chronischen Krankheitsverläufen und einer reduzierten mittleren Lebenserwartung betroffen [6] . Ihr Zugang zu Wohn-und Bildungseinrichtungen und Aktivitäten sowie ihre sozialen Kontakte sind oft aufgrund ihrer mangelnden Kommunikationsfähigkeit und zwischenmenschlichen Fähigkeiten eingeschränkt. Durch ihre antipsychotische Medikation leiden sie häufig an einem metabolischen Syndrom, weshalb sie als Risikopatienten im Hinblick auf eine COVID-19-Erkrankung eingestuft werden. Eine weitere Herausforderung, die dringend der Aufmerksamkeit bedarf, sind die bisher unbekannten Auswirkungen der COVID-19-Erkrankung auf Menschen mit einer Schizophrenie hinsichtlich der Schwere der Symptome, der Rückfälle und der Notwendigkeit einer erhöhten Häufigkeit und Intensität der psychiatrischen Versorgung [7] . Pandemieassoziierte Einschränkungen in der Psychopharmakotherapie Die Pandemie hat auch Auswirkungen auf die Psychopharmakotherapie der Schizophrenie. Die medikamentöse Behandlung einer Schizophrenie steht mit Veränderungen in drei Neurotransmittersystemen in Zusammenhang: dopaminerges, glutamaterges und serotonerges System. Bei den Antipsychotika der zweiten Generation ("atypische Neuroleptika") handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Medikamenten mit verschiedenem Rezeptorbindungsprofil. Sie wirken weniger im Bereich der D2-Rezeptoren-Blockade und verursachen deshalb weniger starke extrapyramidalmotorische Störungen. Sie entfalten ihre Wirkung vielmehr an den D1-, D4-und 5-HT2A-Rezeptoren und reduzieren auch die Negativsymptomatik der Schizophrenie [10] . Die Blockade von H1-Rezeptoren sowie von α1und α2-Adrenorezeptoren erklären die unerwünschten Arzneimittelwirkungen dieser Medikamente: Gewichtszunah-me, metabolisches Syndrom, Sedierung, Akathisie und orthostatische Dysregulation [10] . Kontroversen sind in der psychiatrischen Therapie häufig, es besteht jedoch eine weitgehende Einigkeit über die besondere Rolle von Clozapin bei der Behandlung einer schweren refraktären Schizophrenie. Clozapin ist ein D2-und 5-HT2A-Rezeptor-Antagonist sowie ein 5-HT1A-Rezeptor-Agonist. Zudem bindet es an die α-adrenergen sowie an muskarinische cholinerge Rezeptoren [10] . Nebenwirkungen sind Stoffwechselstörungen (Typ-2-Diabetes, Gewichtszunahme, Dyslipidämie) und kardiovaskuläre Störungen wie die Verlängerung des QT-Intervalls in der Elektrokardiographie sowie neurologische (Senkung der Anfallsschwelle) und hämatologische (Agranulozytose) Komplikationen. Gerade wegen des Risikos einer Clozapin-assoziierten schweren Agranulozytose ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle die Voraussetzung für die Verabreichung von Clozapin auch während der Pandemie. Einschränkungen in der psychiatrischen Versorgung können jedoch den Zugang zu routinemäßigen Untersuchungen deutlich erschweren. Ein (abruptes) Absetzen von Clozapin birgt ein erhebliches Risiko für ein Rezidiv oder eine Verschlechterung des Schweregrads der Erkrankung und muss deshalb unbedingt vermieden werden [11] . Wenn während der Clozapin-Therapie Symptome einer grippalen Infektion wie Husten, Fieber, Schüttelfrost und Halsschmerzen auftreten, ist eine dringende ärztliche Beurteilung einschließlich eines vollständigen Blutbildes erforderlich. Es gibt nur begrenzte Informationen über die Auswirkungen des SARS-CoV-2-Virus auf die Neutropenie bei Personen, die Clozapin einnehmen [12] , aber virale Erkrankungen können im Allgemeinen eine Neutropenie verursachen. Demnach könnte COVID-19 zusätzlich zu Clozapin zu einer Neu-tropenie führen. In diesem Fall kann die Clozapin-Dosis vorübergehend auf die Hälfte der ursprünglichen Dosis reduziert werden [11] . Ein komplettes Absetzen des Medikamentes muss im Regelfall nicht erfolgen. Im Falle einer bakteriellen Superinfektion sollte eine kalkulierte antibiotische Behandlung durchgeführt werden. Zusammenfassend stellt die SARS-CoV-2-Pandemie mit den langandauernden Kontaktbeschränkungen eine besondere Belastung für Menschen mit einer Schizophrenie dar und führt zu erhöhtem Leidensdruck durch limitierte psychiatrische,psycho-und sozialtherapeutische Behandlungsangebote. Ob eine Infektion mit SARS-CoV-2 ebenso, wie bereits für andere Coronaviren gezeigt, die Entstehung einer Schizophrenie begünstigt und/oder deren Exazerbation, ist Gegenstand der aktuellen Forschung. Bisher fehlen Untersuchungen, die spezifische Assessments für Schizophrenie, wie z. B. den PANSS oder BPRS, verwenden und sollten zukünftig zur Quantifizierung der Symptomschwere und -dauer in Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Pandemie und COVID-19-Erkrankung bei Patienten mit einer Schizophrenie untersucht werden. Da virale Erkrankungen und im speziellen SARS-CoV-2 eine Neutropenie verursachen können, ist ein erhöhtes Monitoring bei der Verordnung von Psychopharmakotherapie mit einem erhöhten Agranulozytoserisiko, wie z. B. durch Clozapin, indiziert und stellt das psychiatrische Gesundheitssystem aufgrund der Kontaktbeschränkungen vor erhebliche Herausforderungen. Die COVID-19-Pandemie hat den Alltag vieler Menschen bereits erheblich verändert und zu einer Unterbrechung alltäglicher Routinen in allen Altersklassen geführt. Ihre drastischen Auswirkungen auf das soziale Leben sowie die direkten und indirekten Effekte einer SARS-CoV- Nervenarzt https://doi.org/10.1007/s00115-021-01105-0 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic poses unexpected challenges to social and healthcare systems worldwide. The direct and indirect medical consequences of infection with the novel coronavirus bring healthcare systems to their limits of their capabilities in many places. The neurotropic effects of COVID-19 can result not only in neurological but also in acute and long-term psychological sequelae. In the psychiatric context, the psychological and psychosocial consequences of contact restrictions and lockdowns as well as the effects of daily reports in the media on people with mental disorders must also be taken into consideration. In this article the consequences of the COVID-19 pandemic for people with mental illnesses, especially those with schizophrenia, dementia, and addictive diseases are discussed. Pandemic-associated burden · Social isolation · Acute sequelae · Long-term sequelae · Mental illness 2-Infektion beeinträchtigen jedoch insbesondere die psychische und körperliche Gesundheit hochvulnerabler, älterer Patienten mit kognitiven Störungen und Demenzerkrankungen [13] . Patienten mit Demenzerkrankungen haben einen begrenzten Zugang zu relevanten Informationen bezüglich der Pandemie sowie Schwierigkeiten, Maßnahmen zum Infektionsschutz zu erinnern und Quarantänemaßnamen adäquat umzusetzen, was das Infektionsrisiko dieser Patientengruppe deutlich erhöht [14] . Darüber hinaus können häufige Begleitsymptome wie Depressivität und Apathie eine geringere Adhärenz bezüglich der Hygieneregeln bedingen [15] . Insbesondere kognitive Beeinträchtigungen zeigten robuste Zusammenhänge mit einer COVID-19-Hospitalisierung [16] . Patienten mit Demenzerkrankungen haben häufig wenig soziale Bezüge und verfügen in der Regel über ein nur geringes Wissen hinsichtlich moder-Der Nervenarzt ner Telekommunikationsmöglichkeiten, weshalb behördlich bestimmte Besuchsverbote in Pflegeheimen und Ausgangssperren beim älteren Menschen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zur sozialen Isolation führen [14] . Diese soziale Deprivation bedingt häufig eine Verschlechterung des kognitiven Funktionsniveaus und eine Neumanifestation oder Zunahme neuropsychiatrischer Symptome [13] . Neuropsychiatrische Symptome von Demenzpatienten während COVID-19-Pandemie-bedingter Restriktionen sind detailliert beschrieben worden [17] . Relevant sind hier Symptome wie Agitation, Ängstlichkeit, Apathie, Depressivität und Irritabilität [18, 19] , wobei die Apathie das häufigste neuropsychiatrische Symptom darstellt [20] . Befragungen pflegender Angehörige von Patienten mit MCI ("mild cognitive impairment") und Demenzerkrankungen ergaben, dass es während des Lockdowns zu einer signifikanten, allgemeinen Funktionsverschlechterung kam [21] . Insbesondere wurden Verschlechterungen in den Domänen Kommunikation, Bewegung, Stimmung und Kooperativität berichtet, was mit einer deutlichen Zunahme der Belastung der Angehörigen einherging [21] . Auch zunehmende Depressivität und Angstsymptome bei pflegenden Angehörigen während Lockdown und Quarantäne wurden beschrieben [22] . Die momentane Begrenzung ambulanter Hilfsangebote zur Entlastung der Angehörigen lässt die Versorgung von Patienten mit Demenzerkrankungen ebenfalls zu einer immensen Herausforderung werden. Patienten mit Demenzerkrankungen weisen zudem ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Erkrankungsverläufe einer SARS-CoV-2-Pneumonie auf. Bei etwa einem Sechstel der COVID-19assoziierten Todesfälle handelt es sich um Patienten mit Demenzerkrankungen [23] . Neben chronischen pulmonalen Erkrankungen zählen das Alter und die Alzheimer-Demenz zu den bedeutsamsten Mortalitätsfaktoren einer SARS-CoV-2-Pneumonie [19, 23, 24] . Eine retrospektive Analyse einer italienischen Patientenkohorte zeigte beispielsweise eine deutlich höhere Sterblichkeit bei Patienten mit Demenz im Vergleich zu kognitiv gesunden Patienten (OR 1,84; p < 0,001; [25] ). Diesbezüglich muss jedoch auch das erhöhte Mortalitätsrisiko im Rahmen der häufigen Komorbiditäten arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung und Diabetes mellitus berücksichtigt werden [24, 26] . Die beschriebenen Assoziationen zwischen dem Vorliegen eines Apolipoprotein-E4(ApoE4)-Allels und einer deutlich erhöhten Mortalität im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung lassen jedoch vermuten, dass die erhöhte Sterblichkeit nicht alleinig auf das Alter und die begleitenden Komorbiditäten zurückzuführen ist [27] . Darüber hinaus erleiden ältere Patienten häufiger neuropsychiatrische Komplikationen im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion. Eine Analyse von über 40.000 COVID-19-Patienten zeigte neuropsychiatrische Manifestationen bei 22,5 % der COVID-19-Patienten [28] . Zu nennen sind vor allem Insomnien, Depressionen, Kopfschmerzen und Enzephalopathien [28, 29] . Die potenziell irreversiblen kognitiven Defizite bei älteren Patienten nach durchgemachter COVID-19-Erkrankung sind annehmbar multifaktorieller Genese [29] . Als diesbezüglich relevante Faktoren sind langwierige Aufenthalte auf Intensivstationen mit invasiver Beatmung, sedierende Substanzen, eine systemische Inflammation, zerebrale Hypoxie sowie andere Organdysfunktionen und dyskognitive Effekte von Medikamenten zum Management der COVID-19-Erkrankung zu nennen [29] . Daneben sind auch direkte Effekte durch die neuroinvasiven Eigenschaften von SARS-CoV-2 sowie indirekte Effekte durch zerebrale Ischämien im Rahmen der SARS-CoV-2-induzierten endothelialen Dysfunktion zu berücksichtigen [29] . Während der akuten SARS-CoV-2-Infektion bei Patienten mit Demenz stellt zudem das hypoaktive Delir eine häufige Komplikation dar [25] , welches in der Initialphase der Erkrankung klinisch nur schwer von einer Apathie abzugrenzen ist, die im Rahmen sozialer Deprivation ebenfalls häufig beobachtet wird. Diese häufig atypische Manifestation einer COVID-19-Erkrankung erschwert eine frühe Diagnosestellung und verzögert somit die Einleitung einer entsprechenden Therapie, was wiederum zu einer Verschlechterung der Prognose beitragen kann [29] . Neben dem gehäuften Auftreten hypoaktiver Delirien weisen Patienten mit Demenz und COVID-19-Erkrankung seltener typische Leitsymptome wie Husten und Dyspnoe auf [23] , was eine rechtzeitige Diagnosestellung zusätzlich erschwert und auch das Ergreifen von Infektionsschutzmaßnahmen verzögert. Sowohl die präventiven Maßnahmen zur Eindämmung der SARS-CoV-2-Pandemie als auch die unmittelbaren Folgen einer Infektion treffen Patienten mit Demenzerkrankungen besonders hart. Die Schließungen von Tagespflegeeinrichtungen sowie mehrmonatige Besuchsverbote in Pflegeheimen haben zu drastischen Einschränkungen in der Versorgung von Patienten mit Demenz und auch zu einer erheblichen Reduktion von Unterstützungsangeboten für pflegende Angehörige geführt [30] . Der Einsatz telekommunikativer Strategien ist bei diesem Patientenklientel meist in nur sehr begrenztem Umfang möglich. Auch hinsichtlich der medizinischen Versorgung ist damit zu rechnen, dass das gegenwärtige Umlenken von Ressourcen im Gesundheitssystem annehmbar wahrscheinlich zu einer Verschlechterung der medizinischen Versorgung von Patienten mit Demenz führen wird [15, 29] . Insbesondere die ambulante Demenzdiagnostik unterliegt in einer Pandemie, im Vergleich zu anderen Bereichen, disproportionalen Restriktionen, denn das aktuelle Infektionsrisiko im Rahmen wiederholter ambulanter Termine für Labordiagnostik, zerebrale Bildgebung und differenzierende Testpsychometrie übersteigt möglicherweise den klinischen Nutzen einer frühen Demenzdiagnose und eines zeitgerechten klinischen Monitorings [15] . Im bisherigen Verlauf der Pandemie waren die meisten COVID-19-assoziierten Todesfälle bei Patienten aus Pflegeeinrichtungen zu verzeichnen, in denen zu einem großen Anteil Patienten mit Demenzerkrankungen leben. Dies verdeutlicht die unbedingt notwendige Intensivierung von Präventionsmaßnahmen und die konsequente Umsetzung von Hygienekonzepten zum Schutz dieses vulnerablen Patientenklientels [29] . Es bedarf hier jedoch einer wohlüberlegten Abwägung zwischen der unbedingt notwendigenPräventionvonInfektionen einerseits und der Zumutbarkeit der veranlassten Maßnahmen auf der anderen Seite. Auch Menschen mit Suchterkrankungen sind in mehrfacher Hinsicht von der Pandemie beeinträchtigt. Bei den Betroffenen handelt es sich um eine oftmals marginalisierte und stigmatisierte Patientengruppe, die einen hohen Betreuungsbedarf aufweist, aber bereits unter regulären Bedingungen teils nur begrenzt, einen dem Störungsbild angemessenen Zugang zum medizinischen Hilfesystem erhält bzw. Hilfe in Anspruch nehmen kann [31] . Zudem gehören Menschen mit Suchterkrankungen aufgrund der hohen Krankheitslast durch Komorbiditäten einer Risikogruppe mit erhöhtem Infektionsrisiko und ungünstiger Prognose im Falle einer COVID-19-Erkrankung an [32] . Psychosoziale Stressoren, ausgelöst und/ oder verstärkt durch längere soziale Isolierung infolge von Kontaktbeschränkungen, stellen Risikofaktoren für erhöhten Substanzkonsum dar und können bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen zu erhöhtem Craving mit Rückfallrisiko führen. Umgekehrt sind Konsumsteigerungen selbst ebenfalls mit negativen Auswirkungen auf physiologische Stressreaktionen verbunden, woraus wechselseitig negative Konsequenzen resultieren [33] . Erste Untersuchungen der Lockdownfolgen auf den Suchtmittelkonsum (Alkohol, Tabak, Cannabinoide) in Deutschland und Belgien deuten auf eine moderate Zunahme des Substanzkonsums im Rahmen von Kontaktbeschränkungen und Quarantänemaßnahmen hin [34, 35] . Die Substitutionsbehandlung ist weltweit anerkannt die Therapie der Wahl bei Menschen mit Opioidabhängigkeit, setzt aber dauerhaft verlässliche Rahmenbedingungen voraus [39, 45] Schizophrenia and influenza at the centenary of the 1918-1919 Spanish influenza pandemic: mechanisms of psychosis risk Coronavirus immunoreactivity in individuals with a recent onset of psychotic symptoms Prenatal exposure to viral infection and neuropsychiatric disorders in offspring: a review of the literature and recommendations for the COVID-19 pandemic COVID-19-associated brief psychotic disorder Challenges in maintaining treatment services for people who use drugs during the COVID-19 pandemic Global epidemiology and burden of schizophrenia: findings from the global burden of disease study 2016 A global needs assessment in times of a global crisis: world psychiatry response to the COVID-19 pandemic Influence of social isolation caused by coronavirus disease 2019 (COVID-19) on the psychological characteristics of hospitalized schizophrenia patients: a case-control study The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research Psychopharmakotherapie griffbereit. Medikamente, psychoaktive Genussmittel und Drogen, 4. Aufl. Thieme Consensus statement on the use of clozapine during the COVID-19 pandemic Clozapine: an updated overview of pharmacogenetic biomarkers, risks, and safety-particularities in the context of COVID-19 The impact of COVID-19 infection and enforced prolonged social isolation on neuropsychiatric symptoms in older adults with and without dementia: a review Dementia care during COVID-19 Anticipating and mitigating the impact of the COVID-19 pandemic on Alzheimer's disease and related dementias Psychosocial factors and hospitalisations for COVID-19: prospective cohort study based on a community sample Neuropsychiatric symptoms in elderly with dementia during COVID-19 pandemic: definition, treatment, and future directions Facing dementia during the COVID-19 outbreak Clinical characteristics and prognostic factors in COVID-19 patients aged ⟩/=80 years Providing simultaneous COVID-19-sensitive and dementiasensitive care as we transition from crisis care to ongoing care The impact of COVID-19 pandemic on people with mild cognitive impairment/dementiaandontheircaregivers The psychological impact of COVID-19 pandemic and Lockdown on Caregivers of people with dementia Prevalence and clinical correlates of dementia among COVID-19-related deaths in Italy Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China Clinical presentation of COVID19 in dementia patients A claims data-based comparison of comorbidity in individuals with and without dementia ApoE e4e4 genotype and mortality with COVID-19 in UK Biobank Spectrum of neuropsychiatric manifestations in COVID-19 Cognitive and neuropsychiatric manifestations of COVID-19 and effects on elderly individuals with dementia Dementia and COVID-19: The Ones Not to Be Forgotten Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgung durch Alkoholabhängige Collision of the COVID-19 and Addiction Epidemics Addiction as a coping response: hyperkatifeia, deaths of despair, and COVID-19 Did the general population in Germany drink more alcohol during the COVID-19 pandemic lockdown? Self-reported alcohol, tobacco, and cannabis use during COVID-19 Lockdown measures: results from a web-based survey Alcohol use in times of the COVID 19: Implications for monitoring and policy impact of COVID-19 on patterns of drug use and drug-related harms in Europe COVID-19: the hidden impact on mentalhealthanddrugaddiction SARS-cov-2 Pandemie und Suchterkrankungen: Schwerpunkt Opioidabhängigkeit und Substitution Substance misuse during COVID-19: protecting people who use drugs COVID-19 and addiction COVID-19 risk and outcomes in patients with substance use disorders: analyses from electronic health records in the United States The COVID-19 pandemic and its impact on substance use: implications for prevention and treatment Substance use disorder in the COVID-19 pandemic: a systematic review of vulnerabilities and complications Predictors, Moderators and Outcome of Substitution Treatments -Effekte der langfristigen Substitution Opioid-abhängiger: Prädiktoren, Moderatoren und Outcome Treatment of opioid use disorder during COVID-19: experiences of clinicians transitioning to telemedicine