key: cord-0718087-8ub3fjwy authors: Ung, Nithiya; Bonnet, Marie Pierre title: Anesthésie de la femme enceinte dans le contexte de la pandémie de COVID-19 date: 2020-07-10 journal: Prat Anesth Reanim DOI: 10.1016/j.pratan.2020.07.005 sha: 72adb530e7e5232e65d6edc0a0f6319a10b7a4bc doc_id: 718087 cord_uid: 8ub3fjwy Résumé La pandémie de COVID-19 n’a pas épargné les femmes enceintes. Le tableau clinique et biologique est peu spécifique mais la littérature n’a pas retrouvé de susceptibilité accrue des parturientes, à l’infection virale, notamment aux formes graves, ayant comme principale conséquence une prématurité induite et les complications qui en résultent. La pandémie a fait revoir l’organisation de la prise en charge des femmes enceintes, avec une généralisation de la téléconsultation et une réduction d’accès des d’accompagnants en salle de travail comme en suite de couche. La décision du mode d’accouchement est restée uniquement dépendante de l’évaluation obstétricale dans les formes mineures ou asymptomatiques, de même que le mode d’anesthésie à privilégier pour le travail ou la césarienne est resté l’anesthésie locorégionale perimédullaire, en prenant soins de vérifier l’hémostase du fait de l’impact du virus notamment sur le taux de plaquettes. D’autres situations spécifiques comme la prise en charge de la fièvre ou de l’hypertension artérielle du péripartum n’ont pas été modifiée par le statut viral des parturientes. Le post partum est la période qui a fait l’objet du plus grand nombre de modifications avec l’administration plus large d’anticoagulants et une utilisation restreinte des AINS. Le point clé de la prise en charge obstétricale en cette période de pandémie a finalement été la coopération inter disciplinaire, impliquant anesthésiste-réanimateur, gynécologue et pédiatres Summary Pregnant women and parturients have also been concerned by the COVID-19 pandemic. However they are not especially at risk for severe forms of the disease prone to induce prematurity but without transmission to the fœtus. Obstetrical management of parturients have changed with an extensive use of teleconsultation and a limitation of relatives in the delivery room and in the ward. The choice of the mode of delivery remains determined by obstetrical reasons, and use of regional anaesthesia remains recommended for labour and caesarean section provided there is not haemostasis disorders. The pandemic issue has not change management of fever and hypertension. The post partum period is more impacted due to an increased risk of thromboembolic events justifying an extended use of anticoagulants. On the other hand the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs is restricted. The key point was cooperation between obstetricians, anaesthesiologists, intensivists and pediatrician Résumé : La pandémie de COVID-19 n'a pas épargné les femmes enceintes. Le tableau clinique et biologique est peu spécifique mais la littérature n'a pas retrouvé de susceptibilité accrue des parturientes, à l'infection virale, notamment aux formes graves, ayant comme principale conséquence une prématurité induite et les complications qui en résultent. La pandémie a fait revoir l'organisation de la prise en charge des femmes enceintes, avec une généralisation de la téléconsultation et une réduction d'accès des d'accompagnants en salle de travail comme en suite de couche. La décision du mode d'accouchement est restée uniquement dépendante de l'évaluation obstétricale dans les formes mineures ou asymptomatiques, de même que le mode d'anesthésie à privilégier pour le travail ou la césarienne est resté l'anesthésie locorégionale perimédullaire, en prenant soins de vérifier l'hémostase du fait de l'impact du virus notamment sur le taux de plaquettes. D'autres situations spécifiques comme la prise en charge de la fièvre ou de l'hypertension artérielle du péripartum n'ont pas été modifiée par le statut viral des parturientes. Le post partum est la période qui a fait l'objet du plus grand nombre de modifications avec l'administration plus large d'anticoagulants et une utilisation restreinte des AINS. Le point clé de la prise en charge obstétricale en cette période de pandémie a finalement été la coopération inter disciplinaire, impliquant anesthésisteréanimateur, gynécologue et pédiatres Mots clés : COVID-19, SARS-coV2, anesthésie obstétricale, parturiente, anesthésie périmédullaire, anticoagulation Summary : Pregnant women and parturients have also been concerned by the COVID-19 pandemic. However they are not especially at risk for severe forms of the disease prone to induce prematurity but without transmission to the foetus. Obstetrical management of parturients have changed with an extensive use of teleconsultation and a limitation of relatives in the delivery room and in the ward. The choice of the mode of delivery remains determined by obstetrical reasons, and use of regional anaesthesia remains recommended for labour and caesarean section provided there is not haemostasis disorders. The pandemic issue has not change management of fever and hypertension. The post partum period is more impacted due to an increased risk of thromboembolic events justifying an extended use of anticoagulants. On the other hand the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs is restricted. The key point was cooperation between obstetricians, anaesthesiologists, intensivists and pediatrician Keywords : COVID-19, SARS-coV2, obstetrical anaesthesia, pregnancy, regional anaesthesia, anticoagulation Les femmes enceintes n'ont pas échappé à la pandémie liée à l'infection à SARS-coV2. A l'inverse des activités chirurgicales programmées, l'activité obstétricale n'a pu être, par essence, ni reportée ni annulée ! La prise en charge de ces parturientes a donc dû être adaptée et modifiée afin de limiter les risques de propagation du virus. 1.1 Infection à coronavirus chez la femme enceinte ou en post partum : Particularités cliniques Chez les femmes enceintes les signes cliniques de COVID-19 sont peu spécifiques et comparables à ceux observés dans la population générale. La fièvre est quasi constante, de même que la toux et l'asthénie, mais la dyspnée n'est pas toujours retrouvée. L'infection peut également se manifester par des myalgies, des céphalées ou des signes digestifs. Dans le contexte de la grossesse, certains signes de COVID 19 ne doivent pas faire oublier des pathologies obstétricales classiques du péri partum, par exemple en cas de fièvre en cours de travail ou de douleur thoracique. Les examens biologiques sont également perturbés : une lymphopénie est présente dans la moitié des cas, dont la sévérité est corrélée à la gravité clinique, l'imagerie tomodensitométrique montre des opacités thoraciques bilatérales en verre dépoli dans près de trois quarts des cas (1) . Il existe une élévation de la ferritinémie et un syndrome inflammatoire biologique. L'élévation des D-dimères est plus délicate à interpréter du fait d'une augmentation physiologique classique pendant la grossesse. L'histoire récente et les différentes épidémies nous avaient montré que les femmes enceintes étaient particulièrement sensibles aux infections virales, comme la grippe ou le virus Zika. Au cours de la grossesse, il existe une diminution de l'immunité cellulaire avec au troisième trimestre avec une induction de la prolifération lymphocytaire moins importante que dans la population générale et une diminution d'activité des cellules NK, le tout entrainant une immunosuppression relative. Des modifications mécaniques de la fonction respiratoire présentant des similitudes avec des patientes obèses participent également à la sensibilité aux infections respiratoires des parturientes. En effet, au cours du deuxième et troisième trimestre, l'augmentation de volume de l'utérus gravide provoque une élévation du diaphragme, aboutissant à une diminution du volume pulmonaire avec une baisse de la capacité respiratoire fonctionnelle pouvant atteindre jusqu'à 25% (2) . Les femmes enceintes constituent donc en théorie une population à haut risque en période de pandémie. Néanmoins les premières séries de cas et cohortes rapportées dans la littérature ne semblent pas retrouver une susceptibilité augmentée aux formes sévères de la COVID-19 chez la femme enceinte, même si la qualité des données, encore préliminaires, ne permet pas de pouvoir l'affirmer totalement. Comme nous l'avons déjà évoqué, il ne semble pas y avoir de susceptibilité maternelle aux formes grave d'infection à SARS coV-2, à l'inverse des autres infections virales respiratoires saisonnières. Jusqu'à présent, aucun décès maternel en lien avec une infection à SARS CoV2 n'a été rapporté dans la littérature internationale. En Chine, le registre national a relevé 118 parturientes infectées par le virus. Parmi ces patientes, aucune n'ést décédée et une seule a dû bénéficier de ventilation non invasive. (1) En France, plusieurs femmes enceintes ont dû être hospitalisées en réanimation pour bénéficier d'une ventilation mécanique. Cependant nous ne disposons pas encore de données publiées dans notre pays concernant spécifiquement la population obstétricale. Sur le plan obstétrical, la même étude de cohorte chinoise citée précédemment rapporte un taux de 93% de césariennes, avec 21% des accouchements prématurés, prématurité induite pour sauvetage maternel. Ainsi le retentissement foetal est-il essentiellement associé à la prématurité induite. En effet, les études observationnelles sont jusqu'à présent plutôt rassurantes sur l'absence de risque de transmission virale au foetus, avec des recherches de virus chez les nouveaux nés qui sont toujours négatives quel que soit le site de prélèvements (naso-pharyngé, sang de cordon, liquide amniotique, placenta, aspiration gastrique). Selon la revue de la littérature de Mullins et coll., aucun cas de SDRA néonatal imputable à une infection à coronavirus n'a été rapporté à ce jour. Cependant une morbidité importante liée aux complications de la prématurité est retrouvée, avec un cas de perforation digestive, une entérocolite ulcéro nécrosante et deux décès, dont celui d'un enfant né à 24 semaines d'aménorrhée avec un poids de naissance de 240 grammes. (3, 4) . La fièvre liée à une infection à SARS COV 2 ne constitue pas une contre-indication à la réalisation d'une péridurale ou d'une rachianesthésie. Les experts de la SFAR préconisent de vérifier avant la réalisation d'une APD l'absence de thrombopénie (5) . En effet, plusieurs séries obstétricales rapportent une thrombopénie inférieure à 150 000 pour près de 35% des patients, et moins souvent des allongements du TCA, ou une diminution du fibrinogène (8). La présence de ces anomalies de l'hémostase chez les patients infectés à SARS-coV2 reste encore mal expliquée. Aucun cas de complication neurologique ou d'hématome après réalisation d'une anesthésie périmédullaire, n'a été rapporté chez les parturientes infectées. Cependant cet évènement est beaucoup trop rare pout que l'on puisse conclure sur ce point à l'heure actuelle. Comme mentionné plus haut, Les études chinoises publiées actuellement font état d'un nombre important de césariennes chez les patientes infectées. La technique d'anesthésie de référence pour la césarienne programmée, que les femmes soient infectées ou non, reste l'ALR périmédullaire. Cependant le recours à l'anesthésie générale peut être parfois indiqué, en particulier dans les atteintes respiratoires les plus sévères du fait d'un risque de déstabilisation de la fonction respiratoire, en cas d'échec d'extension de la péridurale (tableau 1) et en cas de détresse foetale aigue. En cas de recours à l'anesthésie générale, les précautions habituelles préconisées chez les patients infectés par le coronavirus s'appliquent également chez la femme enceinte: limiter le nombre d'intervenants au strict minimum notamment au moment de l'intubation, ces derniers portants un équipement de protection individuel complet (masque FFP2, coiffe, lunettes de protection, surblouse, gants), réalisation d'une pré oxygénation de manière la plus hermétique possible, induction intraveineuse anesthésique en séquence rapide avec une intubation oro-trachéale à l'aide d'un vidéo laryngoscope afin de rester le plus éloigné possible des voies aériennes de la patiente. Cette intubation doit être réalisée par l'opérateur le plus expérimenté avec un respirateur démarré après le branchement à la sonde d'intubation. Un filtre doit être ajouté sur la branche expiratoire, et un système clos d'aspiration doit être disponible. L'extubation est également une période à haut risque de contamination et doit se faire dans le bloc opératoire. La prévention des nausées et vomissements post opératoire par administration de dexaméthasone reste possible d'après les dernières recommandations de la SFAR (8) , néanmoins il peut apparaitre raisonnable de débuter la prévention par les autres molécules à notre disposition tels que l'ondansetron. Analgésie du postpartum L'utilisation des anti inflammatoires non stéroïdiens a été mise en cause dès le début de la pandémie, certaines études ayant suggéré une augmentation des infections respiratoires dans la population générale (9) . Les études sont néanmoins discordantes et un certain nombre ne retrouve pas d'effet péjoratif des AINS en cas de COVID 19 (10) . Etant donnée le faible niveau de preuve de cette littérature, il n'apparait plus licite d'exclure systématiquement pour tous les patients l'utilisation d'AINS dans ce contexte de pandémie. Ainsi la SFAR et la SFETD ont recommandé la poursuite des AINS chez les patients traités au long cours, ainsi que la possibilité d'y recourir en péri opératoire après mesure du rapport bénéfice risque au cas par cas et sur une durée inférieure ou égale à 48 heures (8) . Cependant, en cas d'infection avérée à SARS COV2 ou de forte suspicion clinique, les AINS ne doivent pas être utilisés. De nombreuses données de la littérature suggèrent un sur risque thromboembolique associé aux infections COVID. Une large étude de cohorte de 81 patients atteints de pneumopathie à SARS CoV2 en chine a retrouvé une incidence de 25 % de TVP aux membres inférieurs, avec pour ces patients, un TCA allongé et des taux très élevés de D-Dimères (7) . Le mécanisme physiopathologique de cet état pro-thrombotique est probablement lié au relargage de cytokines pro inflammatoires, à une diminution de mobilisation en raison de l'état respiratoire parfois précaire et des mesures d'isolement, ainsi qu'à une modification endothéliale des vaisseaux sanguins secondaires à une liaison virale sur les récepteurs de l'ACE2 (7) . En outre les accompagnants sont confinés dans la salle de travail de la parturiente puis dans la chambre de suite de couche avec port de masque obligatoire. En cas de résultats négatif mais de tableau clinique très évocateur, la parturiente fébrile est à considérer comme infectée par SARS COV 2. La réalisation d'une imagerie pulmonaire en postpartum (échographie ou scanner thoracique) dans ce contexte est à discuter. Dans tous les cas, la difficulté est de conclure à une infection COVID à tort et de passer à côté d'un diagnostic de chorioamniotite dont les conséquences peuvent être dramatiques pour la mère et l'enfant. Il est donc essentiel d'appliquer le protocole habituel en cas de fièvre, avec une surveillance foetale rapprochée et l'introduction précoce d'antibiotiques à large spectre. Le contrôle de la pression artérielle en péri partum chez une femme présentant une hypertension gravidique ou une prééclampsie peut nécessiter l'utilisation de Nicardipine. Cette molécule peut avoir des effets indésirables sur la fonction pulmonaire, avec des cas décrits d'oedème pulmonaire, ainsi qu'une diminution de la vasoconstriction pulmonaire (12) . Cependant, même s'il n'existe aucune donnée sur les effets potentiellement délétères d'un traitement par Nicardipine chez les femmes enceintes ou en postpartum présentant une atteinte respiratoire sévère à Coronavirus, il semble plus raisonnable dans ce contexte selon le principe de précaution et d'utiliser une autre molécule, telle que le Labetalol ou l'Uradipil. L'utilisation du Sulfate de magnésium pour le neuroprotection maternelle ou foetale présente un risque théorique d'induire une dépression respiratoire par atteinte du SNC, néanmoins le bénéfice maternel et foetal de son utilisation est très important et il ne doit donc pas y avoir de restriction d'utilisation, même en contexte de pandémie à SARS COV2. Comme évoqué précédemment, le recours aux corticoïdes en péri opératoire est possible selon les situations. Dans le cadre de l'accouchement prématuré, les bénéfices de la prévention par corticoïdes des complications néonatales de la prématurité sont indiscutables. Le CNGOF recommande donc de maintenir son utilisation en cas de risque important de prématurité, mais de discuter au cas par cas en cas de prématurité induite pour sauvetage maternel et détresse respiratoire de la parturiente (13) . Cette discussion doit être pluridisciplinaire et impliquer le gynécologue obstétricien et l'anesthésiste, mais aussi les équipes de réanimation et de néonatologie. Il n'existe pas de contre-indication à la réalisation d'un blood patch chez une patiente atteinte du COVID 19, en l'absence de troubles de l'hémostase. La réalisation d'un bloc du ganglion sphéno palatin présente un risque important de transmission au personnel soignant et ne doit donc pas être réalisé (14) . La prise en charge des patientes enceintes et en postpartum en contexte de pandémie à SARS-coV2 demande une attention particulière. Les patientes étant en grande majorité asymptomatiques, la surveillance clinique et biologique doit être rigoureuse, notamment en post partum. Par ailleurs les données semblent rassurantes en termes de sévérité de l'atteinte maternelle et d'absence de transmission verticale au foetus. Ainsi la principale conséquence de l'infection néonatale est la prématurité induite. L'enjeu de la prise en charge est donc de veiller à mesurer la balance bénéfice risque pour les parturientes et les foetus, tout en préservant la santé des soignants et en limitant le risque de contamination. Cette pandémie a constitué un challenge pour la prise en charge des femmes enceintes, qu'elles soient infectées par le SARS-CoV2 ou non. Toute la chaine de soins a dû être repensée, et la collaboration entre les différentes disciplines impliquées a été essentielle au cours de cette période, impliquant les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes-réanimateurs et les néonatologistes. 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