key: cord-0716708-s66rf4lf
authors: Hattenbach, Lars‑Olof; Heinz, Peter; Feltgen, Nicolas; Hoerauf, Hans; Kohnen, Thomas; Priglinger, Siegfried; Bachmann, Werner; Rieks, Johannes; Eter, Nicole; Reinhard, Thomas
title: Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie auf die ophthalmologische Versorgung in Deutschland
date: 2020-08-26
journal: Ophthalmologe
DOI: 10.1007/s00347-020-01220-4
sha: 5cf989fc936fdc2ae55e1481993ddd7cc8375bdf
doc_id: 716708
cord_uid: s66rf4lf

BACKGROUND: Survey by the commission for cross-sectoral ophthalmology, as a joint commission of the German Ophthalmological Society (DOG) and the Professional Association of German Ophthalmologists (BVA) on the effects of the SARS-CoV‑2 pandemic on ophthalmological patient care in Germany. METHODS: Online-based survey. RESULTS: A total of 1190 questionnaires were (partly) answered. With respect to outpatient care and consultations from 15 March to 15 April 2020, a total of 69 (5.8%) participants indicated unlimited, 756 (63.5%) reduced and 330 (27.7%) emergency care only, independent of the type of institution. Outpatient surgery was restricted to emergency surgery in 68% of clinics, 42.0% of inpatient wards, 45.0% of surgical medical care centers and group practices and 33.0% of private practices. Inpatient procedures were limited to emergency care in 75.0% of inpatient wards and in 71.0% of clinics. With the exception of endophthalmitis (+8.2%), the number of urgent indications and emergencies declined: retinal detachment (−34.8%), perforating eyeball injuries (−7.3%), acute glaucoma (−17.8%), central retinal artery occlusion and anterior ischemic optic neuropathy (−31.0%), others (−30.9%), penetrating keratoplasty and amniotic membrane transplantation (−59.1%). Institutional or professional policy requirements (76.0%) and appointment cancellation by patients (84.0%) were the most common reasons for limitations in ophthalmic patient care. CONCLUSION: The initial phase of the pandemic was characterized by a massive reduction in non-urgent conservative and surgical treatment that affected all areas of ophthalmology. Due to intensive care capacities required for COVID-19 patients, inpatient treatment was largely restricted to emergencies. Treatment of ophthalmological patients, including ocular emergencies and urgent treatment, was maintained across all sectors with a (considerable) decrease in the number of cases even in these groups.

In den ersten Monaten des Jahres 2020 kam es im Verlauf der SARS-CoV-2 (Schweres akutes respiratorisches Syndrom-Coronavirus-2)-Pandemie weltweit zu massiven Einschränkungen der medizinischen Versorgung und einer drastischen Reduzierung nichtdringlicher ambulanter und stationärer Behandlungen [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] . Als Fachdisziplin mit einem hohen Anteil an ambulanten und geplanten chirurgischen Eingriffen aus nichtvitaler Indikation war dabei die Augenheilkunde in besonderem Maße betroffen. Die in den Anfangsmonaten der Pandemie rasch implementierte Umstellung der Kliniken auf eine zu erwartende Versorgung von COVID-19 (Coronavirus-Krankheit-2019)-Patienten mit Bereitstellung möglichst großer Intensivkapazitäten und die bestehenden erheblichen Beschränkungen des Zugangs zu Kliniken und Praxen mit stark reduzierter und zeitversetzter Einbestellung von Patienten, der Einhaltung von Hygiene-und Abstandsregeln mit entsprechend verlängerten Wartezeiten, dem Zugangsverbot von unterstützenden Begleitpersonen und nicht zuletzt die Furcht vieler Patienten vor Ansteckung bei einem Aufenthalt in medizinischen Bereichen führten zu einem deutlich wahrnehmbaren Rückgang der Patientenzahlen in den Klinikambulanzen und Praxen [1, 13, 14] .

In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit zu den Krisenstrategien der Kliniken während der Pandemie wurde berichtet, dass Notfälle und dringende Zuweisungen auf bis zu 30 % der üblichen Fallzahl reduziert waren, nachdem im März und April die Behandlung ophthalmologischer Patienten weitgehend auf eine nach Dringlichkeit geordnete Versorgung beschränkt war [1] . Allerdings lagen bisher keine verlässlichen Zahlen zur Fallzahlentwicklung oder Verschiebung des Behandlungsspektrums vor. Auch eine Einschätzung, welche unterschiedlichen Auswirkungen die Pandemie auf die verschiedenen Bereiche der Ophthalmologie hatte bzw. inwieweit ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen gleichermaßen betroffen waren oder ob es zu Veränderungen bei der Behandlung von Notfällen gekommen ist, war bisher nicht möglich. Ebenso wenig verfügbar waren Daten zu der Frage, welche Faktoren zu einer Einschränkung der ophthalmologischen Versorgung geführt haben und ob sich diese auf die verschiedenen Arten ophthalmologischer Einrichtungen unterschiedlich ausgewirkt haben. Der vorliegende, auf einer Umfrage der "Kommission Sektorenübergreifende Augenheilkunde" als gemeinsamer Kommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA) basierende Artikel soll einen möglichst umfassenden Überblick über die Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie auf die ophthalmologische Versorgung in Deutschland geben.

Die Fragen wurden mittels einer Online-Umfrage der DOG an alle 7291 berufstä- Die Optionen zur Angabe der Art der Einrichtung umfassten die Differenzierung in "Maximalversorger", "operativkonservative Tätigkeit" oder "konservative Tätigkeit" sowie "bettenführende Hauptabteilung" (d. h. im Landesbettenplan berücksichtigte Fachabteilungen an Kliniken), "Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)/Gemeinschaftspraxis", "Beleger" und "Einzelpraxis". Darüber hinaus war auch die Angabe "Sonstige" möglich.

Fragen zur Einschränkung der ophthalmologischen Versorgung während der Pandemie bezogen sich auf den Zeitraum vom 15 Conclusion. The initial phase of the pandemic was characterized by a massive reduction in non-urgent conservative and surgical treatment that affected all areas of ophthalmology. Due to intensive care capacities required for COVID-19 patients, inpatient treatment was largely restricted to emergencies. Treatment of ophthalmological patients, including ocular emergencies and urgent treatment, was maintained across all sectors with a (considerable) decrease in the number of cases even in these groups. Das Ausmaß der Einschränkung der konservativen Tätigkeit bezogen auf die Art der Einrichtung ist in . Abb. 2 dargestellt (n = 1008). Dabei zeigt sich, dass die konservative Versorgung von Patienten unabhängig von der Art der Einrichtung in 89,0-98,0 % der Fälle reduziert oder auf die Behandlung von Notfällen beschränkt war. Eine uneingeschränkte Ambulanz-bzw. Sprechstundentätigkeit bestand in 2,0 % (Hauptabteilungen) bis maximal 9,0 % (konservative Einzelpraxen). Deutliche Unterschiede zeigten sich hinsichtlich der Beschränkung auf die alleinige Versorgung von Notfällen konservativ zu behandelnder Patienten, die in 49,0 % der Hauptabteilungen, nur in 8,0 % der Belegabteilungen, 20,0-32,0 % der operativen MVZ und Gemeinschaftspraxen und 26,0-29,0 % der Einzelpraxen vorlag. Insgesamt bleibt festzuhal-ten, dass durch die funktionierende intersektorale Zusammenarbeit auch während der SARS-CoV-2-Pandemie trotz aller Widrigkeiten die regelhafte ophthalmologische Versorgung aller medizinisch notwendigen Fälle stets gewährleistet war. Die ambulant versorgenden augenärztlichen Praxen standen stets als erste Anlaufstelle zur Verfügung, und eine dann erforderliche stationäre oder auch operative Notfallbehandlung war sichergestellt. 

Insgesamt waren 77,3 % aller bettenführenden Einrichtungen von Kapazitätseinschränkungen betroffen entweder in Form einer Reduzierung der Bettenzahl (35,2 %) oder einer Stationsschließung (42,1 %). Von Einschränkungen der Bettenkapazität waren Hauptabteilungen (80,0 %) etwas häufiger betroffen als Belegabteilungen (73,0 %), jedoch bestanden diese in Belegabteilungen (50,0 %) häufiger in Stationsschließun-gen als in Hauptabteilungen (37,0 %), (. Abb. 7). Abteilungen, die von Bettenreduzierung oder Stationsschließungen betroffen waren, mussten im Durchschnitt auf 78,5 % ihrer Betten verzichten. Betten in Belegabteilungen wurden im Durchschnitt um 88,3 % reduziert, in Hauptabteilungen um 72,6 %.

Insgesamt 76,0 % der Befragten gaben an, dass gesetzliche, institutionelle oder berufspolitische Vorgaben zu einer Einschränkung der ophthalmologischen Versorgung geführt hätten. Betriebliche oder bauliche Einschränkungen wurden in 15,5 % genannt, während die "Vermeidung der Gefährdung der eigenen Gesundheit" in 39,0 % und Terminabsagen durch Patienten mit 84,0 % als häufigster Grund genannt wurden (. Abb. 8). Insgesamt 25,0 % der Befragten gaben an, durch SARS-CoV-2-Infektionen bzw. Quarantänemaßnahmen Personalausfälle gehabt zu haben. Teilnehmer bettenführender Kliniken berichteten zudem, Fachärzte (2,9 %), Assistenzärzte (6,3 %), Pflegepersonal (5,9 %) und medizinische Fachangestellte (5,6 %) an andere Fachbereiche abgegeben zu haben.

Die Ergebnisse der von der "Kommission sektorenübergreifende Augenheilkunde" der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA) initiierten Umfrage vermitteln erstmals einen Gesamteindruck von den teilweise dramatischen Veränderungen der ophthalmologischen Versorgung in Deutschland während der ersten Wochen der SARS-CoV-2-Pandemie. Dabei war es weltweit und fächerübergreifend durch die Umstellung der Kliniken auf die zu erwartende Versorgung von COVID-19-Patienten mit Umsetzung von Abstandsund Hygieneregeln sowie der Bereitstellung möglichst großer Intensivbettenkapazitäten v. a. zu erheblichen Einschränkungen bei der Durchführung elektiver Behandlungen und Eingriffe gekommen [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] .

Die vorliegenden Ergebnisse einer Auswertung von insgesamt 1190 Teilnehmern zeigen, dass in dieser historisch beispiellosen medizinischen Ausnahmesituation alle Sektoren der Augenheilkunde im ambulanten wie im stationären Bereich mit nur wenigen Ausnahmen betroffen waren. So gaben lediglich 5,8 % der Befragten an, ihre Ambulanz-bzw. Sprechstundentätigkeit in der Zeit vom 15.03. bis 15.04.2020 uneingeschränkt durchgeführt zu haben. Demgegenüber antworteten 63,5 % der Teilnehmer, in diesem Zeitraum eine reduzierte Versorgung und in 27,7 % eine ausschließliche Notfallversorgung aufrechterhalten zu haben. Diese fand offenbar auch weiterhin in Form einer uneingeschränkten Behandlung von Patienten statt, da lediglich 2,4 % eine reduzierte Behandlungstiefe z. B. durch eine ausschließlich telefonische Beratung angaben [15, 16] . Dies bedeutet auch, dass z. B. vertragsärztliche Praxen nicht geschlossen waren, sondern permanent zur Behandlung bereit-und zur Verfügung standen. Auch unter Berücksichtigung der Art der medizinischen Einrichtung war die konservative Versorgung von Patienten Abb. 4 8 Ausmaß der Einschränkung der operativen Tätigkeit bezogen auf die Art der Einrichtung. Die Durchführung stationärer Eingriffe war in 75,0 % der Belegabteilungen und in 71,0 % der Hauptabteilungen allein auf die Versorgung von Notfällen beschränkt, ebenso wie das ambulante Operieren in 68,0 % der Hauptabteilungen und in 42,0 % der Belegabteilungen, während dieser Anteil in operativen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Gemeinschaftspraxen bei 45,0 % und in operativen Einzelpraxen bei 33,0 % lag in 89,0-98,0 % der Fälle durch den pandemiebedingten "Lockdown" reduziert oder auf die Behandlung von Notfällen beschränkt, d. h. unabhängig davon, ob es sich um eine Einzelpraxis in der ambulanten Versorgung oder eine bettenführende Hauptabteilung handelte. Eine uneingeschränkte Ambulanz-bzw. Sprechstundentätigkeit bestand hingegen lediglich in 2,0 % bis maximal 9,0 %.

Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Augenheilkunde ihren Teil zur Bewältigung der pandemiebedingten Krise in Deutschland beigetragen hat und dennoch gleichzeitig in der Lage war, innerhalb kürzester Zeit eine auf die Versorgung von Notfällen und notwendigen Behandlungen fokussierte Versorgung aufrechtzuerhalten. Die Entwicklung der ophthalmologischen Versorgung in den ersten Wochen der Pandemie spiegelt damit weitgehend die Entwicklung der Versorgungsstrategien in anderen Fächern wider [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] . Gleichwohl wird anhand der vorliegenden Ergebnisse für die Augenheilkunde auch deutlich, dass ein Schwerpunkt der Maßnahmen zur Bewältigung der Krise auf der Bereitstellung stationärer Betten-und Behandlungskapazitäten lag. So war insbesondere die Durchführung stationärer Eingriffe während der Pandemie weitgehend auf die Versorgung von Notfällen beschränkt. Dies war in 75,0 % der Belegabteilungen sowie in 71,0 % der Hauptabteilungen der Fall. Zusätzlich war in 68,0 % der Hauptabteilungen und in 42,0 % der Belegabteilungen auch das ambulante Operieren ausschließlich für

Abb. 5 8 EntwicklungderOperationszahlenim Zeitraum 15.03.bis15.04.2020 im Vergleichzu 15.01.bis 15.02.2020 (n =205). Während die auf die Art der Einrichtung bezogene absolute Zahl der reduzierten Operationen in den Hauptabteilungen am höchsten war, lag der relative Anteil bei 58,8 % und entsprach damit dem durchschnittlichen Wert aller Einrichtungen von 60,0 % die chirurgische Versorgung von Notfällen möglich, wohingegen dies nur in 33,0 % der operativen Einzelpraxen vorgegeben war.

Dieser Unterschied erklärt sich aus der meist äußerst konsequent umgesetzten Strategie der Krankenhäuser, auf die Herausforderungen der COVID-19-Pandemie mit einer Fokussierung auf die ausschließliche Versorgung von Notfällen und dringlichen Fällen zu reagieren und so kontinuierlich die zur Versorgung von COVID-19-Patienten erforderliche Kapazität an Intensiv-und Überwachungsbetten gewährleisten zu können [1] [2] [3] [8] [9] [10] . Vor allem das stationäre Operieren wurde so zu einer knappen Ressource, was sich auch an der Reduzierung der Bettenkapazitäten zeigt. So waren insgesamt 77,3 % aller bettenfüh-rendenEinrichtungenvoneinerReduzierung der Bettenzahl oder Stationsschließung betroffen und mussten dabei im Durchschnitt auf 78, 5 [17] [18] [19] [20] . Dabei wird vermutet, dass dies nicht nur auf eine verzögerte Diagnostik aufgrund des eingeschränkten Angebots, sondern möglicherweise auch auf einen protektiven Effekt durch "Lifestyle"-Veränderungen (Stressreduzierung durch Home-Office, Verzicht auf Geschäftsreisen etc.) zurückzuführen ist [20] . Sekundäre Effekte der Pandemie könnten also z. B. auch zu einer Reduzierung der Fallzahlen für ZAV und AION beigetragen haben.

Als weitere Ursache für den fächerübergreifend während der initialen Phase der Pandemie beobachteten Rückgang an Notfällen wird auch ein Vermeidungsverhalten der Patienten aufgrund der Angst vor Ansteckung ("Coronavirus-Angst") in medizinischen Einrichtungen angenommen [13, 14] . Tatsächlich gaben 84,0 % der Teilnehmer der Umfrage an, dass Terminabsagen durch Patienten zu einer Einschränkung der ophthalmologischen Versorgung geführt hätten, und in immerhin 39,0 % wurde die Vermeidung der Gefährdung der eigenen Gesundheit als Grund genannt. Dass dies nicht ganz unbegründet war, lässt sich daran erkennen, dass 25,0 % der Befragten angaben, durch SARS-CoV-2-Infektionen bzw. Quarantänemaßnahmen Personalausfälle gehabt zu haben. Potenzielle Infektionsrisiken konnten inzwischen allerdings durch den Erkenntnisgewinn während der ersten Monate der Pandemie und die flächendeckende Einführung von zusätzlichen Schutzmaßnahmen (Mundschutz, Abb. 7 9 Insgesamt 77,3 % aller bettenführenden Einrichtungen waren von Einschränkungen der stationären Kapazitäten betroffen und insbesondere Belegabteilungen (50,0 %) in Form von Stationsschließungen Plexiglasschilder an Spaltlampen) minimiert werden [1, [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] .

Entgegen dem Trend der oben genannten Diagnosen wurde für die Bulbusperforation mit -7,3 % nur ein leichter Rückgang und für die Endophthalmitis mit +8,2 % sogar ein Anstieg verzeichnet. Während die Inzidenz der Bulbusperforation mit dem generellen "Lockdown" und für beide seltene Ereignisse mit der Schwankungsbreite innerhalb der kurzen Beobachtungszeiträume erklärt werden kann, entspricht die kon-stante, leicht angestiegene Zahl an Endophthalmitiden möglicherweise auch der generell erhaltenen operativen Versorgung bei gleichzeitig erhöhter Fallschwere. So war an den meisten Einrichtungen die Fortsetzung der an einen festen Behandlungsplan gebundenen intravitrealen operativen Medikamenteneingaben (IVOM) unter Einhaltung der Hygienemaßnahmen und in teilweise reduziertem Umfang weiterhin möglich [1, 37] . Denkbar wäre allerdings auch ein möglicher Zusammenhang zwischen Endo-phthalmitisrisiko und der Änderung von Verhaltensweisen, wie z. B. dem zu langen Tragen von Mundschutzmasken durch die Patienten, was direkt oder indirekt zu einer erhöhten Belastung mit Keimen aus dem Mund-Nasen-Rachen-Raum geführt haben könnte [38] .

Die Analyse der Umfrage der "Kommission Sektorenübergreifende Augenheilkunde" als gemeinsamer Kommission von DOG und BVA vermittelt erstmals einen umfassenden Überblick zu den Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie auf die ophthalmologische Versorgung in Deutschland. Demnach ist es in der initialen Phase der Pandemie vom 15.03. bis 15.04.2020 zu einer massiven Einschränkung der nichtdringlichen ambulanten und stationären bzw. der konservativen und chirurgischen ophthalmologischen Versorgung gekommen, von der alle Bereiche der Augenheilkunde betroffen waren.

Obwohl der Schwerpunkt des allgemeinen medizinischen "Lockdowns" auf der Bereitstellung von Betten-und Intensivkapazitäten lag, durch die insbesondere die Durchführung stationärer Behandlungen ausschließlich auf die Versorgung von Notfällen reduziert wurde, war die Umsetzung der Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der ophthalmologischen Patientenversorgung von einer erheblichen sektorenübergreifenden Solidarität geprägt.

Dabei gelang es, während der initialen Phase der Pandemie trotz umfangreicher Einschränkungen durch gesetzliche, institutionelle oder berufspolitische Vorgaben und unter Umsetzung der erforderlichen Hygienemaßnahmen sowohl die Notfallversorgung als auch die Durchführung erforderlicher dringlicher Behandlungen aufrechtzuerhalten. Zu jeder Zeit waren die ambulante Erstversorgung durch die geöffnet gehaltenen Einrichtungen des ambulanten Sektors und ggf. erforderliche Weiterbehandlung durch die stationären Einrichtungen stets gesichert.

Analog zu Berichten anderer Fachdisziplinen wurde dabei allerdings ein deutlicher Rückgang der Fallzahlen be-

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Abb. 8