key: cord-0716453-vhy66g4i
authors: Perez, S.
title: Revenons aux symboles !
date: 2020-09-19
journal: Ethics Med Public Health
DOI: 10.1016/j.jemep.2020.100562
sha: 829923919aefa42bd44f6101494bff1e2558f6da
doc_id: 716453
cord_uid: vhy66g4i

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repères. Il s'agit toujours, peu ou prou, d'encadrer les comportements en déguisant la contrainte en prévention, et vice versa, ceci pour le bien de tous. Car il n'est de santé publique sans civisme privé, bien entendu. Sauf qu'une partie de la population n'adhère pas à ce principe et qu'il en va de la responsabilité des autres, notamment des décideurs, de protéger malgré eux les incrédules notoires et les indifférents endurcis. L'espoir d'échapper seul à l'épidémie n'est-il donc plus permis ? En l'occurrence, si la probabilité de tomber malade apparaît forte sur le papier (on sait que, depuis D'Alembert, ce type de calcul est au fondement de la notion de vaccination), elle peut demeurer faible dans les esprits ; il suffit pour cela de ne considérer que les chances de succès et de fermer les yeux sur les risques. Attitude irrationnelle sur le plan mathématique mais que rien ne peut définitivement contrecarrer sinon une contrainte de type « hygiéniste » dont le moindre défaut de cohérence sautera aux yeux des indécis. Ce type de débat ressurgira d'ailleurs avec le premier vaccin contre la Covid-19. . . Mais alors, le virus rendrait-il fou 1 [5] ?

Les progrès de la rationalité en médecine racontent une vieille histoire, celle d'une évolution scientifique et sociale à peine accélérée par l'introduction du jus gentium. À ce sujet, les Romains se sont montré peu imaginatifs, il faut le reconnaître, et les questions sanitaires sont demeurées un angle mort du discours juridique antique et médiéval, sauf lorsqu'il s'agissait de condamner les mauvais médecins pour un dol quelconque, une absence de secours ou la prescription d'un remède assurément toxique. Rien n'a été vraiment détaillé à l'époque d'Ulpien, même si, à la vérité, ce manque de précision peut également être interprété comme le gage d'une plus grande liberté accordée aux juges [6, 7] . Les archives, hélas, ne nous le disent pas clairement. Le reste relevait-il donc des croyances et des superstitions ? Qui traduirait un dieu en justice pour avoir lancé la peste sur les mortels ? Si la contagion n'existe pas, ce que pensaient les médecins antiques [8] , pourquoi contraindre et sanctionner les malades allant et venant en liberté ? Et si elle existe, ce qui a été mis en évidence à partir de Fracastoro mais de façon incomplète jusqu'à Pasteur, comment trouver le juste équilibre entre la sanction et la prévention 2 [9] ?

Qu'importe l'époque, le constat ne change guère : les malades en souffrance et ceux qui risquent de l'être ne votent pas volontiers pour le parti de la Raison. En réponse, le rôle des pouvoirs publics consiste souvent à avertir les citoyens, voire à les menacer ou à les sanctionner, ceci afin d'imposer la prise de conscience. Mais comment agir efficacement, et avec justice, sans commettre un abus d'autorité ? Certes, dans les systèmes traditionnels, il est toujours loisible de s'abriter derrière l'ire de telle ou telle divinité courroucée afin de calmer les esprits en insinuant, de façon implicite ou non, que, de fait, la responsabilité de tant de maux n'est pas à rechercher parmi les hommes. . .

Habile stratagème d'édiles et de clercs tout autant cyniques qu'opportunément fatalistes ? La pandémie de Covid-19 a montré, une nouvelle fois, qu'en la matière, la quête des responsabilités civiles ou pénales relève aussi d'un grand rituel collectif, d'un exorcisme politico-médiatique destiné à « apporter des réponses », à répertorier des « culpabilités », à infliger des « sanctions ». Et la science sert alors de témoin assisté. Oui, il faut bien un bouc-émissaire à immoler, un maladroit à stigmatiser, un protocole inefficace à pourfendre : hôte animal du virus, traditions locales risquées, citoyens indifférents, laboratoires imprudents, État censeur, institution internationale financièrement dépendante, dirigeant peu intègre, etc. Si personne ne croit au « risque 0 », en revanche, grande est la tentation de traquer les responsabilités et, ensuite, d'instruire à charge. Contre tout et n'importe quoi. Donc, contre tous et n'importe qui ? Cette posture accusatoire fera les affaires des procureurs zélés ou des esprits chagrins, des médecins débordés et des malades en colère. Les médias y trouveront leur compte en sonnant le glas quotidien, mais pas les patients. Ni le glaive du droit, ni le bouclier de l'éthique ? Ainsi, dans un mouvement de balancier, la maladie divisera et unifiera, mais pas forcément pour de bonnes raisons.

Qu'en est-il de l'éthique médicale ? Tant s'en faut qu'elle résolve tous les problèmes-est-ce sa mission, au demeurant ?-mais on espère toujours, en secret ou non, qu'un sursaut moral, philosophique ou affectif viendra corriger les abus. C'est un peu le Deus ex machina des Anciens, si utile en période de détresse sanitaire, lorsqu'on espère fermement que le bon sens reprendra ses droits et que chacun contribuera équitablement à la lutte contre l'infection mortelle. L'histoire ne donne pas la même version de cette unanimité salutaire : sans divinité à infléchir, la mobilisation générale demeure de surface, et c'est bien malheureux. L'intégrité du médecin est mise à rude épreuve, sans doute de façon proportionnelle à son engagement et à sa médiatisation ; la crédibilité des instances de savoir (revues, institutions publiques, structures scientifiques diverses) vacille, alors qu'on soupçonne, ici et là, des liens d'intérêt. . . Enfin, l'héroïsation des soignants cohabite avec la stigmatisation, très ponctuelle heureusement, d'infirmières accusées d'être des vecteurs de contamination [10] . Non, décidément, rien ne va plus. Du point de vue des patients et des autres, du point de vue de tous ceux qui, face à un virus insaisissable, se considèrent comme des victimes potentielles, les actes d'abnégation se muent en prouesses héroïques. Et voici qu'incidemment le surnaturel revient à la charge en brossant le portrait de soignants dignes du Panthéon de la rue Soufflot ou en faisant croire à quelques minorités qu'un Dieu charitable sera plus efficace qu'un masque chirurgical.

Pour le dire autrement : une épidémie est toujours un moment où se conjuguent, voire se confrontent, l'instrumentalisation d'une rationalité pessimiste et le fantasme d'un irrationnel rassurant. La logique des discours académiques télescope, de plein fouet, la superstition intuitive de populations paradoxalement incrédules face aux savants. Effort de rationalité d'un côté-avec ses avatars politiques, inégalement concluants -, dérive irrationnelle d'un autre côté-avec ses avatars psychologiques et son art du déni pseudo-cartésien. Tandis que de nouvelles normes sont édictées « au fil de l'eau », la fuite en avant des indécis ne fait que s'accélérer.

Revenons en arrière. Les Romains n'avaient pas besoin d'accomplir des prodiges en matière de rationalité pour combattre leurs grandes épidémies. Ils s'en remettaient à des édiles intuitifs (gare aux miasmes et aux eaux stagnantes !) et aux traités hippocratiques puis galéniques (une fois encore, gare aux miasmes et aux eaux stagnantes !) tout en vénérant l'intrépide Salus et le serpent gourmand qu'elle parvenait à domestiquer à force de nourriture. Attitude contradictoire ? La réponse est non. Une cité assiégée par un virus a besoin de réponses rationnelles etirrationnelles car c'est ainsi que les hommes « vivent » une épidémie. . . et qu'ils en meurent. Les uns attendent des réponses concrètes, les autres ont besoin de récits merveilleux. Les uns cherchent des solutions chez les apothicaires contemporains (tôt ou tard, le roman actuel de l'hydroxychloroquine fera apparaître d'étranges similitudes avec le quinquina ou l'antimoine des XVI e et XVII e siècles 3 [11] ), tandis que d'autres ne peuvent pas imaginer que leurs prières seront sans effet (ce fut l'attitude d'une partie des femmes de Mayotte au cours du printemps 2020 [12]). Respecter ce droit à l'irrationnel, cette tolérance à l'égard de l'erreur assumée ou de l'échec programmé constitue un effort considérable, justement parce qu'il contredit a priori tout ce qui est préconisé. Il ne s'agit pas seulement d'opposer la liberté des uns à celle des autres, mais il est question d'accompagner, dans le respect de l'unité et de la diversité de l'Homme, ce qui fait sa force et sa faiblesse. Seule devant son serpent -mais n'attendait-on pas de lui qu'il guérît aussi les malades ?l'antique Salus opérait une savante synthèse entre la lutte contre la maladie et son apprivoisement, comme si le Mal devait être à la fois combattu et entretenu, neutralisé et pérennisé, y compris en vertu du sacré. Comme si la Salus publica, car c'est bien d'elle dont il s'agit, ne s'entretenait pas uniquement à partir de drogues autorisées et de codes ratifiés, à partir d'injonctions régaliennes et de prescriptions catégoriques, mais également de rituels protecteurs et d'invocations rassurantes mêlant le sens civique au respect du sacré. Ainsi, Salus, cette divinité familière, si souvent représentée sur les monnaies impériales romaines, rappelait que la santé collective n'est accessible qu'à la faveur d'une forme de compromis entre ce qui relève de nous et ce qui relève d'autre chose. Une fois encore, s'il en est besoin : revenons aux symboles.

Let's return to symbols. In ancient times, the Romans represented the goddess ''Salus'' as a young woman feeding a snake, an evocation of Asclepius, the Greek god of medicine who came to settle on the Tiber [1] . Strange activity, truely, to mean that the fight against diseases is both a sacrifice (the risk is shared, between doctor, patient and community) and a priesthood (Cicero openly mocked the temples dedicated to ''Fever'' even though he treated his doctor like a brother [2] ). Today, Covid-19 epidemic seems to be reactivating many mechanisms that the history of medicine has already critically inventoried. The list is evocative: indecision of politicians, debates about the remedies prescribed in emergencies, circulation of contradictory and potentially anxiety-provoking information, restriction of liberties to the benefit of public health and order, etc. The list is evocative. Societies, yesterday as today, occasionally suffer from an excess of confidence or, on the contrary, from paranoia face with health threats which are more or less controllable. Each time, for centuries, the mobilization of both public authorities and private actors questions what the City does, or does not, to guarantee the health of all. In Rome, coins bearing the effigy of the goddess circulated in the markets, flanked by the inscription ''Salus publica'' [3] . The temple was known to be respected and maintained; that was supposed to be enough while the aediles provided the annone and maintained the aqueducts.

Health analysis scale is a thorny problem. Ancient physicians wondered about the factors of ''contagion'': is an epidemic a banal disease that's widespread to the greatest number of people (this is what etymology implies) or is it a specifically collective disease that can, moreover, keep certain subjects with an unexpected profile safe and sound? While we now know that the second definition is the right one, it nevertheless has a drawback for the general public: exceptional cases are more often the focus of attention, and some people sometimes tend to refer to them to understate the seriousness of a pandemic that is ''a priori'' devastating. The media coverage of several century-old subjects who developed severe forms of Covid-19 but survived [4] reminds us 1 • that equality in the face of a virus is a utopia, 2 • that an epidemic can be general without necessarily decimating all the most vulnerable people. These paradoxes can generate uncertainties and doubts, and lead, for those who know nothing about epidemiology, to great confusion and even categorical denial. In this case, the administrative management of a pandemic implies an effort of rationalization, in terms of patient care but also of communication around a scourge that is shaking up our points of reference. It is always, more or less, a question of controlling behaviour by disguising the constraint as prevention, and vice versa, for everybody's benefit. There is no public health without civicmindedness, of course. Except that part of the population does not adhere to this principle and that it is the responsibility of others, particularly decision-makers, to protect the notoriously incredulous and indifferent people against themselves. Is there no longer any hope of escaping the epidemic on one's own? For even if the probability of falling ill appears high on paper (we know that, since d'Alembert, this type of calculation has been inseparable from the birth of vaccination), it may remain low in people's minds; it is enough to consider only the chances of success and to close one's eyes to the risks. It's an irrational attitude on the mathematical level but nothing can really convince them except an hygienist constraint but whose slightest defect of coherence will jump to the eyes of the undecided ones. This type of debate will resurface with the first vaccine against Covid-19. . . Also, would the virus drive people crazy 4 [5] ?

The progress of rationality in medicine discourse tells an old story, the story of a scientific and social evolution barely accelerated by the introduction of the jus gentium. The Romans were not very imaginative thereupon, and health issues remained a deadlock in ancient and medieval legal discourse, except when it came to condemning bad doctors for some kind of fraud, lack of help or the prescription of real toxic remedy. Nothing was really detailed at the time of Ulpian, even if, to tell the truth, this lack of precision can also be interpreted as a guarantee of greater freedom granted to judges [6, 7] . The archives, alas, do not tell us this clearly. Was the rest, then, a matter of belief and superstition? Who would bring a god to justice for bringing the plague upon mortals? If contagion does not exist, as ancient physicians thought [8] , why compel and punish the sick man who come and go in freedom? And if it does exist, which has been highlighted from Fracastoro but incompletely until Pasteur, how can we find the right balance between punishment and prevention 5 [9] ?

Regardless of the era, the observation hardly changes: sick people and those who risk being sick do not willingly vote for the Party of Reason. In response, the role of public authorities often consists in warning citizens, even threatening or punishing them, in order to impose awareness. But how to act effectively and justly without abusing authority? Admittedly, in traditional systems, it is always possible to take refuge behind the wrath of this or some angry deity in order to calm the crowd by insinuating, implicitly or not, that, in fact, the responsibility for so many woes is not to be sought among men. . . A clever ploy by aldermen and clerics who are both as cynical as they are opportunistically fatalistic? The Covid-19 pandemic has shown, once again, that the quest for civil or criminal responsibility is also part of a great collective ritual, a political-media exorcism intended to ''provide answers'', to list ''culpabilities'', to impose ''sanctions''. And science then serves as an assisted witness. Yes, everyone looks for a scapegoat to be immolated, a clumsy person to be stigmatized, an ineffective protocol to be defeated: animal being host of the virus, risky local traditions, indifferent people, imprudent laboratories, a censor State, a financially dependent international institution, a leader with poor integrity, etc. If no one believes in ''risk 0'', on the other hand, there is a great temptation to track down those responsible and then to put on trial them. Put on trial everything. So, everyone? This accusatory posture will make happy zealous prosecutors or disgruntled people, overwhelmed doctors and angry patients. The media will be satisfied, but the patients won't. Neither the sword of law nor the shield of ethics ? Thus, in a pendulum swing, the disease will divide and unite, but not necessarily for good reasons.

What about medical ethics? It cannot solve all problems is that its mission, by the way? -but there is always the hope, secretly or not, that a moral, philosophical or emotional outburst will correct abuses. It is a bit like the Deus ex machina of the Ancients, so useful in times of health distress, when one firmly hopes that common sense will recover its rights and that everyone will fairly contribute to the fight against the deadly infection. History does not give the same version of this salutary unanimity: with no divinity to inflect, general mobilization remains on the surface, unfortunately. The doctor's integrity is put on trial too, obviously in proportion to his commitment and media coverage; the credibility of the scientific authorities (journals, public institutions, various scientific structures) wavers, while conflicts of interest are suspected here and there. . . Finally, the heroism of health care workers coexists with the stigmatization, fortunately very sporadic, of nurses accused of being vectors of contamination [10] . No, everything is going wrong. From the point of view of patients and others, from the point of view of all those who, in the face of an elusive virus, consider themselves as potential victims, acts of self-sacrifice turn into heroic feats. The supernatural comes back to the fore by shedding light on physicians worthy of entering the Pantheon on Soufflot Street (Paris) or by making some minorities believe that a charitable God will be more effective than a surgical mask.

To put it another way: an epidemic is always a moment when the instrumentalization of a pessimistic rationality and the fantasy of a reassuring irrationality are combined, or even confronted. The logic of academic discourse telescopes in full force, the intuitive superstition of populations paradoxically incredulous in the face of scientists. Effort of rationality on the one hand -with its political avatars, unequally conclusive -irrational drift on the other handwith its psychological avatars and its art of pseudo-Cartesian denial. While new norms are being enacted ''as they go'', the rush of the undecided is only accelerating.

Let's go back now. The Romans did not need to perform wonders of rationality to fight their great epidemics. They relied on intuitive aldermen (beware of miasmas and stagnant water!) and on Hippocratic and then galenic treaties (once again, beware of miasmas and stagnant water!) while worshipping the intrepid Salus and the greedy snake that she managed to domesticate by dint of food. A contradictory attitude? The answer is no. A city besieged by a virus needs rational andirrational answers because that's how humans really live through an epidemic. . . and how they die from it. Some people need concrete answers, others need wonderful stories. Some seek solutions from contemporary apothecaries (sooner or later, the current novel of hydroxychloroquine will show strange similarities with the cinchona or antimony of the 16th and 17th c. 6 [11] ), while others cannot imagine that their prayers will be without effect (this was the attitude of some of the women living in Mayotte in the spring of 2020 [12]). Respecting this right to the irrational, this tolerance of assumed error or programmed failure is a considerable effort, precisely because it contradicts ''a priori'' everything that is advocated. It is not just a question of opposition between the freedom of some to that of others, but of accompanying, with respect for the unity and diversity of Man, what makes him strong and weak. Alone with her serpent -but was it not expected of him that he would also heal the sick? -the ancient ''Salus'' achieved a clever synthesis between the fight against disease and its taming, as if Evil had to be both fought and maintained, neutralized and perpetuated, even in respect of sacrality. As if the ''Salus publica'', for that is what it is all about here, was not only maintained on the basis of authorized drugs and ratified codes, on the basis of state injunctions and categorical prescriptions, but also on the basis of protective rituals and reassuring invocations combining civic sense with respect for sacrality. Thus, Salus, this familiar deity, so often depicted on imperial Roman coins, reminded us that collective health can only be achieved through a form of compromise between what is ours and what is not. Once again, if need were: let's return to symbols.

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Nature des Dieux, 3, 25. Sur l'image du médecin idéal dans l'Antiquité : S. Perez, Histoire des médecins, rééd. Tempus

Ancient coins and medicine

la persona más anciana de España con 113 años, supera el coronavirus ». La Vanguardia

Ce virus qui rend fou. Grasset

Une histoire juridique du corps

Des cheveux du roi mérovingien à l'homo numericus. Lexis Nexis

Deux étapes dans l'histoire de la notion de contagion : d'Hippocrate à Galien

Essai sur la politique de sécurité sanitaire dans le monde transatlantique. Gallimard

Ordre National des Infirmiers daté du 8 avril 2020

Drugs on trial: experimental pharmacology and therapeutic innovation in the eighteenth century

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