key: cord-0715517-o0mhzx3g
authors: Chevance, A; Gourion, D; Hoertel, N; Llorca, P-M; Thomas, P; Bocher, R; Moro, M-R; Laprévote, V; Benyamina, A; Fossati, P; Masson, M; Leaune, E; Leboyer, M; Gaillard, R
title: Assurer les soins aux patients souffrant de troubles psychiques en France pendant l’épidémie à SARS-CoV-2
date: 2020-04-02
journal: Encephale
DOI: 10.1016/j.encep.2020.03.001
sha: 14d763f621c8b4e985be6a8341b42c452b0e0b3d
doc_id: 715517
cord_uid: o0mhzx3g

Résumé Objectif: L’absence de préparation du système de soins psychiatriques à l’épidémie de virus SARS-CoV-2 fait redouter fait redouter un scénario pessimiste pour la santé physique et mentale des patients suivis en psychiatrie. L’objectif de cet article est de proposer des éléments de guidance pour réorganiser les soins psychiatriques dans le contexte de pandémie COVID-19. Méthode: Les auteurs ont réalisé une synthèse de la littérature internationale combinée au partage des expériences locales françaises. Résultats: Les patients souffrant de troubles psychiques semblent particulièrement vulnérables à ce virus et à la pandémie : vulnérabilités liées aux comorbidités médicales, à l’âge, aux troubles cognitifs qui peuvent entraver le respect des consignes de confinement, et aux complications psychosociales. Plusieurs initiatives ont été prises pour assurer la continuité des soins et contenir l’épidémie : création en psychiatrie d’unité COVID+ co-supervisée par des médecins généralistes ou internistes, restriction des consultations aux cas sévères et redéploiement des soins en téléconsultation, accompagnement de type case-management pour les sorties précoces ou l’impossibilité d’hospitaliser, accompagnements spécifiques pour les complications psychiques du confinement. Les populations suivies en pédopsychiatrie, en psychiatrie du sujet âgé, en addictologie ou détenues en prison doivent bénéficier d’une attention particulière. Plusieurs questions restent en suspend : la question de l’interaction négative ou positive des traitements sur l’infection SARS-CoV-2, l’épidémiologie de l’infection chez les personnes souffrant de troubles psychiques, leur adaptation à un confinement long. Discussion: Une prise de conscience par les décideurs politiques de la grande vulnérabilité de ces populations et des institutions psychiatriques dans cette situation de catastrophe sanitaire est urgente. Abstract Objective: The lack of ressources and coordination to face the epidemic of coronavirus raises concerns for the health of patients with mental disorders in a country where we keep in memory the dramatic experience of famine in psychiatric hospitals during the Second World War. This article aims at proposing guidance to ensure mental health care during the SARS-CoV epidemy in France. Methods: authors performed a narrative review identifying relevant results in the scientific and medical literature and local initiatives in France. Results: We identified four types of major vulnerabilities in patients suffering from mental disorders during this pandemic: 1) medical comorbidities that are more frequently found in patients suffering from mental disorders (cardiovascular and pulmonary pathologies, diabetes, obesity, etc.) which represent risk factors for severe infections with covid-19; 2) age (the elderly constituting the population most vulnerable to coronavirus); 3) cognitive and behavioral troubles which can hamper compliance with confinement and hygiene measures and finally and 4) psychosocial vulnerability due to stigmatization and/or socio-economic difficulties. Furthermore, the mental health healthcare system is more vulnerable than other healthcare systems. Current government plans are poorly adapted to psychiatric establishments in a context of major shortage of organizational, material and human resources. In addition, a certain number of structural aspects make the psychiatric institution particularly vulnerable: many beds are closed, wards have a high density of patients, mental health community facilities are closed, medical teams are understaffed and poorly trained to face infectious diseases. We could also face major issues in referring patients with acute mental disorders to intensive care units. To maintain continuity of psychiatric care in this pandemic situation, several directions can be considered, in particular with the creation of COVID + units. These units are under the dual supervision of a psychiatrist and of an internist / infectious disease specialist; all new entrants should be placed in quarantine for 14 days; the nurse staff should benefit from specific training, from daily medical check-ups and from close psychological support. Family visits would be prohibited and replaced by videoconference. At the end of hospitalization, in particular for the population of patients in compulsory ambulatory care situations, specific case-management should be organized with the possibility of home visits, in order to support them when they get back home and to help them to cope with the experience of confinement, which is at risk to induce recurrences of mental disorders. The total or partial closure of mental health community facilities is particularly disturbing for patients but a regular follow-up is possible with telemedicine and should include the monitoring of the suicide risk and psychoeducation strategies; developing support platforms could also be very helpful in this context. Private psychiatrists have also a crucial role of information with their patients on confinement and barrier measures, but also on measures to prevent the psychological risks inherent to confinement: maintenance of sleep regularity, physical exercise, social interactions, stress management and coping strategies, prevention of addictions, etc. They should also be trained to prevent, detect and treat early warning symptoms of post-traumatic stress disorder, because their prevalence was high in the regions of China most affected by the pandemic. Discussion: French mental healthcare is now in a great and urgent need for reorganization and must also prepare in the coming days and weeks to face an epidemic of emotional disorders due to the containment of the general population.

l'impossibilité d'hospitaliser, accompagnements spécifiques pour les complications psychiques du confinement. Les populations suivies en pédopsychiatrie, en psychiatrie du sujet âgé, en addictologie ou détenues en prison doivent bénéficier d'une attention particulière. Plusieurs questions restent en suspend : la question de l'interaction négative ou positive des traitements sur l'infection SARS-CoV-2, l'épidémiologie de l'infection chez les personnes souffrant de troubles psychiques, leur adaptation à un confinement long. Discussion : Une prise de conscience par les décideurs politiques de la grande vulnérabilité de ces populations et des institutions psychiatriques dans cette situation de catastrophe sanitaire est urgente.

Coronavirus, Covid-19, SARS-CoV-2, santé mentale, épidémie, pandémie, Psychiatrie, France Abstract Objective : The lack of ressources and coordination to face the epidemic of coronavirus raises concerns for the health of patients with mental disorders in a country where we keep in memory the dramatic experience of famine in psychiatric hospitals during the Second World War. This article aims at proposing guidance to ensure mental health care during the SARS-CoV epidemy in France. Methods : authors performed a narrative review identifying relevant results in the scientific and medical literature and local initiatives in France. Results : We identified four types of major vulnerabilities in patients suffering from mental disorders during this pandemic: 1) medical comorbidities that are more frequently found in patients suffering from mental disorders (cardiovascular and pulmonary pathologies, diabetes, obesity, etc.) which represent risk factors for severe infections with covid-19; 2) age (the elderly constituting the population most vulnerable to coronavirus); 3) cognitive and behavioral troubles which can hamper compliance with confinement and hygiene measures and finally and 4) psychosocial vulnerability due to stigmatization and/or socio-economic difficulties. Furthermore, the mental health healthcare system is more vulnerable than other healthcare systems. Current government plans are poorly adapted to psychiatric establishments in a context of major shortage of organizational, material and human resources. In addition, a certain number of structural aspects make the psychiatric institution particularly vulnerable: many beds are closed, wards have a high density of patients, mental health community facilities are closed, medical teams are understaffed and poorly trained to face infectious diseases. We could also face major issues in referring patients with acute mental disorders to intensive care units. To maintain continuity of psychiatric care in this pandemic situation, several directions can be considered, in particular with the creation of COVID + units. These units are under the dual supervision of a psychiatrist and of an internist / infectious disease specialist; all new entrants should be placed in quarantine for 14 days; the nurse staff should benefit from specific training, from daily medical check-ups and from close psychological support. Family visits would be prohibited and replaced by videoconference. At the end of hospitalization, in particular for the population of patients in compulsory ambulatory care situations, specific case-management should be organized with the possibility of home visits, in order to support them when they get back home and to help them to cope with the experience of confinement, which is at risk to induce recurrences of mental disorders. The total or partial closure of mental health community facilities is particularly disturbing for patients but a regular follow-up is possible with telemedicine and should include the monitoring of the suicide risk and psychoeducation strategies; developing support platforms could also be very helpful in this context. Private psychiatrists have also a crucial role of information with their patients on confinement and barrier measures, but also on measures to prevent the psychological risks inherent to confinement: maintenance of sleep regularity, physical exercise, social interactions, stress L'absence de préparation, de coordination et le manque de moyens pour faire face à l'épidémie de coronavirus SARS-CoV-2, dans un contexte où la psychiatrie était déjà en difficulté, font redouter les scénarios les plus sombres pour la santé des patients suivis en psychiatrie. Le 6 mars, le plan blanc a été déclaré pour les hôpitaux généraux, plan inadapté aux réalités hospitalières psychiatriques, et négligeant la santé mentale d'une façon générale (2) . L'expérience de la famine dans les hôpitaux psychiatriques en France lors de la seconde guerre mondiale est un exemple du tribut que paient ces populations parmi les plus vulnérables en temps de crise (3, 4) . Entre 1940 et 1945, 76 000 personnes sont mortes dans les hôpitaux psychiatriques, dont 45 000 à cause de la faim et de ses complications. À l'issue d'une enquête historique, l'hypothèse d'une extermination active a été repoussée au profit de celle d'un abandon des populations psychiatriques par une société vivant sous le régime du rationnement. Les travaux historiques ont aussi mis en avant la détermination de psychiatres dans ce contexte d'impuissance généralisée à renouer avec l'idée de guérison, pour pouvoir faire sortir à tout prix les « aliénés » de l'asile, privé des ressources les plus élémentaires (4, 5) .

Ainsi la pénurie d'insuline et de cardiazol dès 1940 promeut la sismothérapie mieux tolérée que ces deux thérapies. Les « sorties d'essai » (aujourd'hui permission) voient aussi le jour dans ce contexte.

En un mot, des éléments fondateurs de la psychiatrie contemporaine avaient été initiés dans le contexte de la guerre.

Forts de cette mémoire, dans ce contexte de crise sanitaire historique, cet article propose de faire une synthèse des connaissances actuelles concernant la prise en charge des patients suivis en psychiatrie dans le contexte épidémique, d'identifier les questions sans réponse à ce jour, et de partager l'expérience et les initiatives de certains services/praticiens du pays pour assurer la continuité des soins et préserver la santé des patients. Illustrant l'impréparation aux épidémies de nos systèmes 4   de soin en général, et de la psychiatrie en particulier, ce n'est que tardivement, soit le 23 mars 2020,   que le ministère des solidarités et de la santé a publié une fiche de consignes et recommandations   applicables à l'organisation des prises en charge dans les services de psychiatrie et les établissements   sanitaires autorisés en psychiatrie et que la Contrôleure Générale des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) a saisi le Ministre de la Santé pour demander des mesures spécifiques pour la psychiatrie (6, 7) .

Dans ce contexte exceptionnel, « l'union sacrée » de tous les acteurs de la santé mentale est essentielle et doit permettre d'inventer dans un délai record des pratiques de soins permettant de préserver au maximum les patients et leurs soignants.

Le risque infectieux, la situation de confinement et l'absence de préparation à cette vague épidémique, sont, plus encore que pour d'autres disciplines médicales, trois contraintes qui pèsent sur les soins psychiatriques. Parmi les centaines d'articles en lien avec la santé mentale, parus autour de la pandémie, nous avons identifié deux lettres à l'éditeur portant sur les patients hospitalisés en psychiatrie en Chine (8, 9) . Les confrères chinois alertent sur le sort des populations souffrant de troubles psychiques et partagent leur expérience, déplorant le manque d'intérêt des autorités et de la communauté scientifique à leur égard.

Dans ce contexte de pandémie, les patients souffrant de troubles psychiques sont triplement vulnérables à l'épidémie :

 Vulnérabilité liée aux comorbidités. Hors contexte épidémique, les patients hospitalisés en psychiatrie souffrant de schizophrénie, de trouble bipolaire, de dépression, de trouble anxieux ou d'autisme présentent un surrisque d'infections à pneumocoques (10) . Plus largement, en raison d'une vulnérabilité croisée immuno-génétique, ces patients ont souvent une moins bonne capacité à se défendre face aux infections comme le montrent les associations épidémiologiques entre troubles psychiatriques et de très nombreuses infections (toxoplasmose, herpès…) au cours de pathologies psychiatriques (11) . En outre, ils sont beaucoup plus souvent que la population générale atteints de comorbidités (pathologies cardiovasculaires et pulmonaires, diabète, obésité, consommation de tabac inhalé) qui sont des facteurs de risque d'infection sévère à SARS-CoV-19 (Encadré 1) (12) . En effet, la prévalence des maladies cardiovasculaires est comprise entre 30 et 60 % avec une prévalence 1,5 à 2 fois plus élevée chez les personnes souffrant de pathologie psychiatrique comparativement à la population générale. Les mêmes taux sont observés pour l'obésité dans ces populations (13) . Ces comorbidités, souvent insuffisamment dépistées et traitées, sont en grande partie responsable d'une diminution de l'espérance de vie de 10 à 15 ans chez les patients présentant un trouble psychiatrique chronique comparativement à la population générale (14) . 

Face au nombre croissant de décès, le pouvoir exécutif a décidé par une série d'arrêtés de freiner la progression du virus dans la population pour limiter l'engorgement du système de santé. Pour la première fois dans l'histoire du pays, le confinement de la population française est déclaré le 16 mars 2020 (28) . Les hôpitaux avaient été mobilisés en amont, le 6 mars, avec le déclenchement du plan blanc par le Ministre de la Santé, avec notamment la mobilisation de la réserve sanitaire. Les activités Assurer le suivi des patients psychiatriques en situation ambulatoire forcée.

Du fait de la nécessité de libérer des unités intra-hospitalières pour faire face à l'épidémie, un certain nombre de patients ont vu leur sortie de l'hôpital anticipée en faveur d'un suivi extrahospitalier au cours des derniers jours. Les ruptures de soins en psychiatrie sont fréquentes en contexte de fonctionnement habituel du système de soins psychiatriques (38, 39) . Elles entraînent un nombre important de conséquences négatives pour les personnes atteintes de troubles psychiques (rechutes, conduites suicidaires, défaut d'accès aux soins médicaux, désinsertion psychosociale, isolement, etc.) (40) . De plus, les mesures de confinement sont de plus sont pourvoyeuses de symptômes dépressifs, anxieux, compulsifs à même de favoriser la rechute/récidive de troubles psychiques (41) . Un suivi de Ce travail d'éducation à la santé est non seulement une contribution utile en termes de santé publique, mais il est psychiquement rassurant pour les patients et leurs proches. L'intégration de la composante altruiste du confinement est susceptible de favoriser son acceptation et son respect (51, 52) .

Les autorités de santé encouragent fortement la téléconsultation et notamment la vidéoconférence, pour laquelle une revue systématique n'a pas mis en évidence de différence significative dans la satisfaction des patients et la fiabilité du diagnostic par rapport aux consultations en face-à-face (53) .

Les conséquences psychiques de la pandémie sont difficiles à prédire et dépendront de multiples paramètres individuels et collectifs (vulnérabilité préalable, durée de la quarantaine, capacités de résilience, accès aux soins, qualité de la prise en charge, etc.), mais les patients devraient être informés du fait qu'il est naturel d'éprouver une peur de la contamination, des troubles du sommeil passagers, une inquiétude pour ses proches, une irritabilité, un sentiment de frustration, d'impuissance et d'ennui, cette gamme d'émotions négatives fréquemment ressenties dans ce type de situation (49, 54) . L'expérience des psychiatres à l'étranger qui ont dû affronter la première vague de pandémie doit guider les pouvoirs publics dans l'élaboration de plans de gestion de crise. Dans la province du Sichuan, un plan d'aide psychologique a été défini avec la mise à disposition auprès du public d'un manuel d'intervention psychologique (de type « self-help ») pour faire face au stress généré par le coronavirus (54) . Les auteurs ont présenté plusieurs méthodes d'auto-intervention spécifiquement adaptées à 11 populations différentes (grand public, personnes anxieuses, patients suspects d'infection à SARS-CoV-2, patients infectés confirmés, membres de la famille des patients souffrant de troubles psychiques, membres de la famille des cas confirmés, personnels médicaux, psychologues, personnel administratif, policiers et employés de bureau), puis à partir du 6 février, la province du Sichuan a ouvert gratuitement plusieurs lignes d'assistance téléphonique 24 heures sur 24 au grand public avec l'aide de bénévoles, en même temps que s'ouvraient des consultations psychologiques en ligne coordonnées par plusieurs hôpitaux de la province du Sichuan qui auraient joué un rôle important dans le maintien de la santé mentale de personnes souffrant de COVID-19 isolées au domicile. Enfin, afin de mieux comprendre l'état d'esprit de la population, une enquête en ligne sur l'état de santé mentale des personnels médicaux, des cas suspects et confirmés de l'épidémie a été réalisée. Tous les participants recevraient des conseils en fonction de leurs scores au sondage (54) .

Chez les enfants et les adolescents, les réponses émotionnelles habituelles en situation de stress incluent notamment l'irritabilité, besoin d'isolement ou au contraire comportement « collant » ou l'agressivité qui peuvent être interprétées à tort comme des comportements « régressifs » contre lesquels il conviendrait de lutter, alors qu'ils sont souvent tout simplement adaptatifs ; dans cette population jeune, il est tout aussi crucial de bien délimiter ce qui relève de la réaction de stress normal de ce qui correspond à une psychopathologie avérée à prendre en charge.

Le moment est venu, en tant que psychiatres, de faire en sorte que non seulement nos patients puissent pleinement intégrer les services de santé, mais d'aller plus loin pour l'avenir, en plaçant la santé mentale au centre même du dispositif sanitaire, de montrer que l'identification précoce de la détresse psychique et que les interventions médico-psycho-sociales opportunes peuvent non seulement prévenir la crise en période de pandémie, mais aussi aider à contenir sa propagation (56). 

Dans le contexte d'épidémie au COVID 19, la psychiatrie française se trouve en situation de réorganisation de son offre de soin et de création de soins en urgence, en même temps qu'elle doit se préparer à prévenir et prendre en charge les effets négatifs attendus sur la santé mentale du confinement à l'issue de la pandémie. Pour la psychiatrie française, la première semaine de confinement a été celle de l'adaptation d'urgence, la deuxième et troisième semaine devront être celles de la coordination de tous les acteurs. À distance de la crise, il faudra passer à une logique de « préparation » à ces épidémies, en s'assurant que la psychiatrie soit incluse dans la construction des plans d'urgence, notamment via l'implication des psychiatres, des directeurs d'établissements psychiatriques et des autres acteurs de la santé mentale. Les difficultés majeures de coordination et de gestion de cette crise mettent en exergue la nécessité absolue d'une voix commune de la psychiatrie française auprès des autorités sanitaires, par exemple au travers d'une société savante légitimement reconnue par tous, dans l'intérêt de nos patients. 

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Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed

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Prevalence and predictors of PTSS during COVID-19 Outbreak in China Hardest-hit Areas: Gender differences matter

Psychological interventions for people affected by the COVID-19 epidemic

Psychological crisis intervention during the outbreak period of new coronavirus pneumonia from experience in Shanghai

-Fréquence respiratoire > 24/min -SpO2 < 95% en air ambiant ou patient oxygéno-requérant -Dyspnée se majorant progressivement ou rapidement -Tachycardie supérieure à l'état de base (tachycardie présente à l'état de base chez les patients sous anticholinergiques) -Malaise -Altération importante de l'état général -Décompensation d'une pathologie somatique sous-jacente